TRAUMATISMOS DENTARIO

Fotografía del área de Odontopediatría UASD Dra. Rosado

Dra. Maira Rosado Odontopediatría UASD

20219-2
Introducción
Las injurias traumáticas en niños y adolescentes son un problema común y se ha reportado que la
prevalencia de estas ha aumentado en los últimos 20 años. Los traumas a nivel de cavidad oral son los
segundos más comunes de los traumas a nivel del cuerpo humano de niños de preescolar y el más
común entre los 7 y 30 años. Las fracturas coronales representan la mayoría de los traumas dentales en
dentición permanente, entre el 26 al 76% de las injurias dentales, mientras que las fracturas corono
radiculares representan sólo el 0.3-5%. El 15.5% aproximadamente de las fracturas coronales son
complicadas, se presentan con exposición pulpar.

En la dentición temporal son muy comunes. Entre 11 y 30% de los niños a los cinco años han sufrido
algún tipo de traumatismo dental. A los dos años, aproximadamente, los niños son muy propensos a
accidentarse, ya que empiezan a caminar por sí mismos y todavía no tienen bien desarrollada su
coordinación motriz. Según Lombardi y colaboradores, las caídas en casa son las más comunes y la
frecuencia de los traumatismos aumenta cuando el niño empieza a desplazarse (gatear, pararse,
caminar). Llegan a su máxima incidencia antes de la edad preescolar. Otras causas comunes de
traumatismos en niños son las actividades deportivas, accidentes automovilísticos, lesiones por peleas,
golpes por familiares (en el caso de síndrome del niño maltratado o cuando el niño tiene alguna
discapacidad física.

Cuando tenemos que tratar traumatismos en dentición primaria, los principales objetivos son el manejo
del dolor y la prevención del daño a los dientes permanentes. La íntima proximidad entre la dentición
temporal y permanente pone en riesgo a esta última, ya que la energía proveniente del impacto puede
ser transmitida fácilmente al germen dentario en desarrollo. La infección que se desarrolla en un diente
temporal, después de una lesión, también es otra amenaza para la dentición permanente en desarrollo.
De hecho, más de la mitad de las lesiones en dientes primarios provocan alguna alteración en el diente
permanente, que puede ir desde un defecto de mineralización, hasta malformación completa del
germen

El tratamiento odontológico juega un papel muy importante en le pronóstico de los dientes

traumatizados, depende de un correcto diagnóstico y tratamiento en dos niveles separados: el nivel de
la pulpa dental y el nivel de la restauración. el nivel de la pulpa se refiere a comprender los mecanismos
histopatológicos y procesos de reparación subyacentes, cuando ocurre una fractura coronal
complicada el tratamiento va a depender del grado de exposición pulpar, la condición general del tejido
pulpar, el estado de desarrollo de los ápices radiculares, el tiempo que transcurre entre el trauma y el
tratamiento, de la extensión de la injuria al ligamento periodontal y del plan de tratamiento
restaurativo.

Por lo tanto, es importante que el odontólogo comprenda estos conceptos para poder realizar una
terapia adecuada con alto porcentaje de éxito por lo que propósito de este artículo es recopilar la
información más reciente acerca de la epidemiología, histopatología y opciones de tratamiento. De esta
manera el conocimiento de las diferentes reacciones posibles del tejido pulpar tanto al trauma como a
los procedimientos terapéuticos permitirá sensibilizar al clínico para poder escoger apropiadamente los
materiales y las alternativas de tratamiento y tener conciencia acercas de las limitaciones de estas.

REPUESTA DE LOS TEJIDOS ORALES AL TRAUMA

REPARACION Y REGENERACION DE LOS TEJIDOS ORALES (Andreasen 4ta edición tomo I 2010)

Una lesión puede ser definida como una interrupción en la continuidad de los tejidos y la curación como
el restablecimiento de esa continuidad. El resultado de este proceso puede ser tanto la reparación
tisular, donde la continuidad es reparada pero el tejido reparado difiere en anatomía y función y la
regeneración tisular, donde tanto la anatomía como la función son restauradas. La curación en la
mayoría de las heridas en los humanos sea por trauma o cirugía incluye la reparación con tejido
cicatrizal más o menos fibroso. Lo que subsecuentemente lleva a un problema al órgano afectado..

Los tejidos dentales son únicos en comparación con la mayoría de los tejidos debido a su marcada
capacidad de regeneración. De esta manera los gérmenes dentarios fracturados por traumas o cirugías
pueden hasta cierto grado regenerarse y lo mismo aplica a la dentina , cemento, hueso y encía.

