UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE YUCATÁN

FACULTAD DE MEDICINA

PROPEDEÚTICA MÉDICA Y SEMIOLOGÍA CLÍNICA

DR. MIGUEL CANUL

ADA 2. INTERROGATORIO Y REPORTE DE

HISTORIA CLÍNICA

MÓNICA DEL CARMEN GONZÁLEZ ÁVILA

08/10/2021
 Historia Clínica
1. Ficha de identificación
Interrogatorio:

Directo: (X) Indirecto ( )

Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente)

_______________________________________

Nombre del paciente:

___ÁVILA______ _ _HERNANDEZ_________ANNA VALERIA_________________________

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Género: Masculino ( ) Femenino (X)

Raza: Caucásica

Edad: _____20 años________

Lugar y fecha de nacimiento:

_29/04/2001___Texcoco_____Texcoco_____México______México______________________
Día/mes/año Ciudad Municipio Estado País

Domicilio:
___50 y 69__________Francisco de Montejo________________________________________

Calle y número Colonia

_________________________Mérida___________________________Yucatán____________
Delegación política Municipio Entidad federativa

___97203______________9999673490_____________________________________________
Código postal Teléfono

Estado civil: Soltero[a]: (X) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )

Escolaridad: __Bachillerato______________________________________________________

Profesión u ocupación: ___Estudiante_____________________________________________

Religión: ___Atea______________________________________________________________

Nacionalidad: __Mexicana_______________________________________________________

Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado (X) Jubilado ( )

Persona responsable del paciente:

Mónica del Carmen González Ávila_________________Calle 25b No 147 Chuburná_________

Nombre completo Dirección completa

Teléfono particular: 9999059417 Teléfono donde labora: 9999675427

Fecha y hora de elaboración: 05/10/2021

Nombre del registrador: Mónica del Carmen González Ávila

2. Interrogatorio de antecedentes heredofamiliares

Abuelos maternos: Abuela: vivo (X) muerto() Edad: 69 Abuelo: vivo(X) muerto() Edad: 75

Diabetes mellitus NO NO

Enfermedades tiroideas NO NO

Hipertensión arterial NO SI

Cardiopatías NO NO

Nefropatías NO NO

Enfermedades broncopulmonares NO NO

Enfermedades neurológicas mentales NO NO

Enfermedades infectocontagiosas NO NO

Enfermedades reumáticas NO NO

Enfermedades neoplásicas NO NO

Abuela materna viva con 69 años, aparentemente sana.

Abuelo paterno vivo con 75 años hipertenso tratado con fármacos.

Abuelos paternos: Abuela: vivo (X) muerto() Edad: 63 Abuelo: vivo(X) muerto() Edad: 77

Diabetes mellitus NO NO

Enfermedades tiroideas NO NO

Hipertensión arterial NO NO

Cardiopatías NO NO

Nefropatías NO NO

Enfermedades broncopulmonares NO NO

Enfermedades neurológicas mentales NO NO

Enfermedades infectocontagiosas NO NO

Enfermedades reumáticas NO NO
Enfermedades neoplásicas NO NO

Abuela paterna con 63 años aparentemente sana.

Abuelo paterno con 77 años aparentemente sano.

Madre: vivo (X) muerto() Edad: 45

Diabetes mellitus NO

Enfermedades tiroideas NO

Hipertensión arterial NO

Cardiopatías NO

Nefropatías NO

Enfermedades broncopulmonares NO

Enfermedades neurológicas mentales NO

Enfermedades infectocontagiosas NO

Enfermedades reumáticas NO

Enfermedades neoplásicas NO

Madre con 45 años aparentemente sana.

Padre: vivo (X) muerto() Edad: 47

Diabetes mellitus NO

Enfermedades tiroideas NO

Hipertensión arterial NO

Cardiopatías NO

Nefropatías NO

Enfermedades broncopulmonares NO

Enfermedades neurológicas mentales NO

Enfermedades infectocontagiosas NO

Enfermedades reumáticas NO

Enfermedades neoplásicas NO

Padre con 47 años aparentemente sano.

