EL ACNÉ VULGAR: FORMACIÓN, CICATRIZACIÓN Y

TRATAMIENTO DE LAS CICATRICES

Nombres: Sergio Enrique Quintero Bortolotti y Jesús Aníbal Mora Sánchez

Curso: 2020/2021
Tutor: Enrique Herrera Acosta
Titulación: Máster Propio Universitario en Medicina Estética por la Universidad de Málaga
ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 1
2. CLASIFICACIÓN DEL ACNÉ: DIFERENTES GRADOS Y FORMACIÓN......................................... 3
3. CONSECUENCIAS DEL ACNÉ: CICATRIZACIÓN Y TIPO DE CICATRICES ................................... 7
4. TRATAMIENTOS ESTÉTICOS................................................................................................. 10
4.1. Tratamientos no basados en energía .......................................................................... 11
4.1.1. Subcisión ............................................................................................................. 11
4.1.2. (Micro)Dermabración .......................................................................................... 11
4.1.3. Microneedling ..................................................................................................... 12
4.1.4. Rellenos dérmicos ............................................................................................... 12
4.1.5. Exfoliación química o peeling .............................................................................. 13
4.2. Tratamientos basados en energía ............................................................................... 14
4.2.1. Láseres ablativos (no fraccionados y fraccionados) ............................................ 16
4.2.2. Láseres no ablativos (no fraccionados y fraccionados) ....................................... 17
4.2.3. Sistemas de calentamiento dérmico: luz infrarroja y radiofrecuencia ............... 18
5. DISCUSION ........................................................................................................................... 19
6. CONCLUSION ....................................................................................................................... 20
7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................... 22
 1. INTRODUCCIÓN

El acné vulgar (AV), referido a partir de ahora como acné, es la octava enfermedad más

prevalente a nivel mundial, con una prevalencia del 9.4% global (1)(2). Se trata de una

enfermedad inflamatoria de la unidad pilosebácea. A pesar de tener una prevalencia de

alrededor del 85% a lo largo de la vida, el acné ocurre mayoritariamente durante la adolescencia,

entre los 12-24 años (3). Estudios demuestran que el acné severo es más común en hombres en

comparación con las mujeres (4). En la piel, la microbiota natural está principalmente constituida

por bacterias pertenecientes a los géneros Corynebacteria, Propionibacteria y Staphylococci. La

interacción entre los diferentes miembros de la microbiota cutánea es esencial para el

mantenimiento de una piel saludable. Cutibacterium acnes, que constituye <2% de la microbiota

natural cutánea (5), juega un papel importante en el mantenimiento la homeostasis de la piel

(6) protegiéndola de la colonización de otros patógenos perjudiciales (7)(8) preservando así la

estabilidad de la microbiota residente en la piel. Aunque puede encontrarse en otros tejidos (5),

C. acnes principalmente se halla dentro de los folículos sebáceos de la piel, ambiente rico en

ácidos grasos, y en menor cantidad sobre la epidermis (9). Una de las características de C. acnes

es la capacidad de degradar triglicéridos presentes en los ambientes lípidicos en los que residen,

convirtiéndolos en ácidos grasos de cadenas ligeras, generando como producto de fermentación

al ácido propiónico, el cual participa en el mantenimiento de un microambiente favorable para

la microbiota cutánea (9).

Existen cuatro tipos de procesos patológicos llevarían a la formación del acné (10)(11):

1. La colonización del folículo pilosebáceo por C. acnes. Se considera uno de factores

principales que impulsan el acné al participar en la respuesta inflamatoria de la piel.

2. Mecanismos complejos inflamatorios que abarcan tanto la respuesta innata como inmune

liberando mediadores proinflamatorios a la piel.

1
3. Alteración de la queratinización folicular que resulta en la aparición de comodones. Se

produce la hipercornificación del folículo pilosebáceo como resultado de la

hiperproliferación y diferenciación anormal de los queratinocitos situados en la parte

superior del folículo.

4. Aumento y alteración de la producción de sebo bajo el control de los andrógenos.

No obstante, factores ambientales y genéticos (12) [demostrado mediante estudios realizados

con gemelos (13) y con grupos familiares con antecedentes de acné severo (14)], la dieta

[incluyendo estudios de dietas con altos índices glicémicos (15)(16) y productos lácteos (17)]

serían también factores predisponentes. La ingesta de productos muy azucarados están

asociados a acnés más severos (18). De la misma manera, la presencia de ciertas hormonas en

la leche y lácteos como los precursores de la dihidrotestosterona (DHT), la 5- α pregnenolona o

la 5- α androstendiona, se relacionan también con un empeoramiento del acné (18). También

en la leche encontramos el factor de crecimiento insulínico tipo I (IGF-1) bovino, implicado en la

fisiopatología del acné, sobre todo el tipo inflamatorio (18). Además, la toma de suplementos

nutricionales para la musculación empeora el acné. Este tipo de acné se localiza más

frecuentemente en el tronco. Cengiz et al. (19) demostraron cómo el cese del consumo de estos

suplementos con proteína del suero de la leche en hombres jóvenes mejoraba

significativamente el acné.

La patogenicidad del acné en la mujer adulta es especialmente compleja. Los andrógenos juegan

un papel fundamental (20)(21). Esta afirmación se hace evidente tras la suscrición de

tratamientos hormonales en respuesta al acné, especialmente en casos de síndrome de ovario

poliquístico (hiperandrogenismo) y el uso de terapias basadas en hormonas como las pastillas

anticonceptivas (22). Los andrógenos estimulan la producción de sebo a través de receptores

androgénicos situados en la glándula sebácea. La testosterona (T) y la DHT son hormonas

2
sintetizadas en la piel y tienen afinidad por los receptores de andrógenos. Se ha visto que la DHT

resulta ser más selectiva contra los receptores de andrógenos localizados en sebocitos de la

cara, en comparación con otras partes del cuerpo (23). Esto determinaría la predilección del

acné hacia ciertas áreas del cuerpo. Dicha hormona ejerce un efecto negativo sobre la glándula

sebácea. La enzima 5’α-reductasa convierte la T a DHT facilitando así su unión a receptores

androgénicos situados en la glándula sebácea y estimulado el exceso de producción de sebo. De

esta manera, se crea un ambiente rico en sebo idóneo para el crecimiento de C. acnes, dando

lugar a un aumento del crecimiento bacteriano (24).

