INSTITUTO NUESTRA SEÑORA DEL LÍBANO

ARJONILLA 50. SAN MARTÍN. MENDOZA.

TEL. 4421964

FICHA DE SALUD

La presente ficha deberá ser COMPLETADA POR LOS PADRES O TUTOR DEL
MENOR QUIENES AUTORIZAN A SUS HIJOS A REALIZAR EJERCICIOS FÍSICOS
(no se solicita certificado otorgado por médico).
La consignación de datos tiene carácter de declaración jurada.

Apellido y Nombre: ………………………….…………..….. Salita/Grado:……….……..…

D.N.I. Nº:……………………..……..…. Fecha de Nacimiento: ……………………………
Domicilio:…………………………..………………………………………….…….…………...
Teléfono: ………………………..….... Nacionalidad: ………………….…………….…….
Grupo Sanguíneo: ………….…..….. Peso: …………………. Talla: ……….…………..
Obra Social: …………………....………………………………………………………...………
Alérgico a: ………………….…...…………………….…………………………………..……...
ANTECEDENTES
Indicar con
AFECCIONES PADECIDAS O QUE PADECE
un círculo
Infecciones (Tuberculosis, etc.) SI NO
Parasitarias (Chagas, parásitos intestinales) SI NO
Asmáticas SI NO
Metabólicas SI NO
Traumatológicas SI NO
Neurológicas SI NO
Cardíacas SI NO
Quirúrgicas SI NO
Tratamiento psicopedagógico SI NO
Trastornos del sueño SI NO

Indicar con
ENFERMEDADES PADECIDAS O QUE PADECE
un círculo
Hepatitis SI NO
Sarampión SI NO
Parotiditis SI NO
Diabetes SI NO
Mononucleosis infecciosa SI NO
Esguinces o luxaciones SI NO
Hipertensión SI NO
Hipotensión SI NO
Convulsiones SI NO
Celíaco SI NO
Anorexia, bulimia SI NO

Indicar con
Presenta dificultades para…
un círculo
Ver SI NO
Oír SI NO
Escribir SI NO
Psicomotriz SI NO

¿Recibe alguna medicación? …………….. ¿Cuál?...

¿Ha recibido todas las vacunas correspondientes a su edad? …………….…………………

LUGAR Y FECHA:
FIRMA:
ACLARACIÓN: DNI: