HISTORIA CLÍNICA 1

1) DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Apellido y Nombre: Apaza Rocio
Fecha de Nacimiento:13/01/1996
Estado Civil:Soltera
Ocupación previa:
Ocupación actual: Vendedor ambulante
Escolaridad: Primaria hasta 7mo grado
FECHA: 01/09/22
Domicilio:Salta capital - Barrio Parque Belgrano
Lugar de nacimiento: Molinos

2) MOTIVO DE CONSULTA/INTERNACIÓN Y ANTECEDENTES

Paciente internada en el hospital desde el día martes 30/08/22 , manifiesta haberse caído de una
escalera sin intención autolítica, en su residencia y sin recordar las circunstancias.
Presentando un traumatismo encefalocraneano y en parrilla costal.

Antecedentes de enfermedad actual:

La paciente refiere 4 internaciones previas en el Hospital Ragone. La primera se debió a una

situación de violencia verbal con la madre, que sucedió a los 15 años de edad. En el año 2021 fue
nuevamente internada pero en este caso por una discusión con la dueña del alquiler dónde estaba
y las dos restantes desconocidas.
Refiere medicación psiquiátrica con carbamacepina, quetiapina y lorazepam.
Además refiere que tuvo varios acompañantes terapéuticos y que acudía a un centro de día.

3) ANTECEDENTES PERSONALES

● Embarazos no refiere
● Hijos no refiere
● No se rescatan antecedentes sobre la infancia. No desea hablar de ella.

4) ANTECEDENTES Y SITUACIÓN FAMILIAR.

Genograma:
Manifiesta que solo cuenta con tres familiares (mamá, abuela y abuelo), los cuales fallecieron. No
tiene hermanos y no conoce a su padre biológico. Actualmente tiene primos, los cuales no se
comunican con ella.

5) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

HÁBITOS TÓXICOS: Tabaco desde los 15 años ½ cigarrillos por día, niega OH y otras sustancias
tóxicas.
ALERGIAS: no refiere

EXAMEN MENTAL:
Presentación: Aseado/ No higienizado/ Parcialmente alineado
Vestido acorde a la situación/
Actitud: Activa de colaboración parcial/ total/ De oposición/ Actitud pasiva/
Estado de conciencia: Lúcido/ Vigil/ Obnubilado/ Estuporoso/ En estado de coma/
Conciencia: Parcial/ Total/ De síntoma/ De enfermedad/ De necesidad de tratamiento/
Orientación: Parcial/ Total/ En tiempo/ En espacio/ Persona/
Atención: Euprosexia/ Hipoprosexia/ Hiperprosexia/ Paraprosexia/ Distraibilidad/ Hipervigilancia/
Estable/ Inestable/
Sensopercepción: Ilusión/ Alucinaciones olaftorias, gustativas, visuales, auditivas, etc/
Pseudoalucinaciones/
Pensamiento:
Curso: Normal/ Taquipsíquico/ Bradipsíquico/ Estereotipado/ Disgregado/ Con fuga de ideas
Tangencial/ Interceptado/
Contenido: S/ particularidades/ Delirio sistematizado/ Delirio no sistematizado/ Ideación obsesiva/
Fobia/ Ideación violenta/ Ideación suicida/
Afectividad: Eutimia/ Depresivo/ Euforia/ Aplanada/ Labilidad emocional/
Juicio: Conservado/ Suspendido/ Debilitado/ Insuficiente/ Desviado/
Memoria: Eumnesia/ Hipomnesia/ Hipermnesia/ Fallas parciales, globales, lacunares/ Ya visto/
Jamás visto/ Otras/
Actividad: Eubulia/ Hiperbulia/ Hipobulia/ Abulia/ Compulsiones/ Rituales/ Estereotipias/
Ecopraxias/ Amaneramientos/ Automutilaciones/ Agitación/ Gestos amenazantes/
Lenguaje: S/ particularidades/ Microfonía/ Macriofonía/ Ecolalia/ Disartria/ Coprolalia/
Neologismos/ Estereotipias verbales/ Verbigeración/

EXAMEN MENTAL:
Paciente somnolienta, parcialmente alineada, orientada en espacio y persona pero no en tiempo.
En un principio colabora con el interrogatorio pero después prefiere no hablar de ciertos temas, y
se denota hipoprosexia.
No se observan alteraciones psicomotrices ni movimientos o posturas anormales.No aparenta
presentar alteraciones en la sensopercepción.
Durante el interrogatorio se pudo observar un lenguaje sin particularidades. En cuanto al
pensamiento tanto el curso como el contenido,sin particularidades.
La afectividad estaba aplanada y el juicio desviado.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: TAC de cerebro y RX de tórax

