Clinanesvet

Revista clínica
de anestesia
veterinaria

4
Anestesia de perro con hemoabdomen
por rotura de bazo
Distintas formas de anestesiar
a una Geochelone Sulcata
Resolución de estenosis pulmonar
mediante valvuloplastia con balón

[1
 Comparación de las
propiedades analgésicas
y los efectos clínicos de los
opioides de Dechra

Fentadon® Semfortan® Buprenodale® Alvegesic® butor-

fentanilo metadona buprenorfina fanol

Agonista parcial de receptores Agonista puro de receptores

Receptores Agonista puro de receptores µ Agonista puro de receptores µ
µ kappa

Eficacia analgésica relativa Muy alta Alta Moderada Baja

Especies registradas Perro Perro y gato Perro y gato Perro y gato

Indicaciones Analgesia intra y postoper- Analgesia (general, Potenciación de los efectos Analgesia
(Analgesia) atoria pre y post-operatoria) sedantes de agentes
centrales
Analgesia post-operatoria

Vías de administración IV Perro: IV, IM, SC IM, IV Perro: IV

(bolo seguido de CRI)
Gato: IM Evidencias recientes sugieren Perro (sedación): IM
que las dosis SC son menos
Gato: SC
eficaces

Inicio de la acción < 5 minutos Perro: < 30 minutos Perro: < 15 minutos
analgésica IM 15 min aprox.
Gato: < 20 minutos
IV < 10 minutos
Gatos: 15 minutos

Duración del efecto

Corta De media a larga Larga Media
analgésico

Dechra Veterinary Products SLU

c/ Balmes, 202 6ª planta - 08006 Barcelona
www.dechra.es
Porque cada animal es único
Dechra Veterinary Products SLU Marzo 2016
n 4
Clinanesvet
Revista clínica
de anestesia
veterinaria

índice

Manejo de la anestesia y fluidoterapia 2

en un perro con hemoabdomen
por rotura de bazo
Ignacio Sández Cordero, Lydia Marqués Sánchez

Protocolo de anestesia y analgesia 9

en una Geochelone sulcata para la
extracción de un cálculo urinario:
Caso clínico
Danae Díaz-Caneja Domínguez, José Vicente González Fernández-Cid,
Rubén Fernández Boto

Manejo anestésico para la resolución 17

de una estenosis pulmonar
mediante valvuloplastia con balón
en el perro: caso clínico
Rocío Bustamante, Rubén Martínez, Delia Aguado, Susana Canfrán

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 Manejo de la anestesia y fluidoterapia
en un perro con hemoabdomen
por rotura de bazo
Ignacio Sández Cordero1,2, Lydia Marqués Sánchez2
Servicio de Anestesiología de Sinergia Veterinaria, Madrid.
Hospital Veterinario VETSIA, Madrid.
R E SUME N
Los pacientes con hemoabdomen suponen
una situación relativamente frecuente en
las consultas de urgencia de pequeños ani-
males. La etiología es muy diversa, siendo
una de las causas más habituales la rotura
de bazo. Esta situación es un reto para el
anestesiólogo, dado que el correcto ma-
nejo de la volemia en el periodo intrao-
peratorio es vital para asegurar una buena
oxigenación y perfusión tisular. En este
artículo se presenta a un paciente canino
en el cual la evaluación primaria reveló
sangre en la cavidad abdominal por una
posible rotura de bazo, decidiéndose su re-
solución quirúrgica bajo anestesia general.
Se describe y se discute el manejo anes-
tésico así como el correcto manejo de la
hipovolemia. Para ello se instauró un plan
de fluidoterapia basado en la administra-
ción de coloides y cristaloides en propor-
ción 1:1, guiadas por objetivos, empleando
parámetros dinámicos de volemia como la
variabilidad de volumen sistólico (VVS),
medido mediante un monitor de Doppler
esofágico y la variabilidad de onda ple-
tismográfica (PVI), medida mediante un
monitor de co-oximetría, con análisis de
onda. En el postoperatorio se prestó espe-
cial atención al correcto aporte de O2 y al
control del dolor. Como plan analgésico se
administró bupivacaína intraperitoneal así
como morfina epidural. Para la valoración
de la perfusión se empleó el lactato en
sangre, observándose una normalización
del mismo en el periodo postquirúrgico.
2]
I N TR OD U C C I ÓN
La acumulación de sangre en la cavidad
abdominal (hemoabdomen) es una situa-
ción relativamente frecuente en las con-
sultas de urgencia en pequeños animales.
La etiología es variada: traumatismos (atro-
pellos, caídas de altura), lesiones penetran-
tes, coagulopatías o neoplasias sangrantes
(hemangiosarcoma). Una de las causas más
habituales es la rotura de bazo.
Esta situación debe ser considerada
como una urgencia, principalmente qui-
rúrgica, y que implica una situación de
alto riesgo, ya que cuando los animales
acuden a la consulta veterinaria, general-
mente ha habido ya un sangrado bastante
profuso, y en ocasiones incluso están en
estado de shock hipovolémico.
Será, por tanto, de vital importancia
hacer un correcto manejo de la volemia
durante el periodo perianestésico, para
evitar una posible hipovolemia, y por con-
siguiente, una hipoperfusión de los tejidos.
D E SC R I P C I ÓN D E L
C ASO C L I N I C O
El caso que describimos se trata de un pe-
rro de 12 años y 13 kg, que viene a con-
sulta por un episodio de decaimiento. En
la exploración general el animal se muestra
ligeramente agitado, con unas mucosas pá-
lidas (Figura 1), y tiempo de relleno capilar
superior a 2 segundos, temperatura rectal
F.1
de 37,6ºC y el pulso femoral era normal
aunque el dorsopedal (metatarsiano) era
muy débil. No mostraba signos de deshi-
dratación, y la auscultación cardíaca y pul-
monar no presentaba ninguna anomalía.
Se procede a hacer un chequeo ab-
dominal rápido (“eco-fast”) detectándose
una gran cantidad de líquido libre en ab-
domen. Se realiza una analítica completa
que incluye hematología y bioquímica.
Los resultados de este análisis muestran
un Htc de 33%, una Hb de 11 g/dl, unas
proteínas de 5,2 g/dl y un lactato de 6
mmol/L, el resto de los valores se encuen-
tran dentro del rango normal para el la-
boratorio. Como diagnóstico presuntivo
más probable se valoró un hemoabdomen
por rotura de bazo, por lo que se deriva al
servicio de cirugía y anestesia.
En la exploración preanestésica se ob-
serva una FC de 130 lpm y una FR de
45 rpm. Se monitoriza la presión arterial
sistólica, diastólica y media (PAS, PAD y
PAM) mediante método oscilométrico de
alta definición (HDO-Memodiagnostic®),
estando en valores de PAM entre 75-80
mmHg (Figura 2).
Se cateteriza una vena periférica para
comenzar con la administración de fluidos
y fármacos. En esta primera fase se admi-
nistró suero Ringer Lactato (BBraun®) a
5 ml/kg/h durante 2 horas, así como una
dosis de metadona de 0,2 mg/kg IV, ya
que el animal mostraba signos de dolor a
la palpación abdominal y una FR elevada.
A los 30 minutos de la administración de la
analgesia el paciente estaba más calmado y
con una FR de 24 rpm.
F.2
Una vez pasado este periodo de esta- Figura 1. Mucosas pálidas en
bilización rápido se procede a la anestesia la exploración preanestésica.
general del animal.
Tras preoxigenar con O2 al 100% du- Figura 2. Presión arterial
rante 4-5 minutos, se administra alfaxalo- normal en la exploración
na 1 mg/kg IV en un periodo de 1 mi- preanestésica.
nuto y luego fentanilo 5 µg/kg IV en un
periodo de 3 minutos. A continuación se
intuba con tubo endotraqueal de diámetro
8,5, para conectarlo posteriormente a un
circuito semicerrado circular para la admi-
nistración de sevofluorano en O2 y aire al
50%. La fracción espirada de sevofluorano
(FeSEVO) se mantuvo entre 0,5 y 1,5%.
Para poder mantener dosis bajas de anes-
tesia inhalatoria, se pauta una infusión a
ritmo constante de fentanilo a 5 µg/Kg/h
durante todo el procedimiento.
Se realiza ventilación mecánica con-
trolada por volumen, con un volumen
corriente de 130 ml, pausa inspiratoria
del 25% y una FR entre 10-15 rpm, para
mantener una fracción espirada de CO2
(FeCO2) entre 35 y 45 mmHg. Se mo-
nitoriza la ventilación mecánica median-
te las curvas de presión-tiempo y flujo-
tiempo, así como los bucles de presión-
volumen (Figura 3).
Se monitorizó ECG, temperatura,
saturación de oxígeno, FeSEVO, FeO2,
FeCO2 y FR. Para la monitorización de
la PAS, PAD y PAM se cateterizó la arteria
dorsopedal con un catéter 22G, pudién-
dose realizar gasometrías arteriales poste-
riores (Figura 4).
En este caso, se complementó la mo-
nitorización hemodinámica con un mo-
nitor de análisis de curva pletismográfica
[3
F. 3
F. 5
Figura 3. Programación del
ventilador.
Figura 4. Monitorización.
Figura 5. Monitorización
intraoperatoria.
Figura 6. Volumen de
sangre libre en abdomen.
4]
F.4
F.6
(Rainbow Radical7, Masimo®) para obte-
ner el índice de perfusión (IP) y el índi-
ce de variabilidad plestismográfica (PVI)
y Doppler esofágico (CardioQ-ODM,
Deltex Medical®) para valoración de gas-
to cardiaco (GC), volumen sistólico (VS) e
índice de variabilidad de volumen sistólico
(VVS) (Figura 5).
A los 5 minutos del comienzo de la ci-
rugía la PAM baja hasta 40 mmHg, la FC
sube a 135 lpm, con una FeSEVO de 0,56%.
No se tomaron medidas para corregir la hi-
potensión en ese momento, ya que se es-
peró hasta la ligadura de los vasos que pu-
dieran estar originando el sangrado activo.
Se observa que el líquido libre abdomi-
nal es compatible con un sangrado activo
abundante (600 ml) y tras su aspirado se
procede a suturar los vasos esplénicos para
la realización de la esplenectomía (Figura 6).
Una vez que el sangrado activo se ha
corregido (10 minutos del comienzo de la
cirugía) se empieza con la reposición de
la volemia. Para realizar una valoración de
la hipovolemia se registran de forma basal
la PVI, la VVS y la PAM, siendo estas de
40%, 35% y 39 mmHg, respectivamente.
En ese momento se administran bolos de
coloides y cristaloides de forma conjunta a
5 ml/kg de cada fluido (Isohes, BBraun®
y suero Ringer Lactato, BBraun®) ad-
ministrado en 10 minutos. Tras la admi-
nistración del primer bolo de coloide y
cristaloide los valores mejoran a 28%, 28%
y 54 mmHg, y tras un segundo bolo de
fluidos llegan a 13%, 13% y 65 mmHg, por
lo que se decide parar la administración
de los bolos de fluidos, dejando solo el
cristaloide a ritmo de mantenimiento (3
ml/kg/h), y comenzando con la transfu-
sión de un concentrado de hematíes a un
ritmo de 2 ml/kg/h administrado por un
segundo catéter que se coloca en la otra
vena cefálica (Figuras 7, 8, 9 y 10).
El Índice de perfusión (IP) también
fue aumentando tras la reposición de la
F. 7
F. 9
volemia (de 0,45 a 4,3) y el VS también
aumentó (de 8,2 a 11) (Figura 11).
Antes del cierre de la laparotomía se
administra bupivacaína intraperitoneal al
0,25% a una dosis de 2 mg/kg, y una vez
que la cirugía se termina se realiza una
epidural con morfina 0,1 mg/kg diluido
en suero fisiológico hasta 2 ml.
Durante todo el procedimiento anesté-
sico la temperatura estuvo en valores bajos
(34,2-35,5 ºC), a pesar de estar aportando
calor de forma externa en el quirófano y
bajo la mesa de cirugía.
En el periodo postoperatorio se realiza
un análisis de sangre arterial para valorar el
estado acido-básico, de perfusión y respi-
ratorio (Figura 12) y un análisis de lactato
extraído de yugular que estaba en valores
normales (1,1 mmol/l).
Una vez terminada la cirugía, el animal
despierta de la anestesia de forma tranqui-
la y es llevado al área de hospitalización,
dónde se suplementa con calor, O2 por
F.8
F.10
mascarilla durante 8 horas y se termina de Figura 7. Doppler esofágico
administrar la transfusión sanguínea (Figu- a los 5 minutos de la inducción
ra 13). Se monitoriza la FC, TRC y PAM (VVS 35%).
durante este periodo, cada 4 h. También se
administra suero Ringer Lactato de man- Figura 8. Doppler esofágico
tenimiento durante las primeras 24 h a ve- a los 5 minutos del segundo
locidad de mantenimiento 60ml/Kg/h. Al bolo de fluidos (VVS 13%).
día siguiente el perro está alerta, comiendo
y bebiendo con normalidad, y es dado de Figura 9. Pletismografía a
alta del hospital a las 36 h de la cirugía. los 5 minutos de la anestesia
(IP 0,48 y PVI 40%).
DI S C U SI ÓN Figura 10. Plestismografia a
los 5 minutos del segundo bolo
Los pacientes con hemoabdomen suelen de fluidos (IP 4,2 y PVI 13).
suponer un reto para el anestesiólogo, ya
que están muy debilitados, o incluso en
shock hipovolémico, y en muchas ocasio-
nes, debido a su carácter urgente, no están
correctamente estabilizados antes de en-
trar a quirófano. El objetivo principal que
se debe perseguir es la oxigenación tisular
y, para ello, es importante tener una bue-
[5
 Monitorización durante la reposición de la volemia

