METODOLOGIA DELCUIDADO EN ENFERMERÍA

DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
ESCUELA DE ENFERMERÍA

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA DEL ADULTO

I. VALORACION:
A) DATOS DE IDENTIFICACION: FECHA: __________
 Nombre: __________________________________
 Edad: ___________ Sexo: femenino( ) masculino( )
 Grado de instrucción:
 Por qué acude a P.S.: ________________________________________________
 Numero telefónico: ______________________
 Dirección: ___________________________________________________________
 Dx. Médico Actual: ____________________________________________________
 Tratamiento actual:
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS DE LA FAMILIA:
NOMBRE EDAD/ a LUGAR b GRADO c OCUP d e
SEXO QUE INSTRUCCIÓN EST ACIO CONDIC SEGURO
F M OCUPA ADO N ION SALUD
CIVI OCUPA
L CIÓN

a: Padre (P), Madre (M), Hija(o) (H), Abuelo (a) (A), Tia(o) (T), Nieto(a) (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Spbrino (S), Primo(a) (PR), Amigo(AMG),
Hermano (HM), Yerno (Y), Nuera (N)
b Sin instrucción (SI), Inicial (I), Primaria completa (PC), Primaria incompleta (PI), Secundaria completa (SC); Secundaria incompleta
(SI), Superior completa (SUC), Superior incompleta (SUI)
c Soltero (S), Casado (C), Conviviente (CO), Divorciado (D) Separado (SP); Viudo (V), Otros (O)
d Trabajador estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E) Ama de casa(AC)
e Considerar SIS, ESSALUD, FFAA, PNP, PRIVADO, SIN SEGURO
B) DOMINIOS:
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud (nutrición, ejercicios, estrés, etc.)
_______________________________________________________________________
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados
__________________________________________________________________
Actividades que realiza para mantener su salud_____________________________
Consume: Alcohol ( )                       Cigarrillos ( )          
Desde cuando ______________________ Con que frecuencia ________________
Conocimiento del daño que ocasiona _____________________________________
Hábitos higiénicos personales ___________________________________________
__________________________________________________________________
Inmunizaciones _____________________________________________________
Vivienda: Vive en Casa  Propia ( )               Alquilada ( )                  prestada ( )
Como es el entorno donde vive __________________________________________

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios _____________________________________________________

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_________________________________________ Numero de comidas al día:_____ ____

Tipo de dieta: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Apetito __________________________ Aumento de peso( ) perdida de peso ( )
Estado de la mucosa oral ________________________________________________
Estado dental  ________________________ Encías ____________________________
Lengua _________________________ Labios ________________________________
Presencia de:
Anorexia ( )                          Vómitos ( )                     Nauseas ( )
Dolor gastrointestinal: _____________________________________________________
Otros: _________________________________________________________________
Problemas cutáneos  (descripción y localización)
Edema                 ___________________________   Heridas        _________________
Apositos              ___________________________   Drenajes      ________________
Vías intravenosas                ______________________________________________
Cantidad de líquidos que toma al día  _______________________________________

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN/INTERCAMBIO
Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color______________________   Olor ______________
Cantidad ____________en 24 hrs.  Hábitos de eliminación urinaria _____________
Medidas para facilitar la micción _________________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar                      Polaquiuria              Disuria                      Hematuria
Incontinencia urinaria                    Globo vesical           Obstrucción              Glucosuria
Infección de Vías Urinarias                       Nicturia                     Goteo
 Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones: Olor___________________  Color__________
Consistencia _________________________ Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas
____________________ Medidas para facilitar la defecación  _______________
Presencia de:
Peristaltismo                                   Distensión abdominal                    Incontinencia
Flatulencia                           Dolor al evacuar                                         Fisuras
Hemorroides                                   Halitosis                                           Ostomias
Actividad física insuficiente ______ Debilidad de los músculos abdominales________
Malos hábitos alimenticios ________________________________________________
 Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura ___________  Perdidas  insensibles (sudoración) __________________

 Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:
Esputo             Rinorrea                  Función respiratoria           Secreción pulmonar

