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ANEXO N" 16
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL EXAMEN MEDÍCO

cLtñEA LÉ+¡f1ru*SfEAHÁ 0É_ fl€*t! sl-c_

PRE-OCUPACIONAL tr
ANUAL tr
Empresa tr solucroNEs DE I\4ANTENTMTENTo TNTEGMDo s.A.c RETIRO tr
Contratista tr REUBICACIÓN n
Apellidos y Nombres: HERVIAS EvzAGUIRRE CHRISTIAN EDWARD No de Ficha 29895
FECHA DEL EXAMEN 04-10-2022 MINEMLES EXPLOTADOS O PROCESADOS
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO HABITUAL
LIMAJLIMA,/RIMAC JR- PIURA 936 LA LIBERTAD -
SUPERFICIE tr
02-05-1 993 Comas L¡ma CONCENTRADORA n
SUBSUELO n
EDAD SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL

29 M tr PER 47967803 Soltero E tr

Conviviente
TELÉFoNo Viudo tr
AÑOS F tr 989084765 Casado n Divorc¡ado tr
ALTITUD DE LA LABOR GRADO DE INSTRUCCIÓN
3501 a4000
D-ebajo2500
mm ¡ tr Analfabeto tr
2501 a 3000 4001 a 4500 Prim comp tr Sec comp n Tecnico tr
mm ¡ tr Pr¡m incom n Sec imcom n Universitario tr
3O01 a 3500 más de 4501
mm ¡ tr
Ruido E Cancérigenos I Temperaiuras E cargas n Describir según corresponda:
Polvo E Mutagenicos E Biológicos n Mov- Repet. E Puesto al que postula PREVENC|oNISTA DE RtEsco
Vib segmentaria E Solventes tr Posturas E PVD tr Puesto actual Tiempo
Vib total E Metales pesados E Turnos E Otros EEscribir Réubicación Sl n NOtr
ANTECEDENTES OCUPACIONALES (vER ADJUNTO HISTOR|A OGUPACTONAL)
ANTECEDENIES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo del mismo)
NIEGA

ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NIJMERO DE HIJOS

NINGUNO Gripeilnfl uenza;lnfancia;
VIVOS IMUERTOS

HÁBffOS Tabaco Alcohol Drogas TALLA PESO :UNCIÓN RESPIRATORIA AbS % TEMPERATURA
Nadatrtrtr
Poconln 175 cm 104 kg
FVC
FEV.I
36.1'C
Habitual ! I tr tMc FEVl/FVC
Excesivo ! I n FEF 25-75%
Cintura'103
Cadera 110
33.96 Conclusión lcc 0.94
]ABEZA
rlormocefalo

]UELLO {ARIZ
rlormal rlormal

]OCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE riezas en mal estado: -

riezas que faitan: -
)JOS CON CORRECTORES
o.D o.l o.D o.L NFERMEDADES OCULARES:
TRASTORNO DE LA REFRACCION. NO ESPECIFICADO
/ISIÓN DE CERCA 20t25 20t20 20t20 20t20

/ISIÓN DE LEJOS 20160 20140 20t20 20t20 TEFLEJOS PUPILARES:

/ISION DE COLORES Normal

Audición Derecha 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Aud¡c¡ón lzquierda 500 I 000 2000 3000 4000 6000 8000

Hz Hz
500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB(A) 10 15 5 10 35 10 5 dB (A) l0 15 5 25 30 1s 20

OD: CAE PERMEABLE TIMPANO NORMAL ;F.Respiratoria ZOr¡n @

OI CAE PERMEABLE TIMPANO NORMAL F.Cardiaca Zgr¡n ffi
SatO2 96% M
192.168.0.24SlHistoiiasClinicas/PaquetesMedicos/imprimirtodos.php?idcomprobante=45S83&idpáciente=30900 1t21