70
60
50
40
30
20
10
0

Basal Tras 1er Bolo Tras 2o Bolo

PAM (mmHg) 39 54 65
VVS (%) 35 28 13
PVI (%) 40 28 13
IP 0,45 1,5 4,3

F.11

F.12 F.13

Figura 11. Monitorización
durante la reposición de la
volemia.
Figura 12. Gasometría arterial
al final de la anestesia.
Figura 13. Transfusión de
sangre en la recuperación.
na captación por la sangre y una correcta
distribución de esta a los tejidos. La capta-
ción de O2 en sangre puede mejorarse en
estos pacientes si se administra una mezcla
enriquecida de O2 e igualmente si se im-
plementa la ventilación mecánica. Por otro
lado, el aumento de volumen circulante
mejora la oxigenación tisular en estos ani-
males y por eso la terapia va encaminada
a aumentar el volumen sistólico (VS) y el
gasto cardiaco (GC).
En nuestro caso, aunque el paciente
entró caminando con normalidad en la
consulta, se trataba de un paciente crítico,
con la perfusión reducida, tal como po-
día indicar los altos niveles de lactato en
sangre. Por otro lado, la PA no es un buen
indicador del estado de la volemia, ya que
cuando aparece una hipovolemia, los ani-
males tienen de forma refleja una vaso-
constricción que mantiene la PA en valo-
res normales a pesar de tener un volumen
circulante reducido. Esta vasoconstricción
también es la responsable del color pálido
de las mucosas.
Tampoco el Htc o la Hb son buenos
indicadores de un sangrado agudo, ya que
estos valores pueden tardar bastantes horas
hasta que se ven reducidos. Las proteínas
totales sí podrían indicar de manera más
rápida un sangrado.
El manejo de fluidos en estos casos
debe ser muy cuidadoso, ya que en un
principio no se deberían administrar gran-
des cantidades, aunque se sospeche de una
hipovolemia, si puede existir un sangrado
activo, como era nuestro caso. Esto podría
provocar un mayor sangrado por el au-
mento de la PA, y la pérdida de los posi-
bles coágulos que se estén formando, pu-
diendo permitir incluso una PA más baja
de 60 mmHg, hasta que se haya cerrado
el vaso o los vasos que estén sangrando.
Un perro con hemoabdomen es pro-
bable que tenga un cierto grado de dolor
y por tanto parte del plan de estabilización
debería incluir algún analgésico (opioides,
p. ej.). En nuestro caso se eligió metadona
a dosis bajas por vía IV, lo que resultó efi-
caz para el control del dolor preoperatorio