DOMINIO 4: ACTIVIDAD REPOSO

Clase 1 Reposo y sueño
Cuantas horas duerme al día _______Tiempo que tarda en conciliar el sueño ______
Despierta durante el sueño ____________________   Frecuencia ________________
Como se encuentra al despertar ___________________________________________
Acostumbra algún método para conciliar el sueño  _____________________________
Presencia de:
Insomnio             Bostezos         Hipersomnio                Pesadillas
Alucinaciones            Ojeras            Sonambulismo          Ronquidos
Terrores nocturnos             Enuresis       
Factores que interrumpan su descanso y sueño  ____________________________
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 Clase 2 Actividad / ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio   _________________________________________
Realiza algún ejercicio  ________________________________________________
Actividades recreativas  ________________________________________________
Limitaciones para el movimiento _________________________________________
Actividades que realiza para su auto cuidado  ______________________________
Presencia de reflejos ___________Cuales?_________________________________
Clase 3 Equilibrio de la energía
Presencia de:
Disnea                                   Estertores                             Arritmias
Cianosis                                Fatiga                                    Espasmos
 Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias
                        Cifras                                                Características
Frecuencia cardiaca ____________________________________________________
Frecuencia Respiratoria.   ________________________________________________
Pulso  ________________________________________________________________
Llenado capilar _________________________________________________________
Tensión arterial _________________________________________________________
Pulsos periféricos _______________________________________________________
Aumento de peso:
Clase 5 Autocuidado
Incapacidad en preparar ( ), ingerir ( ) alimentos
Incapacidad para realizar su higiene:__________________________________________
A que hora suele bañarse
Qué productos de higiene emplea habitualmente
Qué productos cosméticos faciales usa
Tiene algún problema en la higiene de la piel
Momentos de realizar el lavado de manos, higiene oral, higiene perineal, lavado de cabello:
________________________________________________________________________
Cómo lo realiza el lavado de manos, higiene oral, higiene perineal, lavado de cabello:
________________________________________________________________________
Incapacidad para vestirse ____________________________________________________
Higiene personal __________________________________________________________
Higiene de su entorno _______________________________________________________
 
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
Clase 1 Atención                                  
Falta de atención a los estímulos _________________________________________
Alteración de las capacidades perceptuales_________________________________
Presencia de:
Hemiplejía                                       Ceguera unilateral                         
Enfermedad Neurológica                             Traumatismos
Clase 2 Orientación
Interpretación del entorno  ______________________________________________
Falta de orientación respecto a:
Tiempo ( )                       Espacio ( )                            Persona ( )
Desorientación en ambientes conocidos ___________  Desconocidos __________
Presencia de:
Cefalea ( )   Vértigos ( )  Alteraciones en el lenguaje ( )
Paresias ( )  Dolor ( ) Mov. Coordinados ( )
Alteración en la atención ________________________________________________
Clase 3 Sensación / percepción
Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales ____________________________________________________________
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Oídos/ Auditivos _______________________________________________________

Nariz/ Olfatorios _______________________________________________________
Lengua/ Gustativos _____________________________________________________
Piel/ Tacto ____________________________________________________________
adormecimiento _______________________________________________________
Observar si presenta:
Falta de concentración ________________________  Agitación _________________
Cambios en el patrón de conductas _____________________ Irritabilidad ________
Alteración  de los patrones de comunicación _________________________________
Clase 4 Cognición
Observar si existen:
Confusión aguda __________________________________________________________
Actitud psicomotora ______________________ Escala de Glasgow ______________
Incapacidad para aprender ___________ Retener ___________ Recordar ________
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos ______________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones  __________________________________
Interpretación inexacta del entorno __________ Facilidad para distraerse ________
Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales  ____________________________________________
Percepción correcta de mensajes verbales   _________________________________
Incapacidad para hablar _____________  Negativa voluntaria para hablar ________
Expresión de mensajes: Claros ( )  Concisos ( )  Comprensivos ( )

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
Auto descripción ______________________________________________________
Opinión de si mismo   __________________________________________________
Factores que afecten su autoestima _______________________________________
Alteraciones sensoperceptivas ___________________________________________
Estado de animo _____________________________________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario   ________________________________
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado   ________________________
Labilidad emocional: Llanto _________      Tristeza __________   Emoción ______
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo ___________
 
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Personas con las que convive diariamente _________________________________
Descripción del ambiente familiar  ________________________________________
Lugar que ocupa en la familia _________________  Número de hermanos _______
Características de la relación del niño con sus familiares_____________________
Ayuda que la enfermera puede darle ______________________________________
Ocupación (rol) _______________________________________________________

