Tresguerres- Capitulo 55

Introducción al aparato digestivo: Cavidad bucal

MOMENTOS DE LA DIGESTIÓN

La boca y el esófago
En la boca los alimentos se convierten en trozos pequeños mediante la masticación, con ayuda de la saliva,
que también interviene en la deglución y en el pasaje del alimento a través de la faringe y del esófago.

El estómago
Actúa como un reservorio de la comida que llega del esófago. Los alimentos sufren movimientos vigorosos
que los mezclan con los jugos gástricos para formar el quimo. El jugo gástrico contiene ácidos, enzimas y
moco (comenzándose la digestión de proteínas). Hay poca absorción. Mediante los mecanismos del
vaciamiento gástrico, pequeñas cantidades del quimo abandonan el estómago a través del píloro y van
pasando al intestino delgado.

El higado y el páncreas
En el intestino delgado el quimo se mezcla con la secreción alcalina intestinal, que procede de dos
glándulas digestivas accesorias: el higado y el páncreas. La secreción pancreática es alcalina porque tienen
un elevado contenido de bicarbonato, además de enzimas esenciales para la digestión de todo tipo de
sustancias. El higado secreta bilis que facilita la digestión de las grasas. Después de sufrir la acción de estas
secreciones, muchas moléculas del quimo están preparadas para ser absorbidas.

El intestino delgado
Existen movimientos de mezcla del quimo con el jugo intestinal y de progresión del mismo hacia el intestino
grueso o colon. La digestión enzimática de los nutrientes se completa por acción de las enzimas del “borde
en cepillo” de las células epiteliales intestinales. El intestino delgado es el principal lugar de absorción de
todo tipo de nutrientes, así como de agua. Este se continúa con el intestino grueso o colon mediante la
válvula ileocecal.

El intestino grueso
Tienen lugar dos funciones importantes: una es la deshidratación del quimo, y la otra es la formación de las
heces con las sustancias no absorbidas. Hay absorción de sodio y de vitaminas de origen bacteriano, como
la vitamina K. Existen movimientos de mezcla, y las sustancias de desecho son eliminadas mediante
movimientos “en masa” en la defecación, que consiste en la eliminación a través del recto y del ano de los
restos inservibles.

CAVIDAD BUCAL
Constituye el primer tramo del aparato digestivo. Es donde tiene lugar la insalivación y masticación de los
alimentos y donde se inicia la digestión. Contribuye a la deglución y la fonación. La inervación procede del
nervio trigémino, facial, glosofaríngeo y neumogástrico (vago). La vascularización procede de la arteria
carótida externa, que da las ramas de colaterales facial, lingual, dentaria inferior y maxilar interna, la sangre
venosa se recoge por la vena yugular interna.

Glándulas salivales
Pueden dividirse en dos grupos: glándulas salivales mayores y menores. Las mayores se hallan en pares,
tienen un conducto de excreción definido y son las glándulas parótidas, submaxilares y sublinguales. Las
menores se abren directamente a la cavidad bucal y se distribuyen por casi toda la mucosa oral. La saliva
lubrica la mucosa oral. Las glándulas salivales están constituidas por células acinares, células ductales y
células mioepiteliales. Las células acinares dan origen a la saliva y pueden producir diferente secreción
(serosa, mucosa y seromucosa o mixta).
Composición de la saliva
Es un líquido incoloro, insípido y filante, con una densidad de 1000 a 1010. Es hipotónico con respecto al
plasma. Es más viscosa la saliva de reposo. La cantidad de saliva producida en condiciones normales es de
15 mL/hora. La secreción es mayor durante las comidas y es mínima durante la noche. Es 99% agua y el
resto lo constituyen proteínas (sialoproteínas, mucinas, ptialina o amilasa, lipasa, lisozima, albúmina,
lactoferrina, fibronectina y gammaglobulinas) y electrolitos (sodio, potasio, cloro, calcio, bicarbonato,
fosfato). También pueden excretarse vitaminas (B6, B12), hormonas (estrógenos y cortisol) y factores de
crecimiento. El pH salival oscila entre 6,5 y 7,4. La capacidad tamponadora (capacidad de amortiguar las
variaciones de pH) de la saliva proviene del contenido en fosfato, bicarbonato y proteínas.