Los daños a la pulpa y al ligamento periodontal a veces puede regenerarse o altamente presentar
reparación con tejido cicatrizal fibroso o hueso.

El primer requisito para la regeneración tisular es que una población celular especifica del tejido esté
presente después de la lesión (células progenitoras de la pulpa o del ligamento periodontal) si estas
células no están presentes será la reparación en vez de la regeneración se llevara a cabo . Ejemplo los
dientes que han sido lesionado se curan por anquilosis.

Otro prerrequisito para la regeneración es que existan condiciones que sean conductivas para la
migración de células específicas del tejido hacia el sitio de la herida. De esta forma un
reposicionamiento incompleto de un diente luxado puede llevar al daño de la vaina epitelial de la raíz ,
forzando así el crecimiento de células derivadas del ligamento periodontal y hueso hacia el canal pulpar.

Un tercer factor que puede determinar la reparación o regeneración tisular en heridas orales es la
presencia de cuerpo extraños contaminante y/o bacterias
DIENTES EN DESARROLLO

Estudios histológicos han revelado una relación muy intima entre los dientes primarios y la dentición
permanente . especialmente en las fases iniciales de desarrollo. Las lesiones traumáticas pueden ser
transmitida fácilmente de la dentición primaria a la permanente. Aunque existen abundante evidencia
clínica para demostrar que el folículo dental tiene una admirable capacidad de curación , ciertas
limitaciones existen, así se ha demostrado que cuando partes más grandes del folículo se ha eliminado
se forma una anquilosis entre la superficie dental y la cripta y la erupción se detiene.

Cada una de las estructuras que conforman el órgano dental puede ser injuriada al recibir un trauma o
proceso infeccioso por eso debe conocerse la edad dental del permanente sucesor o el primario en
formación: ejemplos

• BUCLE CERVICAL (ASA CERVICAL) , en el borde libre del órgano del esmalte las capas epiteliales
de esmalte interior son continua y forman el bucle cervical . El desarrollo del diente depende de
la continuidad del crecimiento y acción de esta estructura. EL BUCLE O ASA CERVICAL ES
ALTAMENTE RESISTENTE AL TRAUMA . sin embargo una contusión profunda de esta estructura
como es el caso de la intrusión de un incisivo primario hacia el desarrollo del permanente puede
resultar en la detención total de la odontogénesis.
• EPITELIO ADAMANTINO INTERNO en el evento de perdida total de los ameloblastos durante la
fase secretora no existe potencial regenerador en cambio si el daño es parcial los ameloblastos
pueden sobrevivir y continuar la formación de matriz de esmalte. Si existe una perdida total de
ameloblastos en la fase de maduración se desarrollara una área hipomineralizado de esmalte si
es un daño parcial la zona será mínima. CUANDO EL CASO ES UNA INFLAMACION porque el
trauma provoco una necrosis al primario los efectos sobre los sucesores permanentes son muy
limitada, por lo menos durante corto periodo.

Ese es un ejemplo, pero cada estructura que conforma el órgano dental en estadio de formación puede
ser afectado por el efecto de un trauma o sus secuelas como es el caso de las infecciones dentales post-
traumatismo. Estas estructuras son, vaina epitelial de herwing, matriz de esmalte, epitelio reducido de
esmalte el complejo gingival y periostio, complejo ligamento periodontal cemento cemento entre otros .

Respuesta de la pulpa dental a las fracturas coronales

La respuesta del tejido pulpar a este tipo de fracturas es extremadamente variada y no sigue los clásicos
estadios de la inflamación. Esta variabilidad puede estar relacionada con el tipo de trauma y a la
respuesta del individuo.
Posterior a una fractura coronal se inicia un proceso de inflamación con una respuesta vascular.
Posterior a una exposición traumática se produce una hemorragia inmediata a nivel de la herida,
seguida de una inflamación superficial. Posteriormente se da un edema como consecuencia del
aumento de la permeabilidad vascular.
Propósito del tratamiento de las fracturas coronales

El propósito de cualquier tratamiento de la dentina expuesta por fractura con o sin exposición pulpar es
eliminar y prevenir la infección, ya que la pulpa presenta un alto riesgo de contaminación ya sea por
microorganismos, ó por otros irritantes como agentes químicos ó mecánicos. El tratamiento inmediato
aumenta las posibilidades de preservación de la vitalidad de la pulpa y de su salud normal.