2. CLASIFICACIÓN DEL ACNÉ: DIFERENTES GRADOS Y

FORMACIÓN

La piel presenta poros que conectan con las glándulas sebáceas localizadas por debajo de la piel,

y los folículos conectan dichas glándulas con los poros. Las glándulas sebáceas, tal y como su

nombre indica, producen sebo. El sebo se encarga de llevar con él los queratinocitos muertos y

otros residuos, a través del poro, hacia la superficie de la piel. La obstrucción del conducto

pilosebáceo por cohesión de queratinocitos y sebo resulta en acné, iniciándose con lesiones

polimórficas conocidas como comedones (25).

• Grado 1 o Acné leve: Lesiones no inflamatorias - Comedones. En este grado, Existen

dos tipos, los comedones abiertos y cerrados.

a) Comedones abiertos (Figura 1) se originan debido a la obstrucción o taponamiento

del orificio pilosebáceo con sebo, secretado de manera natural para lubricar la piel,

sobre la superficie de la piel. En este caso, el sebo se expone al aire, provocando la

oxidación de las grasas que lo componen y el oscurecimiento de la parte más

superficial del comedón.

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 Figura 1. Comedones abiertos. Fuente de la imagen: https://www.webmd.com/skin-problems-
and-treatments/acne/ss/slideshow-acne-
dictionary#:~:text=Papules%20are%20comedones%20that%20become,indicate%20moderate%20to
%20severe%20acne.

b) Comedones cerrados (Figura 2) se originan por la obstrucción o taponamiento del

orificio pilosebáceo con sebo y queratina (procedente de la acumulación de las

células epiteliales muertas; queratinocitos) bajo la superficie de la piel.

Figura 2. Comedones cerrados. Fuente de la imagen: https://www.webmd.com/skin-

problems-and-treatments/acne/ss/slideshow-acne-
dictionary#:~:text=Papules%20are%20comedones%20that%20become,indicate%20moderate%20to
%20severe%20acne.

Las lesiones de acné no inflamatorias pueden derivar en lesiones inflamatorias cuando C. acnes

coloniza el folículo piloso. Se desencadena entonces la respuesta del sistema inmune y los

glóbulos blancos se dirigen a la zona para hacer frente a la infección produciéndose la

inflamación y enrojecimiento.

• Grado 2 o Acné moderado: Lesiones inflamatorias – Pápulas. Se trata de comedones

inflamados que forman protuberancias rojizas/rosáceas en la piel muy sensibles al tacto

(Figura 3).

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 Figura 3. Pápulas. Fuente de la imagen: https://granosyespinillas.digital/diferencias-nodulo-espinilla-
quiste-seabaceo/

• Grado 3 o Acné severo: Lesiones inflamatorias - Pústulas. Las pústulas también se

visualizan como protuberancias rojizas, pero además están llenas de material purulento

en su interior (Figura 4).

Figura 4. Pústulas. Fuente de la imagen: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-

dermatol%C3%B3gicos/acn%C3%A9-y-trastornos-relacionados/acn%C3%A9-vulgar

• Grado 4 o Acné nódulo-quístico: Varias pápulas se fusionan para formar nódulos y

quistes. Los quistes son manchas profundas de más de 5mm de diámetro. Los nódulos

son protuberancias duras y dolorosas similares a los quistes y situadas a más

profundidad en la dermis. Mientras que los quistes contienen pues en su interior, los

nódulos no (Figura 5).

Figura 5. Nódulos y quistes. Fuente de la imagen: https://www.webmd.com/skin-problems-and-

treatments/acne/ss/slideshow-acne-
dictionary#:~:text=Papules%20are%20comedones%20that%20become,indicate%20moderate%20to%20se
vere%20acne.

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La Figura 6 ilustra gráficamente las diferentes condiciones fisiológicas por las que pasa la unidad

pilosebácea hasta la aparición y formación de los diferentes grados de acné mencionados

anteriormente. Los comedones abiertos o puntos negros son folículos obstruidos con aberturas

que exponen su contenido al exterior. En cambio, los comedones cerrados, que también se

definen como folículos obstruidos, al no presentar ninguna abertura con el exterior no se

evidencian con una coloración ennegrecida si no que darían lugar a la aparición de pústulas y

pápulas (26). Las pápulas son lesiones que aparecen en la piel con un diámetro más pequeño a

1cm, mientras que las pústulas, aun y ser parecidas a las pápulas, se caracterizan por su

inflamación y la presencia de pus. Incluso en pacientes con acné severo, nódulos y quistes

inflamados aparecerían como protuberancias de un tamaño de más de 5mm de diámetro (10).

Figura 6. Ilustración gráfica de la formación del acné. A) Representación esquemática de la piel en

condiciones fisiológicas normales con una unidad pilosebácea intacta. B) La formación del acné empieza
con la obstrucción del poro por un exceso de producción de sebo y acúmulo de queratinocitos creando
un microambiente favorable para la colonización y proliferación bacteriana (comedón cerrado). C) El
acúmulo de más sebo y queratinocitos resulta en la expansión del comedón cerrado provocando la rotura
de la pared del orificio del folículo formando así un comedón abierto o punto negro. D) La continua
distensión del comedón da lugar a la rotura de las paredes foliculares, desencadenando lesiones
inflamatorias conocidas como pápulas, pústulas (E) y nódulos o quistes (F) (27). Fuente de la imagen:
Moradi Tuchay, S et al. Nature review. Disease primers. 2015 (27)

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 3. CONSECUENCIAS DEL ACNÉ: CICATRIZACIÓN Y TIPO DE
CICATRICES

Las formas inflamatorias de acné concluirían el ciclo de vida de la lesión con eritema

postinflamatorio (más común en individuos de tez clara), hiper- o hipopigmentación

postinflamatoria (más común en individuos de piel oscura) y cicatrices residuales (28) lugar a

posibles trastornos psicológicos como la mala imagen de sí mismo, depresión y ansiedad (29).

En un estudio epidemiológico realizado por Yentzer et al (30), el 8.8% de los pacientes con acné

reportaron depresión, sufriendo las mujeres el doble de depresión que los hombres (10.6% vs

5.3%), sin existir correlación con la gravedad del acné. Aunque no se trata de un tema de salud

pública importante, puede afectar al paciente de manera significativa social y psicológicamente.

El tratamiento de las cicatrices debe comenzar con el tratamiento del eritema o

hiperpigmentación secundaria asociado a la cicatriz, si está presente. Una vez abordado este

tema, el tratamiento debe centrarse en abordar las cicatrices como tal, con el enfoque

determinado por los tipos de cicatrices presentes y si predominan cicatrices generalizadas o

individuales. La cicatrización es la principal complicación del acné fruto de la producción y

deposición de las fibras de colágeno en orientación paralela las unas con las otras alrededor de

los folículos inflamados, dando lugar a cicatrices visibles (31). Esto, junto con la pérdida de fibras

elásticas contribuye a dar rigidez al tejido cicatrizante (31)

Las cicatrices de acné se podrían dividir en 3 categorías en función de si existe ganancia o pérdida

de colágeno (32):

• Cicatrices atróficas. Cuando hablamos de cicatrices atróficas nos referimos a cicatrices

hundidas o en fosa fruto de la pérdida de colágeno durante el proceso de reparación.

Forman marcas pequeñas y visibles similares a un hoyuelo.

A su vez, las cicatrices atróficas de acné se clasifican en 3 tipos y según el tipo de

cicatrices interesa utilizar unos ajustes de laser diferentes, así como distintos

7
tratamientos complementarios. Según estudios se ha estimado la prevalencia de cada

subtipo de cicatriz atrófica (32) (33).

a) Icepick o en picahielos. Se estiman con una prevalencia del 60-70%. Son cicatrices

estrechas (<2 mm de diámetro), bien delimitadas, en forma de V y se extienden

hasta la dermis profunda o incluso la capa subcutánea (Figura 7) (34).

Figura 7. Cicatrices icepick o en picahielos. Fuente de la imagen: Fabbrocini G et al. Dermatol

Res Pract. 2010 (32).

b) Boxcar o furgón. Se estiman con una prevalencia del 20-30%. Son cicatrices más

anchas (1-4 mm de diámetro), en forma de U y se extienden 0.1-0.5 mm en la dermis

(Figura 8) (34).

Figura 8. Cicatrices boxcar o en furgón. Fuente de la imagen: Fabbrocini G et al. Dermatol Res
Pract. 2010 (32).

c) Rolling. Se estiman con una prevalencia del 15-25%. Se caracterizan por la unión

dérmica de la dermis al subcutis. Dan una textura irregular a la piel. Generalmente

son de >4 mm de diámetro, irregulares y con un aspecto enrollado u ondulado

(Figura 9) (34).

8
 Figura 9. Cicatrices rolling. Fuente de la imagen: Jacob, Dover, and Kaminer. J AM ACAD
Dermatol. July. 2001 (33).

• Cicatrices hipertróficas: nos referimos a cicatrices con elevación de la piel fruto del

exceso de deposición de colágeno durante la fase de reparación. Son cicatrices firmes

que permanecen dentro de los límites del sitio original de la lesión (Figura 10) (34).

Figura 10. Cicatrices hipertróficas. Fuente de la imagen: https://kleresca.es/es-es/acne/about-

acne/acne-scars

• Cicatrices queloides: Son cicatrices que se forman como pápulas y nódulos de aspecto

rojizo. El exceso de colágeno provoca un crecimiento excesivo de tejido cicatricial que

rebasa los límites de la lesión original (Figura 11) (34).

Figura 11. Cicatrices queloides. Fuente de la imagen: https://kleresca.es/es-es/acne/about-

acne/acne-scars

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De las personas con cicatrices de acné, el 80-90% tiene cicatrices asociadas con una pérdida de

colágeno (cicatrices atróficas), en comparación con una minoría que desarrolla cicatrices

hipertróficas y queloides (más comúnmente localizadas en pecho y hombros) (32).

A pesar del gran abanico de metodologías disponibles para mejorar la apariencia de las

cicatrices, a día de hoy no existe una técnica “gold standard” que elimine las cicatrices

completamente (35). Y es que la cicatrización post acné es una condición común y desafiante

que no tiene una solución fácil y definitiva. La gravedad de las cicatrices es un factor que se

utiliza como herramienta para identificar el tratamiento más adecuado (32)(36)(37). Las

diferentes opciones de tratamiento se podrían clasificar de manera global en basadas o no en

energía. Por un lado, los tratamientos basados en energía incluyen láseres ablativos y no

ablativos, radiofrecuencia fraccional, luz pulsada intensa (34). Por otro lado, los tratamientos no

basados en energía incluirían la subcisión, (micro)dermoabrasión, microneedling, rellenos

dérmicos, exfoliaciones químicas (34) y la crioterapia.

