Está en la página 1de 4

TCNICA DE GONIOSCOPIA Materiales a emplear

Colirio anestsico, goniolente, viscogel (Carbmero) y lmpara de hendidura. La gonioscopia se debe realizar una vez al ao. Conforme el paciente envejece, la pupila se bloquea y el ngulo se estrecha. Es preferible utilizar un haz de luz estrecho (2-3 mm) para evitar la contraccin pupilar, lo cual provocar un aumento artificial del ngulo.

Procedimiento
Se aplica el viscogel solo hasta la mitad de la parte cncava de la lente, se sienta cmodamente al paciente en la lmpara de hendidura y se instila la anestesia tpica en el ojo a examinar. Con ayuda de la mano libre, se abren los prpados del paciente mientras se sostiene el gonioscopio con la otra. Se pide al paciente que mire hacia arriba y se inserta el borde inferior de la lente enel interior del fondo de saco inferior. A continuacin, se presiona rpidamente contra la crnea, de forma que la sustancia de acoplamiento no se desplace. Se inicia con el espejo en la posicin de 12 H para visualizar el ngulo inferior y luego se hace rotar en sentido de las agujas del reloj. Se pueden realizar varias maniobras para facilitar la identificacin de las estructuras:

IDENTIFICACIN DE LAS ESTRUCTURAS


Se deben identificar las siguientes estructuras: Reborde pupilar. Base del iris. Se mezcla con la superficie anterior del cuerpo ciliar y depende del color del iris. La regin puede ser plida con textura trabecular irregular. Se observan vasos que pertenecen al crculo arterial mayor del iris. Si se observan pequeos movimientos es debido a la actividad pupilar. Banda del cuerpo ciliar. La estructura ms posterior presenta un color que va de rosado o marrn apagado a gris pizarra debido a la extremidad anterior del msculo ciliar. Su amplitud depende de la posicin de la insercin del iris, tendiendo a ser ms estrecha en ojos hipermtropes y ms ancha en miopes. El hueco angular representa la profundidad del iris en su insercin en el cuerpo ciliar. Espoln escleral. Es la proyeccin ms anterior de la esclertica y la zona de unin del msculo del cuerpo ciliar. Est situado por detrs de la trabcula y aparece como una banda densa estrecha blanquecina, que suele ser brillante. Es una estructura bsica, ya que tiene un aspecto relativamente constante en diferentes ojos y porque la ciclodialisis aparece posterior al espoln y la trabeculoplastia se debe realizar anterior a l. Malla trabecular. Tejido multicapa de lminas fenestradas y clulas endoteliales que drenan humor acuoso hacia el canal de Schlemm. Se extiende desde el espoln escleral hasta la lnea de Schwalbe. La parte pigmentada posterior es contigua al espoln escleral y tiene un aspecto traslcido gris-azulado. La parte anterior es contigua a la lnea de Schwalbe y tiene un color blanquecino. La porcin entre el trabeculum medio y el posterior es la ideal para la trabeculop INTRODUCCIN: La Campimetra visual (CV) o tambin llamada Perimetra visual es un examen oftalmolgico complementario que estudia las alteraciones del campo visual . Se emplea en el diagnstico y control evolutivo del glaucoma y de diversas patologas retinianas as como en el estudio de las lesiones de la va ptica. En este ltimo apartado es de gran utilidad ya que su morfologa tiene un valor localizador de la lesin. Sucesivas campimetras permiten establecer un control evolutivo de las lesiones estudiadas. De esta

