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  • Ficha Sintomatologica Anexo 2 - Final

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    SANDY KARINA VARGAS MENDOZA
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    Este documento es una ficha sintomática para el regreso al trabajo de una empleada tras la pandemia de COVID-19. La empleada declara bajo juramento no haber tenido síntomas como fiebre, tos, dificultad para respirar o contacto con personas infectadas en los últimos 14 días. También declara no estar tomando medicamentos actualmente.

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    Ficha Sintomatologica Anexo 2 _ Final

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    ANEXO 2

    FICHA SINTOMATOLOGICA COVID - 19


    PARA EL REGRESO AL TRABAJO
    DECLARACION JURADA

    He recibido la explicaciòn del objetivo de esta evaluaciòn y me comprometo a responder con la verdad.

    Empresa: VENDEMASS E.I.R.L. RUC: 20602872476

    Apellidos y Nombres:

    Area de Trabajo: Comercial DNI: 80151557

    En los ùltimos 14 dìas calendario he tenido alguno de estos sintomas siguientes:


    SI NO
    1. Sensaciòn de alza tèrmica o fiebre X
    2. Tos, estornudos o dificultad para respirar X
    3. Expectoraciòn o flema amarilla o verdosa X
    4. Contacto con personas con un caso confirmado de COVID -19 X
    5. Està tomando alguna medicaciòn (detallar cuàl o cuales): X

    Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaraciòn jurada de mi parte.

    He sido informado que de omitir o falsear informaciòn puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mia propia, lo cual de constituir una falta
    grave a la salud pùblica, asumo sus consecuencias

    Fecha: 14 / 06 / 2021 Firma ALINA

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