Formación de la secreción salival

Se forma por la secreción de en los ácinos por transporte activo de electrolitos y arrastre pasivo de agua, así
como por la síntesis de proteínas, enzimas y demás componentes de la saliva. Esta saliva primaria es
isotónica respecto al plasma, con una composición iónica similar (Na + y Cl-), y se modifica a lo largo de los
conductos excretores mediante la reabsorción activa de sodio y cloro y la secreción de potasio y
bicarbonato.

Control de la secreción salival

El principal estimulante de la producción de saliva es la presencia de estímulos alimentarios. La presencia
de sustancia inertes lisas (piedras) puede estimular la secreción salival y las ásperas la inhiben. La secreción
se puede producir por estímulos extraorales (vista, olfato, recuerdos…), que constituyen reflejos
condicionados. Puede iniciarse mediante la estimulación de receptores de la mucosa bucal, olfatoria,
esofágica, gástrica o en la musculatura masticatoria que estimulan los núcleos salivales situados en el
tronco del encéfalo. Estos son controlados por los centros corticales y del hipotálamo. La estimulación
parasimpática produce saliva muy acuosa, rica en amilasa y mucinas; la estimulación simpática (procedente
del ganglio salival superior) produce una disminución en la secreción salival aumentando la secreción de
proteínas, debido a una reducción del flujo sanguíneo por vasoconstricción.

Funciones de la saliva
● No digestivas: mantiene la salud oral, los cambios pueden comprometer la integridad de los tejidos
duros y blandos no solo de la boca, sino del resto del tracto gastrointestinal. Contribuye a la
protección de la mucosa oro-faringo-esofágica debido a lubricación llevada a cabo por la mucina. Su
función protectora se debe también a la presencia del factor de crecimiento epidérmico. Tiene
función antimicrobiana debido a la presencia de inmunoglobulinas.
● Digestivas: contiene ptialina o amilasa que inicia la digestión de polisacáridos complejos (almidos o
glucógeno). La lipasa rompe los triglicéridos de la dieta en la cavidad bucal y en el estómago.

Masticación
Es el conjunto de movimientos voluntarios realizados por los músculos masticatorios, lengua y mejillas con
el fin de conseguir la trituración y disgregación de los alimentos por parte de los dientes. De esta forma los
alimentos se mezclan con la saliva y se transforman en el bolo alimenticio, que es deglutido sin dañar el
esófago, permitiendo el contacto de las enzimas salivales primero y con las enzimas gastrointestinales
después para facilitar su absorción.
Los dientes se disponen dentro del hueso alveolar formando una curva abierta hacia atrás o arcada
dentaria. Cuando ambas arcadas entran en contacto se produce la oclusión dentaria, que se define como la
posición en la cual existen dos o más contactos entre dientes antagonistas. Los molares constituyen la llave
de la oclusión y los caninos actúan de guía en los movimientos de lateralidad. Una correcta oclusión es la
llave para llevar a cabo una correcta masticación. La masticación es posible gracias a las características de la
articulación temporomandibular: la única diartrosis de la cabeza, la única articulación móvil. Constituida por
dos superficies articulares: en la mandíbula por el cóndilo mandibular y en el hueso temporal la eminencia
articular del temporal y la cavidad glenoidea. Los músculos masticatorios son los encargados de la
movilidad mandibular y pueden dividirse en: elevadores de la mandíbula o de cierre (masetero, temporal,
pterigoideo interno); depresores de la mandíbula o de apertura (pterigoideo externo, milohioideo,
genihioideo, vientre anterior del digástrico); de protrusión (contracción simultanea de ambos pterigoideos
externos, ayudados por los pterigoideos internos y fascículo anterior del temporal); de retrusión (fascículo
posterior del temporal, milohioideo y vientre anterior del digástrico); de lateralidad o diducción (retrusores
del lado hacia el cual se desvía la mandíbula y los protrusores del lado contrario). La masticación activa los
mecanorreceptores que se encuentran en el ligamento periodontal y permite la transmisión de impulsos a
través del trigémino hasta los núcleos salivales del tronco del encéfalo.
Tras el paso del alimento por la boca y después de producirse la masticación e insalivación, el bolo
alimenticio está preparado para ser deglutido.