El tratamiento de las fracturas coronales debe ser considerado como una emergencia y por lo tanto
debe ser tratada inmediatamente para aliviar el dolor del paciente, facilitar la reducción del
desplazamiento dental, para reconstruir la estructura dental perdida y así mejorar el pronóstico.

La alternativa de tratamiento depende de:

1) El tamaño de la exposición pulpar y su condición

2) Maduración del ápice
3) El tiempo entre trauma y tratamiento
4) La injuria periodontal concomitante
5) El plan de tratamiento restaurativo

PRONÓSTICO DE LAS FRACTURAS CORONALES

Depende del:
1- Correcto diagnóstico
2- Tratamiento adecuado que debe considerar: la condición del tejido pulpar (que depende de la
cantidad de tejido pulpar expuesto y el tiempo de evolución), el proceso de reparación pulpar posterior
al trauma y del nivel de la restauración.

El pronóstico de la pulpa posterior a una fractura coronal va desde la conservación de la vitalidad,

necrosis ó hasta una obliteración pulpar lenta. La necrosis pulpar ha sido descrita como la complicación
más común de este tipo de trauma, siendo los microorganismos el factor etiológico, al colonizar el tejido
expuesto a cavidad oral. La irritación que estos producen en el tejido es lenta y gradualmente degenera
el tejido hasta necrosarse. La prevalencia de necrosis posterior a la exposición del tejido por una
fractura coronal es del 100% cuando se trata un mes después del trauma. Esta complicación se presenta
durante el primer año y para prevenirla se recomienda realizar controles clínicos periódicos a las 2
semanas, 1 mes, 2, 6 y al año en los cuales se realicen pruebas de vitalidad.
FRACTURASCORONALES
INFRACCIÓN DE ESMALTE

Fotografía del área de Odontopediatría UASD Dra. Rosado

Definición: la infracción del esmalte son microfracturas en el espesor del esmalte y se diagnostican
por medio de la reflexión de luz en la superficie ó con transiluminación. El diagnóstico diferencial se
debe realizar con los cracks producidos por choque térmico, exposición del esmalte a cambios bruscos
de temperatura. Este hallazgo debe ser consignado en la historia clínica.

Histopatología: hasta el momento no existe reportes de la histopatología de este tipo de

trauma pero se asume que puede ir desde una fase inflamatoria transitoria, hemorragia local
(que puede producir cambio de color), sección transitoria de las fibras nerviosas en la región
apical y/ó pruebas de sensibilidad temporalmente negativas.

Tratamiento: en casos severos, cuando se sospecha que la infracción del esmalte puede
extenderse a la dentina, se debe sellar las microfracturas con sistemas adhesivos, ya que
estas pueden ser potenciales portadores de bacterias haciala dentina.

Pronóstico: es muy bueno y la prevalencia de supervivencia de la pulpa es del 97-100%. Si

llegara a producirse una necrosis pulpar por este tipo de trauma sería por una concusión ó
subluxación concomitante.
 FRACTURA DEL ESMALTE

Fotografía del área de Odontopediatría UASD Dra. Rosado

Definición: es la pérdida de estructura del esmalte, que involucra generalmente la región anterior y se
localiza a nivel del borde incisal ó a nivel del ángulo proximal. Este tipo de trauma no produce
sensibilidad a variaciones en la temperatura, deshidratación ni presión. Se diagnostica por medio del
examen clínico cuando se encuentra pérdida de la estructura del esmalte.

Tratamiento: depende de la cantidad de tejido que se haya perdido. En algunos casos con
un simple contorneado de los bordes incisales es suficiente, cuando la fractura es más
extensa, que compromete la estética, una restauración con sistemas adhesivos es
necesaria.
Pronóstico: es muy bueno y la prevalencia de supervivencia de la pulpa es del 99-100%. Si
llegara a producirse una necrosis pulpar por este tipo de trauma sería por una concusión ó
subluxación concomitante.