4. TRATAMIENTOS ESTÉTICOS

Tal y como se ha mencionado anteriormente, las preocupaciones estéticas relacionadas con el

acné pueden tener un efecto importante en la salud psicológica de los pacientes. Por lo tanto,

un tratamiento eficaz servirá para mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados por acné.

En la actualidad, los medicamentos tópicos y orales constituyen los principales tratamientos

para la mayoría de los casos clínicos. Sin embargo, en los últimos años ha surgido un interés

creciente en el campo de la medicina estética por la búsqueda de alternativas terapéuticas

eficaces para combatir las principales consecuencias del acné: las cicatrices.

10
 4.1. Tratamientos no basados en energía

A continuación, se hace mención a los métodos no energéticos más comúnmente utilizados.

Entre ellos destacan la subcisión, (micro)dermabrasión, microneedling, rellenos dérmicos,

exfoliaciones químicas o peelings y crioterapia.

4.1.1. Subcisión
La subcisión es una técnica que consiste en la inserción subcutánea de una aguja (Nokor) que se

manipula en un movimiento de abanico para desatar las hebras fibrosas dentro de la cicatriz y

así estimular la formación de nuevo tejido conectivo que ayudará a elevar la superficie

deprimida de las cicatrices (34). Se suelen aplicar agentes anestésicos locales para reducir el

dolor del procedimiento ya que además del dolor existe la posibilidad de ocasionar sangrado o

hematomas importantes. Se trata de una técnica utilizada principalmente en el tratamiento de

las cicatrices atróficas de tipo “rolling” (38).

4.1.2. (Micro)Dermabración
La (micro)dermabrasión es una técnica de renovación facial (“resurfacing”) que ablaciona

mecánicamente la piel dañada para así promover la re-epitelación. Se emplea una

instrumentación distinta en función de si se lleva a cabo una dermabrasión o una

microdermabrasión (34).

La dermabrasión remueve completamente la epidermis penetrando hasta el nivel de la dermis

papilar o reticular, induciendo la remodelación de las proteínas estructurales de la piel. Una

pieza de mano monitorizada hace girar un cepillo de alambre o un fraise de diamante. Se puede

realizar bajo anestesia local.

En cambio, la microdermabrasión es una técnica mucho más superficial eliminando únicamente

el estrato córneo acelerando el proceso natural de exfoliación. A diferencia de la dermabrasión,

la microdermabrasión suele repetirse a intervalos cortos y es indolora, por lo que no requiere

de anestesia. No obstante, dadas sus cualidades, se trataría de una técnica con menos

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complicaciones, pero también con un menor efecto sobre las cicatrices. Es un tratamiento que

debe realizarse de manera periódica con el fin de conseguir resultados efectivos y duraderos.

4.1.3. Microneedling
La técnica de microneedling consiste en realizar micro punciones (numerosas agujas finas de

longitud inferior a 0.5 mm) en la piel varias veces utilizando un dermaroller o dermapen. En

comparación con otros tratamientos, la punción de la piel supone un bajo riesgo de

hiperpigmentación post inflamatoria. La piel responde estimulando la producción de colágeno,

elastina y ácido hialurónico (34). El microneedling es un tratamiento seguro para todo tipo de

pieles con un tiempo de inactividad mínimo. Está principalmente recomendado para el

tratamiento de las cicatrices atróficas. En concreto se ha visto ser un procedimiento

especialmente efectivo para las cicatrices de tipo “rolling” y “boxcar”, y relativamente menos

efectivo para las cicatrices de tipo “ice pick”.

4.1.4. Rellenos dérmicos

Los rellenos dérmicos se basan en la infección de geles en el tejido dérmico o subdérmico con la

finalidad de reconstituir la pérdida de volumen, eliminar los defectos estructurales de la piel y

aportar una expresión más voluminosa bajo la marca que forman las cicatrices atróficas, sobre

todo en las cicatrices tipo “rolling” (40). Materiales biológicos como el colágeno o ácido

hialurónico son rellenos temporales de fácil degradación. Las infiltraciones con ácido hialurónico

muestran resultados rápidos, pero se recomienda su combinación con otras técnicas, como las

sesiones láser. Además, son necesarias infiltraciones regulares para mantener el efecto de

relleno (40). Los beneficios de las inyecciones en las cicatrices hipertróficas suelen ser más a

largo plazo. En estos casos se inyecta cortisona provocando la disociación del tejido cicatrizante,

reduciendo así la elevación. Finalmente, una buena opción para las cicatrices queloides es la

crioterapia. Tal y como el nombre indica, este procedimiento se basa en la “congelación” de la

piel, inyectando a continuación una formula con cortisona en la zona de la lesión.

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 4.1.5. Exfoliación química o peeling
Finalmente, la exfoliación química o peeling conste en aplicar productos químicos sobre la piel

con el objetivo de regenerar las capas que están dañadas. De esta manera se acelera la

remodelación del tejido disminuyendo la apariencia de la cicatriz. Los peelings químicos se

consideran una terapia coadyuvante en el tratamiento de todas las formas de acné, conduciendo

a una respuesta más rápida y a una mayor satisfacción del paciente. El ácido salicílico a una

concentración del 30% y el ácido glicólico al 35-70% han demostrado ser eficaces en la reducción

de las lesiones acneicas

Tal y como se muestra en la Tabla 1, existen diferentes tipos de agentes exfoliantes según el

nivel al que actúan: muy superficiales, superficiales, medios y profundos (34).

Tabla 1. Clasificación de agentes químicos.