Tresguerres- Capitulo 56
El esófago
ANATOMÍA FISIOLÓGICA Y ESTRUCTURA
El esófago es un tubo de aprox. 25cm. Es un órgano digestivo de localización torácica. Su función es
mecánica: permite el paso del bolo alimenticio al estómago. Tiene como objetivo el “mantenerse vacío” y
eliminar todo el contenido de su luz. Controla el ascenso retrógrado del contenido gástrico, evitándolo en
circunstancias normales y contribuyendo en su expulsión durante los reflejos del vómito y del eructo.
Los extremos distales esofágicos son el esfínter esofágico superior (EES) y el esfínter esofágico inferior (EEI),
que junto con el cuerpo esofágico completan la división funcional esofágica. El primero es también llamado
esfínter cricofaríngeo situado entre la faringe y el esófago. Está formado por el músculo cricofaríngeo, que
es una banda de músculo estriado en forma de C cuyos extremos se fijan anteriormente al cartílago
cricoides.
El cuerpo esofágico es la región esofágica que se extiende entre el EES y el EEI. Se inicia aprox. al nivel de la
5-6 vértebra cervical y transcurre por la cavidad torácica.
El esfínter esofágico inferior es también conocido como cardias o unión gastroesofágica. Es un esfínter
funcional, se ha identificado a dicho nivel un engrosamiento de la capa muscular esofágica. Está localizado
por encima del ángulo de His. En esta zona la mucosa esofágica se transforma en mucosa de tipo gástrico
formando la denominada línea Z.
La disposición estructural de la pared del tubo digestivo está formada por cuatro capas: mucosa,
submucosa, muscular y serosa. Al no estar recubierto por peritoneo, en lugar de serosa, la capa más
externa de la pared esofágica es una adventicia cuya función es la unión con estructuras vecinas. La capa
muscular presenta características especiales. El EES y una longitud por debajo de 2-4cm están formados por
músculo estriado. Más distalmente y hasta el EEI, la capa muscular esofágica está constituida por fibras
musculares lisas. La capa muscular a su vez está dividida en dos capas. La capa interna está formada por
fibras musculares dispuestas circularmente y la capa externa presenta fibras orientadas longitudinalmente.
La mucosa está constituida por un epitelio estratificado no queratinizado. La submucosa presenta un tejido
conectivo laxo, separándose de la mucosa mediante la muscularis mucosae.
La irrigación en la región cervical proviene de las arterias tiroideas superiores e inferiores. La
vascularización del esófago torácico depende de las ramas de la arteria traqueobronquial y de las ramas
directas de la aorta. Al nivel de la unión gastroesofágica, los vasos arteriales son ramas de la arteria gástrica
izquierda en las caras anterior y lateral derecha, mientras que la cara posterior está vascularizada por
ramas de la arteria esplénica. El retorno venoso se realiza mediante dos redes venosas: intramucosa y
submucosa.
La inervación esofágica es tanto simpática como parasimpática. La inervación intrínseca está formada por
dos plexos nerviosos (plexos de Auerbach y Meissner). Están constituidos por redes neuronales
diferenciadas: una excitatoria, responsable de la contracción muscular y de tipo colinérgico, y otra
inhibitoria mediada por el óxido nítrico responsable de la relajación muscular. La inervación extrínseca
depende de los nervios recurrentes laríngeos en el esófago superior y de los nervios vagos en el resto del
esófago: estos últimos descienden a lo largo del trayecto esofágico formando un plexo y atraviesan el hiato
diafragmático.

