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Acto Medico     
8096525                                                (41862275-14/09/2022 14:50-10.8.1.151)
Apellidos y Nombres CUBA VALLENAS FERNANDO  Nro Historia Cllinica 28746
Doc. de Identidad D.N.I.
23936905   Sexo 
MASCULINO Tipo de Paciente ADSCRIPCION TEMPORAL
CAS de Atencion H.N. A. GUEVARA V. Tipo de Seguro OBLIGATORIO
Fecha de Ingreso 03/07/2022   Edad 
55 A 
5 M 
1 D Plan de Salud
Area Hospitalaria HOSPITALIZACION Servicio Hosp. MEDICINA INTERNA
  
   

Número de Atencion: 1 Fecha de Atencion: 03/07/2022

Fecha de la Atención 03/07/2022 Hora de la Atención 17:16

Profesional Asistencial FERNANDEZ-DAVILA 
MADERA 
THIRSA  Colegiatura: 
69490
Especialidad Interconsulta

                         Informe UCI

  Anamnesis                                  (41862275-14/09/2022 14:50-10.8.1.151)

HISTORIA CLINICA DE HOSPITALIZACION EXTENSION DE MEDICINA INTERNA

CUBA VALLENAS FERNANDO

TELÉFONO: 957712892

FI A HNAGV: 23/06/22

FI AL SERVICIO: 03/07/22

ANAMNESIS:

FILIACIÓN.

Lugar y fecha de nacimiento: CUSCO

Domicilio actual: TICA TICA F-24

Grado de instrucción: TECNICO EN CONTABILIDAD

Estado civil: CASADO
Requiere CITT al alta: EN COMESI

ANTECEDENTES
Médicos: CIRROSIS HEPATICA CHILD C , EPILEPSIA, SECUELA MOTORA DE 2 DCV ISQUEMICO+ SECUELA DE TEC , UPP III ( NECROTICO EN COXIS),
TALONES BILATERAL

MEDICACINO EN DOMICILIO: LEVETIRACETAM 1 TAB CD 8H , ACIDO VALPROICO 500MG 1 TAB CD 8H, FENITOINA 100MG CD 8H , LACTULOSA 20CC CD
8H, FUROSEMIDA 40MG 1 TAB CD 24H, ESPIRONOLACTONA 25MG CD 24H, RIFAXIMINA 1 TAB CD 8H VO
HOSPITALIZACIONA:1 HOSPITALIZACION EN ABRIL ( POR NEUMONIA)

ESTADO BASAL: DISMOVILIZACION CRONICA, DEPENDIENTE TOTAL

QX: COLECISTECTOMIA

RAMS: NO
Vacuna: 2 DOSIS (COVID19)

DIAGNÓSTICOS DE INGRESO:

- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

- NEUMONIA BACTERIANA

- ENCEFALOPATIA MULTIFACTORIAL

- THE. HIPERNATREMIA MODERADA

- CIRROSIS HEPATICA NASH - CHILD C
- ITU ( E COLI BLEE +)

- EPILEPSIA SECUNDARIA

- SD EDEMATOSO
- DESNUTRICION PLURICARENCIAL

Examen Clínico                          (41862275-14/09/2022 14:50-10.8.1.151)

Signos Vitales:
Presión Arterial (mm Hg) 120 /
70   Frecuencia Cardiaca (Latidos x Min) 70 Ver Grafica
Presión Venosa Central (cm H2O) 0 Frecuencia Respiratoria x Min 20
Sat. O2 92 FiO2 0,40
Temperatura Corporal (°C) 0,0
Antropometría:
Peso (Kg) 0,000 Talla (M) 0,00 IMC 0
Perímetro Abdominal 0,0  .