FRACTURA CORONAL NO COMPLICADA

 Fotografía del área de Odontopediatría UASD Dra. Rosado

Definición:

es una fractura coronal que involucra esmalte y dentina sin exposición del tejido pulpar. Se
diagnostica por medio del examen clínico al observar pérdida de la estructura dental.
Clínicamente el paciente presenta sensibilidad a la temperatura, deshidratación y presión
por la sección de los túbulos dentinales, sensibilidad que va ser mayor en dientes jóvenes,
debido a que en dientes jóvenes el número y el diámetro de túbulos aumenta cerca de la
pulpa. Sin embargo, en algunos casos la sensibilidad puede ser temporalmente negativa y
puede haber cambio de color, especialmente cuando se presenta una lesión por luxación
concomitante.
 FRACTURA CORONAL COMPLICADA

Fotografía del área de Odontopediatría UASD Dra. Rosado

Definición:

Es una fractura coronal que involucra esmalte y dentina con exposición del tejido pulpar.

Se diagnostica por medio del examen clínico al observar ausencia de estructura dental y
exposición pulpar. Al examen clínico el paciente presenta sensibilidad a la temperatura,
deshidratación y presión por la sección de los túbulos dentinales y por el tejido pulpar
expuesto. La sensibilidad pulpar es positiva, pero puede ser temporalmente negativa y
puede haber cambio de color cuando se presenta una lesión por luxación concomitante

Existen ciertos criterios clínicos que indican la realización de un recubrimiento pulpar

directo:

1. Tiempo transcurrido entre la exposición pulpar y el tratamiento: Entre mayor sea el

tiempo transcurrido menor son las posibilidades de reparación del tejido ya que la cantidad
de bacterias que invaden la pulpa produce una inflamación irreversible y formación de
microabscesos.

2. Condición pulpar previo al trauma: El potencial de reparación del tejido se ve afectado

por un trauma o por una lesión cariosa previa.

3. Diámetro de la exposición pulpar: Entre mayor sea, menor las posibilidades de

formación de un puente dentinal. El máximo diámetro de exposición para que se dé un éxito
en el tratamiento es de 1.5mm.

4. Edad del diente: Es un factor controversial ya que un diente adulto con un lumen pulpar
reducido no tiene un efecto adverso en la reparación a pesar de que la circulación sanguínea
esta disminuido.

5. Lesión por luxación concomitante: En este caso se asume que existe una ruptura del
paquete vasculonervioso que va a comprometer el suplemento nutricional de la pulpa
conllevando a una necrosis pulpar en el 75% de los casos.

6. Estadio del desarrollo radicular: Las posibilidades de éxito de recubrimiento pulpar

directo son mucho mayores en un diente con ápice abierto.

FRACTURAS CORONO-RADICULARES

Fotografía del área de Odontopediatría UASD Dra. Rosado

La fractura corono-radicular se define como una fractura que involucra el esmalte, la dentina
y el cemento, pudiendo existir compromiso pulpar el cual se denomina fractura corono-
radicular complicada o no complicada según el caso. La incidencia de este tipo de fractura
representa el 5% de injurias que afectan la dentición permanente y un 2% en la dentición
temporal.

La mayor parte de estas lesiones ocurren como consecuencia de un impacto horizontal

en donde la fuerza de este excede la resistencia al corte de los tejidos duros, produciendo
una fractura que inicialmente sigue la dirección de los prismas del esmalte de la superficie
vestibular de la corona y luego adopta un curso oblicuo por debajo de la cresta gingival
palatina. La línea de fractura usualmente es singular pero existen casos de fracturas múltiples
que comúnmente comienzan en la profundidad de la fractura principal.

En la zona posterior se pueden presentar fracturas de las cúspides vestibular o lingual de

premolares o molares, las cuales se extienden debajo del surco gingival siendo
generalmente fracturas no complicadas. Estas fracturas son ocasionado por un impacto
indirecto en donde el impacto se dirige a las estructuras maxilares o mandibulares
generando una oclusión traumática que desencadena la fractura.

Tratamiento

El tratamiento de emergencia incluye la estabilización del fragmento coronal con una fijación
de resina los dientes laterales. Sin importar la contaminación de la saliva con el tejido pulpar,
el diente generalmente se encuentra asintomático; sin embargo, es necesario que el
tratamiento definitivo se realice pocos días posteriores a la injuria. En casos de presentarse
fracturas múltiples de premolares y molares posteriores es necesaria la remoción de los
fragmentos y cubrir las superficies supragingivales expuestas con materiales de adhesión a
estructura dental

Es importante anotar que en los casos de fracturas corono-radiculares en donde el limite

radicular es mayor de una tercera parte de la raíz está contraindicado realizar cualquier tipo de
procedimiento por alterarse la proporción corona raíz necesaria para realizar pr ocedimientos
restaurativos.

