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Estudios especiales

en Glaucoma
Tutor: Dr. Cliver Tello
Residente: Kael Aldazoro

Estudios especiales en Glaucoma


En vista de la dificultad de realizar diagnsticos oportuno y
seguimiento para la deteccin temprana y veraz de
progresin en glaucoma de las diferente etiologas, se ha
ido desarrollando estudios especiales:
Los ms comunes:
1. Foto Libre de rojo
2. OCT Nervio ptico
3. Campo Visual
4. Campo visual con tecnologa GPA II/ HFA II-i (Humphrey
Field Analizer II)FDT
5. FDT Matrix
6. Campo Visual azul-amarillo
Los ms avanzados
8. HRT III
9. GDX
10. Pulsar
11. Estrategia TOP
Tonometra con tonmetro de Pascal

1. Foto libre de Rojo


Hace dcadas era el nico mtodo para documentar
los cambios de la papila ptica en el glaucoma.
Permite evidenciar con mas claridad cambios de las
fibras nerviosas as como lesiones y hemorragias en
el fondo de ojo al suprimir el color rojo. (Luz Verde
aneritra)
Permite suprimir las imgenes por debajo de EPR.

1. Foto libre de Rojo

1. Foto libre de Rojo

OCT Nervio ptico


El aparato emite un haz de luz monocromtica (820
nm), y un divisor de haces lo separa en dos, que son
enviados a un espejo de referencia y al ojo. La
interferencia de los dos haces reflejados es
procesada por un interfermetro. De este modo, la
distancia de las estructuras se mide por el tiempo
de retraso de la luz reflejada, y la intensidad de la
seal, dependiente de las propiedades pticas del
tejido, se transforma en una escala logartmica de
falsos colores. Los colores clidos (blanco, rojo)
indican alta reflectividad, y los fros (negro, azul)
representan reflectividad baja.

OCT

Como principales ventajas destacan su


rapidez, inocuidad, ausencia de contacto,
buena reproductibilidad y alta resolucin.
Asimismo, no requiere plano de referencia
y no es afectada por la birrefringencia de
los medios. Su mayor inconveniente es la
necesidad de transparencia de medios, por
tratarse de un sistema ptico, as como de
una mnima colaboracin por parte del
paciente.

Campimetra
Puede ser:
Cintica: el umbral se busca

desplazando los estmulos desde la


periferia del campo visual hasta el
centro. Las ispteras seran las reas
del campo visual con la misma
sensibilidad luminosa.

Campimetra

Campimetra esttica: se determina el


umbral punto por punto, representando
los estmulos sobre cada punto del
campo visual, aumentando la
intensidad hasta que el estmulo es
detectado por el paciente.

Dao Glaucomatoso al
Campo Visual
Escotoma Paracentral

Escotoma de Seidel

Dao Glaucomatoso al
Campo Visual
Escotoma arqueado (o de Bjerrum)

Escotoma arqueado doble


(en anillo) con escaln nasal
Defecto temporal en cua

Dao Glaucomatoso al
Campo Visual
Escotoma

Paracentral

30

Dao Glaucomatoso al
Campo Visual
Escotoma arqueado

Dao Glaucomatoso al
Campo Visual
Escalon nasal

30

Dao Glaucomatoso al
Campo Visual
Defecto temporal en cua

30

Campo visual con tecnologa GPA II/


HFA II-i (Humphrey Field Analizer II)

El anlisis automatizado de progresin


de Glaucoma (GPA) en los Humphrey
ha evolucionado a una nueva versin
GPAII que incluye un nuevo parmetro
que es el Visual Field ndex (VFI), a
dems incluye la regresin lineal del
mismo paciente a travs del tiempo.

VFI
VFI: 100% Campo visual Normal
VFI: 0% Campo Ciego
Representa un porcentaje de la visin
til.
Minimiza los efectos de opacidad de
medios.
Da
ms valor al
campo visual Central
frente a los
perifricos.