Tiempo de enfermedad al momento del ingreso: 5 DÍAS

Forma de inicio: Insidioso

Curso de la enfermedad: Progresivo

FAMILIAR REFEIRE PACIENTE CURSA CON TOS PRODUCTIVA, ALZA TERMICA, POR LO QUE POR INDICACION DE PADOMI INICIA ANTIBIOTICO VIA
ORAL ( LEVOFLOXACINO), RECIBE 2 DÍAS, AÑADE UNA CONVULSION PROLOGNADA , CON POCO ALIVIO A MEDICACION HABITUAL POR LO QUE ES
TRASLADADO POR SAMU A LA EMERGENCIA VERDE, INGRESANDO POR NEUMONIA, CRISIS CONVULSIVA , INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA,
SHOCK SEPTICO CON USO DE VASOPRESORES CON MEJORIA PROGRESIVA DE PA, SIN EMBARGO CON USO DE MV APROX DESDE HACE 4
DÍAS.EVOLUCION TORPIDA.

FAMILIAR ( ESPOSA) FIRMA LET.

EXAMEN CLINICO:
S. ANAMNESIS NO CONTRIBUTORIA
O: MEG, MEH, MEH, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE CON APORTE DE OXIGENO POR MV FIO2 40%
CARDIOVASCULAR: RC RITMICOS, NO SOPLOS
RESPIRATORIO: M PASA EN ACP , CREPITOS, SUB CREPITOS, RUIDOS TRANSMITIDOS DIFUSOS , Y MOVILIZACIÓN DE SECRECIONES ALTAS
ABDOMEN: DISTENDIDO, BLANDO, DEPRESIBLE, RHA PRESENTE, NO IMPRESIONA DOLOROSO
EXTREMIDADES: EDEMA 3+/3+ EN EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES
NEUROLÓGICO: GLASGOW DE 8/15 ( AO:2, RV:2, RM:4 ), NO IMPRESIONA FOCALIZACION NEUROLOGICA
GU. CON SF ( ORINA COLURICA)

10.56.1.158/sgss/servlet/hviewatenactmed?ZihuCEgrY9iYZ+CZJTfMk8PAJVlgz0AUzkcHMPWUMIk= 1/6
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PIEL: UPP NECROTICA EN REGION SACRO, FLICTEMAS MULTIPLES EN MUSLO Y PIERNAS

EX AUXILIARES:

24/06 TEM TORAX: NEUMONIA BASAL IZQUIERDA

24/06. TEM CEREBRAL: ENCEFALOMALACIA PARIETAL IZQUIERDA DE ASPECTO SECUELAR

30/06: ALB: 25, BI TOTAL: 19; BI DIRECTA: 10,9; FA: 93; GGTP: 167; INR: 1,24; TP: 16,65; UREA: 5,2; CR: 24; HEMOGRAMA: GB. 4,17; HB 11,2; VCM:
105; PLAQ: 93; PMN 75; LINF 15,3( linf abs: 0,64); K+: 3,9; NA: 162; PCR: 6,91

CULTIVOS:
24/06 UROCULTIVO: Escherichia coli BLEE +

Diagnostico                                              (41862275-14/09/2022 14:50-10.8.1.151)

Código Descripción Nombre Tipo Diagnóstico
J96.0 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA DEFINITIVO
G93.4 ENCEFALOPATIA NO ESPECIFICADA DEFINITIVO
L89 ULCERA DE DECUBITO DEFINITIVO
N39.0 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO DEFINITIVO

Plan de Trabajo                         (41862275-14/09/2022 14:50-10.8.1.151)

PLAN:
- SS LABS. CONTROL PARA EL 04/07

- SS PRUEBA ANTIGENICA
- MANEJO DE SECRECIONES
- SS AGA
- CORRECCIÓN DE MEDIO INTERNO
- SE ROTA A VANCOMICINA// SE SUSPDNE CLINDAMICINA E HIDRATACION CON CLORURO/ SE AÑADE DIURETICOS

Indicaciones                                (41862275-14/09/2022 14:50-10.8.1.151)

DIETA POLIMERICA VT 1000CC EN 3 TOMAS

AGUA DESTILADA 1000 ML + CLNA 20% 15 GTS X MIN

IMIPENEM 500 MG EV C/8HRS -- INICIO 29/06/22

VANCOMICINA 1GR EV CD 12H ( INICIO 03/07/22) ( AJUSTAR SEGUN FX RENAL MAÑANA)