FISIOLOGÍA DEL ESÓFAGO

Permite el paso del bolo alimenticio hasta el estómago. El EES mantiene un tono de contracción alto para
aislar la faringe del esófago para evitar el paso de aire al esófago y facilitar su paso al aparato respiratorio;
así el EES se contrae sincrónicamente con la inspiración.
El cuerpo esofágico se mantiene colapsado en situaciones de reposo. Esta disposición se consigue mediante
la actividad tónica de la capa circular del músculo liso y en contra de la presión negativa intratorácica.
El EEI tiene como característica la existencia de un tono en reposo capaz de superar el gradiente
gastroesofágico de presión (y evitar por tanto el paso de contenido gástrico al esófago).
A diferencia del EES, el EEI mantiene un tono de reposo gracias a mecanismos miogénicos (fibras
musculares circulares). Este tono miogénico se debe a una actividad espontánea submáxima de la
fosfolipasa C que determina una liberación de bajos niveles de calcio y con ello la activación de la proteína-
cinasa C.
DEGLUCIÓN: PERISTALTISMO ESOFÁGICO
Comienza con una serie de movimientos voluntarios a nivel bucofaríngeo que tiene como función empujar
el bolo alimenticio además de transformar el conducto respiratorio en alimentario. La primera función se
lleva a cabo gracias a los movimientos de la lengua y a la contracción faríngea. Determinar la dirección del
bolo hacia el esófago se consigue gracias al cierre velo palatino y epiglótico junto con la relajación del EES.
En primer lugar ocurre un descenso de la presión basal dirigida por los centros bulbares, y en segundo lugar
un movimiento anterior y ascendente del cartílago hioides mediado por la contracción del músculo
genihioideo.
Una deglución induce en circunstancias normales una onda peristáltica que se produce por contracción de
la capa muscular circular con una latencia creciente en sentido caudal.
La inhibición deglutoria es un fenómeno característico esofágico consistente en la detención de la onda
peristáltica primaria en el caso de efectuar degluciones repetidas con un corto intervalo entre las mismas.
Las contracciones peristálticas esofágicas en ausencia de deglución previa se denominan peristaltismo
secundario o aclaramiento esofágico. Este proceso ocurre debido a la distensión de las paredes esofágicas,
se puede iniciar a cualquier nivel del esófago y su función principal es el vaciamiento de los restos de una
deglución previa o del material intraesofágico procedente de otro origen, como por ejemplo del estómago
en el caso de reflujo gastroesofágico.
Otro tipo de contracciones esofágicas son las denominadas ondas terciarias o peristaltismo terciario. Éstas
se caracterizan por ser no propulsivas y pueden ser desencadenadas por la deglución o de forma
espontánea.

REGULACIÓN DE LA MOTILIDAD ESOFÁGICA

Las contracciones peristálticas del tercio superior esofágico son originadas a partir de neuronas motoras
cuyos cuerpos celulares están situados en el núcleo ambiguo del nervio vago y que inervan el músculo
esquelético esofágico.
En el plexo mientérico esofágico existen dos vías efectoras; ambas tienen su origen en el núcleo motor
dorsal del vago y establecen sinapsis al nivel de las células ganglionares de dicho plexo. En primer lugar, una
vía colinérgica excitatoria que determina la contracción de ambas capas musculares gracias a los receptores
muscarínicos, y en segundo lugar, una vía inhibitoria no adrenérgica y no colinérgica que afecta a la capa
muscular circular y donde el neurotransmisor implicado sería el óxido nítrico. La óxido nítrico-sintetasa,
enzima responsable de la formación de este neurotransmisor, es localizada a lo largo del tubo digestivo. La
estimulación selectiva de las terminales excitatorias a nivel del plexo mientérico ocasiona la lenta
despolarización de la membrana del músculo liso organizando la contracción simultánea de las capas
circular y longitudinal de la musculatura esofágica. Esta respuesta se lleva a cabo por la vía colinérgica y
puede ser suprimida por la atropina. La estimulación selectiva de las neuronas intramurales inhibitorias
provoca la lenta hiperpolarización de las fibras musculares lisas seguida de una despolarización transitoria.
La contracción del músculo liso esofágico aparece después de una inhibición neurogénica antecedente. El
tiempo que se requiere para que se realice esa contracción (periodo de latencia) es cada vez más largo en
sentido caudal.
La deglución provoca una contracción coordinada a todos los niveles del esófago. Estos acontecimientos,
juntos con los ocurridos a nivel bucofaríngeo y con la coordinación del denominado “centro de la
deglución” en el cerebro permiten el desarrollo normal del peristaltismo.
OTRAS FUNCIONES ESOFÁGICAS
El eructo o reflejo gastroesofagofaríngeo es una actividad fisiológica refleja que sucede tras la distensión
gástrica con gas. Se produce en primer lugar una relajación transitoria del EEI mediada por un reflejo
colinérgico que permite el paso del gas al esófago inferior. Se desencadena una onda peristáltica
secundaria que lo devuelve al estómago, constituyendo el reflujo gaseoso esofagogástrico. Si el gas avanza
hasta el esófago superior, se produce una inhibición refleja del EES que permite su salida a la cavidad
bucofaríngea, constituyendo el eructo.
El vómito es un acto reflejo que requiere la participación de múltiples actos motores en los que intervienen
el esófago y sus esfínteres. Tras la aparición de una actividad peristáltica retrógrada gástrica y junto con la
contracción de la musculatura abdominal se produce una relajación del EEI que permite el paso del
contenido gástrico al esófago para finalmente relajarse el EES de forma coordinada con la detención de la
respiración para permitir la salida del contenido al exterior.