En casos de exposición pulpar por fractura corono-radicular complicada de tiempo de evolución corto en
dientes con ápice inmaduro, se debe realizar la Apexogenesis como un tratamiento por medio del cual
se permite la continuación del desarrollo radicular y el cierre apical a partir de la pulpa vital. El
procedimiento incluye la realización de Recubrimiento Pulpar Directo, Pulpotomia Parcial o Pulpotomia
Cervical dependiendo de las condiciones clinicas de cada paciente. Técnicas descritas en Fracturas
Coronales

En casos de exposición pulpar por fractura corono-radicular complicada con un tiempo de evolución
mayor de 24 horas en dientes con ápice abierto, se debe realizar Apexificación como un tratamiento que
busca crear un ambiente dentro del conducto radicular y los tejidos periapicales que permita la
formación de una barrera calcificada a través del periápice abierto. El resultado usual es el
achatamiento del extremo de la raíz y poco o ningún aumento en la longitud.

Existen diferentes materiales utilizados para realizar la Apexificaciòn entre los cuales encontramos:

1. Pastas de antiséptico y antibiótico.

2. Óxido de zinc y metacresilacetato-alcanforado paraclorofenol.
3. Fosfato tricálcico.
4. Gel de fosfato de colágeno y calcio.
5. Fosfato tricálcico reabsorvible.
6. Hidróxido de calcio.
7. Conductos vacíos.
8. MTA.
9. Ningún tratamiento. Técnica de cono único .

EL TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LAS FRACTURAS CORONO RADICULARES HA SIDO CLASIFICADO EN 4

MODALIDADES LAS CUALES INCLUYEN :

1. Remoción fragmento coronal con la restauración por encima de la línea de fractura

2. Remoción del fragmento coronal asociado a gingivectomía y osteotomía, seguida de restauración
con núcleo y corona
3. Extrusión ortodóntica del fragmento coronal
4. Extrusión quirúrgica del fragmento coronal(instrumentos de cirugía)

REMOCIÓN FRAGMENTO CORONAL CON LA RESTAURACIÓN POR ENCIMA DE LA

LÍNEA DE FRACTURA

El principio del tratamiento busca permitir a la encía cicatrizar (presumiblemente con epitelio largo de
unión), para que posteriormente la porción coronal sea restaurada. El manejo restaurativo puede
incluir adherir el fragmento dental a la superficie dental remanente, básicamente siguiendo los
principios descritos en las fracturas coronales; reconstrucción con sistemas adhesivos a esmalte y
dentina y procedimientos de corona completa. Este procedimiento está indicado para fracturas
superficiales que no incluyan la exposición pulpar e incluye la remoción inmediata del fragmento
después del trauma, pulir la superficie dental remanente permitiendo cicatrización del tejido gingival,
temporalización supragingival de la corona remanente, mantener una óptima higiene oral y colocación
de material definitivo de resina de adhesión a dentina y esmalte. El riesgo costo beneficio de este
procedimiento incluye la predisposición a fracturarse nuevamente el segmento coronal, por lo que estos
procedimientos se han considerado temporales hasta la realización de procedimientos restaurativos
definitivos.

4 años después
Retiro del fragmento
REMOCION DEL FRAGMENTO CORONAL ASOCIADO A GINGIVECTOMIA Y
OSTEOTOMIA, SEGUIDA DE RESTAURACION CON NUCLEO Y CORONA

El principio de este tratamiento busca convertir una fractura subgingival en supragingival por medio de
gingivectomía y osteotomía. Este procedimiento quirúrgico puede realizarse en zonas que no
comprometan resultados estéticos siendo limitados a nivel de la superficie palatina de la fractura.

El procedimiento incluye administración de anestesia local, remoción del fragmente coronal y

evaluación de la superficie fracturada, verificando el límite y la ausencia de fracturas secundarias. Este
procedimiento puede observarse durante la gingivectomía, a través de colocar un instrumento punzante
en la base de la fractura y con un leve movimiento palatino verificar movilidad anormal dental.
Establecido el límite de la fractura, se realiza osteotomía (3mm debajo de la línea de la fractura) que
permita una adecuada formación del espacio biológico y reposición del tejido. El riesgo costo beneficio
de este procedimiento, incluye ser un procedimiento corto, pero se presentan casos de formación de
bolsas patológicas linguales por aumento en el tamaño gingival e inflamación, que con el tiempo genera
migración vestibular del diente tratado. (0,5mm en 5 años

Gingivectomia y osteotomia
para exponer la superficie
fracturada.