Nivel de penetración Profundidad histológica Agentes exfoliantes

Muy superficiales Eliminación del estrato corneo • Ácido glicólico 30%-

sin la creación de herida debajo 50% durante 1 minuto

del estrato granuloso (o ácido salicílico o

retinoico)

• Solución de Jessner

aplicada en 1-3 capas

• TCA 10% aplicado en 1

capa

Superficiales Afectación de parte de la • GA 50%-70% durante

epidermis, des del estrato 2-20 minutos (o ácido

granuloso hasta la capa celular salicílico o retinoico)

basal • Solución de Jessner

aplicada en 4-10 capas

• TCA 10%-30%

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 Medios Afectación de toda la epidermis • GA 70% aplicado de 3-

y gran parte de la dermis papilar 30 minutos

• TCA 35%-50%

• TCA potenciado: CO2 +

TCA 35%; solución de

Jessner + TCA 35%; GA

70% + TCA 35%

Profundos Afectación de toda la epidermis • Fenol 88%

y dermis papilar, extendiéndose • Fórmula de fenol

hasta la dermis reticular (Baker-Gordon)

Abreviaciones: ácido glicólico, GA; ácido tricloroacético, TCA. Tabla adaptada de Maya Valeska Gozali y
Bingrong Zhou, 2015. (41)

Los peelings superficiales mejoran la calidad de la epidermis obteniéndose una textura suave de

la piel y una disminución del tamaño de los poros. El mismo paciente podría realizárselo de

manera pautada. Los efectos que puede desencadenar tras su aplicación no van más allá de un

leve escozor y cierta rojez o descamación de la piel. Los peelings medios y profundos actúan

sobre zonas más profundas de la piel estimulando la producción de colágeno. Tras su realización

se podría observar eritema y costras.

La crioterapia está indicada principalmente para las cicatrices hipertróficas y queloides (42). Esta

técnica consiste en el enfriamiento localizado de la piel liberando nitrógeno líquido de forma

controlada durante unos segundos.

4.2. Tratamientos basados en energía

La aplicación de una fuente de luz sobre un tejido provoca una serie de efectos descritos bajo la

el principio de fototermólisis selectiva descrito en 1983 por Anderson y Parrish. El espectro

electromagnético utilizado en los láseres oscila desde la luz visible hasta la luz infrarroja. Dicha

14
luz ejerce su función sobre una molécula diana o cromóforo, representado en la piel por el agua

intracelular, la melanina o la hemoglobina. Cada cromóforo absorbe a una determinada longitud

de onda. En el caso de la radiofrecuencia, la energía utilizada se localiza en el espectro de la

radiación electromagnética menos energética.

Dentro de los tratamientos basados en energía, los diferentes tipos de láser son la principal

modalidad utilizada. El tratamiento con láser para las cicatrices de acné se divide principalmente

en dos categorías: láseres ablativos (tradicionales y fraccionados) y láseres no ablativos

(tradicionales y fraccionados) (28). En general, existe una relación directamente proporcional

entre la longitud de onda del sistema de luz utilizado y el diámetro del haz de luz con la

penetración en la piel; a mayor longitud de onda y mayor diámetro, mayor penetración en el

tejido. En la Tabla 2 se muestran los principales tipos de láseres que se detallan a continuación.

Tabla 2. Láseres para las cicatrices de acné.

TIPO DE LÁSER LÁSER TRADICIONAL LÁSER FRACCIONADO

10.600 nm CO2 Fraccionado 10.600 nm CO2

Ablativo 2.940 nm ER:YAG Fraccionado 2.940 nm Er:YAG

Fraccionado 2.790 nm Er:YSGG

1.064 nm Nd:YAG (“Q-switched”)

1.320 nm Nd:YAG

1.450 nm de diodo Fraccionado 1.550 nm Er:doped

No ablativo 755 nm laser de picosegundos Fraccionado 1.540 nm Er:glass

585 nm PDL

595 nm PDL

532 nm KTP

Abreviaciones: PDL, laser de colorante pulsado; KTP, fosfato titanílico de potasio; Er:YAG, Erbium:yttrium-
aluminum-garnet; Er:YSGG, Erbium: yttrium, scandium, gallium and garnet. Fuente de la tabla: D. Connolly,
H.Vu, K.Mariwalla et al. The Journal of clinical and aesthetic dermatology. 2017 (28).

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 4.2.1. Láseres ablativos (no fraccionados y fraccionados)
En la última década, el laser resurfacing ha aparecido como una de las principales opciones

terapéuticas de las cicatrices del acné. Los primeros láseres utilizados fueron los láseres

ablativos. Éstos funcionan eliminando la epidermis y parte de la dermis de las áreas afectadas

mediante calor estimulando la nueva formación de colágeno y remodelación. Tratan la piel de

manera uniforme sin dejar ningún reservorio de piel intacta para la reepitelización. Sin embargo,

dado que su uso se asocia a periodos de recuperación prolongados y efectos secundarios

perjudiciales, han surgidos tecnologías fraccionarias y no ablativas más seguras (35). Este tipo

de láser ofrece una mejora significativa en el aspecto de las cicatrices en comparación con las

múltiples sesiones que se requieren con los láseres no ablativos. Los láseres ablativos

tradicionales utilizados para la cicatrización del acné incluyen láseres de CO2 de 10.600 nm y

láseres pulsados Er:YAG de 2.940 nm. Tienen diferentes grados de afinidad por el agua

intracelular, que resulta ser su cromóforo, por lo que son láseres con menor penetración

dérmica que sus homólogos fraccionados. El láser de CO2 tiene una menor afinidad por el agua,

pero una gran capacidad de remodelación del colágeno tipo I, promoviendo la reparación tisular.

El láser Er:YAG a diferencia del primero sí presenta una gran afinidad por el agua. Por lo tanto,

produce menos efectos secundarios con recuperación más rápida, pero menor efectividad que

el láser CO2 (43).

