Anexo 16: FICHA MEDICO OCUPACIONAL

TIPO DE
Pre Ocupacional X

Historia Clínica 11412 Otro

EMPRESA C.C.G.E.M. S.A.C. Retiro

Nombre y Apellidos
CONTRATISTA WILBER NINA PACHECO Ocupacional

Fecha: 13/02/2024 Grado de Instrucción TECNICO Minerales Explotados o Procesados

Fecha de 14/08/1983 Edad 41 años ALTITUD DE LA LABOR
X Superficie
Estado Civil SOLTERO(A) Sexo MASCULINO Hasta 2500 X 3501 a 4000
Concentrador
Documento de Identidad 41693579 Telefon 904140014 2501 a 3000 4001 a 5000
Subsuelo
Domicilio Fiscal CAJAMARCA 109 - PUNO X 3001 a 3500 más de 4501

X Ruido Cancerigenos Temperaturas Cargas Puesto al que Postula ó TOPOGRAFO

Polvo Biologicos Ocupación Actual
X Mutagénicos X Moví.
Vib Solventes X Posturas PVD Puesto actual:

Vib total Metales X Turnos Otros Tiempo:

Observaciones Reubicación SÍ NO

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES (Llenar con letra clara o marque

Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis B NIEGA

Asmas NIEGA HTA NIEGA ITS NIEGA Tifodea NIEGA

Bronquitis NIEGA Neoplasi NIEGA Convulsion NIEGA Cirugias NIEGA

Otros CONTUSIONES MULTIPLES LEVES EN ACCIDENTE DE TRÁNSITO (2001) AMETROPIA BILATERAL (2014)

Quemaduras NIEGA Intoxicaciones NIEGA Inmunizacion COVID-19 (3 DOSIS)

HABITOS TIPO CANTIDAD FRECUENCIA

Alcohol CERVEZA POCO OCASIONALMENTE

Tabaco NIEGA - -
Drogas NIEGA - -
Medicamentos NIEGA - -

V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES ( Llenar con letra clara )

Padre AREG 70 AÑOS Madre AREG 65 AÑOS Hermanos AREG 2

Esposo(a) SOLTERO Hijos Vivos SI N° 0 Hijos Fallecidos N° 0

Absentismo: Enfermedades y Accidentes ( asociado a trabajo o NO

Asociado al Trabajo
Enfermedad , Accidente: Año Días de Descanso
Si No

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

VI. EVALUACION MEDICA (Llenar con letra clara o marque con un X)

Anamnesis: NIEGA SINTOMAS DURANTE LA ENTREVISTA

Talla (m) 1.73 Peso(Kg) 71 I.M.C 23.79 Perimetro Abdominal 90.0

Exámen Clínico 20 68 95/60 36.5
F.Resp. F.Card./MIN P.A. Temperatura ºC
Oximetria 97% Indice Cintura / Cadera 0.9

Ectoscopia: AREG, AREN, AREH

Estado Mental Bueno

EXAMEN FISICO

Organo o Sistema Hallazgos

Piel TURGENCIA Y ELASTICIDAD TURGENCIA

CONSERVADAY ELASTICIDAD CONSERVADA
Piel
NEGRO. BUENA IMPLANTACION
Cabello

Cuello NO ADENOMEGALIAS. MOVIL. NO DOLOROSO. RANGOS CONSERVADOS

Nariz FOSAS NASALES PERMEABLES. NO MASAS

Boca NO HAY ALTERACIONES Piezas en mal estado:

Faringe NO CONGESTIVA. NO ERITEMATOSO Piezas que faltan:

 O.D: 20/200 O.D: 20/25
Agudeza Sin Con
Visual correctore correctore
O.I: 20/200 O.I: 20/25

O.D: N/A
Fondo de Vision de
Ojos y Anexos NORMAL
Ojo N/A Colores
O.I:

Vision de Test de NO APLICA Animales NO APLICA

O.D: NO APLICA Circulos:
Profundida Sereo Fly

250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

O.I Aéreo 20 20 5 10 15 15 25 20 O.D Aéreo 5 0 5 20 25 20 15 20

Oidos
O.I Oseo 0 0 0 0 0 0 0 0 O.D Oseo 0 0 0 0 0 0 0 0

Laringe , Amigdalas
Otoscopia O.I: PERMEABLE,TIMPANO INTEGRO O.D: PERMEABLE,TIMPANO INTEGRO