HIDROCORTISONA 100 CADA 12 HR EV ( 9 DIAS) --- MAÑANA INICIAR DESCENSO DE DOSIS

FENITOINA 100 MG C/8H EV

VALPROATO 500MG CADA 12 HR POR SNG

LEVETIRACETAM 1 TABLETA CD 8H X SNG ( PACIENTE TIENE EN MESA)

CLONAZEPAM 0.5MG CADA 24HR VO

RANITIDINA 50MG C/12H EV

FUROSEMIDA 1 AMP EV STAT ( AJUSTAR SEGUN BALANCE)

ESPIRONOLACTONA 25MG CD 24H X SNG
METAMIZOL 1GR PRN A T°> DE 38 °C

METOCLOPRAMIDA 10 MG EV C/8HRS

DIAZEPAM 1 AMP EV PRN A CONVULSION

SALBUTAMOL 2 PUFF CADA 12 HR CON AEROCAMARA

IPRATROPIO 2 PUFF CD 8H INHALADO

OXIGENO PARA SATO2 > 88%

HGT C/8H

INSULINA ESCALA MOVIL

CABECERA 30°
Resultado de la Atención   
PACIENTE CONTINUA EN SERVICIO        Tipo de Atención 
VISITA HOSPITALARIA

Notas de Enfermeria para la Secuencia de Atención    (41862275-14/09/2022 14:50-10.8.1.151)

Nro de Nota de Atencion 

1

Datos de la Atencion                                 (41862275-14/09/2022 14:50-

10.8.1.151)
 
Fecha de Atencion:  03/07/2022  Hora:  19:15   
Profesional Asistencial: CARPIO MALDONADO MARGOT 
Evolucion
PACIENTE ADULTA MAYOR DE 88 AÑOS, CON DX MED. SEPSIS, IRA TIPO I,PCTE
DE III GRADO DE DEPENDENCIA, CON BRAZALETE DE IDENTIFICACION, CON
LET FIRMADO, EN AREG, SOMNOLIENTO,SE APOYA CON OXIGENO POR SV 50%
15 LI SPO2=93%, PORTADOR DE CVC EN SC DERECHO, SNG CLAMPADA, SVF
CON DEBITO COLURICO, PIEL CON FLICTEMAS MS Y MI. CON ALTO RIESGO DE
CAIDA Y ALTO RIESGO DE UPP CON BARANDALES DE PROTECCIÓN.

- SE CONTROLA FUNCIONES VITALES.

- SE ADM. TERAPIA FARMACOLOGÍCA SEGÚN IND. MEDICA.

- SE BRINDA CONFORT Y COMODIDAD.

- SE REGISTRA DIURESIS

QUEDA EN SU UNIDAD EN OSA.

Signos Vitales

Presión Arterial (mm Hg) 120 /

64 Frecuencia Cardiaca (Latidos x Min) 65
Temperatura Corporal (°C) 36,4 Frecuencia Respiratoria x Min 28
Peso (Kg) 0,000 Talla (M) 0,00

Solicitudes Interconsulta                                                (41862275-14/09/2022 14:50-10.8.1.151)

Solicitud Acto Médico Fecha y Hora Servicio Motivo Estado

Examenes Auxiliares Solicitados en la Secuencia de Atención                               (41862275-14/09/2022 14:50-10.8.1.151)

Solicitud Nro 642405 Fecha de Solicitud 03/07/2022

85025 
HEMOGRAMA AUTOMATIZADO (HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, ERITROCITOS, LEUCOCITOS Y PLAQUETAS) FORMULA DIFERENCIAL
Codigo  
AUTOMATIZADA DE LEUCOCITOS
Indicaciones  
 
Resultados
 INF.: FECHA RESULTADO: 04/07/2022   
 
10.56.1.158/sgss/servlet/hviewatenactmed?ZihuCEgrY9iYZ+CZJTfMk8PAJVlgz0AUzkcHMPWUMIk= 2/6
14/9/22, 14:56 Visualiza Atenciones del Acto medico

