CONSORCIO LA QUINUA SAC

RUC: 20608854046

DECLARACION JURADA

Yo, SILVERIO CARRASCO LULAICO, con DNI N° 41723805, con domicilio en Jr. Santa Beatriz
N°180, Cajamarca, Cajamarca, Cajamarca, declaro bajo juramento lo siguiente:

1. Que fui trabajador de la empresa CONSORCIO LA QUINUA SAC en el puesto de

OPERADOR DE EXCAVADORA en el PROYECTO: "OBRAS MEDIOAMBIENTALES Y DE
MANTENIMIENTO EN LA CONTRUCCION DE ACCESOS Y PLATAFORMAS EN LAS ZONAS
OPERATIVAS DE YANACOCHA 2022-2023 GEOLOGIA", ubicado en Minera Yanacocha
SRL, desde el 04 de marzo de 2022 hasta el 31 de marzo de 2023.

2. En ese contexto, he sido debidamente informado por el área de Recursos Humanos

sobre la importancia de pasar un examen médico post ocupacional, así como de la
obligación de CONSORCIO LA QUINUA SAC de realizar exámenes médicos de salida
para sus trabajadores, en virtud de lo dispuesto en el articulo 49 de la Ley de
Seguridad y Salud en el Trabajo y el Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en
Minería.

3. CONSORCIO LA QUINUA SAC viene realizando múltiples esfuerzos para conseguir que
Yo asista a al centro médico a cumplir con este examen médico de salida.

4. En tal sentido y como consecuencia de la decisión libremente adoptada por mi persona

a pasar el examen médico de salida de CONSORCIO LA QUINUA SAC, debo aclarar que
de no asistir al examen médico de salida, libero íntegramente a mi ex empleador
(CONSORCIO LA QUINUA) de toda responsabilidad (laboral, civil o penal) derivada del
hecho de no haberme practicado el examen medico de salida, así como de toda
responsabilidad relacionada con cualquier implicancia, dolencia, enfermedad o
menoscabo en mi salud que pudiere haber sido detectada o determinada
medicamente de forma oportuna de haberme practicado el mencionado examen
ocupacional . Por tanto, cualquier dolencia, malestar, enfermedad o menoscabo de mi
salud en general no podrá ser atribuido a la realización de actividades a favor de
CONSORCIO LA QUINUA SAC por ser mi responsabilidad que no se haya podido
determinar la inexistencia de dicha condición luego de prestar servicios a CONSORCIO
LA QUINUA SAC.

5. Finalmente me obligo a mantener en estricta reserva y confidencialidad los términos

de la presente declaración jurada y los hechos manifestados, pudiendo mi empleadora
develarlos e incluso brindar un ejemplo de esta declaración Jurada a cualquier
autoridad pública que en ejercicio de sus funciones lo requiera

Cajamarca, 01 de abril de 2023

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 CONSORCIO LA QUINUA SAC
RUC: 20608854046
SILVERIO CRRASCO LULAICO
DNI N° 41723805