6]
y para obtener una ligera sedación para la
preparación del paciente para cirugía.
Los fármacos inductores producen
generalmente una vasodilatación dosis-
dependiente, por lo que su empleo debe
reducirse en la medida de lo posible. En
estos casos el empleo de un co-inductor
como el fentanilo reduce la dosis de al-
faxalona y además, reduce en parte el au-
mento de la FC que suele producirse tras
la administración de este inductor.
Igualmente ocurre con los anestésicos
halogenados, que producen una vasodilata-
ción dosis-dependiente, y por tanto en los
casos como este en los que existe una hi-
povolemia, deberían reducirse las dosis de
administración con el empleo de fármacos
coadyuvantes de la anestesia. En nuestro
caso se administró fentanilo en infusión
continua para este fin, y de forma com-
plementaria aportar un mayor grado de
analgesia para la cirugía.
A pesar de todos los esfuerzos para
mantener la PA, cuando se ponen anesté-
sicos, se suele producir un bloqueo simpá-
tico, que en cierta manera es lo que está
manteniendo la PA a pesar de la hipovo-
lemia, y por tanto es muy frecuente que
estos animales hipovolémicos estén hipo-
tensos en anestesia general.
La ventilación mecánica provoca cierto
impacto hemodinámico, debido a que las
presiones positivas sobre los grandes vasos
(venas cavas, sobre todo) reduce el volu-
men de retorno venoso, y por tanto reduce
también la precarga y el volumen de eyec-
ción. Se debe intentar reducir este impacto
hemodinámico, ventilando con presiones
y volúmenes bajos, y si es necesario au-
mentar la FR para mantener la correcta
oxigenación e intercambio de CO2.
Una vez solucionado el sangrado acti-
vo se puede ser más agresivo con la reposi-
ción de la volemia, y para ello pueden em-
plearse cristaloides o coloides (sintéticos o
derivados de sangre), eligiendo cada flui-
do cuidadosamente para que se cumplan
los objetivos en cada momento del pro-
cedimiento. Se han estudiado diferentes
combinaciones de cristaloides y coloides
sintéticos para la reposición de la volemia,
y sus diferentes ventajas e inconvenientes.
Una mayor proporción de coloides parece
que podría tener un mayor riesgo de daño
renal y una mayor proporción cristaloides
podría provocar una mayor extravasación
de los líquidos al espacio intersticial con
riesgo de edema. Una proporción bastante
racional podría ser 50% de coloides y 50%
de cristaloides.
Uno de los puntos más importantes
en el manejo intraoperatorio de los flui-
dos es la monitorización de la respuesta al
volumen, es decir saber cuándo un animal
va a mejorar su VS o el GC con la ad-
ministración de fluidos (“respondedor”)
y cuando no (“no-respondedor”). Según
la curva de Frank-Starling, el ventrículo
puede ir aumentando su VS cuando au-
mentamos su precarga, hasta un punto en
el que por mucho que aumentemos la
precarga (con administración de fluidos)
el VS no aumentará y por tanto aparecen
con mayor facilidad los efectos deletéreos
de la hipervolemia, para este fin se han
empleado diferentes métodos de monito-
rización. Los más sencillos son la FC y la
PA, sin embargo se sabe que estos paráme-
tros se alteran cuando la hipovolemia lleva
bastante tiempo instaurada y por tanto no
son buenos predictores a tiempo real de la
respuesta a fluidos.También se ha emplea-
do la presión venosa central (PVC) para
guiar la administración de los fluidos, pero
desde hace unos años, tras varios estudios
en medicina humana, ya se conoce que no
es un parámetro eficaz para este fin, ya que
se trata de un parámetro “estático”, y que
principalmente valora la presión (y no el
volumen) de la aurícula derecha. Por esta
razón han ido apareciendo diferentes pa-
rámetros que se denominan “dinámicos”,
ya que valoran los cambios de presión o
de volumen que se producen en las di-
ferentes fases del ciclo respiratorio (sobre
todo en ventilación mecánica, donde los
cambios de presión intratorácica son más
marcados que en ventilación espontánea).
En nuestro caso se empleó la variabi-
lidad de volumen sistólico, medido me-
diante un monitor de Doppler esofágico
y también la variabilidad de onda pletis-
mográfica, medida mediante un monitor
de co-oximetría, con análisis de onda. Los
dos parámetros han demostrado en medi-
cina humana que son buenos predictores
de la respuesta a fluidos en el periodo in-
traoperatorio y son capaces por tanto de
distinguir a los pacientes respondedores
de los no-respondedores. Cuando el por-
centaje de variabilidad está por encima de
14-15% estos pacientes se beneficiarán de
[7
 la administración de los fluidos. En nues-
tro caso se administró un total de 10 ml/
kg de cristaloides y 10 ml/kg de coloi-
des sintéticos en el periodo intraoperato-
rio, guiándonos por los valores de PVI y
VVS. Para el postoperatorio existen varios
puntos críticos. Por un lado el control del
dolor, ya que una respuesta simpática por
dolor agudo puede provocar una vaso-
constricción periférica muy importante,
con una caída de la perfusión, que en este
caso podría ser fatal. Para controlar el do-
lor se administró morfina epidural, por la
duración prolongada, y por las dosis bajas
necesarias para conseguir un buen efecto,
sin un bloqueo simpático como ocurre
con los anestésicos locales cuando se ad-
ministran por esta vía. También se admi-
nistró bupivacaína intraperitoneal, que ha
demostrado tener un efecto analgésico en
el periodo postoperatorio con mínimos o
nulos efectos adversos.
Por otro lado, en el periodo postopera-
torio se debe mejorar el aporte de O2 a los
tejidos, y para ello se administraron células
sanguíneas (concentrado de hematíes) para
aumentar la Hb en sangre y además se su-
plementó O2 mediante mascarilla, durante
las primeras horas postoperatorias. Los va-
lores de lactato en sangre son una buena
guía para saber si la perfusión y oxigenación
de los tejidos está mejorando. En nuestro
caso, el lactato bajó a valores normales a las
dos horas de la cirugía, considerando que
había una buena perfusión de tejidos.Tam-
bién se realizó un análisis de sangre arterial
al terminar la anestesia para valorar el es-
tado acido-básico y valorar el intercambio
gaseoso, tan solo se observó un ligero au-
mento de la PaCO2, pero aceptable después
de un periodo anestésico.
La monitorización postoperatoria del
paciente crítico debe ser muy exhausti-
va ya que el estado hemodinámico puede
empeorar en pocas horas, y por tanto es
muy recomendable el control de FC, FR,
PA y temperatura cada pocas horas.
CONCL US I ON E S
El manejo de la volemia es uno de los
puntos críticos en la anestesia para la es-
tabilización de pacientes con hemoabdo-
men. La valoración del grado de hipovo-
lemia supone un reto para el anestesiólogo,
8]
y los nuevos métodos de monitorización
pueden ser herramientas útiles durante el
periodo intraoperatoio para guiar la admi-
nistración de fluidos.
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2008 Oct.
Protocolo de anestesia y analgesia
en una Geochelone sulcata para la
extracción de un cálculo urinario:
Caso clínico
Danae Díaz-Caneja Domínguez, José Vicente González Fernández-Cid,
Rubén Fernández Boto
C.V. Exóticos, Fuenlabrada, Madrid.
RE S U M E N
Los reptiles son esos grandes desconocidos
a los que la bibliografía y los investigadores
tienen completamente abandonados, y los
cuales son bastante maltratados en cuanto
a analgesia, premedicación y procedimien-
tos anestésicos más avanzados, siendo muy
habitual encontrarnos protocolos con úni-
camente alfaxolona y quizá gases inhalato-
rios. Nuestro máximo interés es conseguir
asemejar (dentro de lo posible) los avances
conseguidos en anestesia de perros y ga-
tos en estos extraños pacientes. Este caso
clínico ha supuesto un gran reto debido a
las múltiples anestesias y múltiples compli-
caciones que surgieron a lo largo de estos
3 años (todavía en seguimiento a fecha de
hoy), que a la vez nos ha enseñado mucho
sobre el manejo de estas grandes especies,
acostumbrados a reptiles más pequeños y
manejables. Nuestro paciente tuvo que ser
anestesiado en 4 ocasiones, con diferentes
fines y con diferentes protocolos, y resulta-
dos diferentes. Una primera sedación pro-
funda en un intento fallido de extracción
forzada del cálculo a través de la cloaca,
una primera anestesia general para plastro-
tomía y extracción del cálculo, una segun-
da sedación para extracción de la sonda
gastroesofágica y una segunda anestesia
general para la resolución de una fístula
creada entre las cicatrices de la vejiga y el
plastrón. Según se sucedieron las anestesias
observamos una mejora del manejo y per-
feccionamiento de las técnicas.
I NT ROD U C C I ÓN
Los reptiles son animales con tasas meta-
bólicas muy bajas que a su vez dependen
de la temperatura ambiental y que ante
determinadas situaciones cambian a me-
tabolismo anaerobio. La mayoría presen-
tan un corazón tricavitario en el que se
producen grandes shunts (sobre todo en
tortugas), escaso volumen sanguíneo y un
sistema porta-renal que puede vehicular
la sangre del tercio posterior directamente
al riñón, aunque actualmente se cuestio-
na si realmente afecta al metabolismo y
distribución de los fármacos inyectados
en esta zona. En cuanto al sistema respi-
ratorio, los pulmones de las tortugas son
bastante extensos y multilobulados, con un
gran volumen tidal y una gran complian-
za, pero con una superficie de intercambio
menor e ineficiente. Presentan un septo
seroso a modo de diafragma pero que no
interviene en la respiración, sino que los
movimientos respiratorios son producidos
principalmente por la musculatura pecto-
ral y abdominal, siendo la inspiración pasi-
va y la espiración activa. Además el centro
respiratorio se estimula por hipoxemia, no
por hipercapnia como en mamíferos, por
lo que niveles bajos de oxígeno van a au-
mentar la frecuencia respiratoria, mientras
que niveles elevados de CO2 lo que van a
aumentar es el volumen tidal. Todas estas
consideraciones fisiológicas son importan-
tes de cara a una anestesia y nos pueden
influir tanto en la respuesta como en la
[9
F. 1
F. 3
Figura 1. La paciente,
“Tanque”.
Figura 2. Radiografía
dorso-ventral que muestra
el cálculo y la alteración
digestiva.
Figura 3. Detalle ampliado
de la radiografía del cálculo
con sus medidas.
Figura 4. Paciente en
hospitalización pre-operatoria.
10 ]
F.2
F.4
monitorización de nuestro paciente. Uno
de los puntos críticos más importantes
para la supervivencia intra y postopera-
toria es mantener al animal dentro de su
rango de temperatura óptima (TCO), que
va a ser diferente según la especie a aneste-
siar, en el caso de la Geochelone sulcata en-
tre 22-32ºC. A temperatura adecuada, los
órganos trabajan de forma más eficiente,
influyendo en el metabolismo y respuesta
de los fármacos administrados.
CA S O CL Í N I C O
Nuestra paciente se llama Tanque, una
Geochelone sulcata hembra de 9 años y me-
dio de edad y 17 Kg de peso (Figura 1)
que acude a consulta con un cuadro de
anorexia y ausencia de heces desde hace
un par de días, en la anamnesis no han
existido cambios de alimentación ni de
hábitat. En la exploración física el animal
está activo y con mucha fuerza, no hay
secreciones anormales ni malos olores. Se
realizan radiografías y se aprecia una silue-
ta radiodensa de gran tamaño (8,53 x 9,29
cm) en la cintura pélvica, compatible con
un cálculo urinario en vejiga. Además, se
aprecia también el digestivo con conteni-
do mineral (probablemente tierra) y zonas
timpanizadas y dilatadas del mismo (Figu-
ras 2 y 3). En analítica sanguínea presenta
anemia, ácido úrico bajo, hipoproteinemia,
GOT elevado, calcio bajo y fósforo alto
(relación calcio/fósforo inapropiada).
Se instaura un tratamiento previo para
estabilizar al animal durante 3 días, basado
en hidratación y fluidoterapia, median-
te baños, suero fisiológico intracloacal y
suero intramuscular repartido por los dife-
rentes músculos a 10 ml/Kg/día. Adminis-
tración de calor mediante mantas térmi-
cas y calor radiante con bombillas de luz
UVB 10,0 (Figura 4). Comenzamos con
antibioterapia profiláctica con ceftazidima
20 mg/Kg/72h, amoxicilina de liberación
F. 5
retardada 10 mg/Kg/48h (la orina de los
reptiles no es estéril, por lo que se hace
necesaria la antibioterapia previa a la ciru-
gía), ranitidina 1 mg/Kg/24h y meloxicam
0,1 mg/Kg/24h, todos administrados de
forma intramuscular.
Pr im e ra s e d a ci ó n
Como los pronósticos de las plastroto-
mías no son demasiado alentadores y los
propietarios en un primer momento pre-
ferían evitar la cirugía optamos por inten-
tar la extracción forzada del cálculo por
la cloaca. Recurrimos a la administración
intramuscular de 3 mg/Kg de alfaxolona,
aunque la dosis descrita es mucho mayor,
el volumen obtenido era demasiado grande
y esperábamos que un animal debilitado y
de gran tamaño (que proporcionalmente en
todas las especies requieren menores dosis)
respondiera lo suficiente para dejarnos ma-
nipularlo. La sedación obtenida fue dema-
siado ligera, el animal estaba tranquilo en
reposo pero ante cualquier manipulación
reaccionaba de forma brusca. Administra-
mos otros 3 mg/Kg de alfaxolona de for-
ma intravenosa en la vena coccigea dorsal
con mejor relajación pero con respuesta a
estímulos fuertes (Figura 5), se intentó la
extracción del cálculo con fórceps y lava-
dos con lubricantes (aceite de parafina),
pero el tamaño del cálculo era mayor que
la abertura de la pelvis. Intentamos frac-
turar el cálculo a través de la cloaca para
su extracción por partes pero la dureza era
demasiada y la dificultad de sujeción del
cálculo para poder acceder a él por la cloaca
F.6
sin peligro de dañar la mucosa también era Figura 5. Administración
compleja y cancelamos el procedimiento intravenosa en coccígea
sin éxito, planteando la plastrotomía para dorsal.
el día siguiente.
Figura 6. Administración
intramuscular.
A n e stesia gen er al par a
p l a s trotomía y extr acción
d e c álcu lo
En esta ocasión buscábamos una anestesia
más profunda y duradera, las plastrotomías
son procedimientos muy dolorosos en los
que hay que atravesar el hueso del plastrón
para acceder a la cavidad celómica. Co-
menzamos la premedicación con bupre-
norfina 0,02 mg/Kg y midazolam 1 mg/
Kg de forma intramuscular (Figura 6), pos-
teriormente alfaxolona 3 mg/Kg de forma
intravenosa en la vena coccigea dorsal y al
considerar el plano demasiado superficial se
añadió ketamina 5 mg/Kg intramuscular,
alcanzando un plano que nos permite exte-
riorizar la cabeza (Figura 7). Inducimos con
otros 3 mg/Kg de alfaxolona intravenosa
alcanzando un plano suficiente para la in-
tubación y la administración de isoflurano
al 2,5%. La intubación de las tortugas no
supone ningún problema porque la glotis
se encuentra muy rostral y accesible (Figura
8), los anillos traqueales son completos y
la bifurcación de la tráquea se encuentra
muy craneal, en muchas ocasiones casi al
principio del cuello, por lo que debemos
tenerlo en cuenta a la hora de elegir el
tubo endotraqueal a utilizar, que debe ser
sin cuff (o en su defecto, no inflarlo) y muy
corto. El reflejo del tono de la mandíbula
no debe perderse del todo a lo largo de
[ 11
F. 7
F. 9
Figura 7. Comprobación
del reflejo de retracción de la
cabeza.
Figura 8. Intubación y
visualización de la glotis.
Figura 9. “Monitorización”.
Figura 10. Cálculo extraído.
12 ]
F.8
F.10
la cirugía, porque significaría un plano de-
masiado profundo llegando a ser peligroso;
debe dejarnos abrir la boca pero con algo
de tono muscular, por esta razón debemos
usar abrebocas y posteriormente fijar el
tubo con materiales que amortigüen una
posible mordida, como piezas de madera,
rollitos de gasas, jeringas, etc. Una vez in-
tubado y fijado conectamos al animal a un
circuito Bain con un flujo de 2 litros/min
en nuestro caso de oxígeno 100%, aun-
que sería mejor si disponemos de aire para
evitar que los niveles altos de oxígeno en
sangre depriman la respiración espontánea.
Por este motivo y por el efecto depresor
cardio-pulmonar de casi todos los fármacos
anestésicos, prácticamente todos los reptiles
entran en apnea justo después o al rato de
la inducción, por lo que requieren ventila-
ción asistida para no hipoventilar y entrar
en metabolismo anaerobio y para que los
anestésicos inhalatorios puedan llegar y
actuar correctamente. En nuestro caso se
realizaron ventilaciones manuales (aproxi-
madamente 5 por minuto) y controlando
el volumen de forma que los movimientos
respiratorios fueran lo más fisiológicos po-
sibles. En las tortugas colocadas en decúbito
supino además, el peso de las vísceras com-
prime por completo los sacos pulmonares,
que se colapsan con facilidad, por lo que
recomendamos hacer una insuflación man-
tenida a modo de «reclutamiento alveolar»
cada 10 minutos de cirugía. La monito-
rización en reptiles también es compleja,
utilizamos doppler sobre la arteria caróti-
da y electrocardiograma para monitorizar
frecuencia y ritmo cardíaco. En pacientes
con escamas tan gruesas la lectura del ec-
trocardiograma no es muy buena y opta-
mos por colocar las pinzas del electro sobre
unas agujas hipodérmicas pinchadas en las
extremidades de la tortuga. En especies de
escamas mas finas la lectura es mucho me-
jor. Las ondas obtenidas no se parecían en
nada a las de mamíferos pero servían para
evaluar la tendencia y el ritmo (Figura 9);
lo mismo ocurre con el capnógrafo, no son
valores reales ni evaluables pero sí nos sir-
ven como referencia ante posibles cambios
durante la cirugía. Con el animal ya pre-
parado, monitorizado y desinfectado, reali-
zamos una prueba de sensibilidad sobre el
caparazón del animal con la sierra oscilante
en la línea de corte prevista para el plastrón
y el animal realizó ligeros movimientos de
extremidades, antes de continuar con el
corte se administró medetomidina 0,03
mg/Kg de forma intramuscular, que con
un efecto bastante rápido, permitió el corte
de la «ventana quirúrgica» del plastrón sin
ningún tipo de reflejo. El plastrón se sec-
ciona en forma de trapecio irrigando con
suero para disminuir el calor que produce
la sierra al cortar el hueso, el corte se rea-
liza angulado para que podamos colocarla
posteriormente en forma de «tapa» sin que
se introduzca hacia el interior. Cortamos
también la musculatura manteniendo la del
lado más craneal del trapecio sin cortar para
darle más estabilidad al cerrar y mantener la
irrigación de la zona. Una vez abierto ac-
cedemos a la vejiga y extraemos el cálculo
(Figura 10) con varias dificultades. El acceso
es difícil debido a la localización intrapélvi-
ca de la vejiga y a la imposibilidad de rea-
lizar la apertura del plastrón más caudal sin
afectar la cintura pélvica. El gran tamaño
y peso del cálculo dificultó su extracción
y el orificio creado en la vejiga tuvo que
ser muy extenso. Cerramos vejiga por pla-
nos, realizamos varios lavados y procedemos
a cerrar el plastrón. A lo largo de todo el
procedimiento se observaron dos pérdidas
de plano quirúrgico aproximadamente a la
media hora y a la hora del inicio del pro-
cedimiento, por excesivo tono mandibular
o por ligeros movimientos de las extre-
midades. En la primera ocasión repetimos
una dosis intramuscular de alfaxolona de 3
mg/Kg y en la segunda una dosis de me-
detomidina intramuscular a 0,03 mg/Kg.
Cuando el cirujano comienza a cerrar el
plastrón cambiamos nuestro Bain con oxí-