DX PRESUNTIVO: Esquizofrenia
Tratamiento:biopsicosocial
Psicosocial: psicoterapia individual y grupal y con asistente social
Biológico:
- Quetiapina
- Carbamazepina
- Lorazepam
 HISTORIA CLINICA 2

1) DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Apellido y Nombre: Sonia Magot Reynoso
Fecha de Nacimiento: 18/02/1974
Estado Civil:En pareja
Ocupación previa: No tenía
Ocupación actual: Cantante, y toca instrumentos musicales
Escolaridad: 3er año de bachiller en Joaquin V Gonzalez
FECHA: 8/09/22
Domicilio:JOAQUIN V. GONZALEZ
Lugar de nacimiento: Campo quijano

2) MOTIVO DE CONSULTA/INTERNACIÓN Y ANTECEDENTES

Paciente internada en el hospital desde hace 10 años, refiere que fue ingresada al nosocomio por
haber sufrido una crisis tras una ruptura amorosa " sufrí por Nelson Carrizo, de ahí vine acá" .

Antecedentes de enfermedad actual:

La paciente refiere que es traída al hospital por la policía tras sufrir una ruptura amorosa de la cual
" no se podía olvidar" , situación que la lleva abandonar todas sus actividades diarias . Comenta
que en el trayecto de esta internación es " violada por la policía" y que de esto surge un embarazo
de un niño, el cual nunca conoció porque se lo quitaron. Menciona que su familia no se hizo cargo
nunca de ella y " la trataban como un perro".
Niega tener alguna enfermedad mental y física. Relata que toma 2 pastillas “para que esté bien de
la cabeza”.
Actualmente reside en el hospital Ragone y refiere que está de pareja con Hugo " pajarito".

3) ANTECEDENTES PERSONALES:
Enfermedades VIH, enfermedad cardiaca.
Hábitos tóxicos: Alcohol, tabaco y coca.
Tratamientos farmacológicos: Aloperidol
Embarazo y parto: No refiere
Primeros meses e infancia: Primaria completa,
Adolescencia: Hizo el bachillerato hasta 3er año
Juventud: Tiene su primera internación

4) ANTECEDENTES Y SITUACIÓN FAMILIAR.

Genograma:
Familiares con antecedentes psiquiátricos: UN HERMANO??

5) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
ALERGIAS: No refiere

EXAMEN MENTAL:
Presentación: Aseado/ No higienizado/ Parcialmente alineado
Vestido acorde a la situación/
Actitud: Activa de colaboración parcial/ total/ De oposición/ Actitud pasiva/
Estado de conciencia: Lúcido/ Vigil/ Obnubilado/ Estuporoso/ En estado de coma
Conciencia: Parcial/ Total/ De síntoma/ De enfermedad/ De necesidad de tratamiento
Orientación: Parcial/ Total/ En tiempo/ En espacio/ Persona/ (no estaba orientada en tiempo)
Atención: Euprosexia/ Hipoprosexia/ Hiperprosexia/ Paraprosexia/ Distraibilidad/ Hipervigilancia/
Estable/ Inestable/
Sensopercepción: Ilusión/ Alucinaciones olaftorias, gustativas, visuales, auditivas, etc/
Pseudoalucinaciones/
Pensamiento:
Curso: Normal/ Taquipsíquico/ Bradipsíquico/ Estereotipado/ Disgregado/ Con fuga de ideas
Tangencial/ Interceptado/
Contenido: S/ particularidades/ Delirio sistematizado/ Delirio no sistematizado/ Ideación obsesiva/
Fobia/ Ideación violenta/ Ideación suicida/
Afectividad: Eutimia/ Depresivo/ Euforia/ Aplanada/ Labilidad emocional/
Juicio: Conservado/ Suspendido/ Debilitado/ Insuficiente/ Desviado/
Memoria: Eumnesia/ Hipomnesia/ Hipermnesia/ Fallas parciales, globales, lacunares/ Ya visto/
Jamás visto/ Otras/
Actividad: Eubulia/ Hiperbulia/ Hipobulia/ Abulia/ Compulsiones/ Rituales/ Estereotipias/
Ecopraxias/ Amaneramientos/ Automutilaciones/ Agitación/ Gestos amenazantes/
Lenguaje: S/ particularidades/ Microfonía/ Macriofonía/ Ecolalia/ Disartria/ Coprolalia/
Neologismos/ Estereotipias verbales/ Verbigeración/

Pensamiento disgregado, ideación paranoide, delirante y celotipia

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: se solicita interconsulta con clínica por presentar hematomas

en miembro superior y manchas en el rostro

DX PRESUNTIVO: Esquizofrenia paranoide

Tratamiento: BIOPSICOSOCIAL
- Antipsicóticos: Haloperidol
-psicosocial: psicoterapia ?¿, Asistente social
-rehabilitación: capacitación social ( musicoterapia)