manera la campimetra se erige como una prueba funcional que complementa las pruebas morfolgicas de imagen como pueden ser la TAC o la RNM. A lo largo del tiempo la prctica de la campimetra ha variado con el fin de que sea una prueba, a pesar de su subjetividad, reproducible y fiable. Ello se ha conseguido bsicamente estandarizando la prueba a fin de disminuir el nmero de variables que puedan modificar el resultado y disminuyendo el tiempo invertido en el examen para reducir al mnimo la fatiga en el paciente. De esta manera los antiguos campmetros manuales han sido sustituidos por los campmetros computerizados dotados de un moderno programa de software. En estos equipos ms modernos la reduccin de tiempo es notable (1-5) y en los de ltima generacin es de casi un 67% (6) . HISTORIA: Alteraciones en el campo visual es conocida desde el siglo En el ao 1668 Mariotte describi la mancha ciega 1708, el holands Boerhaave defini los escotomas, 1801, que el fsico Young practic la primera medicin del campo visual. E1855 Von Graefe describi las principales alteraciones en el campo visual perifrico y central introduciendo la prctica de la campimetra en la clnica. introdujo el uso de instrumentos en la medicin del campo visual, CLASIFICACIN: La Campimetra visual la podemos clasificar en funcin de la estrategia que se escoja para el estudio de los escotomas : - Perimetra cualitativa . Es un anlisis grosero de las zonas de no visin. Se emplea en un primer paso de la exploracin para confirmar las sospechas de afectacin extensa del campo visual. Este es el caso de la perimetra por confrontacin o el Campmetro de Lister . - Perimetra cuantitativa . Determina la forma, el tamao y la profundidad de los escotomas. Es en este tipo de examen que se basa la pantalla tangente, el campmetro de Goldman y los modernos campmetros computerizados actuales. - Perimetra cintica . Los primeros campmetros y la perimetra por confrontacin se basan en esta estrategia en la que se presenta al paciente un estmulo luminoso de parmetros conocidos que se desplaza a velocidad constante desde la periferia hasta el centro del campo visual. De esta manera se obtienen unos grficos de puntos. La unin mediante una lnea de los puntos que captan la misma intensidad luminosa constituyen las ispteras . - Perimetra esttica . Es la estrategia ms moderna y ms compleja del estudio del campo visual. En esta tcnica se emiten estmulos inmviles de luminancia variable para poder determinar el umbral luminoso en este punto. Tiene el inconveniente de que es un examen largo y fatigoso para el paciente por lo que se emplean diversas estrategias para reducir el tiempo de estudio como la emisin de estmulos de carcter supraumbral que se caracterizan por ser superiores al estmulo umbral esperado, y al que se le suma un nivel de fluctuacin que en el individuo normal es de aproximadamente 3 dB. Si adems adecuamos la intensidad de estos estmulos emitidos en funcin de las diferencias observadas en las regiones campimtricas practicaremos una estrategia supraumbral-umbral dependiente

CARACTERSTICAS DEL CAMPO VISUAL NORMAL: Se denomina Campo visual al espacio en el que un objeto puede ser visto mientras la mirada permanece fija en posicin primaria (12) . Es una estructura tridimensional que clsicamente Traquair compar con una isla montaosa rodeada de un mar de ceguera cuyo punto de mxima altitud lo constituye la mcula y es representativo de la zona de mayor agudeza visual. A medida que nos alejamos de este punto se aprecia un descenso en la altura de la isla representativo de la menor agudeza propia de la periferia de la retina (16) . Al alejarnos de la cima por su vertiente temporal localizamos una profunda depresin de cada brusca, significativa de una zona de ceguera absoluta, es la mancha ciega de Mariotte que representa la cabeza del nervio ptico. La extensin del campo visual se mide en grados y se centra en el punto de fijacin que corresponde a la mcula. Hacia el lado nasal se extiende 50, hacia el temporal ms all de 90, superiormente 60 e inferiormente 70. Estas medidas estandarizadas pueden variar dependiendo de la anatoma facial del individuo. Por el punto de fijacin central tambin cruzan dos meridianos perpendiculares, horizontal y vertical que nos dividen el campo visual en cuatro cuadrantes: temporal superior e inferior y nasal superior e inferior. Por otra parte en el campo visual se definen tres regiones campimtricas que pueden estudiarse independientemente: - Regin central : Es una regin centrada en la fvea y que abarca una extensin de 10 a su alrededor. Se estudia en lesiones que afecten a la mcula y regiones adyacentes. Actualmente se disponen de programas de alta resolucin con un poder de discriminacin de 1.4 (17) . - Regin paracentral : Regin comprendida entre los 10 y 30 perifricos. Contiene una depresin profunda en la regin temporal a 15 del punto de fijacin y a 1.5 por debajo del meridiano horizontal cuya forma es ovalada de dimetro mayor vertical de 8 de extensin. Es la mancha ciega de Mariotte representativa de la papila ptica. Esta es un rea en la que fisiolgicamente no existe visin y que pasa desapercibida ya que no tiene representacin en el crtex visual. Se estudia fundamentalmente para determinar las lesiones causadas por el glaucoma o en las afectaciones del nervio ptico. - Regin perifrica : Es la regin que abarca ms all de los 30 perifricos, su sensibilidad es menor, lo que es indicativo de la menor agudeza visual de la retina perifrica. Su estudio es de mayor importancia en neuro-oftalmologa ya que para determinar lesiones en la va ptica es preferible un examen completo de todo el campo visual. En el campo visual podemos encontrar alteraciones fisiolgicas que van a depender de la edad o del sexo : 1.- Con la edad el campo visual sufre una depresin fisiolgica generalizada, ms marcada en la periferia que en la regin macular, que ha sido demostrada en diversos estudios (1820) , y que no depende de la opacidad de los medios oculares que tambin aparece con la edad, como por ejemplo la catarata.