EXTRUSION ORTODONTICA DEL FRAGMENTO CORONAL

La extrusión ortodóntica fue introducida por Heithersay 1973 en casos de fracturas corono-radiculares
complicadas o fracturas radiculares cervicales, en donde la línea de fractura se extiende debajo del nivel
óseo. El principio d este procedimiento busca posicionar una fractura subgingival en supragingival
ortodónticamente.

El procedimiento puede incluir la realización de tratamiento endodóntico previo a la remoción del

fragmento coronal (adherido a los dientes adyacentes) o posterior a la remoción del fragmento coronal.
Puede también efectuarse recubrimiento pulpar directo o una pulpotomìa en casos en donde la
formación radicular no ha terminado.
Posterior a esto se realiza el anclaje para la extrusión por diferentes métodos que incluyen: colocación
de un núcleo y corona temporal o colocación de un bracket a la superficie remanente dental en donde
se aplicara la tracción ortodòntica. Se procede entonces a extruir la raíz en un periodo de 2-3 meses
(1mm por mes), en donde la encía habrá de seguir la senda de la raíz, requiriendo fibrotomía una vez se
haya terminado la extrusión. El diente debe ser ferulizado por 2-3 meses y después podrá ser
restaurado por sistemas adhesivos o restaurativos como coronas soportadas por medio de núcleos.

La relación costo beneficio de este procedimiento incluye ser un procedimiento lento sin embargo
provee excelentes resultados estéticos y la salud gingival resulta optima. La vitalidad pulpar puede ser
conservada si está indicada.

EXTRUSION QUIRURGICA DEL FRAGMENTO CORONAL

El principio de este procedimiento busca posicionar una fractura subgingival a una posición
supragingival por medio de procedimientos quirúrgicos. Este procedimiento fue
introducido por Tegsjo 1978 y el método fue desarrollado por Buhler en 1984 y Kahnberg
1990.

Este procedimiento está indicado cuando exista una completa formación radicular y el fragmento apical
sea suficientemente largo para acomodar un perno y una corona. El tratamiento incluye la remoción del
fragmento coronario lo antes posible, seguido de la luxación del fragmento apical con elevador y
remoción con pinzas. En este momento puede realizarse la extirpación de la pulpa. Se lleva la raíz a una
posición más coronaria y se asegura por medio de suturas o férulas. En casos de fracturas con
inclinación hacia palatino, puede girarse el diente en 180 grados, lo que implica que sea necesaria una
mínima extrusión para acomodar la preparación coronaria. Después de 2 a 3 semanas puede realizarse
el tratamiento endodóntico y después de 1 a 2 meses más puede restaurarse el diente con una corona
soportada con núcleo. La relación costo beneficio de este procedimiento incluye ser un procedimiento
seguro y rápido sin embargo debe sacrificarse la vitalidad pulpar.

AVULSION

La avulsión o exarticulación es la completa salida del diente de su alvéolo. La frecuencia es

del 1 al 16% de todas las lesiones traumáticas de los dientes permanentes. Los incisivos
centrales superiores son los más afectados y el grupo de edad donde ocurren con más
frecuencia oscila entre los siete y los diez años1**.

En el tratamiento de la avulsión, el «mejor tratamiento» que se puede hacer a un niño es la

reimplantación de su propio diente, pero la terapéutica ofrece grandes retos al profesional.
El mantenimiento del diente en la arcada va a depender de múltiples factores. Cada uno
de ellos, puede ser considerado como un eslabón de una larga cadena. Cada paso de este
proceso es crítico, y el éxito final del reimplante refleja la calidad del tratamiento en cada
uno. Sin embargo, los aspectos más importantes son los que se realizan inmediatamente
antes del reimplante. Por excelentes que hayan sido la ferulización y el tratamiento
endodóncico, la reabsorción radicular es mayor si las células del ligamento periodontal
estaban necróticas.

Consecuencias de la avulsión dental

Al producirse la avulsión, el sistema de fijación del diente (ligamento periodontal y

cemento) se lesionan; además hay rotura del paquete vasculonervioso, con lo que la pulpa
se necrosa. Debido a las características de la lesión, tras el reimplante, los fenómenos
biológicos que ocurren tanto en la pulpa como en el ligamento periodontal son importantes,
y son los que van a decidir la conservación o la pérdida del diente avulsionado.

