DECLARACION JURADA DE CONOCER LOS RIESGOS DE RETORNO O REINCORPORACION AL

CENTRO LABORAL PARA MAYORES DE 60 AÑOS Y PERSONAL DE RIESGO

Fecha……………. De …………. Del 20 …………………… Hora……………………

Mediante el presente documento, yo ………………………………………………………………………………..

Identificado con DNI N ° ……………………….., domicilio en ……………………………………………………..

……………………………………, teléfono fijo………………………………… Celular………………………………….

Correo electrónico ……………………………………………………………………………, declaro lo siguiente:

El servicio de seguridad y salud en el trabajo me ha informado y he comprendido sobre todos

los riesgos que implica mi regreso o reincorporación en modalidad presencial o mixta a mi
centro laboral. De acuerdo con la normativa vigente.

Esta declaración implica que sea responsable de los daños en mi salud que pueden generarse
por accidentes o riesgos laborales.

Nombre completo y
firma del trabajador/a
DNI N °:

Nombre completo y firma Nombre jefe inmediato

(Responsable seguridad, salud y gerencia o DNI N °: M.
A. Sub gerencia)