geno al 100% y gases inhalatorios por un
ambú para ir bajando los niveles de oxígeno
y estimular la respiración espontánea. De-
bido al tamaño de la tortuga optamos por
colocar dos cerclajes que den estabilidad
al fragmento de plastrón cortado. Coloca-
mos al animal en esternal y damos varias
ventilaciones para expandir los pulmones
(Figura 11) y extubamos cuando aumenta
lo suficiente la frecuencia respiratoria, antes
de que empiece a tener reflejo de retrac-
ción de la cabeza. En este momento colo-
camos una sonda gastroesofágica, también
fijada con cerclaje para favorecer el manejo
postoperatorio.
P o s t oper ator io
Tras 5 días de hospitalización el animal se
va a casa con el mismo tratamiento (cef-
tazidima, amoxicilina y meloxicam), con
alimentación forzada por sonda (Oxbow®
+ agua) cada 12h, baños y limpiezas de la
cicatriz del plastrón. Evoluciona bien los
primeros días pero durante los dos meses
siguientes la cicatriz del plastrón supura
un líquido maloliente. Se realiza cultivo
y antibiograma cuyos resultados son Kle-
bsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa,
Fusarium spp y Acremonium spp, resistentes
a múltiples antibióticos y sensibles prác-
ticamente a imipenem y tobramicina.
Cambiamos tratamiento por tobramicina
10 mg/Kg/48h y a los dos meses ya está
comiendo sola, defecando sola y más acti-
va y animada, aguantamos un mes más con
el tratamiento y la sonda y aprovechando
la llegada de la primavera, que es de espe-
rar que active todavía más su metabolismo,
quitamos la sonda gastroesofágica.
Se d ación par a extr acción
d e son da gastroesofágica
En esta ocasión pretendíamos una aneste-
sia rápida y ambulatoria únicamente para
la retirada de la sonda y limpieza profunda
del plastrón. Optamos por buprenorfina
0,02 mg/Kg + midazolam 1 mg/Kg de
forma intramuscular combinada con mas-
carilla con isoflurano al 4% (Figura 12), la
relajación e hipnosis obtenida fue mucho
mayor, permitiéndonos exteriorizar la ca-
beza para administrar un bolo de alfaxo-
lona de 2 mg/Kg de forma intravenosa
en yugular derecha (Figura 13). La seda-
ción es suficiente para extraer la sonda,
reavivar los bordes y dar un par de puntos
para cerrar la piel. El plastrón ha osifica-
do muy poco en estos 6 meses, se plan-
tea reintervenir al animal para reavivar los
bordes quirúrgicos, pero como está activo
y come, los propietarios prefieren esperar.
A lo largo de todo el siguiente año per-
manece a base de limpiezas y de la colo-
cación de apósitos cicatrizantes (Askina®).
[ 13
F.11 F.12
F.13 F.14
Figura 11. Recuperación A n e s t e s i a gen er al par a reavivar
anestésica. l o s b o rd e s de la plastrotomía
Al año y medio de la intervención todavía
Figura 12. Administración sigue el hueso demasiado fresco (Figura
anestesia inhalatoria con 14), supurante y maloliente, por lo que
mascarilla. realizamos una laparotomía explorato-
ria para reabrir, reavivar bordes y buscar
Figura 13. Administración el motivo por el que no osifica. Para esta
intravenosa en yugular ocasión volvemos a combinar anestésicos
derecha. inyectables con inhalatorios. Se premedica
con midazolam 1 mg/Kg y morfina 0,7
Figura 14. Grado de mg/Kg de forma intramuscular y se aplica
osificación del plastrón. una mascarilla con isoflurano al 4%. Cuan-
do está suficientemente relajada extraemos
el cuello y cateterizamos la yugular dere-
cha (Figura 15) haciendo previamente un
corte en la piel para localizarla, adminis-
tramos un bolo de alfaxolona a 3 mg/Kg,
intubamos y mantenemos de igual forma
que la vez anterior. Al tener un acceso ve-
noso administramos fluidoterapia (mezcla
a partes iguales de Ringer lactato, suero fi-
siológico y glucosado 5%) a un ritmo de 1
ml/Kg/h durante toda la cirugía, monito-
14 ]
rizando de forma similar a la vez anterior
(Figura 16). El plano quirúrgico en esta
ocasión resulta ser bastante más estable,
mantiene cierta ventilación espontánea
pero muy baja (alrededor de una ventila-
ción por minuto), pero se realiza ventila-
ción artificial de todas formas.Tan solo en
una ocasión hay algo de pérdida de plano
quirúrgico y se soluciona con un único
bolo de alfaxolona a 0,5 mg/Kg directa-
mente por la vía yugular y de forma lenta.
Al abrir el plastrón de nuevo nos encon-
tramos con dos “estratos” de hueso, el más
profundo completamente osificado, limpio
y sano y el más superficial completamente
humedecido y putrefacto, entre las dos ca-
pas aparece una sustancia caseosa (Figura
17) que para sorpresa nuestra, resultan ser
uratos y no material purulento. Al limpiar
y retirar todo el material afectado, aparece
una fístula que comunica la vejiga con el
exterior (Figura 18). Abrimos la cavidad
celómica para cerrar correctamente la ve-
jiga, el animal presenta múltiples folículos
F.15
F.17
ováricos y tendremos que vigilar la evo-
lución de esa posible puesta en un futuro
(Figura 19). Cerramos el plastrón dejando
únicamente el hueso sano y manteniendo
el agujero de la fístula para realizar lava-
dos y como sistema de drenaje. Durante
el postoperatorio lavarán con suero todos
los días la cavidad celómica por el aguje-
ro y taparán con Askina®, manteniendo el
antibiótico. En esta ocasión el animal no
había dejado de comer y entró en quiró-
fano en mejor estado, por lo que no fue
necesaria la colocación de otra sonda gas-
troesofágica.
Pos to p e ra to rio
A los dos meses el animal orina comple-
tamente limpio y normal por cloaca y ha
cerrado el agujero de la fístula y 6 meses
después de la segunda cirugía el caparazón
vuelve a ser hermético, sin malos olores,
con el defecto óseo del caparazón ya muy
endurecido.
F.16
F.18
DI S C U SI ÓN Figura 15. Catéter
intravenoso en yugular
derecha.
La formación de cálculos en tortugas te-
rrestres es un problema relativamente fre- Figura 16. Monitorización
cuente, que suele asociarse sobre todo a con Doppler.
problemas de mal acondicionamiento, se
producen por deshidrataciones crónicas Figura 17. Capas del
en animales con limitado acceso a agua. plastrón y material caseoso.
Además las especies desérticas (como la
Sulcata) producen orina mucho más con- Figura 18. Fístula de vejiga
centrada en un intento de ahorrar agua a plastrón.
y tienen una mayor predisposición a pa-
decerlos. También se relacionan con alte-
raciones nutricionales, como deficiencias
de calcio y vitaminas A y D, exceso de
proteína en la dieta, exceso de oxalatos
(espinacas), etc.
Desde el punto de vista anestésico,
a medida que hemos ido incorporando
nuevas técnicas de manejo hemos obser-
vado un aumento en la calidad de la anes-
tesia de nuestro paciente. Como fallos que
hemos ido corrigiendo encontramos que
[ 15
F.19 F.20
Figura 19. Apertura de en los primeros procedimientos el grado
cavidad celómica. de analgesia fue insuficiente, el plano qui-
rúrgico cuando se realizó la premedica-
Figura 20. Osificación del ción con morfina fue mucho más estable.
plastrón. Actualmente existen numerosas publica-
ciones al respecto que comparan opioides
puros como la morfina con opioides mix-
tos como el butorfanol o la buprenorfina
en tortugas acuáticas (del género Trache-
mys), y en las que efectivamente se de-
muestra que los puros tienen mayor efecto
analgésico a similares efectos de depresión
cardiovascular. Aún así las dosis descritas de
morfina de 1,5 mg/Kg sí que producen a
nuestro parecer demasiada depresión car-
diorespiratoria, por eso elegimos una dosis
menor para nuestro procedimiento. Otro
de los fallos que hemos corregido y que
aporta muchas ventajas es conseguir un
acceso venoso fiable, la administración de
alfaxolona en la vena coccigea dorsal no
nos ha resultado tan efectiva como en la
yugular, probablemente porque sólo una
parte fuera realmente de forma intravenosa
y el resto se quedara en la musculatura de
la cola, dado la dificultad de administra-
ción en esta especie (en tortugas acuáticas
es mucho más fácil exteriorizar la cola).
Otra acción que ha mejorado claramente
el manejo es la combinación de inyectable
con inhalatorio en la premedicación. En
las primeras intervenciones para exterio-
rizar la cabeza se requerían dosis mayores y
de más cantidad de fármacos, pasando del
uso combinado de midazolam, buprenor-
fina, alfaxolona, ketamina, medetomidina
e isoflurano de la primera intervención al
midazolam, morfina, isoflurano, alfaxolona
16 ]
de la segunda, y en consecuencia, mayor
rapidez y facilidad de conseguir el acceso
venoso y recuperaciones anestésicas mu-
cho más rápidas.
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7. J. Martorell, L. Fresno, M. Bassols. Obstrucción
intestinal en una tortuga de espolones (Geoche-
lone sulcata)
Manejo anestésico para la resolución
de una estenosis pulmonar
mediante valvuloplastia con balón
en el perro: caso clínico
Rocío Bustamante1, Rubén Martínez2,3, Delia Aguado1, Susana Canfrán1
1. Servicio de Anestesiología del Hospital Clínico Veterinario Complutense. Madrid.
2. Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Veterinario Complutense. Madrid.
3. Hospital 24h Vetersalud Indra. Fuenlabrada, Madrid.
RE S U M E N
La estenosis pulmonar es una patología
cardíaca congénita relativamente frecuen-
te en perros que se puede resolver me-
diante radiología intervencionista. Es un
procedimiento mínimamente invasivo, en
el que se introduce un catéter que dispo-
ne de un balón hinchable en su extremo
por una vena accesible hasta situarlo en la
zona estenosada para ampliarla mediante
el inflado del balón. Debido a que durante
el mismo se interrumpe el flujo de san-
gre, se pueden producir ciertos problemas
que deben ser prevenidos para anticiparse
a la aparición de las complicaciones de-
rivadas y llevar a cabo el tratamiento de
las mismas. En este caso, se describe la
anestesia general realizada para la resolu-
ción de una estenosis pulmonar mediante
valvuloplastia con balón en un Labrador.
Se premedicó al paciente con metadona,
y tras preoxigenar se indujo la anestesia
general con lidocaína, fentanilo y etomi-
dato. Se intubó al paciente y se mantuvo
la anestesia con sevoflurano en oxígeno al
50% y con infusiones continuas de lido-
caína y fentanilo. Se llevó a cabo la ventila-
ción mecánica del paciente para mantener
una ventilación adecuada. Fue necesario
el empleo de dopamina en infusión para
corregir la hipotensión presentada por el
paciente. Se realizaron cuatro insuflaciones
del balón hasta dilatar la estenosis con éxi-
to. Tras la intervención, el paciente estuvo
hospitalizado durante 24 horas, durante las
cuales no se produjo ninguna complica-
ción clínica, y fue dado de alta a las 27
horas tras el procedimiento.
I NT ROD U C C I ÓN
La estenosis pulmonar consiste en el estre-
chamiento del aparato valvular pulmonar.
Es el tercer defecto cardiaco congénito
más frecuente en perros, después del con-
ducto arterioso persistente y la estenosis
subaórtica. Hay algunas razas predispues-
tas como el Labrador Retriever, West
Highland White Terrier, Cocker Spaniel
y Bulldog inglés, entre otras. Se ha ob-
servado una mayor incidencia en los ma-
chos, aunque puede presentarse en ambos
sexos. Suele tratarse de una lesión aislada
aunque puede asociarse a otros defectos
congénitos como la displasia de la válvula
tricúspide o defectos interventriculares.
La obstrucción de la salida del ventrí-
culo derecho por la estenosis pulmonar
conlleva una sobrecarga de presión en
este ventrículo lo que induce una serie
de cambios anatómicos como es la hiper-
trofia concéntrica del ventrículo derecho.
El flujo turbulento a alta velocidad que
se origina por la estenosis conlleva una
[ 17
 dilatación de la raíz de la arteria pulmo-
nar (dilatación postestenótica) que varía
en función de la gravedad y el tipo de
estenosis. Dependiendo de la lesión de la
propia válvula suele haber asociada una
insuficiencia pulmonar. Si el aparato val-
vular tricúspide se presenta normal no
existen insuficiencias tricúpides hemodi-
námicamente significativas por lo que la
aurícula derecha presenta generalmente
dimensiones normales. En fases avanzadas
de la enfermedad se puede observar dila-
tación de la aurícula derecha asociadas a
la dificultad en la relajación del ventrículo
derecho por la hipertrofia. En nuestro pa-
ciente existía además una leve displasia tri-
cúspide concomitante que generaba una
insuficiencia tricúspide moderada por lo
que en el momento de la intervención (4
años de edad) ya presentaba una aurícula
derecha muy dilatada.
Existen tres tipos de estenosis:
1. Subvalvular o infundibular, que consis-
te en el estrechamiento del tracto de
salida del ventrículo derecho.
2. Valvular, o estrechamiento de la salida
de la válvula.
3. Supravalvular, consistente en el estre-
chamiento de la arteria pulmonar. La
estenosis de tipo valvular, a su vez, se
clasifica en subtipo A, caracterizada
por un anillo valvular normal, en-
grosamiento de las valvas valvulares
y fusión de sus bordes comisurales, y
dilatación postestenótica marcada; y
en subtipo B, en el que el anillo val-
vular es hipoplásico, con valvas mejor
formadas y dilatación postestenótica
menos marcada.
Los signos clínicos que observamos en
los pacientes con esta patología son into-
lerancia al ejercicio, síncope, letargia y/o
disnea cuando realizan algún sobreesfuer-
zo. A la auscultación, se detecta un soplo
holosistólico de intensidad elevada (IV-
VI/VI) más audible en el lado izquierdo
del tórax, a la altura de la base cardíaca
(punto de máxima intensidad en el foco
pulmonar – tercer espacio intercostal iz-
quierdo a la unión del espacio costocon-
dral) que generalmente irradia hasta el
lado derecho. Dependiendo del grado de
insuficiencia pulmonar podemos auscultar
también un soplo holodiastólico o pro-
todiastólico menos intenso describiendo
18 ]
la mezcla de estos dos soplos como soplo
To and Fro.
El curso clínico de esta enfermedad
es el empeoramiento paulatino de la fun-
ción ventricular derecha con intolerancia
al ejercicio. En fases avanzadas llega a pro-
ducirse la ICC derecha con congestión de
la cava y derrame ascítico. Sin embargo
en estenosis graves o muy graves la apa-
rición de fenómenos arrítmicos son muy
frecuentes y suelen ser los responsables del
empeoramiento rápido o el fallecimiento
del paciente.
Para aquellas estenosis graves o muy
graves con un anillo valvular normal el
tratamiento está orientado a disminuir la
obstrucción del flujo de salida ventricular
y la valvuloplastia percutánea con balón
se ha convertido en el procedimiento de
elección. La intervención para la resolu-
ción de la estenosis pulmonar consiste, por
tanto, en la inserción de un catéter que
dispone de un balón cilíndrico en su ex-
tremo a través de una vena de gran calibre
y de fácil acceso, como la vena yugular o
la vena femoral; y mediante fluoroscopia,
guiar dicho catéter hasta la arteria pulmo-
nar para situarlo en el área estenosada y
proceder a su dilatación.
La necesidad de llevar a cabo un trata-
miento médico o quirúrgico y la valora-
ción del pronóstico dependen de la gra-
vedad y el tipo de estenosis que presente
el paciente. La gravedad se determina me-
diante ecocardiografía Doppler calculando
el gradiente de presión entre el ventrícu-
lo derecho y la arteria pulmonar. Así, se
determinan tres grados de estenosis: leve
(gradiente de presión transvalvular sistó-
lico inferior a 50 mmHg o velocidad de
eyección menor de 3,5 m/s), no requie-
ren tratamiento y su pronóstico es muy
favorable; estenosis moderada (gradiente
de presión transvalvular sistólico entre 51
y 79 mmHg) y estenosis grave (gradien-
te superior a 80 mmHg o velocidades de
eyección superiores a 4 m/s) son trata-
dos con beta bloqueantes y el pronóstico
es variable en función de las arritmias o
el desarrollo de ICC. Los pacientes con
estenosis graves y anillos pulmonares no
hipoplásicos son buenos candidatos para
realizar una valvuloplastia con balón.
F. 1
C AS O C LÍ N I C O
Pac ie nte
Se presentó en el Hospital Clínico Vete-
rinario Complutense una hembra de La-
brador Retriever de 4 años de edad y 35,1
kg de peso con historia de fatiga desde el
nacimiento, soplo cardiaco desde cachorro,
y episodios sincopales relacionados con el
ejercicio, que son de recuperación rápi-
da. A la auscultación cardiaca, presentaba
soplo sistólico de grado 6/6; la ausculta-
ción pulmonar fue considerada normal. El
pulso era fuerte y las mucosas presentaban
una coloración rosada con un tiempo de
relleno capilar inferior a dos segundos y la
palpación abdominal era normal. La ana-
lítica sanguínea no mostró ninguna altera-
ción. En el electrocardiograma se observó
ritmo sinusal a 150 latidos por minuto,
dextroeje, elevación del segmento ST leve
(0,1 mV), y disminución del voltaje en
onda R. En la ecocardiografía se obser-
vó una estenosis pulmonar grave tipo A
(alteración de la válvula sin hipoplasia del
anillo pulmonar y con fusión de las valvas
comisurales) con hipertrofia moderada-
grave del ventrículo derecho (Figura 1).
Presentaba una leve displasia tricúspide
con regurgitación tricúspide moderada y
dilatación grave de la aurícula derecha, así
como dilatación postestenótica moderada-
grave de la arteria pulmonar. El gradiente
de presiones entre el ventrículo derecho y
la arteria pulmonar era de 104 mmHg, por
lo que se trataba de una estenosis grave.
F.2
El paciente se encontraba en tratamiento Figura 1. Imagen de
con atenolol (0,5 mg/kg) cada 12 horas ecocardiografía transesofágica
y benaceprilo (0,3 mg/kg) cada 24 horas. que muestra la válvula
pulmonar en sístole.
Se aprecia fusión comisural de
P ro tocolo an estésico, las valvas.
m o n itor iz ación y
c o m plicacion es Figura 2. Preoxigenación
Tras un ayuno de sólidos de 12 horas y de del paciente mediante
líquidos de 4 horas previo a la interven- mascarilla facial con oxígeno
ción, se premedicó al paciente con meta- al 100%.
dona a dosis de 0,3 mg/kg por vía intra-
muscular. La sedación, aunque ligera, fue
suficiente para permitir la cateterización
de la vena cefálica (catéter de 20 G) y co-
menzar la administración de fluidos crista-
loides intravenosos (Ringer Lactato) a una
velocidad de 10 ml/kg/h, que se mantuvo
durante toda la cirugía. A los 20 minutos
de la premedicación se administraron 100
UI/kg de heparina sódica por vía subcu-
tánea. A los 50 minutos de la premedica-
ción, y después de haber preoxigenado al
paciente mediante mascarilla con oxígeno
al 100% durante 5 minutos (Figura 2), se
llevó a cabo la inducción anestésica del
mismo. Ésta fue realizada mediante una
coinducción con lidocaína y fentanilo (2
mg/kg y 3 µg/kg vía intravenosa, respec-
tivamente) y etomidato (dosis efecto, do-
sis final de 0,85 mg/kg vía intravenosa).
Se realizó la intubación endotraqueal del
paciente con un tubo de 10 mm de diá-
metro interno, en el momento en el que
se evidenció la ausencia de reflejo palpe-
bral, tono mandibular y reflejo deglutorio.
Se llevó a cabo el mantenimiento de la
[ 19
F. 3
F.5 (vid e o )
Figura 3. Parámetros
ventilatorios utilizados en
la ventilación mecánica y
monitorización ventilatoria.
Figura 4. Extrasístoles
ventriculares, bloqueo de
rama derecha y disminución
de la presión arterial invasiva
que corresponde al momento
de llenado del balón.
Figura 5. Complejos
prematuros
supraventriculares.
Figura 6. Complejos
prematuros ventriculares
20 ]
F.4 ( video)
F.6 ( video)
anestesia general con sevoflurano por vía
inhalatoria vaporizado en oxígeno al 50%,