1. Reacción pulpar

En dientes con ápice cerrado es imposible la revascularización, pudiendo ello ocurrir en los
dientes inmaduros (más de 1 mm de diámetro apical). El proceso de revascularización, en
resumen, se produciría de la siguiente manera: en el tercer día después del reimplante se
aprecian grandes lesiones pulpares, sobre todo en la pulpa coronal (necrosis,
desorganización de la capa de odontoblastos). Siguiendo el módulo de reparación tisular, a
las dos semanas el tejido afectado en la parte coronal es reemplazado gradualmente por
células proliferativas del mesénquima y por capilares, conduciendo a la formación de una
capa de nuevas células a lo largo de la pared dentinal, en las zonas donde los odontoblastos
habían sido destruidos.
Al mes se pueden observar fibras nerviosas regeneradas. Los vasos neoformados aparecen
en toda la pulpa. Si no es posible la revascularización, se va a producir la infección de la
pulpa necrótica, que ocurre en dos o tres semanas.

2. Reacción periodontal

Inmediatamente después del reimplante, se forma un coágulo entre las dos zonas del
ligamento periodontal seccionado. La solución de continuidad generalmente se encuentra
en la mitad del ligamento, pero puede ocurrir a nivel del cemento o en el hueso alveolar.
Dos semanas después, la herida está cicatrizada y las fibras de colágeno se extienden desde
el cemento hasta el hueso. En este momento se empiezan a observar procesos de
reabsorción a lo largo de la superficie radicular, pudiendo evolucionar a una nueva
reparación con cemento (reabsorción superficial) o a procesos de reabsorción inflamatoria o
anquilosis.

Consideraciones generales sobre el tratamiento

El tratamiento de la avulsión es el reimplante, pero el porcentaje de éxito a largo plazo

varía entre el 4 y el 70%, ya que va a depender de las condiciones clínicas específicas de
cada caso en particular.

El objetivo del tratamiento es evitar o disminuir los efectos de las dos grandes
complicaciones, las del ligamento periodontal y la pulpa. Las alteraciones celulares del
ligamento periodontal no se pueden evitar; sin embargo, se pueden agravar según el
tiempo y condiciones en que el diente esté fuera de la boca (deshidratación), pues en medio
seco el fibroblasto no vive más de una hora. Si se consideran seguras las complicaciones (por
las condiciones que presenta el diente), hay que instaurar medidas que frenen el proceso de
reabsorción.

En los dientes inmaduros es posible la revascularización. En dientes con ápice cerrado la

necrosis es inevitable, por lo que las medidas terapéuticas deben ir encaminadas a eliminar
la infección del conducto radicular.

En resumen, los factores clínicos a tener en cuenta son: 1) Tiempo que lleva el diente
fuera de la boca (período extraoral), 2) Estado del ligamento periodontal .3) Medio de
transportación

TRATAMIENTOS

LOS DIENTES TEMPORALES NO SE REIMPLANTAN dado el peligro que representa para

el mantenimiento de la salud del permanente.

Reimplante inmediato

Para obtener las mayores probabilidades de éxito es preciso que los fibroblastos se
encuentren en el mejor estado, pues al no estar irrigados pierden rápidamente metabolitos.

Por tanto, el factor que más repercute en el éxito es la rapidez en realizar el reimplante. Hay
que procurar hacerlo en los primeros cinco a veinte minutos. Si nos consultan
telefónicamente es preciso indicar a la persona que atienda al niño que si el diente está
limpio debe reimplantarlo de la forma más suave, sosteniéndolo por la corona. Si está algo
sucio, hay que lavarlo con agua o suero fisiológico y a continuación colocarlo en el alvéolo.
Es prioritario atender al paciente en nuestra clínica con carácter de urgencia.

Si el reimplante inmediato no es posible, el diente avulsionado deberá ponerse rápidamente

en un medio adecuado hasta que pueda realizarse en la clínica dental.

Medios de conservación

1. Saliva, agua

El agua es el medio de transporte menos adecuado, pues al ser hipotónica desencadena la

lisis celular. Si el almacenamiento en agua es de más de veinte minutos provoca grandes
reabsorciones radiculares. La saliva no es muy idónea, tanto por su osmolaridad (60-80
mOsm/kg) y pH, como por contener gran cantidad de bacterias. No obstante, si el diente se
pone debajo de la lengua o en el vestíbulo bucal, los fibroblastos pueden mantenerse vitales
unas dos horas. Pero tanto el agua como la saliva (por los enzimas salivares y gérmenes)
alteran la estructura del fibroblasto, por lo que no son aconsejables como medio de
transporte del diente, aunque desde luego son mejores que hacerlo en seco.