Los láseres fraccionados (fototermólisis fraccionada) dividen el rayo láser en numerosos

microhaces creando columnas de ablación microscópicas de luz o zonas microtérmicas (MTZ)

rodeadas por piel intacta no dañada. Gracias al daño fraccionado, la piel adyacente a los sitios

de la lesión por láser permanece intacta permitiendo una rápida reepitelización por la migración

de las células intactas hacia las columnas microscópicas dañadas. Los láseres fraccionados

ablativos se desarrollaron con el objetivo de conseguir la eficacia de los láseres ablativos pero

con un perfil de efectos secundarios más leve (28) y tiempos de recuperación significativamente

más rápidos (35). En este caso, se produce ablación térmica en columnas microscópicas

16
(pequeños orificios donde incide el láser por los que podrá entrar la energía hacia las capas más

profundas) de tejido epidérmico y dérmico del área afectada preservando la piel restante.

4.2.2. Láseres no ablativos (no fraccionados y fraccionados)

Debido al tiempo necesario para la recuperación con láseres ablativos y a sus efectos

secundarios, se introdujeron los láseres no ablativos (laseres de diodo de 1.450 nm y de Nd:YAG

de 1.320 nm), caracterizados por causar lesiones térmicas en la dermis preservando la epidermis

de cualquier ablación. Al suministrar energía fototérmica a la dermis sin ablacionar la epidermis

superpuesta se minimiza el daño epidérmico y disminuye el tiempo de inactividad después del

procedimiento. Se trata de un tipo de láseres más tolerables y con tiempos de recuperación más

cortos. Sin embargo, todo esto se consigue a expensas de la eficacia, por lo que los resultados

son modestos y se requieren múltiples sesiones de tratamiento para lograr un resultado óptimo.

Aunque los efectos secundarios son mínimos con los láseres no ablativos, su eficacia no es

comparable con la terapia láser ablativa tradicional. Es así como mediante la introducción de la

fototermólisis (FP) fraccional se introdujeron diferentes opciones de tratamiento con resultados

comparables a los láseres ablativos pero con un tiempo de inactividad y efectos secundarios

menores. Dentro de la FP se encuentran los láseres fraccionados no ablativos, que limitan los

efectos secundarios y el tiempo de recuperación aún más (35). El primer láser fraccionado fue

el láser dopado con erbio de 1.550 nm (1.550 nm Er:doped). Es de los tratamientos más utilizados

por su relación riesgo/beneficio además de que puede emplearse para todo tipo de cicatrices.

Además, puede combinarse con otras opciones terapéuticas como los peelings superficiales,

microneedling o rellenos con ácido hialurónico.

Para los pacientes con eritema asociado a cicatrices, el láser de colorante pulsado (PDL) podría

ser el paso inicial para tratar el enrojecimiento y mejorar la apariencia general de las cicatrices

del acné (28). El PDL es el “gold standard” para tratar el eritema asociado a cicatrices. Este láser

utiliza la termólisis selectiva para destruir los componentes vasculares de la dermis, lo que

conduce a una mejora clínica del eritema. Además, la energía térmica creada por el láser se

17
difunde desde los vasos hacia la dermis circundante estimulando en última instancia a los

fibroblastos y con ello la producción de colágeno (28). El principal cromóforo del PDL es la

oxihemoglobina dentro de los vasos cutáneos, que absorbe la luz en la gama amarilla y verde

(418, 542 y 577 nm). El fosfato titanílico de potasio (KTP, también conocido como Nd:YAG de

doble frecuencia), el láser Erbio fraccionado no ablativo de 1550 nm (EDL) y la luz pulsada

intensa (IPL) también se han utilizado exitosamente para tratar el eritema asociado a cicatrices.

4.2.3. Sistemas de calentamiento dérmico: luz infrarroja y radiofrecuencia

A diferencia de la luz infrarroja, la radiofrecuencia puede afectar al tejido adiposo. Los

tratamientos de radiofrecuencia no ablativa se pueden utilizar como monoterapia o como

terapia adyuvante con otros tratamientos láser. Mediante aplicación generalmente unipolar se

produce un calentamiento dérmico profundo pudiendo alcanzar la dermis profunda y

estimulando la remodelación del colágeno dérmico (28). La radiofrecuencia fraccionada utiliza

varios electrodos creando zonas de lesiones térmicas que estimulan la remodelación dérmica.

Existe también la opción del uso de microagujas para transportar dicha corriente eléctrica hacia

la dermis más profunda (microneedling con radiofrecuencia). En este caso, las agujas se

encuentran aisladas, concentrándose así el calor electrotérmico únicamente en la punta que

viaja hasta la dermis, dejando exenta la epidermis de cualquier daño electrotérmico. La ventaja

de esta técnica radica en poder controlar la profundidad a la que las agujas pueden llegar

alcanzando diferentes niveles de la dermis (35). También se ha observado que la radiofrecuencia

es mucho más efectiva al combinarse con otras modalidades como los láseres Er:YAG y los

láseres de diodo y CO2 (44). En general, la principal ventaja de la radiofrecuencia es el bajo riesgo

de efectos secundarios que conlleva, especialmente el de la hiperpigmentación. Este tipo de

tratamientos ofrece los mejores resultados para las cicatrices atróficas en icepick y boxcar (45).

18
 5. DISCUSION

El acné es una enfermedad inflamatoria de la piel que afecta a gran parte de la población. Su

consecuente cicatrización es una complicación común y persistente del acné vulgar. A pesar de

su alta prevalencia no existe una modalidad de tratamiento que haya demostrado ser

universalmente eficaz, lo que plantea un importante desafío en el campo de la medicina estética.