y se emplearon infusiones continuas de li-
docaína y fentanilo (50 µg/kg/min y 0,1
µg/kg/min respectivamente) durante toda
la cirugía. Se mantuvo una concentración
espirada de sevoflurano entre 1,3 y 1,8%.
La monitorización se llevó a cabo me-
diante electrocardiograma (ECG) en deri-
vación II, medición de la presión arterial
sistólica, media y diastólica (PAS, PAM y
PAD) de forma invasiva en la arteria me-
tatarsiana dorsal, capnografía para la me-
dición del dióxido de carbono espirado
(EtCO2), análisis de gases anestésicos espira-
dos, saturación de oxígeno (SpO2), tempe-
ratura corporal (T) y espirometría (monitor
multiparamétrico PM8060 Vitara, Dräger).
Inicialmente, se mantuvo al pacien-
te en ventilación espontánea. Cuan-
do el EtCO 2 superó los 50 mmHg, se
inició la ventilación mecánica con un
modo controlado por volumen, em-
pleando un volumen corriente de 7-10
ml/kg (llegando a una presión pico ins-
piratoria de 14 cmH2O), una frecuencia
respiratoria de 10-12 rpm, una relación
inspiración:espiración de 1:2, una pausa
inspiratoria del 20% y una presión posi-
tiva final espiratoria (PEEP) de 4 cmH2O
(máquina anestésica Julian, Dräger) (Figura
3). El EtCO2 se mantuvo durante toda la
anestesia entre 36 y 43 mm de Hg, gracias
al empleo ventilación mecánica. La SpO2
se mantuvo por encima de 98% durante
todo el procedimiento.
La presión arterial se mantuvo en lí-
mites normales (PAM > 60 mmHg), has-
ta la introducción del catéter, cuando se
registró un descenso de la PAM hasta 60
mmHg. En ese momento, se inició una
infusión de dopamina a 5 µg/kg/min. El
ritmo de infusión de dopamina se man-
tuvo entre 5 y 2,5 µg/kg/min durante 2
F.7 (vid e o )
horas y 45 minutos, manteniendo la PAM
por encima de 60 mmHg. Se observó
también una caída brusca de la presión
arterial (Figura 4) durante el inflado del
balón; la PAM se recuperó tras el desinfla-
do del mismo.
Se registraron arritmias durante la in-
tervención, apareciendo complejos prema-
turos supraventriculares de forma aislada
(Figura 5), y complejos prematuros ven-
triculares derechos, en este último caso en
los momentos en los que se hacía presión
con el catéter y guías sobre el endocardio
ventricular. Los complejos prematuros ven-
triculares se presentaron de manera aislada,
en parejas y en ráfagas paroxísticas cortas sin
evidenciarse una disminución significativa
de la PAM (Figura 6). No se administró
tratamiento más allá de la infusión continua
de lidocaína empleada desde la inducción
anestésica del paciente. El paciente desarro-
lló un bloqueo de rama derecho (Figura 7)
tras la dilatación de la estenosis pulmonar,
que se mantuvo en el postoperatorio, sin
repercusiones hemodinámicas.   Se realizaron varios inflados del balón has-
La temperatura se mantuvo por en-
cima de 37ºC durante todo el procedi-
miento. El mantenimiento de la misma se
realizó mediante el empleo de una manta
de agua circulante (Heat Therapy Pump,
Model TP-220, Gaymar) bajo el paciente
(Figura 8).
El tiempo total de anestesia fue de 5
horas y 5 minutos, y el tiempo total de
intervención fue de 4 horas.
F.8
De s cr ipción de la in ter ven ción Figura 7. Bloqueo de rama
re a l iz ada derecha.
Antes de iniciar el procedimiento se reali-
zó una ecocardiografía transesofágica para FigURA 8. Manta de agua
evaluar la anatomía valvular con más de- circulante, empleada en
talle y poder medir con exactitud el anillo el mantenimiento de la
pulmonar.Todo esto es necesario para po- temperatura corporal del
der elegir adecuadamente las dimensiones paciente.
del balón dilatador.
Se cateterizó la vena yugular izquier-
da del paciente con introductor de 9 Fr,
para lo cual se llevó a cabo el rasurado y
preparación aséptica de la zona para poder
disecar la vena y acceder a ella con faci-
lidad. Mediante guía vascular estándar se
introdujo un catéter angiográfico hasta el
ventrículo derecho.Todo el procedimien-
to fue guiado mediante fluoroscopia. Se
realizó una ventriculografía derecha para
la medición del anulus pulmonar, locali-
zar la estenosis y evaluación anatómica del
árbol arterial pulmonar. Posteriormente se
introdujo el catéter con balón (de 20 mm
de diámetro) hasta la válvula estenosada.
ta visualizar la desaparición de la cintura
de la estenosis valvular (Figura 9). Fueron
necesarias cuatro insuflaciones para la re-
solución de la estenosis pulmonar en este
paciente. Por último, se llevó a cabo la li-
gadura de la vena yugular, aposición de
tejido subcutáneo con sutura reabsorbible
2/0 y cierre de piel con puntos sueltos
con nylon 2/0.
[ 21
F. 9
Figura 9. Secuencia del
inflado del balón observada
mediante fluoroscopia.
22 ]
P o s t o p e r a t or io
El paciente permaneció hospitalizado
durante 24 horas para su monitorización
mediante ECG y presión arterial no in-
vasiva, siendo dado de alta 27 horas tras
la intervención. Como analgesia postope-
ratoria se pautó buprenorfina 20 µg/kg
cada 6 horas por vía subcutánea durante
la hospitalización y carprofeno 2mg/kg
por vía oral cada 12 horas durante 5 días.
No se observaron complicaciones posto-
peratorias.
DI S CUSI ÓN
En líneas generales, el manejo anestésico
de los pacientes caninos sometidos a val-
vuloplastia con balón de estenosis pulmo-
nar persigue el objetivo de mantener la
funcionalidad del sistema cardiovascular,
que se halla comprometida por el bajo
gasto cardiaco secundario a la estenosis
pulmonar y a las dilataciones del balón
que obstruyen el tracto de salida del ven-
trículo derecho. El manejo anestésico en
estos pacientes tiene como objetivos he-
modinámicos mantener la contractilidad
miocárdica, un adecuado gasto cardiaco y
la función ventricular derecha, garantizan-
do al mismo tiempo una adecuada per-
fusión a los tejidos y evitando presiones
ventilatorias elevadas para evitar disminuir
el retorno venoso. Es importante además
evitar la disminución o el aumento de la
postcarga, a fin de no producir hipoten-
sión ni aumentar el trabajo cardiaco, lo
que aumentaría el consumo miocárdico
de oxígeno que puede estar ya elevado por
la hipertrofia ventricular.
Otros factores a considerar son el
mantenimiento de un adecuado grado de
analgesia en el paciente, aunque la inten-
sidad dolorosa del procedimiento es mo-
derada, y la prevención de la coagulación
intravascular.
El manejo anestésico de este tipo de
procedimiento requiere una monitoriza-
ción continua del paciente que permita
anticiparse a las posibles complicaciones
(siendo las más frecuentes hipotensión,
bradicardia, arritmias ventriculares, dismi-
nución de la SpO2 y parada cardiorrespira-
toria) para tratarlas lo más rápido posible en
caso de que se produzcan. El momento de
mayor riesgo de esta intervención se pro-
duce durante el inflado del balón, ya que se
interrumpe por completo el flujo de salida
de la sangre a través de la arteria pulmonar,
el gasto cardiaco se reduce llegando a ser
cero y puede producirse una hipotensión
grave, además de una caída de la SpO2 de-
bida a la interrupción del flujo sanguíneo
hacia el pulmón. Por ello es fundamental
realizar una monitorización cardiovascular
y respiratoria exhaustiva y continua, llevada
a cabo en este caso mediante ECG, mo-
nitorización invasiva de la presión arterial,
pulsioximetría y capnografía.
E stabiliz ación prean estésica
Los signos de fallo ventricular derecho
deben tratarse antes del procedimiento
quirúrgico ya que hay una mayor sensibi-
lidad a los efectos cardiodepresores de los
anestésicos. Los pacientes sometidos a estas
intervenciones están en tratamiento con
b-bloqueantes, habitualmente atenolol
como en el presente caso, con el objetivo
de disminuir el consumo de oxígeno en
el miocardio para evitar el desarrollo de
isquemia miocárdica y por tanto la apari-
ción de arritmias graves. En algunos casos,
como el que se presenta, también se realiza
tratamiento con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, como el be-
naceprilo, para minimizar los efectos de la
congestión caval asociada a la dilatación
grave del atrio derecho.
Pre m e d ic a c ió n
La mayoría de fármacos sedantes van a
producir cierto efecto depresor a nivel
cardiovascular.
Para evitar aumentar el esfuerzo del
ventrículo derecho hipertrofiado, se debe
evitar el aumento de la postcarga, por lo
que no son recomendables fármacos que
produzcan vasoconstricción periférica
como los agonistas de los receptores adre-
nérgicos alfa-2 que dan lugar a vasocons-
tricción inicial con bradicardia refleja. A
esta bradicardia refleja se suma la bradi-
cardia central que producen estos fárma-
cos, lo que es especialmente perjudicial en
aquellos pacientes con un grado alto de
hipertrofia del ventrículo derecho ya que
su gasto cardiaco va a depender más de la
FC que en un paciente sano.
La acepromacina es un sedante cuyo
principal efecto adverso es la hipoten-
sión que produce por vasodilatación ge-
nerada por el bloqueo de los receptores
adrenérgicos alfa-1, además de que puede
disminuir la efectividad de la dopamina
en casos de hipotensión por el bloqueo
de dichos receptores, lo que dificultaría el
tratamiento de la misma. Por esta razón se
evitó también este sedante en el protocolo
de premedicación empleado.
Las benzodiacepinas podrían ser una
buena opción para la sedación de estos
pacientes, ya que ofrecen una buena esta-
bilidad cardiovascular, pero no es conve-
niente administrarlas solas ya que su efecto
sedante es escaso, y pueden producir agita-
ción en el paciente con las consecuencias
negativas que de ello se derivan.
Los fármacos opioides, además de pre-
sentar un efecto analgésico potente, tie-
nen un efecto sedante moderado, por lo
que constituyen una buena opción para la
premedicación, de forma que el pacien-
te nos permita cateterizar una vía venosa
con el menor estrés posible y proceder a
la inducción anestésica. Su efecto sobre
los requerimientos de anéstesicos inha-
latorios, que se ven disminuidos, hace
que también constituyan una buena op-
ción para el mantenimiento anestésico
en estos pacientes. Aunque los opioides
pueden disminuir la frecuencia cardiaca
como consecuencia de un aumento del
tono vagal (lo cual puede tratarse en caso
necesario con fármacos anticolinérgicos),
los regímenes de dosificación habitual-
mente utilizados en la clínica veterinaria
y administrados por vía intramuscular son
generalmente seguros en estos pacientes.
Se ha descrito una mayor utilización de
los opioides como petidina, metadona o
morfina en la premedicación de perros
sometidos a valvuloplastia dado sus efec-
tos beneficiosos. En este caso se decidió el
empleo de metadona como único fárma-
co de premedicación, dada su moderada
capacidad sedante y la reducción de los
requerimientos de anestésicos inhalatorios
que produce.
I n d u cción
La inducción anestésica es un proceso
crítico en la anestesia de estos pacientes
puesto que se debe inducir un grado de
hipnosis que permita el control de la vía
aérea sin alterar los parámetros cardiopul-
monares, es por ello que se deben emplear
fármacos que ofrezcan la mayor estabili-
dad cardiovascular posible, y combinarlos
en la técnica denominada coinducción
para lograr una anestesia equilibrada que
permita disminuir las dosis de fármacos
utilizadas y con ello sus efectos adversos.
En este caso, se empleó etomidato
junto con lidocaína y fentanilo. El eto-
midato es un derivado imidazólico que
produce mínima depresión cardiopul-
monar al emplearse en la inducción de la
anestesia en perros. Es el fármaco inductor
que ofrece una mayor estabilidad cardio-
vascular y su uso se restringe a pacientes
con patologías cardiacas ya que en otros
pacientes no ofrece mayores ventajas que
otros fármacos inductores más habituales.
Además, necesita una sedación adecuada,
ya que puede provocar mioclonias, peda-
leo, náuseas y deglución durante la intu-
bación. Por ello se decidió realizar una
coinducción con lidocaína y fentanilo,
aprovechando que iban a emplearse para
[ 23
 el mantenimiento anestésico en infusión
continua y empleando un bolo de carga
de cada uno de estos fármacos en la in-
ducción junto al etomidato.
Otros estudios sobre la anestesia de pa-
cientes con estenosis pulmonar describen
la inducción con fármacos como ketamina
o propofol utilizados en combinación con
midazolam. No obstante, la ketamina debe
ser usada con precaución en pacientes con
enfermedades cardiacas debido al posible
aumento de tono simpático, frecuencia
cardiaca, presión sanguínea y gasto cardia-
co, efectos que se acompañan de un au-
mento del trabajo cardiaco y consumo de
oxígeno en un corazón con fallo previo.
Por su parte el propofol produce hipo-
tensión y disminución del gasto cardiaco,
contractilidad miocárdica y resistencia
vascular sistémica, lo cual puede suponer
una preocupación en pacientes con una
capacidad disminuida para tolerar altera-
ciones en la frecuencia. La coinducción
con benzodiacepinas, opioides y / o li-
docaína puede reducir la dosis necesaria
de estos fármacos para la intubación en-
dotraqueal, y en consecuencia su efecto
depresor cardiorrespiratorio en los perros
que se encuentran en alto riesgo anesté-
sico. Sin embargo, el etomidato es el fár-
maco que ofrece una mayor estabilidad
cardiovascular.
Ma n t e n i m i en to
Aunque el sevoflurano tiene una menor
potencia que el isoflurano, permite un
control más rápido del plano anestésico.
Pese a ser necesaria una mayor concentra-
ción de sevoflurano para el mismo plano
quirúrgico, la realización de una anestesia
equilibrada permite disminuir mucho las
necesidades de dicho anestésico, medidas
como una reducción en la concentración
alveolar mínima, minimizando los efectos
depresores cardiovasculares.
La lidocaína es un anestésico local de
tipo amida que se administra vía endoveno-
sa para proporcionar analgesia perioperato-
ria, sedación, efectos anti-arrítmicos (siendo
el tratamiento de elección ante arritmias
ventriculares) y reducir las necesidades de
anestésicos inhalatorios. Por ello, su uso es
recomendable en valvuloplastias con balón
de estenosis pulmonar, y fue empleada en
este caso. El fentanilo permite aportar anal-
24 ]
gesia y reducir las necesidades de anestési-
cos inhalatorios hasta un 55% y con ello el
principal efecto adverso de estos, es decir,
la hipotensión que producen. Durante todo
el procedimiento se mantuvo una concen-
tración de sevoflurano espirado entre 1,3
y 1,8%, es decir, una reducción respecto
al valor de concentración alveolar mínima
poblacional de entre un 25 y un 50%. Esta
reducción se debe a la utilización de dos
infusiones continuas, lidocaína y fentani-
lo que disminuyen los requerimientos de
anestésicos inhalatorios.
C omplicacion es
En la resolución de estenosis pulmonar
mediante valvuloplastia con balón, se han
descrito como complicaciones más fre-
cuentes hipotensión, bradicardia, desatu-
ración, arritmias.
La hipotensión es la complicación más
frecuente en este tipo de procedimientos,
y se puede producir de forma brusca de-
bido a la obstrucción completa del tracto
de salida de la arteria pulmonar durante
el inflado del balón para dilatar la zona
estenosada. En este momento, la situación
es intratable. También puede producirse
hipotensión debido al uso de anestésicos
inhalatorios, que producen una disminu-
ción dosis dependiente del gasto cardia-
co, contractilidad miocárdica, resistencia
vascular sistémica y presión arterial. Por
ello, deben aplicase técnicas de analgesia
equilibrada a fin de reducir la depresión
cardiovascular provocada por los anesté-
sicos inhalatorios, lo que en este caso se
llevó a cabo mediante la infusión continua
intraoperatoria de fentanilo y lidocaína. A
pesar de ello, se observó una hipotensión
leve, que fue tratada con dopamina en in-
fusión continua. La dopamina actúa, entre
otros, sobre los receptores dopaminérgicos
y adrenérgicos alfa-1, produciendo una
mejoría dosis dependiente en la presión
arterial. Si es necesario realizar ventilación
mecánica, esta debe evitar aumentar en
exceso la presión intratorácica, lo que dis-
minuiría el retorno venoso. En este caso,
la ventilación se llevó a cabo con presiones
pico inspiratorias inferiores a 15 cmH2O,
y PEEP de 4 cmH2O para mejorar la oxi-
genación arterial.
Otra de las complicaciones más fre-
cuentes de la valvuloplastia con balón
de estenosis pulmonar es la aparición de
arritmias ventriculares, por el estímulo
directo del endocardio con las guías y ca-
téteres. Además la propia patología hace
que la hipertrofia grave del ventrículo, el
aumento del consumo de oxígeno y la
disminución de la perfusión miocárdica
creen áreas isquémicas que pueden actuar
como focos ectópicos o sustratos para las
reentradas. La baja capacidad de compen-
sación por la anestesia y la disminución
de la funcionalidad del ventrículo dere-
cho por la estenosis hacen que haya una
mayor probabilidad de bajo gasto cardiaco
durante estas arritmias. En este caso se ob-
servaron complejos prematuros ventricu-
lares sin signos de malignidad durante el
mantenimiento anestésico y que no con-
llevaron un descenso significativo de la
PAM, por lo que no se realizó ningún tra-
tamiento específico más allá de la infusión
continua de lidocaína mantenida desde la
inducción anestésica. En caso de arritmias
graves se indica el tratamiento con lido-
caína (2-4mg/kg en 1-3min pudiéndose
repetir). Si no se corrigen se emplea la
amiodarona a dosis de 2,5-5 mg/kg IV.
Otra posible complicación asociada al
procedimiento es la conocida como ‘ven-
trículo derecho suicida’. Esta complica-
ción se ha observado en aquellos pacientes
en que la hipertrofia infundibular es tan
marcada que ocasiona una obstrucción di-
námica del tracto de salida del ventrículo
derecho.Tras la dilatación de la estenosis la
postcarga disminuye tanto que el tracto de
salida del ventrículo derecho puede llegar
a colapsar en sístole provocando una obs-
trucción completa del ventrículo derecho.
Para evitarlo, se recomienda la administra-
ción de fluidos isotónicos previa a la dila-
tación con balón disminuyendo así la vis-
cosidad de la sangre y aumentando la pre-
carga.También se ha descrito la utilización
intraoperatoria de beta-bloqueantes, con-
cretamente de esmolol, que disminuyen la
contractibilidad del ventrículo derecho y
el infundíbulo. En este caso se utilizó un
ritmo de infusión de ringer lactato a 10
ml/kg/h, durante todo el procedimiento
desde la inducción anestésica del paciente
y no se observó esta complicación tras la
dilatación de la zona estenosada.
También se han descrito la aparición
de bradicardia refleja, durante el inflado
del balón, por el estiramiento de los re-
ceptores sensoriales cardíacos, y de desa-
turación (con caída de la SpO2 por debajo
del 94%) en torno al momento de inflado
del balón, por un cese del flujo de sangre
hacia el pulmón. Ninguna de estas com-
plicaciones fue observada en este caso.
En conclusión, un manejo anestésico
adecuado del paciente canino con esteno-
sis pulmonar para resolución de la misma
mediante valvuloplastia con balón, requie-
re de una correcta estabilización previa del
paciente, una selección cuidadosa del pro-
tocolo anestésico y una monitorización
continua que permita detectar y tratar las
posibles complicaciones.
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their combination on the minimum alveolar
concentration of sevoflurane in dogs. J Vet Med
Sci 2014; 76:847-853.