2. Suero fisiológico

Tiene una osmolaridad de 280 mOsm/kg y es estéril, por lo que es un medio de

conservación a corto plazo aceptable, manteniendo la vitalidad celular de dos a tres horas.
La temperatura de transporte no juega un papel importante.

3. Medios de cultivo

Los medios de cultivo celular, como el sobrenadante de cultivo de fibroblasto gingival, que
contienen factores de crecimiento, son significativamente los mejores medios de
conservación; pero al ser sus disponibilidad tan escasa, casi utópica, quedan reservados al
ámbito puramente académico, por lo que su recomendación es poco realista.

4. Otros medios

Se han realizado estudios de la vitalidad celular con medios que podían ser más accesibles
en el lugar del accidente. Así se probó con bebidas, como el Gatorade® o soluciones
conservantes de lentes de contacto, pero se han considerado poco útiles, ya que conservan
las células del ligamento periodontal menos tiempo que la solución salina

5. Solución de Hank

La solución salina balanceada de Hank es un medio de cultivo estándar usado en la

investigación biomédica para la conservación celular. No es tóxica, tiene un pH balanceado y
su osmolaridad es 320 mOsm/Kg. Se ha demostrado que la inmersión en ella del diente
avulsionado, evita la reabsorción radicular en un porcentaje alto (91%). En algunos países
está comercializado en farmacias y grandes superficies, en forma de un pequeño contenedor
con solución de Hank para que el diente pueda ser introducido mientras se acude a la
consulta dental para el reimplante. Caduca en unos dos años.

Este medio ha sido estudiado profusamente, mostrando que en las primeras veinticuatro
horas de almacenamiento, los fibroblastos se mantienen vitales, por lo que la reabsorción
radicular es escasa y que ésta es moderada (20%) en dientes que permanecen almacenados
en la solución hasta cuatro días. Además, los fibroblastos no presentan distorsión en su
morfología y tienen un aspecto normal.

El empleo de la solución balanceada de Hank ha sido evaluada con éxito y siempre se suele
utilizar como referencia en los trabajos de investigación de sistemas de conservación.

Otros medios, como el de Eagles, con baja cantidad de glucosa y el Viaspan (medio de
transporte en el trasplante de órganos)ofrecen resultados similares, incluso mejores, pero no
están comercializados para el público.

6. Leche

Odontólogos nórdicos fueron los que primero informaron sobre la viabilidad de la leche
como medio para conservar un diente avulsionado. La leche, si no fuera por el contenido de
lípidos, sería un excepcional medio; no obstante es, en las condiciones en que se produce
un trauma, el mejor medio de transporte dado que es fácil de conseguir, su pH (6,4-6,8) y
osmolaridad (250 mOsm/Kg) son compatibles con la vitalidad celular y carece, por la
pasteurización, relativamente de bacterias. La leche conserva la vitalidad de los fibroblastos
periodontales durante tres horas, período suficiente para que el paciente llegue a la consulta
dental y se realice el reimplante. Sin embargo, sólo previene la muerte celular, pero no
restituye la forma ni restablece la capacidad mitótica de las células. Una de las críticas que se
han realizado a los estudios científicos sobre la leche como medio de almacenamiento, es
que se han planificado siempre en condiciones ideales (clínicamente no realistas), pues en
los modelos de experimentación animal, los dientes eran extraídos e inmediatamente
colocados en leche, donde se dejaban un período de tiempo variable. Un estudio reciente
(2002) concluye que a nivel celular el almacenamiento en leche es similar a la solución de
Hank, siempre que el período en seco no exceda de treinta minutos. Por tanto, la leche es
muy buen medio de almacenamiento a corto plazo, si se coloca el diente en ella antes de
media hora del traumatismo.

En resumen, debido al carácter accidental de la avulsión y por la inaccesibilidad de otros

medios de conservación, el mejor es la leche, preferiblemente desnatada, al contener
menos cantidad de lípidos. Respecto a la temperatura de transporte los estudios no son
concordantes; mientras unos autores mantienen que a temperatura ambiente (20 grados) no
hay problema, otros aconsejan que esté fría (4 grados) para mantener la capacidad
clonogénica celular (balance proliferativo de las células progenitoras del ligamento
periodontal)
.