Pulmones

Miembros Superiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Inferiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Columna RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Reflejos PRESENTES, SIN ALTERACIONES. Marcha NO CLAUDICACION. NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES

BLANDO Y DEPRESIBLE, RHA PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO Tracto Renal

Abdomen NO REALIZADO
MASAS

Anillos Inguinales SIN ALTERACIONES Hernias SIN PRESENCIA Várices

Hernias SIN PRESENCIA

Organos Genitales SIN ALTERACIONES Ganglios NO PRESENCIA DE MASAS O ADENOPATÍAS

Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia, SIN ALTERACIONES

Vertices NORMAL

N° Rx: 41693579 Campos NORMAL

Hilos NORMAL Seno NORMAL

Fecha: 13/02/2024
Mediastin NORMAL Silueta cardiovascular NORMAL
Calidad: 1
Conclusiones NORMAL

Símbolo RADIOGRAFIA DE TORAX: NORMAL.

REACCIONES SEROLÓGICAS A LUES

0/0 1/0 1/1,1/2 2/1,2/2, 3/2,3/3,

X
CERO 1/0 UNO DOS TRES
A,B,C
CUATRO
NO REACTIVO

Sin Neumoconiosis X OTROS EXAMENES

FACTOR RH POSITIVO
Sin Neumoconiosis
Imagen Radiográfica de Exposición a Polvo
Con Neumoconiosis
Sin Neumoconiosis
Grupo
Con Sanguineo
Neumoconiosis Hemoglobina/ COLESTEROL 169

COLESTEROL HDL
Con Grupo
Orina Neumoconi
EXAMEN COMPLETO DE ORINA NORMAL
osisSanguineo
Grupo
Apto Sanguineo
Para Trabajar: APTO PARA LABORAR CON RESTRICCION GLUCOSA 92

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH "O"

HEMOGRAMA AUTOMATIZADO

SEDIMENTO URINARIO

TRIGLICERIDOS 200

VDRL - RPR

Firma y

OBSERVACIONES
 ANEXO 16A
EVALUACION MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES

DATOS PERSONALES: H.CL: 8758

APELLIDOS Y NOMBRES : NINA PACHECO WILBER

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: FECHA DE NACIMIENTO EDAD: SEXO:

41693579 14/03/1983 41 Masculino

DIRECCIÓN: CAJAMARCA 109 - PUNO

EMPLEADOR: C.C.G.E.M. S.A.C.

ACTIVIDAD A REALIZAR: TOPOGRAFIA

FUNCIONES VITALES:
FC: (X min) PA (mmHg) FR (X min) IMC Sat.
68 95/60 20 23.79 97%

El (la) paciente (a) presentado en los ultimos 6 meses lo siguiente: SI/NO

* CIRUGÍA MAYOR RECIENTE NO

* DESÓRDENES DE LA COAGULACIÓN, TROMBOSIS, OTROS NO

* DIABETES MELLITUS NO
* HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO

* EMBARAZO NO
* PROBLEMAS NEUROLÓGICOS, EPILEPSIA, VÉRTIGO, OTROS NO
* INFECCIONES RECIENTES (DE MODERADAS A SEVERAS) NO

* OBESIDAD NO
* PROBLEMAS CARDÍACOS: MARCAPASOS, CORONARIOPATÍA, OTROS NO
* PROBLEMAS RESPIRATORIOS: ASMA, EPOC, OTROS NO
* PROBLEMAS OFTALMOLÓGICOS: RETINOPATÍA, GLAUCOMA, OTROS SI
*PROBLEMAS DIGESTIVOS: SANGRADO DIGESTIVO, HEPATITIS, CIRROSIS HEPÁTICA, OTROS NO
* APNEA DEL SUEÑO NO
* ALERGIAS NO
* OTRA CONDICIÓN MÉDICA IMPORTANTE NO

* USO DE MEDICACIÓN ACTUAL NO

Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear información me puede
causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.

Firma del Paciente

Huella dactilar

Por lo que certifico que El/la paciente de encuentra APTO ( X), NO APTO ( ) para ascender a grandes altitudes, sin embargo, no aseguramos la respuesta
durante el ascenso ni durante su permanencia.

OBSERVACIONES : AMETROPIA BILATERAL.

DATOS DEL MEDICO

Apellidos y MACHADO HERRERA, SILVANA BELEN

CMP: Fecha:

Nº. 80035 13/02/2024

Pasaje Arequipa 105 esquina Jr. 7 de Junio

correo: gygdiagnosticsaludocupacional@gmail.com