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 4º
CONGRESO
MEDICINA
RESPIRATORIA

Anestesia
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El punto de encuentro
del conocimiento
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19-20 de Noviembre de 2016

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Fichas técnicas
Alvegesic 10 mg/ml solución inyectable para caballos, perros y gatos. Cada ml de solución inyectable contiene: Tartrato de butorfanol 14,58 mg (equivalente a 10.00 mg de butorfanol). Indicaciones de uso: Caballos:
Como analgésico: Para el alivio del dolor abdominal de moderado a grave (alivia el dolor abdominal asociado con cólico de origen gastrointestinal). Como sedante: Para sedación tras la administración de determinados
agonistas del alfa 2- adrenoceptor (detomidina, romifidina). Perros: Como analgésico: Para el alivio del dolor visceral moderado. Como sedante: Para sedación en combinación con determinados agonistas de los receptores
adrenérgicos alfa 2 (medetomidina). Como pre-anestésico: Para la pre-anestesia como agente único y en combinación con acepromazina. Como anestésico: Para anestesia en combinación con medetomidina y ketamina.
Gatos: Como analgésico para el alivio del dolor moderado: Para analgesia preoperatoria en combinación con acepromazina/ketamina o xilazina/ketamina. Para analgesia postoperatoria las pequeñas intervenciones
quirúrgicas. Como sedante: Para sedación en combinación con determinados agonistas de los receptores adrenérgicos alfa 2 (medetomidina). Como anestésico: Para anestesia en combinación con medetomidina y
ketamina. Contraindicaciones: No usar en caso de hipersensibilidad conocida a la sustancia activa o a algún excipiente. No usar en animales con un historial de enfermedad hepática o renal. Caballo: Combinación butorfanol/
hidrocloruro de detomidina: No usar en animales gestantes. No usar en caballos con disrítmia cardíaca o bradicardia preexistente. La combinación produce una disminución de la motilidad gastrointestinal y por consiguiente
no debe ser utilizada en casos de cólico asociado con impactación fecal. Combinación butorfanol/romifidina: La combinación no debe utilizarse durante el último mes de gestación. Precauciones especiales para su uso
en animales: Antes de usar cualquier combinación consulte las contraindicaciones y advertencias que aparecen en la ficha técnica o resumen de características del producto del otro producto. Debido a sus propiedades
antitusivas, el butorfanol puede conducir a una acumulación de moco en el tracto respiratorio. Por lo tanto, en animales con enfermedades respiratorias asociadas con el aumento de la producción de moco o en animales que
están siendo tratados con expectorantes, el butorfanol debe usarse solamente basándose en un análisis beneficio /riesgo efectuado por el veterinario responsable. La sedación puede ser importante en animales tratados.
Es de esperar que la utilización concomitante de otros depresores del sistema nervioso central potencie los efectos del butorfanol, por lo tanto se deberá utilizar dichos fármacos con precaución. Se deberá utilizar una dosis
reducida cuando se administren estos agentes simultáneamente. La combinación de butorfanol y agonistas de los receptores adrenérgicos α2 se deberá usar con precaución en animales con enfermedad cardiovascular. Se
deberá considerar la utilización simultánea de fármacos anticolinérgicos, p.ej atropina. Se debe tener especial cuidado cuando se administre el producto a animales con deterioro de la función hepática o renal. Caballos: El uso
del producto a la dosis recomendada puede conducir a ataxia y/o excitación pasajeras. Por lo tanto, para evitar lesiones en el paciente y en las personas cuando se trata a caballos, se deberá elegir cuidadosamente el lugar
para el tratamiento. Perros: Si se produce depresión respiratoria, se puede utilizar naloxona como antídoto. Cuando se utiliza butorfanol como pre-anestésico, la utilización de un anticolinérgico como la atropina protegerá al
corazón frente a una posible bradicardia inducida por opioides. Cuando se administre como inyección intravenosa, no lo inyecte en bolo. Gatos: Si se produce depresión respiratoria, se puede utilizar naloxona como antídoto.
Se recomienda el uso de jeringas de insulina o bien jeringas graduadas de 1 ml. Precauciones específicas que debe tomar la persona que administre el medicamento a los animales: Se debe tomar precauciones para evitar
la inyección accidental / autoinyección con este potente fármaco. Los efectos adversos más frecuentes del butorfanol en seres humanos son somnolencia, sudoración, náuseas, mareo y vértigo y pueden aparecer tras una
autoinyección no intencionada. Si se produce una autoinyección accidental, busque urgentemente consejo médico mostrando una copia de la información del producto. No conduzca. Los efectos se pueden revertir con
un antagonista opioide. Lávese inmediatamente las salpicaduras en la piel y ojos. Tiempo(s) de espera: Caballos: Carne: Cero días - Leche: Cero horas. Titular de la autorización de puesta al mercado: ALVETRA u. WERFFT
GmbH - Boltzmanngasse 11 - A-1090 Viena – Austria. Número de registro: 2327ESP