Dada la experiencia del médico, al paciente se le darán a conocer las diferentes posibilidades de

tratamiento que existan orientándole de manera realista sobre los resultados que sí se pueden

llegar a obtener. Cada paciente recibirá un tratamiento personalizado según sus condiciones y

características: edad, tipo de cicatriz, área de la cicatriz, estado de la cicatriz, etc. Además,

también es imprescindible explicar los cuidados postratamiento que se deben llevar a cabo. Y es

que, por ejemplo, tras cada sesión de láser o peeling químico, el paciente debe evitar tomar el

sol y aplicarse una crema protectora durante unos días. Por ello se recomendaría realizar este

tipo de tratamientos en los meses con menor irradiación solar minimizando así los riesgos de

pigmentación de las zonas tratadas.

Los tratamientos combinados han demostrado tener un resultado favorable gracias a los

efectos sinérgicos que puedan tener las modalidades escogidas. Varios estudios (46)(47)(48)(49)

han demostrado una mayor efectividad del tratamiento combinado en las cicatrices de acné,

como: los rellenos dérmicos y el láser fraccionado; la exfoliación cutánea y el microneedling o la

dermoabrasión; y la exfoliación química seguida del láser fraccionado. A pesar de existir mucha

bibliografía disponible acerca del tema, es difícil comparar resultados entre los diferentes

estudios ya que tampoco existe una escala universal aceptada para la clasificación y evaluación

de las cicatrices de acné. Por ejemplo, puede resultar complicado identificar el tipo de cicatriz

atrófica a tratar.

En cuanto a los tratamientos no basados en energía, se ha visto que las cicatrices de tipo “rolling”

tienen la mayor tasa de fracaso de tratamiento, junto con la microdermoabrasión que por sí sola

19
parece no ser demasiado efectiva al actuar muy superficialmente. Sin embargo, se reportan

mejoras significativas en el tratamiento de este mismo tipo de cicatrices mediante rellenos

dérmicos con subcisión. Las cicatrices en icepick son las que parecen responder mejor al

tratamiento con exfoliaciones químicas, especialmente cuando son tratadas con TCA.

En cuanto a los tratamientos basados en energía, la profundidad de penetración de la mayoría

de los láseres parece apropiada para mejorar las cicatrices de tipo “rolling” y “boxcar”, pero sin

embargo las cicatrices en icepick, al extenderse verticalmente hasta la dermis profunda, es

posible que sean más profundas que la profundidad que el láser pueda alcanzar. A pesar de que

los láseres ablativos parezcan lograr un mayor grado de eficacia, se asocian claramente a un

mayor dolor del procedimiento. Por el contrario, los láseres no ablativos se caracterizan por ser

técnicas mucho más seguras a expensas de la eficacia del resultado. En cuanto a la

radiofrecuencia, su eficacia resultaría ligeramente inferior a la de los láseres no ablativos pero

son procedimientos mucho más seguros todavía.

6. CONCLUSION

- Las cicatrices son una complicación desafortunada y frecuente del acné, que provoca un

malestar importante psicosocial en muchos pacientes.

- A pesar de no disponer de guías específicas según el tipo de cicatriz acneica existen

múltiples opciones de tratamiento útiles para una mejora significativa de las cicatrices

causadas por el acné, y a menudo pueden combinarse varias modalidades para lograr

un mejor resultado.

- Es necesaria una buena comprensión por parte del especialista de la patogénesis del

acné y conocer las diferentes posibilidades de cicatrización existentes, para llegar a

20
 tener un diagnóstico y clasificación claros, y con ello poder proporcionar una opción de

tratamiento segura y eficaz.

- El médico debe conocer los efectos secundarios, el tiempo de inactividad tras el

procedimiento y la eficacia general de cada modalidad de tratamiento para poder

asesorar y tratar de forma óptima a los pacientes. Hay que hacer hincapié en las

expectativas realistas para lograr la satisfacción del paciente y es importante aconsejar

a los pacientes que no hay ningún tratamiento único, ni siquiera una combinación de

ellos, que pueda lograr una mejora del 100% de las cicatrices del acné.

- El éxito del tratamiento de las cicatrices del acné requiere no solo de un conocimiento

apropiado para los diferentes tipos de cicatrices, sino también una ejecución hábil del

procedimiento por parte del especialista.

21
 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud C, Ezzati M, et al. Years lived with
disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic
analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012 Dec;380:2163–96.
2. Hay RJ, Johns NE, Williams HC, Bolliger IW, Dellavalle RP, Margolis DJ, et al. The Global
Burden of Skin Disease in 2010: An Analysis of the Prevalence and Impact of Skin
Conditions. J Invest Dermatol. 2014 Jun;134:1527–34.
3. Bhate K, Williams HC. Epidemiology of acne vulgaris. Br J Dermatol. 2013 Mar;168:474–
85.
4. Lynn D, Umari T, Dellavalle R, Dunnick C. The epidemiology of acne vulgaris in late
adolescence. Adolesc Health Med Ther. 2016 Jan;13.
5. Dréno B, Pécastaings S, Corvec S, Veraldi S, Khammari A, Roques C. Cutibacterium acnes
(Propionibacterium acnes) and acne vulgaris: a brief look at the latest updates. J Eur Acad
Dermatology Venereol. 2018 Jun;32:5–14.
6. Rosenthal M, Goldberg D, Aiello A, Larson E, Foxman B. Skin microbiota: Microbial
community structure and its potential association with health and disease. Infect Genet
Evol. 2011 Jul;11:839–48.
7. Szabó K, Erdei L, Bolla BS, Tax G, Bíró T, Kemény L. Factors shaping the composition of
the cutaneous microbiota. Br J Dermatol. 2017 Feb 23;176:344–51.
8. Christensen GJM, Brüggemann H. Bacterial skin commensals and their role as host
guardians. Benef Microbes. 2014 Jun 1;5:201–15.
9. Ibarra-Morales D, Escandón-Pérez S, Fierro-Arias L, Bonifaz A. Reclassification of
Propionibacterium acnes to Cutibacterium acnes. Dermatologia Rev Mex. 2019;63:S98–
100.
10. Williams HC, Dellavalle RP, Garner S. Acne vulgaris. Lancet. 2012 Jan;379:361–72.
11. Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ, Alikhan A, Baldwin HE, Berson DS, et al. Guidelines
of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016 May;74:945-
973.e33.
12. Ballanger F, Baudry P, N’Guyen JM, Khammari A, Dréno B. Heredity: A Prognostic Factor
for Acne. Dermatology. 2006;212:145–9.
13. Bataille V, Snieder H, MacGregor AJ, Sasieni P, Spector TD. The Influence of Genetics and
Environmental Factors in the Pathogenesis of Acne: A Twin Study of Acne in Women. J
Invest Dermatol. 2002 Dec;119:1317–22.
14. Wei B, Pang Y, Zhu H, Qu L, Xiao T, Wei H-C, et al. The epidemiology of adolescent acne
in North East China. J Eur Acad Dermatology Venereol. 2010 Mar 10;24:953–7.
15. Ismail NH, Manaf ZA, Azizan NZ. High glycemic load diet, milk and ice cream consumption
are related to acne vulgaris in Malaysian young adults: a case control study. BMC
Dermatol. 2012 Dec 16;12:13.
16. Kwon H, Yoon J, Hong J, Jung J, Park M, Suh D. Clinical and Histological Effect of a Low
Glycaemic Load Diet in Treatment of Acne Vulgaris in Korean Patients: A Randomized,