2.- Los campos visuales de ambos ojos son simtricos en el hombre pero en la mujer pueden hallarse asimetras de manera que los valores del ojo dominante sean mejores que el contralateral no teniendo ningn significado patolgico (21) . Definicin de los defectos campimtricos: Depresin : Las reas de depresin son zonas del campo visual en las que existe una disminucin de los niveles de sensibilidad a la luz. Hablamos de depresin generalizada cuando se afecta de manera difusa la totalidad del campo visual. Suele ser secundaria a opacidad de medios o a enfermedades degenerativas propias de la retina. La depresin tambin puede estar localizada en una regin del campo visual pasando desapercibida en el paciente. Contraccin : Es la disminucin de la sensibilidad a la luz en la periferia del campo visual siendo posible que los estmulos luminosos no sean detectados. En la contraccin el espacio total del campo visual se reduce siendo las reas centrales las que mejor se conservan. En las contracciones del campo visual podemos ver zonas perifricas de no visin que rodean a zonas de depresin y zonas centrales de sensibilidad normal. Es un diagnstico que, en algunas ocasiones puede ser difcil de confirmar. En este apartado, actualmente, se tiene la tendencia a incluir las cuadrantanopsias y hemianopsias en cualquiera de sus variantes (6) que clsicamente se describen como escotomas. Escotomas : Los escotomas son reas del campo visual en las que existe una disminucin parcial o total de la visin y que estn rodeados por reas de visin normal. Cuando la disminucin de la sensibilidad es total, es decir, que no se detecta ningn estmulo luminoso y por lo tanto estamos en una zona de ceguera el defecto recibe el trmino de escotoma absoluto . Por contra si son detectados estmulos luminosos de intensidad superior a la normal nos hallamos ante escotomas relativos . Los escotomas se pueden clasificar segn su localizacin o segn su morfologa. Clasificacin de los escotomas segn la localizacin : Escotoma Central : Es aquel que afecta el punto de fijacin. Es indicativo de alteraciones maculares y lesiones de la va ptica, sobretodo del cortex occipital. Escotoma Paracentral : Se localiza dentro de los 20 centrales pero sin afectar el punto de fijacin. Escotoma Cecal : Se localiza en la mancha ciega produciendo un aumento de tamao de la misma. Es indicativo de alteraciones papilares. Escotoma Centro-cecal : Se extienden desde la mancha ciega hasta el punto de fijacin. Se presenta frecuentemente en las alteraciones del nervio ptico. Escotoma Arciforme : Escotoma que suele iniciarse en la mancha ciega sigue el patrn de las fibras nerviosas retinianas y se extiende arquendose y respetando el punto de fijacin y el meridiano horizontal pero no el vertical. Constituye una lesin bastante caracterstica del glaucoma recibiendo el nombre de escotoma de Bjerrum o de Seidel . Este defecto tambin aparece en caso de persistencia de fibras de mielina que atraviesan la lmina cribosa y en ocasiones en lesiones del quiasma. Escotoma Anulares : El escotoma anular se considera que no es ms que una progresin del escotoma arciforme por los hemicampos superiores e inferiores. Aunque es de predominio central tambin se observa en ocasiones un escotoma similar ubicado en la periferia. Suele ser caracterstico de las degeneraciones retinianas. Angioescotomas : Son los escotomas producidos por la sombra que proyectan sobre el campo visual los propios vasos retinianos. Para ser detectados es preciso el empleo de un estereocampmetro