MUESTRA: SANGRE EDTA

1 GLOBULOS BLANCOS 3.53 x 10^3/ul M: 5-10 Hrs.12:20

2 RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS 3.39 x 10^6/ul M: 4.5-5.2 Hrs.12:20

3 HEMOGLOBINA 11.5 gr/dl M: 14-17 Hrs.12:20

4 HEMATOCRITO 35 % M: 45-52 Hrs.12:20

5 VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 103.2 fl M: 86-98 Hrs.12:20

6 HEMOGLOBINA CORPUSCULAR 33.9 pg M: 27-32 Hrs.12:20

MEDIA

7 CONCENTRACION DE 32.9 gr/dl M: 33-37 Hrs.12:20

HEMOGLOBINA C

8 PLAQUETAS 81 x 10^3/ul M: 140-500 Hrs.12:20

9 VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO 10.9 fl M: 8.7-10.6 Hrs.12:20

10 ANCHO DE DISTRIBUCION DE 60 fl M: 45-51 Hrs.12:20

GLOBU

11 ANCHO DE DISTRIBUCION DE 16 % M: 15-17 Hrs.12:20

GLOBU

12 SEGMENTADOS 76.8 % M: 55-70 Hrs.12:20

13 LINFOCITOS 15.3 % M: 17-45 Hrs.12:20

14 MONOCITOS 4.8 % M: 4-9 Hrs.12:20

15 EOSINOFILOS 2 % M: 0.5-4 Hrs.12:20

16 BASOFILOS 0.01059 % M: 0-1 Hrs.12:20

17 SEGMENTADOS ABSOLUTO 2.71104 x 10^9/L M: 3-5 Hrs.12:20

18 LINFOCITOS ABSOLUTO 0.54009 x 10^9/L M: 1-3 Hrs.12:20

19 MONOCITOS ABSOLUTO 0.16944 x 10^9/L M: 0-0.8 Hrs.12:20

20 EOSINOFILOS ABSOLUTO 0.0706 x 10^9/L M: 0.1-0.4 Hrs.12:20

21 BASOFILOS ABSOLUTO 0.01 x 10^9/L M: 0-0.1 Hrs.12:20

22 INMADUROS ABSOLUTO 0.02824 x10^3/uL Hrs.12:20

27 INMADUROS 0.8 % Hrs.12:20

29 ABASTONADOS 0 % M: 0-4 Hrs.12:20

30 ABASTONADOS ABSOLUTO 0 x10^3/uL Hrs.12:20

Codigo 82330 
CALCIO; IONIZADO  
Indicaciones  
 

 INF.: FECHA RESULTADO: 04/07/2022   

 
MUESTRA: SUERO
Resultados
1 CALCIO - SERICO 1.39 mmol/L M: 1.15-1.29 F: 1.15-1.29- Hrs.14:21

MUESTRA: SANGRE TOTAL

Codigo 82435 
DOSAJE DE CLORURO; EN SANGRE  
Indicaciones  
 

 INF.: FECHA RESULTADO: 04/07/2022   

 
MUESTRA: SUERO
Resultados
1 CLORO (CL) 127 mmol/L M: 98.00-106.00 F: 98.00-106.00- Hrs.14:21

MUESTRA: SANGRE TOTAL

Codigo 84132 
POTASIO; SERICO, PLASMA O SANGRE TOTAL  
Indicaciones  
 

 INF.: FECHA RESULTADO: 04/07/2022   

 
MUESTRA: SUERO
Resultados
1 POTASIO (K) 3.1 mmol/L M: 3.50-5.00 F: 3.50-5.00- Hrs.14:21

MUESTRA: SANGRE TOTAL

Codigo 84295 
SODIO; SERICO, PLASMA O SANGRE TOTAL  
Indicaciones  
 
Resultados
 INF.: FECHA RESULTADO: 04/07/2022   
 
MUESTRA: SUERO
1 SODIO (NA) 158 mmol/L M: 136.00-146.00 F: 136.00-146.00- Hrs.14:21

10.56.1.158/sgss/servlet/hviewatenactmed?ZihuCEgrY9iYZ+CZJTfMk8PAJVlgz0AUzkcHMPWUMIk= 3/6
14/9/22, 14:56 Visualiza Atenciones del Acto medico
MUESTRA: SANGRE TOTAL