Hermano: vivo (X) muerto() Edad: 22

Diabetes mellitus NO

Enfermedades tiroideas NO

Hipertensión arterial NO

Cardiopatías NO

Nefropatías NO

Enfermedades broncopulmonares NO

Enfermedades neurológicas mentales NO

Enfermedades infectocontagiosas NO

Enfermedades reumáticas NO

Enfermedades neoplásicas NO

Hermano con 22 años aparentemente sano.

Tíos maternos: Tías: vivo (X) muerto() Tíos: vivo(X) muerto()

Diabetes mellitus NO NO

Enfermedades tiroideas NO NO

Hipertensión arterial NO NO

Cardiopatías NO NO

Nefropatías NO NO

Enfermedades broncopulmonares NO NO

Enfermedades neurológicas mentales NO NO

Enfermedades infectocontagiosas NO NO

Enfermedades reumáticas NO NO

Enfermedades neoplásicas NO NO

Tíos maternos aparentemente sanos.

Tíos paternos: Tías: vivo (X) muerto() Tíos: vivo(X) muerto()

Diabetes mellitus NO NO

Enfermedades tiroideas NO NO

Hipertensión arterial SI NO

Cardiopatías NO NO
Nefropatías NO NO

Enfermedades broncopulmonares NO NO

Enfermedades neurológicas mentales NO NO

Enfermedades infectocontagiosas NO NO

Enfermedades reumáticas NO NO

Enfermedades neoplásicas NO NO

Tías paternas hipertensas, tíos paternos aparentemente sanos.

3. Interrogatorio de antecedentes personales no patológicos

Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana):

Leche: 2 veces a la semana (1 porción cada día)

Agua: 7 veces a la semana (1 porción por día)

Café: 7 veces a la semana (1 porción por día)

Carnes: 7 veces a la semana (1 porción por día)

Huevo: 4 veces a la semana (1 porción cada día)

Verduras: 7 veces a la semana (1 porción por día)

Frutas: 7 veces a la semana (1 porción por día)

Cereales: 3 veces a la semana (1 porción cada día)

Leguminosas: 2 veces a la semana (1 porción cada día)

Procesados: 2 veces a la semana (1 porción cada día)

Harinas: 2 veces a la semana (1 porción cada día)

Refrescos: 0

Habitación:

Tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola): Casa propia en un

fraccionamiento, de cemento completamente.

Distribución de la vivienda (número de cuartos y servicios, número de personas por

habitación, convivencia con animales, tipo y número): 2 habitaciones, cuenta con todos los
servicios del hogar como: luz, agua, gas, recolección de basura, electricidad, cuenta con todos
los electrodomésticos y aparatos electrónicos, habita con 3 personas más, 2 personas por
habitación, convive con 1 perro dentro de la casa. La comida se cocina en estufa por lo que no
inhala mucho humo. Existen 4 cohabitaciones.

Higiene de la vivienda (iluminación, ventilación): Describe la limpieza como buena, se hace

cada 3 días, la ventilación es buena ya que cuenta con alrededor de 4 ventanas por habitación
y hay buena iluminación en toda la casa.

Baño (intra o extradomiciliario, individual o compartido): Cuenta con 2 baños completos, los
dos compartidos con los miembros de la familia, intradomiciliarios y en áreas comunes, cada
uno con una ventana y cuentan con luz.

Hábitos higiénicos individuales:

Veces al día que:

Se baña: 1

Se cepilla los dientes: 3

Se cambia de ropa: 2

Se lava las manos: 6

Ocupación actual y previa: Estudiante.

Fecha y duración: 2003-2021.

Condiciones del trabajo: Buenas, ventiladas, iluminadas y limpias.

Horas que labora: 8

Higiene laboral: Adecuada.

Exposición a factores de riesgo laboral: No presenta.

Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones):

Usa alrededor de 8 horas al día para el sueño (por el momento presenta insomnio), y 4 horas
para recreación en dónde hace ejercicio (3 veces a la semana, 1 hora cada día), sale a comer,
utiliza su celular y ve televisión. Tiene vacaciones alrededor de 3 veces al año.

Inmunizaciones. Vacunas y número de dosis (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etcétera).

Biológicos (suero antirrábico, antialacrán, anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh):

Comenta que tiene su esquema de vacunación completa, incluyendo las dos dosis de vacuna
contra el COVID-19.

Conciencia de enfermedad: La paciente demuestra tener conocimiento de que su salud es

buena y óptima.

Exposición a biomasa: Poco frecuente.

Exposición a neumotóxicos: Poco frecuente.

Consumo de tabaco: No

Consumo de alcohol: Si, una vez a la semana, a veces consume hasta la embriaguez. Consume
licor específicamente.

Consumo de drogas: No

4. Interrogatorio de antecedentes gineco-obstétricos

Menarca: 11 años

Fecha de última regla: 21 de septiembre del 2021

Ritmo de ciclos: Irregular

Periodicidad de ciclos: Irregular

Días de sangrado: 7 días

Cantidad de sangrado: Regular (2 o 3 toallas sanitarias al día)

Dismenorrea: Los primeros dos días de cada inicio del sangrado

Vida Sexual:

Inicio de vida sexual activa: No ha iniciado su vida sexual activa

Número de parejas sexuales: 0

Anticoncepción: No utiliza ningún método anticonceptivo

Prácticas de riesgo: No

ETS: No ha tenido y no tiene

Embarazos: 0

Gestas: 0

Partos: 0

Cesáreas: 0

Abortos: 0

Complicaciones: No

Lactancias: No

Medicina preventiva:

Citología vaginal: Nunca se ha hecho la prueba.

Detección de CA Mama: Resultado negativo, hecha por última vez hace 2 años.

5. Interrogatorio de antecedentes personales patológicos

Enfermedades crónicas (En caso de presentarse: diagnóstico, tiempo de evolución, manejo):

No presentó o ha presentado ninguna de las siguientes enfermedades: hipertensión, diabetes,

cáncer, cardiopatías, enfermedades pulmonares, neurológicas, enfermedades exantemáticas,
crónico degenerativas de ningún tipo ni parasitarias u otras.

Infecciones previas:

No indica ninguna infección previa.

Hospitalizaciones Previas (Cirugías previas, transfusiones):

Nunca la han hospitalizado, no ha tenido cirugías, ni trasfusiones sanguíneas, tampoco ha

sufrido algún traumatismo.

Alergias (Intoxicaciones o medicamentos):

Desconoce cualquier tipo de alergia.

Adicciones:

No presenta adicciones.

6. Motivo de consulta
Paciente de 20 años que acude por dolor muscular en brazo y antebrazo izquierdo.

7. Padecimiento actual
Paciente femenino de 20 años quien inicia su padecimiento actual hace 3 días, al referir dolor
muscular constante en el brazo y antebrazo izquierdo de tipo punzante de intensidad 6/10, el
cual se dio después de un partido de voleibol. Un día posterior del inicio del dolor refiere
cefaleas intensas de corta duración (20 min cada 4 hrs), dos días posteriores reporta que el
dolor se irradia al pecho, y que factores como cargar objetos pesados y levantar el brazo
empeoran el padecimiento, aumentando el dolor a una intensidad de escala 8/10. No ha
consumido ningún fármaco o se ha tratado desde el inicio del padecimiento. No refiere que
algún factor mejore su condición.

8. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato respiratorio:

Rinorrea: SI () NO(X)

Rinolalia: SI () NO(X)
Epistaxis: SI () NO(X)

Tos: SI () NO(X)

Expectoración: SI () NO(X)

Disfonía: SI () NO(X)

Hemoptisis: SI () NO(X)

Vómica: SI () NO(X)

Cianosis: SI () NO(X)

Dolor torácico: SI () NO(X)

Disnea: SI () NO(X)

Sibilancias audibles a distancia: SI () NO(X)

No presenta síntomas respecto al aparato respiratorio.