Buprenodale Multidosis 0,3 mg/ml solución inyectable para perros, gatos y equino. Cada ml contiene: Buprenorfina 0,3 mg. Indicaciones de uso, especificando las especies de destino: Analgesia postoperatoria en
perros y gatos. Analgesia postoperatoria, en combinación con sedación, en caballos. Potenciación de los efectos sedantes de agentes que actúan a nivel central en perros y caballos. Contraindicaciones: No administrar
por vía intratecal o peridural. No usar preoperatoriamente en cesáreas. No usar en caso de hipersensibilidad a la sustancia activa o a algún excipiente. Precauciones especiales para su uso en animales: La buprenorfina
puede causar ocasionalmente depresión respiratoria y, como ocurre con otros opiáceos, debe actuarse con precaución cuando se trate de animales con función respiratoria debilitada o que estén recibiendo medicación
que pueda causar depresión respiratoria. En caso de disfunción renal, cardíaca o hepática, o shock, puede haber un mayor riesgo asociado al uso del medicamento. La evaluación beneficio/riesgo asociado con el uso del
medicamento debe efectuarse por el veterinario responsable. Su seguridad no ha sido plenamente evaluada en gatos en situación clínicamente comprometida. Como la buprenorfina se metaboliza en el hígado, la intensidad
y duración de su acción pueden verse afectadas en animales que tengan la función hepática debilitada. No ha quedado demostrada la seguridad de la buprenorfina en gatitos o cachorros de menos de 7 semanas de edad;
en consecuencia, debe utilizarse de acuerdo con la evaluación beneficio/riesgo efectuada por el veterinario responsable. No se recomienda la administración repetida antes del intervalo de repetición propuesto en la sección
4.9. La seguridad a largo plazo de la buprenorfina no ha sido investigada más allá de los 5 días consecutivos que siguen a su administración en gatos, o 4 administraciones separadas en tres días consecutivos en caballos.
El efecto de los opioides en lesiones de la cabeza depende del tipo y gravedad de la lesión y del soporte respiratorio provisto. El medicamento debe utilizarse de acuerdo con la evaluación beneficio/riesgo efectuada por el
veterinario responsable. No se ha evaluado su seguridad en caballos clínicamente comprometidos. En caballos, el uso de opioides se ha asociado con excitación, pero los efectos que se producen con la buprenorfina son
mínimos cuando se administran en combinación con sedantes y tranquilizantes como son detomidina, romifidina, xilacina y acepromacina. En caballos, el uso de la buprenorfina sin el uso previo de agentes sedantes puede
causar excitación y actividad locomotora espontánea. La ataxia es un efecto conocido de la detomidina y agentes similares; en consecuencia, puede observarse ese cuadro tras la administración de buprenorfina con tales
sustancias. Puede observarse ataxia ocasionalmente. Para garantizar que caballos atáxicos sedados con detomidina/buprenorfina no pierdan su equilibrio, no deben moverse ni someterse a otras actuaciones que puedan
comprometer su estabilidad. La buprenorfina puede reducir la motilidad gastrointestinal en caballos. No se ha demostrado la seguridad de la buprenorfina en caballos de menos de 10 meses de edad y que pesen menos
de 150 kg; en consecuencia, debe utilizarse de acuerdo con la evaluación beneficio/riesgo efectuada por el veterinario responsable. Precauciones específicas que debe tomar la persona que administre el medicamento
veterinario a los animales: Como la buprenorfina tiene actividad opioide, debe evitarse la autoinyección accidental. En caso de autoinyección o ingestión accidental, consulte con un médico inmediatamente y muéstrele el
prospecto o la etiqueta. En caso de contaminación ocular o contacto con la piel, debe lavarse a fondo la zona afectada con agua corriente fría. Deberá buscarse ayuda médica si la irritación persiste. Tiempo(s) de espera:
No procede. Este medicamento no está autorizado para su uso en caballos destinados al consumo humano. Titular de la autorización de comercialización: Dechra Limited - Dechra House - Jamage Industrial Estate - Talke
Pits - Stoke-on-Trent – Staffordshire - ST7 1XW - Reino Unido. Número(s) de la autorización de comercialización: 2900 ESP