Codigo 85610 
TIEMPO DE PROTROMBINA  
Indicaciones  
 

 INF.: FECHA RESULTADO: 04/07/2022   

 
MUESTRA: PLASMA CITRATADO
Resultados 1 TP 15.0 seg. M: 12.00-16.50 F: 12.00-16.50- Hrs.11:36

2 INR 1.11 . - Hrs.11:36

Codigo 82570 
DOSAJE DE CREATININA; OTRA FUENTE (INCLUYE ORINA)  
Indicaciones  
 

Resultados  INF.: NO FECHA RESULTADO: //   

 

Codigo 84520 
NITROGENO UREICO; CUANTITATIVO  
Indicaciones  
 

 INF.: FECHA RESULTADO: 04/07/2022   

 
Resultados MUESTRA: SUERO
1 UREA 4.6 mmol/lt M: 1.7-8.3 Hrs.14:38

Codigo 86140 
PROTEINA C-REACTIVA  
Indicaciones  
 

 INF.: FECHA RESULTADO: 05/07/2022   

 
Resultados MUESTRA: SUERO
1 PCR - PROTEINA C REACTIVA 10.17 mg / dl M: 0-0.5 Hrs.10:39

Solicitud Nro 642409 Fecha de Solicitud 03/07/2022

87426.01 
DETECCION DE ANTIGENOS DE AGENTES INFECCIOSOS MEDIANTE TECNICA DE ENSAYO INMUNOCROMATOGRAFICO; PRUEBA RAPIDA;
Codigo  
CORONAVIRUS DEL SINDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO (P. EJ., SARS-COV, SARS-COV-2 (ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS [COVID-19])
Indicaciones  
PRUEBA ANTIGENICA COVID POSITIVA. EVALUAR COMPROMISO PULMONAR 

 INF.: RESULTADO : NEGATIVO

FECHA RESULTADO: 04/07/2022   
 

MUESTRA : HISOPADO NASOFARINGEA

METODO : ENSAYO INMUNOCROMATOGRAFIA

Resultados
FECHA : 04/07/2022

MUESTRA: SECRECION NASOFARINGEA Resultado Prueba Rapida: NO REACTIVO

1 DETECCION ANTIGENOS NO
REACTIVO

Solicitud Nro 642362 Fecha de Solicitud 03/07/2022

Codigo 82803 
GASES EN SANGRE, CUALQUIER COMBINACION DE PH, PC02, P02, C02, HCO3 (INCLUYENDO LA SATURACION DE 02 CALCULADA).  
Indicaciones  
 
Resultados
 INF.: FECHA RESULTADO: 03/07/2022   
 
MUESTRA: SANGRE TOTAL
1 TEMPERATURA 37.0 °C - Hrs.18:14

2 FIO2 0.400 % - Hrs.18:14

3 PH ? M: 7.35-7.45 F: 7.35-7.45- Hrs.18:14

7.436

4 PCO2 ? mmHg M: 36.00-46.00 F: 36.00-46.00- Hrs.18:14

30.6

5 PO2 ? mmHg M: 83.00-108.00 F: 83.00-108.00- Hrs.18:14

82.3

6 SO2 ? % M: 90.00-100.00 F: 90.00-100.00- Hrs.18:14

96.0

7 POTASIO ?3.2 mmol/L M: 3.50-5.00 F: 3.50-5.00- Hrs.18:14

8 SODIO ?160 mmol/L M: 136.00-146.00 F: 136.00-146.00- Hrs.18:14

9 CALCIO IÓNICO ? mmol/L M: 1.15-1.29 F: 1.15-1.29- Hrs.18:14

1.25

10 CLORO ?135 mmol/L M: 96.00-103.00 F: 96.00-103.00- Hrs.18:14

11 GLUCOSA ?8.6 mmol/L M: 3.90-5.60 F: 3.90-5.60- Hrs.18:14

12 LACTATO ?1.9 mmol/L M: 0.50-1.60 F: 0.50-1.60- Hrs.18:14

13 THB ? g/dL M: 12.00-18.00 F: 12.00-18.00- Hrs.18:14

11.7

10.56.1.158/sgss/servlet/hviewatenactmed?ZihuCEgrY9iYZ+CZJTfMk8PAJVlgz0AUzkcHMPWUMIk= 4/6
14/9/22, 14:56 Visualiza Atenciones del Acto medico