Anlisis Probabilidad de progresin


Punto: no cambio
significativo.
Triangulo Blanco: grado de
deterioro menor a 5% en el
tiempo. (p< 0.05)
Medio triangulo: deterioro en
ese punto en 2 test
consecutivas
Triangulo negro. Deterioro de
ese punto en 3 test
consecutivos.

GPA Alerta
Posible progresin: 3 o ms puntos con
deterioro en al menos 2 test consecutivos
Probable Progresin: 3 o ms puntos en al
menos 3 test consecutivos.
No progresin Detectada: cuando no
aplique ninguna de las anteriores

FDT
Es un instrumento para el estudio de campo visual
porttil, econmico, para deteccin precoz, rpida y
eficaz de la disminucin de campo visual.
Prueba de sensibilidad al contraste para evaluar al
sistema Magnocelular.

Ventajas del FDT


Valoracin temprana de dao de las clulas
Magnocelulares (M) con axones largos que son las
ms sensibles a isquemia. (25%)
Mide 20 a 30 con diferentes tcnicas C-20 y C-30.
Es un test rpido 5 minutos por ojo, con test de
screening
de 45 a 90 segundos, no requiere
entrenamiento previo, no se limita por dimetro
pupilar ni defectos refractivos menores.
Compara punto a punto con otros pacientes con
campo visual normal corregido por edad.
Permite excluir pacientes sin daos temprano si en
estudio es Blanco/Blanco.
Sensibilidad elevada >97% en glaucoma moderada
a severa y de 85% en glaucoma insipiente.

Desventajas del FDT


Presenta baja correlacin con otras patologas
Oculares (ej: Neurolgicas)
Mide 10x10 por cada punto visual.
No posee memoria para resguardar los resultados
de pacientes, es indispensable imprimirlo.
No posee mentonera, por lo que es necesario
siempre acomodar al paciente.
Posee limitada ubicacin de estmulos.

FDT Estndar

FDT Estndar

FDT Matrix
Mejora del FDT convencional, con alta
correlacin con el Humphrey, junto a una
desarrollada base de datos de 18-85
aos.
Posee Grillas de tamao variable desde
2x2, 5x5 y 10x10.
Permite pruebas con diferentes patrones
de estmulo de presentacin.

FDT Matrix

FDT Matrix

Campo visual Azul-Amarillo


El Glaucoma afecta precozmente la percepcin del
color,
y
mas
tempranamente
las
celular
parvocelulares para la visin del azul y amarillo que
son ms grandes.
Estudia los 30 centrales, no permite anlisis de la
retina perifrica,
Es influenciable y variable con la opacidad amarilla
del cristalino y por el uso de LIO con Proteccin UV.
Se sugiere til para diagnostico de Glaucoma en
fases temprana y a grupos etarios jvenes.

HRT III
Heidelberg Retina Tomograph.
Diseado para toma de imgenes tridimensionales
del nervio ptico.
No requiere dilatacin,
Permite discriminar entre una papila normal y una
patolgica (HTO y glaucoma incipiente)
Parmetros que distinguen HTO y Glaucoma, son
volumen del anillo y la media de la altura del
contorno.
Sensibilidad y especificidad de 85%.

HRT Interpretacin

Foco, Claridad y centrado del NO y Desviacin estndar (SD): Menor


de 40m.
Posicin de la lnea de Contorno.
En la Imagen topogrfica se dibuja en cdigo de colores, rea roja,
la copa, el azul declive , y el verde es plano.
Parmetros estereomtricos. Tamao de disco, Area de disco, area
de rin y relacin copa/disco
La Clasificacin global si es normal, borderline o fuera de limites
normales..
Moorfields Regrassin Analysis, compara con banco de dato de
caucasicos con dioptras por debajo de 6 y discos de 1,2 a 2,8mm2
Check verde si esta dentro de lo normal, (?) amarillo si es
Borderline y X roja si esta fuera de los limites.
Ubicar sector con lesin siendo ms comn ifero-temporal o
supero-temporal.
Comparar con el Otro Ojo.
Comparar daos estructural con deterioro Visual.
Seguimiento

HRT Interpretacin

HRT

HRT II

Estatificacin de lesin

Estatificacin de lesin

HRT III

Glaucoma Probability Score (GPS)

GDX (Polarmetro laser)


Se basa en la propiedad polarizante de la
CFN.
Realiza barrido de ms de 16000 pts de
rea peripapilar de 15x15, obtiene
informacin del espesor de la CFN y
genera imgenes de las mismas y del
NO.

