FICHA CLINICA PODOLOGICA

DATOS DEL PACIENTE DATOS DE CONTACTO

Nombre: __________________________ Sexo: ____ Nombre: __________________________ Sexo: ____

Domicilio: ________________________ Edad: _____
Fecha de nacimiento: ______________
Tel.: ___________________ Cel.: _______________
Ocupación: _____________________
Diagnostico presuntivo: _______________________
Domicilio: __________________________________
Ocupación: ______________
Tel.: ___________________ Cel.: _______________
Parentesco: _____________________

SI NO ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Diabetes SI NO
Alergia Tabaquismo
HTA Alcoholismo
Artritis Drogas
Osteoporosis Actividad física
Artrosis Vacunas
Medicamentos
Otros: ____________________________________
Otros: ________________________________

SIGNOS VITALES
T/A: ___________________ TEMP _______________ FR ______________ FC _____________

Glisemia capilar: _____________________ SaO2: ______________

ESCALA DEL DOLOR

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SIN DOLOR LEVE MODERADO SEVERO DOLOR EXTREMO

EXPLORACION DEL PIE.

TIPO DE PIE

1
NOMBRE: E.ARENAS
CURSO: TALLER ON-LINE PODOLOGIA PREVENTIVA PARA EL ADULTO MAYOR Y PACIENTE
DIABETICO.
TAREA: SESIÓN No: 2°
 FICHA CLINICA PODOLOGICA

PATOLOGÍA SUDOR
Bromhidrosis SI NO Hiperhidrosis SI NO Anhidrosis SI NO

MARCHA / DEAMBULACIÓN
SI NO HELOMAS VALORACION PIE IZQUIERDO PIE DERECHO
Libre: INTERFALNG SI NO 2 3 4
ICO DORSAL
Espástica INTERDIGITA SI NO 1Y 2Y 3Y 4Y 1Y 2Y 3Y 4Y
Claudicante LES 2 3 4 5 2 3 4 5
Atáxica DORSAL DEL SI NO
5° ORTEJO
silla de ruedas
Camilla
ALTERACIO VALORAC DEDOS PI PIE
NES ION DEDOS DERECHO E DE
DIGITALES IZQUIERD S IZ R.
OBSERVACIONES:_______________ O Q.
HALUX SI NO SI NO
VALORACIÓN PIE Y PIERNA VALGUS
DERECHO IZQUIERDO INTERDIGIT SI NO 2 3 4 2 3 4 SI NO
SI NO ALES
DORSAL DEL SI NO SI NO
Edema 5° ORTEJO
Resequedad
Varices ONICOTOMIA VALORAC PIE PIE DERECHO
Dermatomicosis S ION IZQUIERDO
ANONIQUIEA SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
ONICOLISIS SI NO
ONICAUXIS SI NO
OBSERVACIONE:_____________
ONICOCRIPTOS SI NO
IS
ONICOFOSIS SI NO
PAQUINIQUIA SI NO
ONICOMICOSIS SI NO

2
NOMBRE: E.ARENAS
CURSO: TALLER ON-LINE PODOLOGIA PREVENTIVA PARA EL ADULTO MAYOR Y PACIENTE
DIABETICO.
TAREA: SESIÓN No: 2°
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3
NOMBRE: E.ARENAS
CURSO: TALLER ON-LINE PODOLOGIA PREVENTIVA PARA EL ADULTO MAYOR Y PACIENTE
DIABETICO.
TAREA: SESIÓN No: 2°
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CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

El que suscribe disponente originario (paciente)

C._____________________________________________________________
Autoriza plenamente al profesional podológico, a efectuar las investigaciones
que sean necesarias para el diagnóstico de mi patología, el tratamiento
clínico No quirúrgico que convenga. En el caso de que el disponente
originario (paciente se encuentra incapacitado medicamente para firmar la
autorización y, de acuerdo con los artículos señalados anteriormente, el
disponente secundario (familiar) cuyo nombre es
C.______________________________________, Es quien autoriza los
estudios y manejo terapéutico ya señalados y cuyo parentesco es
______________________________________________________________
.
____________ a______de_________________del_______.

___________________________ __________________________

Nombre y Firma del Disponente Nombre y Firma del Disponente

Originario Secundario

Parentesco: _________________ Parentesco:_________________

Domicilio: __________________ Domicilio: __________________

4
NOMBRE: E.ARENAS
CURSO: TALLER ON-LINE PODOLOGIA PREVENTIVA PARA EL ADULTO MAYOR Y PACIENTE
DIABETICO.
TAREA: SESIÓN No: 2°
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_____________________________________
Nombre y Firma del Disponente que Autoriza

5
NOMBRE: E.ARENAS
CURSO: TALLER ON-LINE PODOLOGIA PREVENTIVA PARA EL ADULTO MAYOR Y PACIENTE
DIABETICO.
TAREA: SESIÓN No: 2°