14 HCT ? % M: 34.00-52.00 F: 34.00-52.00- Hrs.18:14

36.1

15 O2HB ? % M: 94.00-99.00 F: 94.00-99.00- Hrs.18:14

93.5

16 COHB ?2.2 % M: 0.50-1.50 F: 0.50-1.50- Hrs.18:14

17 RHB ?3.9 % - Hrs.18:14

18 METHB ?0.4 % M: 0.00-1.50 F: 0.00-1.50- Hrs.18:14

19 PH(T)C ? - Hrs.18:14
7.436

20 PCO2(T)C ? mmHg - Hrs.18:14

30.6

21 PO2(T)C ? mmHg - Hrs.18:14

82.3

22 ABE ?-2.7 mmol/L - Hrs.18:14

23 CHCO3(ST) ? mmol/L - Hrs.18:14

20.2

24 P50(ACT) ? mmHg - Hrs.18:14

26.26

25 TO2 ? Vol% M: 7.10-9.90 F: 7.10-9.90- Hrs.18:14

15.5

26 AADPO2 ? mmHg - Hrs.18:14

74.0

27 A/APO2 ? % - Hrs.18:14
52.7

28 PO2(A)/FIO2 ?206 mmHg - Hrs.18:14

29 MOSMC ? mmol/Kg - Hrs.18:14

328.3

Medicamentos Recetados                                                (41862275-14/09/2022 14:50-10.8.1.151)

Receta No 1501553
Codigo  
VANCOMICINA (COMO CLORHIDRATO)500 MG 
AM Cantidad 4,00
Dosificacion
Indicaciones 1 GR EV CD 12H
Codigo  
ESPIRONOLACTONA 25 MG 
TB Cantidad 1,00
Dosificacion
Indicaciones 1 TAB CD 24H X SNG
Codigo  
FUROSEMIDA 10 MG / ML X 2 ML 
AM Cantidad 1,00
Dosificacion
Indicaciones 1 AMP EV CD 24H
Codigo  
AGUA DESTILADA 1 L 
FR Cantidad 1,00
Dosificacion
Indicaciones 1 FRASCO + 1 AMP DE CLNA 20% EV 15 GTS X MIN
Codigo  
CLORURO DE SODIO 20 % X 20 ML 
AM Cantidad 1,00
Dosificacion
Indicaciones AGREGADOS

Procedimientos del Acto Médico                             (41862275-14/09/2022 14:50-10.8.1.151)

Fecha del Procedimiento: 
01/09/2022   Secuencia de Atención: 
0
Codigo: Resultado :
99489.01 ATENCION CUIDADOS PALIATIVOS: CURACIONES DE BAJA COMPLEJIDAD SE REALIZA CURACION DE ESCARA SACRA DE
(EJ. ULCERAS POR PRESION) 10x10 CM DE DM

Fecha del Procedimiento: 

24/07/2022   Secuencia de Atención: 
0
Codigo: Resultado :
36600 PUNCION ARTERIAL PARA EXTRACCION DE SANGRE PARA DIAGNOSTICO

Fecha del Procedimiento: 

24/07/2022   Secuencia de Atención: 
0
Codigo: Resultado
93660 TILT TEST. EVALUACION DE LA FUNCION CARDIOVASCULAR POR EVALUACION DE TABLA DE OSCILACION, CON :

10.56.1.158/sgss/servlet/hviewatenactmed?ZihuCEgrY9iYZ+CZJTfMk8PAJVlgz0AUzkcHMPWUMIk= 5/6
14/9/22, 14:56 Visualiza Atenciones del Acto medico
CONTROL CONTINUO POR ECG Y CONTROL INTERMITENTE DE LA PRESION ARTERIAL, CON O SIN INTERVENCION
FARMACOLOGICA.

10.56.1.158/sgss/servlet/hviewatenactmed?ZihuCEgrY9iYZ+CZJTfMk8PAJVlgz0AUzkcHMPWUMIk= 6/6