Aparato digestivo:

Apetito: NORMAL

Alteraciones de la masticación y salivación: SI () NO(X)

Disfagia: SI () NO(X)

Halitosis: SI () NO(X)

Náusea: SI () NO(X)

Vómito: SI () NO(X)

Vumiación: SI () NO(X)

Regurgitación: SI () NO(X)

Pirosis: SI () NO(X)

Aerofagia: SI () NO(X)

Eructos: SI () NO(X)

Meteorismo: SI () NO(X)

Distensión abdominal: SI () NO(X)

Flatulencia: SI () NO(X)

Hematemesis: SI () NO(X)

Ictericia: SI () NO(X)

Características de las heces fecales: SUAVE CONSISTENCIA Y COLOR MARRÓN NORMAL

Diarrea: SI () NO(X)

Constipación: SI () NO(X)

Acolia: SI () NO(X)

Hipocolia: SI () NO(X)

Melena: SI () NO(X)

Rectorragia: SI () NO(X)

Parásitos: SI () NO(X)

Lienteria: SI () NO(X)

Esteatorrea: SI () NO(X)

Pujo: SI () NO(X)

Tenesmo: SI () NO(X)

Prurito anal: SI () NO(X)

Presenta apetito normal, heces con suave consistencia y color marrón normal, no presenta
síntomas respecto al aparato digestivo.

Aparato cardiovascular:

Palpitaciones: SI () NO(X)

Dolor precordial: SI () NO(X)

Disnea de esfuerzo: SI () NO(X)

Disnea paroxística: SI () NO(X)

Apnea: SI () NO(X)

Cianosis: SI () NO(X)

Acúfenos: SI () NO(X)

Fosfenos: SI () NO(X)

Tinnitus: SI () NO(X)

Síncope: SI () NO(X)

Lipotimias: SI () NO(X)

Edema: SI () NO(X)

No presenta síntomas con respecto al aparato cardiovascular.

Aparato renal y urinario:

Dolor renoureteral: SI () NO(X)

Disuria: SI () NO(X)

Anuria: SI () NO(X)

Oliguria: SI () NO(X)

Poliuria: SI () NO(X)

Polaquiuria: SI () NO(X)

Hematuria: SI () NO(X)

Piuria: SI () NO(X)

Coluria: SI () NO(X)

Urgencia: SI () NO(X)

Incontinencia: SI () NO(X)

Características del chorro: CONSTANTE Y NORMAL

Nictámero: NORMAL

Goteo terminal: SI () NO(X)

Edema: SI () NO(X)

Presenta características del chorro normales igual que el apartado de Nictámero, color normal,
no presenta síntomas del aparato renal y urinario.

Aparato genital femenino:

Leucorrea: SI () NO(X)

Hemorragias transvaginales: SI () NO(X)

Alteraciones menstruales: SI () NO(X)

Alteraciones de la libido: SI () NO(X)

Práctica sexual (homo, hetero o bisexual): BISEXUAL

Número de parejas: 0

Método de protección contra enfermedades de transmisión sexual: NINGUNO

Alteraciones del sangrado menstrual: SI () NO(X)

Dispareunia: SI () NO(X)

Perturbaciones y alteraciones sexuales: SI () NO(X)

Menorrea: SI () NO(X)

Papanicolaou: SI () NO(X)

Exploración de las mamas: SI (X) NO()

No presenta síntomas referentes al aparato genital femenino, nunca se ha realizado el examen

de Papanicolaou, y la exploración de las mamas se la realizó profesionalmente hace dos años.

Sistema endocrino:

Intolerancia al frío y al calor: SI (X) NO()

Hipo o hiperactividad: SI () NO(X)

Aumento de volumen del cuello: SI () NO(X)

Polidipsia: SI () NO(X)

Polifagia: SI () NO(X)

Poliuria: SI () NO(X)

Cambios en los caracteres sexuales secundarios: SI () NO(X)

Aumento o pérdida de peso: SI () NO(X)

Refiere especialmente intolerancia al calor.