GDX Ventajas
test rpido, preciso, fcil de usar y
analizar, no requiere dilatar a los
pacientes.
Altamente reproducible en el tiempo.
Permita estudiar tanto pacientes con
glaucoma como HTO.

GDX Desventajas
Curva de aprendizaje del operador larga,
requiere adecuar iluminacin y centrado de
imagen.
Si el Store es < de 7 requiere repetir
prueba.
Se debe evitar zonas de atrofia peripapilar
y cruces de vasos.
Las opacidades de cristalino afectan la
medicin si la catarata es madura, y se
influencia el examen por defectos corneales
como lenticono, ciruga refractiva y LIO.

Interpretacin de los
resultados

Para interpretar los resultados se debe


considerar:

Imagen de fondo de ojo (Fundus


Image)
Mapa de Espesor (Thickness map)
Grfico TSNIT (TSNIT Map)
Tabla de parmetros

Interpretacin de los
resultados

Primera medida se realiza sobre la macula


para eliminar birrefringencia de la cornea y
cristalino. Es fiable si el Store es igual o > 7.
Fundus Image. Posee puntuacin Q entre 110 valores de 8-10 son de calidad
aceptable.
Thickness map: presenta en escala de
colores las CFN rojo ms densa y azul o
verde ms delgado.
Desviation Map. Probabilidad de rango
normal Cuadro azul oscuro

Interpretacin de los
resultados

Desviation Map: Probabilidad de rango


normal Cuadro azul oscuro 5%, azul claro
2%, Amarillo 1% y rojo 0,5% .
TSNIT Map: Representa espesor
peripapilar por cuadrantes.

Interpretacin de los
resultados

Parametros:
1. TSNIT Average: espesor medio de CFN
2. Superior Average: espesor medio de 120 sup.
3. Inferior Average: 120 inferior
4. TSNIT SD: diferencia media entre una zonas y
otras
5. Iter-eye Simmetry: simetra entre ambas ojos.
Valores de -1 a 1 siendo 1 ojo sano
6. The Nerve Fiber Indicator (NFI) medida global
del 1 al 100.
1. 1-30: normal
2. 31-50 Sospechoso
3. >50: Glaucomatoso

Pulsar

antalla de alta resolucin (21`):


- 1600 x 1200 pixeles
- Fotomtricamente calibrada
- Frecuencia vertical 60 Hz
- Temperatura de color de 6500 K

Explora:
- 66 puntos del campo visual
- 30 temporal y nasal
- 24 superior e inferior

Unidad de control

PROTOTIPO:

PERIMETRA PULSAR.

- Estmulo: - Circular (dimetro 5).


ESTMULO:

- Isoluminante.
- Sinusoidal.
- < contraste en periferia.
- Duracin: 500 mseg.
- Modulaciones:

- Resolucin Espacial (0,5 6,3 c/g)

- Contraste 32 niveles de 3% - 100%

- Sumacin Temporal (10, 15, 30 Hz


- Velocidad (2 - 20 ciclos/seg).
- Color ( B - A - R - V ).

Estrategia TOP
Considerando que cada punto del campo
visual esta relacionados entre si, sobre
todo adyacentes, por lo que la respuesta
de cada punto es al mismo tiempo
aplicada a todos en su entorno.

Estrategia TOP

Tonometra con Tonmetro Pascal

Es un tonmetro con contorno dinmico,


con terninal de 7mm con superficie
concava que se adapta a contorno
corneal, con un sensor de presin digital
integrado permite medir direnctamente
pio trascorneal independientemente de
caracteristicas conreales.

Tonometra con Tonmetro Pascal

Gracias