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

MUJER:
Menarquia _______________  Días por ciclo _____________  FUM _______________
Desarrollo de los genitales externos _________________________________________
Practicas sexuales ________________ _____________ No. de parejas _____________
Practica algún método de Planificación familiar ________ Cual? ___________________
Fecha de la ultima toma de Papanicolau ______________________________________
Autoexploración de mamas ________________________________________________
No. de Embarazos _______________ Partos _______________ Cesáreas _________
No. de hijos __________________ Presencia de dismenorrea ___________________
Relación en armonía con la pareja: SI ( ) NO ( ) No tiene ( )
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 HOMBRE:
Desarrollo de los genitales externos _________________________________________
Pubarquia _______________________      Cambios en el timbre de voz ____________
Practicas sexuales _______________________________________________________
Problemas de identidad sexual _____________________________________________
Relación en armonía con la pareja: SI ( ) NO ( ) No tiene ( )

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase 1 Respuesta postraumática
Reacciones ante un trauma físico o psicológico
Falta de atención                 Agresión                   Alteración del estado de humor
Hipervigilancia                   Vergüenza                Desesperanza
Culpa                                    Temor                        Negatividad

Respuesta Física:
Deterioro funcional ( )           Dermatitis ( )                Trastorno del sueño ( )
Cambio del rol social ( )         Cansancio ( ) otro: ______________

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento:
Inefectivo _____________  Defensivo  _______________ Inadaptación  ____________ 
Duelo ____________ Negación   _________________   Ansiedad  _______________
Familiar:
Aceptación familiar ____________________  Integración familiar _________________
Clase 3 Estrés neurocomportamental
Presencia de:
Irritabilidad  _________  Temblores __________  Movimientos exagerados __________
Contracciones ___________________   Movimientos descoordinados ______________
Bradicardia ___________  Taquicardia  ________________  Arritmias ______________
Bradipnea  _____________   Taquipnea  ______________   Apnea ________________
Color pálido  _________ Cianótico _________ Moteado __________  Enrojecido ______
Cefalea ___________  Escalofríos  ___________  Sabor metálico en la boca _________

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Religión que práctica: _____________________________________________________
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad ____________
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento _____________
Relaciona su enfermedad con alguna creencia _________________________________
Valores que práctica: _____________________________________________________

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en :
Mucosa oral _________________  Integridad cutánea ___________________________
Dentición ______________________ Integridad tisular __________________________
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia _________________________  Limpieza de vías aéreas ___________________
Caída _________________________   Traumatismo ____________________________
Protección:
Efectiva ________________________ Inefectiva _______________________________
Comentarios:______________________________________________________________

DOMINIO 12: CONFORT

Clase 1 Confort  físico
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Dolor:    Agudo ( )  Crónico ( )
Localización ______________________________________________________________
características_ ____________________________________________________________
Presencia de:
Diaforesis ( )  Agitación ( ) Gemidos ( )  Llantos ( )
Palidez ( )  Aumento de la salivación ( )  Taquicardia ( )
Posición antialgica para evitar el dolor  ( ) Dilatación pupilar ( )
Otras características: _____________________________________________________
Clase 2 Confort ambiental
Características: Opinión del usuario  Opinión del entrevistador
Ventilación ________________________ __________________________
Iluminación ________________________ __________________________
Amplitud ________________________ __________________________
Privacidad ________________________ __________________________

Clase 3 Confort social

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos)    Sí ( ) No ( )
Especificar:__________________________________________________________________
Retraimiento ( ) Mutismo ( ) Búsqueda de soledad ( )           
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo ( )

DOMINIO 13 DOMINIO 1: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Clase 1  Crecimiento
Peso: ______    Talla: ________  Edad: _____ Congruencia edad, peso y talla: SI ( ) NO ( )  
Desnutrición: SI ( ) NO ( ) Anemia: SI ( ) NO ( ) Anorexia: SI ( ) NO ( )
Aumento/ perdida de peso: SI ( ) NO ( ) Obesidad: SI ( ) NO ( )
Trastornos congénitos o genéticos: SI ( ) NO ( )
Enfermedades crónicas: SI ( ) NO ( )  
Prematuridad: SI ( ) NO ( )

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Presentación de datos Confrontación con literatura Diagnóstico de Enfermería
relevantes o significativos (considere bibliografía)

III. PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS

Diagnóstico de Objetivos y / o Intervenciones de Razón o fundamento Evalu
enfermería resultados enfermería científica ación
esperados NOC NIC NOC

IV. EJECUCION
V. EVALUACION
BIBLIOGRAFIA

ANEXOS:
- Visita domiciliaria
- Sesión educativa
- Otros

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