Sistema hematopoyético y linfático:

Palidez: SI () NO(X)

Disnea: SI () NO(X)

Fatigabilidad: SI () NO(X)

Astenia: SI () NO(X)

Palpitaciones: SI () NO(X)

Sangrado: SI () NO(X)

Equimosis: SI () NO(X)

Petequias: SI () NO(X)

Adenomegalias: SI () NO(X)

No presenta síntomas referentes al sistema hematopoyético y linfático.

Piel y anexos:

Coloración: SI () NO(X)

Pigmentación: SI () NO(X)
Prurito: SI () NO(X)

Características del pelo: COLOR Y FUERZA NORMAL

Uñas: COLOR Y FUERZA NORMAL

Lesiones (primarias y secundarias): SI () NO(X)

Hiperhidrosis: SI () NO(X)

Xerodermia: SI () NO(X)

El color y fuerza se han mantenido, no presenta síntomas referentes a la piel y sus anexos.

Musculoesquelético:

Mialgias: SI (X) NO()

Dolor óseo: SI () NO(X)

Artralgias: SI () NO(X)

Alteraciones en la marcha: SI () NO(X)

Hipotonía: SI () NO(X)

Disminución del volumen muscular: SI () NO(X)

Limitación de movimientos: SI (X) NO()

Deformidades: SI () NO(X)

Refiere mialgia en el brazo, antebrazo y pecho izquierdo y limitación de movimiento en el

miembro superior izquierdo.

Sistema nervioso:

Cefalea: SI (X) NO()

Paresias: SI () NO(X)

Plegias: SI () NO(X)

Parálisis: SI () NO(X)

Parestesias: SI () NO(X)

Movimientos anormales (temblores, tics, corea): SI () NO(X)

Alteraciones de la marcha: SI () NO(X)

Vértigo: SI () NO(X)

Mareos: SI () NO(X)

Refiere cefaleas intensas de corta duración (20 min cada 4 hrs).

Órganos de los sentidos:

Alteraciones de la visión: SI () NO(X)

Alteraciones de la audición: SI () NO(X)

Alteraciones del olfato: SI () NO(X)

Alteraciones del gusto: SI () NO(X)

Alteraciones del tacto (hipo, hiper o disfunción): SI () NO(X)

Mareo y sensación de líquido en el oído: SI () NO(X)

No presenta síntomas referentes a los órganos de los sentidos.

Esfera psíquica:

Tristeza: SI () NO(X)

Euforia: SI () NO(X)

Alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, disomnia): SI (X) NO()

Terrores nocturnos: SI () NO(X)

Ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas): SI () NO(X)

Miedo exagerado a situaciones comunes: SI () NO(X)

Irritabilidad: SI (X) NO()

Apatía: SI (X) NO()

Relaciones personales: SE HA ALEJADO Y CORTADO COMUNICACIÓN

Refiere insomnio, irritabilidad y apatía, modificando sus relaciones personales a menor

comunicación y aislamiento.

Síntomas generales:

Fiebre: SI () NO(X)

Astenia: SI () NO(X)

Adinamia: SI () NO(X)

Aumento o pérdida de peso: SI () NO(X)

Modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia, hiperorexia): SI () NO(X)

No presenta síntomas generales.

BIBLIOGRAFÍA

 Universidad Nacional Autónoma de México. Facultad de Medicina. Secretaría de

Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social. (2005). Historia Clínica Académica: 3ra ed.
México. Recuperado de: file:///C:/Users/Jose%20Antonio/Downloads/MANUAL%20DE
%20HISTORIA%20CL%C3%8DNICA%20(2).pdf

ENLACE DE MI VIDEO DE HISTORIA CLÍNICA:

 https://mega.nz/file/k3xEyZ4J#Ko_vzHe49cnO6EfW6VbMH4RVSl-x4TFbdCeW_ZiTSuU