Fentadon 50 microgramos/ml solución inyectable para perros. Composición: Fentanilo 50 microgramos por ml. Indicaciones de uso: Para analgesia intraoperatoria durante intervenciones quirúrgicas como las de cirugía
ortopédica y de tejidos blandos. Para el control del dolor postoperatorio asociado con las intervenciones de cirugía mayor ortopédica y de tejidos blandos. Contraindicaciones: No usar en caso de hipersensibilidad a la
sustancia activa o a algún excipiente. No usar en perros con insuficiencia cardíaca, hipotensión, hipovolemia, enfermedad obstructiva de las vías respiratorias, depresión respiratoria, hipertensión o con antecedentes de
epilepsia. No usar en animales con insuficiencia hepática o renal graves. Precauciones especiales para su uso en animales: La dosis de este medicamento veterinario debe ser ajustada de forma individual hasta obtener una
dosis eficaz que proporcione la suficiente analgesia y minimice las reacciones adversas. Los animales deben someterse a una monitorización rigurosa hasta que se alcance la dosis eficaz. Los efectos del fentanilo pueden
ser variables debido a las diferencias individuales de sensibilidad al dolor. El resultado del ajuste de la dosis en los animales de mayor edad suele ser una dosis eficaz menor que en los animales más jóvenes. Para el cálculo
de la dosis necesaria para la analgesia intraoperatoria es importante evaluar el grado probable de estimulación quirúrgica, el efecto de la premedicación, la posibilidad de asistencia complementaria, como la intubación
endotraqueal y la respiración asistida, así como la duración de la intervención. Si se utilizan otros opiáceos o fármacos depresores del SNC (p. ej., propofol, isoflurano o sevoflurano) de forma simultánea con el fentanilo,
deben reducirse las dosis de estos fármacos. En el cálculo de la dosis necesaria para la analgesia postoperatoria debe valorarse el grado de daño tisular. Los opiáceos, como grupo, incluido este medicamento veterinario,
pueden dar lugar a hipotermia (cuya duración dependerá de la dosis administrada), bradipnea, hipotensión y bradicardia. Por tanto, durante la anestesia quirúrgica se debe vigilar de forma continua la temperatura rectal,
el pulso, la frecuencia respiratoria y el ritmo cardiaco de los animales. El riesgo asociado al uso de este medicamento es mayor en caso de insuficiencia renal, cardíaca o hepática o de hipovolemia o shock, por lo que se
recomienda reducir la dosis en animales con enfermedades hepáticas o renales crónicas o con hipotiroidismo. Al igual que con todos los analgésicos opiáceos, el fentanilo debe administrarse con precaución en animales
con miastenia gravis. Deben estar disponibles los medios para poder mantener una vía respiratoria permeable, una respiración con presión positiva intermitente (RPPI) y un aporte complementarios de oxígeno. Cuando se
produzca la depresión respiratoria se debe instaurar ventilación mecánica controlada. Como con todos los opiáceos potentes, la analgesia profunda se acompaña de una depresión respiratoria que puede persistir o repetirse
al principio del periodo postoperatorio. Los efectos depresores de la respiración pueden ser más problemáticos en los animales con alguna patología respiratoria preexistente o con hipertensión intracraneal. El efecto de un
opiáceo sobre un traumatismo craneoencefálico depende del tipo y de la gravedad de la lesión, así como de la respiración asistida suministrada. Siempre que se hayan administrado grandes dosis de fentanilo en infusión
es imprescindible asegurarse de que el animal ha alcanzado y mantiene una respiración espontánea suficiente antes de que salga de la zona o sala de reanimación. El uso de este medicamento debe condicionarse a la
valoración beneficio/riesgo llevada a cabo por el veterinario que atiende al animal. La naloxona revierte los efectos farmacológicos del citrato de fentanilo. Precauciones específicas que debe tomar la persona que administre
el medicamento a los animales: El fentanilo, un opiáceo, puede producir reacciones adversas como depresión respiratoria o apnea, sedación, hipotensión y coma tras la exposición interna. Asimismo, puede dar lugar a
reacciones de hipersensibilidad. Evitar el contacto con la piel y los ojos. Usar guantes de protección cuando se manipule este medicamento. Lavarse las manos después de usarlo. Lavar de inmediato cualquier salpicadura
en la piel o en los ojos con gran cantidad de agua. Quitarse las ropas contaminadas. Debe tenerse una precaución especial para evitar la autoinyección de forma accidental. En caso de autoinyección accidental, consulte
con un médico inmediatamente y muéstrele el prospecto pero NO CONDUZCA ya que puede aparecer sedación. No pueden excluirse efectos secundarios en el feto. Este medicamento veterinario no debe ser manipulado
por mujeres embarazadas-Se recomienda que las mujeres en periodo de lactancia que hayan estado expuestas de forma accidental al fentanilo, interrumpan la lactancia durante 24 horas ya que el fentanilo pasa a la leche
materna. INFORMACIÓN AL FACULTATIVO: El fentanilo es un opiáceo cuya toxicidad puede producir efectos clínicos adversos como depresión respiratoria o apnea, sedación, hipotensión y coma. Cuando se produce
la depresión respiratoria debe instaurarse ventilación mecánica controlada. Para revertir los síntomas se recomienda la administración de un antagonista opiáceo como la naloxona. Titular de la autorización de puesta al
mercado: Eurovet Animal Health B.V. - Handelsweg 25, PO Box 179, 5530 AD Bladel - Paises Bajos. Número de registro: 2519 ESP

Semfortan 10 mg/ml solución inyectable para perros y gatos. Composición (principios activos): Cada ml contiene: Metadona 8,9 mg (equivalente a hidrocloruro de metadona 10 mg). Indicaciones de uso: Analgesia
en perros y gatos. Premedicación para anestesia general o neuroleptoanalegesia en perros y gatos en combinación con un fármaco neuroléptico. Contraindicaciones. No usar en caso de hipersensibilidad a la sustancia
activa o a algún excipiente. No usar en animales con insuficiencia respiratoria avanzada. No usar en animales con severos daños hepáticos y renales. Precauciones especiales para su uso en animales. Ocasionalmente la
metadona puede causar depresión respiratoria, por lo que, al igual que con otros opiáceos, se debe prestar especial atención en el tratamiento de animales con insuficiencia respiratoria o animales a los que se les estén
administrando fármacos que puedan causar depresión respiratoria. Para garantizar un uso seguro del medicamento, los animales tratados deberán ser examinados periódicamente, incluyendo el examen de la frecuencia
cardiaca y respiratoria. Puesto que el hígado metaboliza la metadona, la intensidad y duración de su efecto se puede ver afectada en animales con insuficiencia hepática. En caso de shock o insuficiencia renal, cardiaca o
hepática existe mayor riesgo asociado con el uso del medicamento. La inocuidad de la metadona no ha sido demostrada en perros de menos de 8 semanas, ni en gatos de menos de 5 meses. El efecto de los opiáceos sobre
lesiones en la cabeza depende del tipo y gravedad de la lesión y de la asistencia respiratoria que se suministra. La seguridad no ha sido evaluada clínicamente en gatos comprometidos . La administración repetida en gatos
debe utilizarse con cuidado debido al riesgo de excitación. Utilícese únicamente de acuerdo con la evaluación beneficio/riesgo efectuada por el veterinario responsable.
Precauciones específicas que debe tomar la persona que administre el medicamento a los animales. En caso de derrame sobre la piel o de autoinyección, la metadona
puede provocar depresión respiratoria. Evitar el contacto con la piel, los ojos y la boca y usar guantes impermeables al manipular el medicamento. En caso de derrame
sobre la piel o salpicaduras en los ojos, lavar inmediatamente con abundante agua. Retirar la ropa contaminada. Las personas con hipersensibilidad conocida a la metadona
deben evitar cualquier contacto con el medicamento veterinario. La metadona puede provocar muertes fetales. Este medicamento no debe ser administrado por mujeres
gestantes. En caso de auto-inyección accidental, consulte con un médico inmediatamente y muéstrele el prospecto. NO CONDUZCA, puede tener efectos sedantes. AVISO
AL FACULTATIVO: La metadona es un opiáceo cuya toxicidad puede tener consecuencias clínicas, como depresión respiratoria o apnea, sedación, hipotensión y coma. En
caso de depresión respiratoria se deberá proporcionar ventilación asistida. Se recomienda administrar naloxona para revertir los síntomas.Tiempo de espera: No procede.
Prohibición de venta, dispensación y/o uso. Dispensación sujeta a receta oficial de estupefacientes. Este medicamento sólo puede dispensarse a través de oficinas de
farmacia. Administración exclusiva por el veterinario. Titular de la autorización de puesta al mercado: Eurovet Animal Health B.V. - Handelsweg 25 - 5531 AE - Bladel, Países
Bajos. Uso veterinario. Medicamento sujeto a prescripción veterinaria. Número de registro: 2466 ESP
Porque cada animal es único
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