22
 Controlled Trial. Acta Derm Venereol. 2012;92:241–6.
17. Di Landro A, Cazzaniga S, Parazzini F, Ingordo V, Cusano F, Atzori L, et al. Family history,
body mass index, selected dietary factors, menstrual history, and risk of moderate to
severe acne in adolescents and young adults. J Am Acad Dermatol. 2012 Dec;67:1129–
35.
18. Barbieri JS, Spaccarelli N, Margolis DJ, James WD. Approaches to limit systemic antibiotic
use in acne: Systemic alternatives, emerging topical therapies, dietary modification, and
laser and light-based treatments. J Am Acad Dermatol. 2019 Feb;80:538–49.
19. Cengiz FP, Cevirgen Cemil B, Emiroglu N, Gulsel Bahali A, Onsun N. Acne located on the
trunk, whey protein supplementation: Is there any association? Heal Promot Perspect.
2017 Mar 5;7:106–8.
20. Lucky AW. Acne vulgaris in premenarchal girls. An early sign of puberty associated with
rising levels of dehydroepiandrosterone. Arch Dermatol. 1994 Mar 1;130:308–14.
21. Elsaie M. Hormonal treatment of acne vulgaris: an update. Clin Cosmet Investig
Dermatol. 2016 Sep;Volume 9:241–8.
22. Lolis MS, Bowe WP, Shalita AR. Acne and Systemic Disease. Med Clin North Am. 2009
Nov;93:1161–81.
23. Bettoli V, Zauli S, Virgili A. Is hormonal treatment still an option in acne today? Br J
Dermatol. 2015 Jul;172:37–46.
24. Jindal S. Disorders of Adnexae/Appendages. In: Review of Dermatology. Jaypee Brothers
Medical Publishers (P) Ltd.; 2018. p. 235–235.
25. Tan AU, Schlosser BJ, Paller AS. A review of diagnosis and treatment of acne in adult
female patients. Int J Women’s Dermatology. 2018 Jun;4:56–71.
26. Mahto A. Acne vulgaris. Medicine (Baltimore). 2017 Jun;45:386–9.
27. Moradi Tuchayi S, Makrantonaki E, Ganceviciene R, Dessinioti C, Feldman SR, Zouboulis
CC. Acne vulgaris. Nature reviews. Disease primers. Macmillan Publishers Limited; 2015.
p. 15029.
28. Connolly D, Vu HL, Mariwalla K, Saedi N. Acne Scarring-Pathogenesis, Evaluation, and
Treatment Options. J Clin Aesthet Dermatol. 2017 Sep;10:12–23.
29. Ramos-e-Silva M, Ramos-e-Silva S, Carneiro S. Acne in women. Br J Dermatol. 2015
Jul;172:20–6.
30. B.A. Y, J. H, E.L. R, A. U, S.R. F, R. B. Acne vulgaris in the United States: a descriptive
epidemiology. Cutis. 2010;86:94–9.
31. Marshall CD, Hu MS, Leavitt T, Barnes LA, Lorenz HP, Longaker MT. Cutaneous Scarring:
Basic Science, Current Treatments, and Future Directions. Adv Wound Care. 2018
Feb;7:29–45.
32. Fabbrocini G, Annunziata MC, D’Arco V, De Vita V, Lodi G, Mauriello MC, et al. Acne Scars:
Pathogenesis, Classification and Treatment. Dermatol Res Pract. 2010;2010:1–13.
33. Jacob CI, Dover JS, Kaminer MS. Acne scarring: A classification system and review of
treatment options. J Am Acad Dermatol. 2001 Jul;45:109–17.
34. Kravvas G, Al-Niaimi F. A systematic review of treatments for acne scarring. Part 1: Non-

23
 energy-based techniques. Scars, Burn Heal. 2017 Jan 1;3.
35. Kravvas G, Al-Niaimi F. A systematic review of treatments for acne scarring. Part 2:
Energy-based techniques. Scars, Burn Heal. 2018 Jan 16;4.
36. GOODMAN GJ, BARON JA. Postacne Scarring: A Qualitative Global Scarring Grading
System. Dermatologic Surg. 2006 Dec;32:1458–66.
37. Fearmonti R, Bond J, Erdmann D, Levinson H. A review of scar scales and scar measuring
devices. Eplasty. 2010 Jun 21;10:e43.
38. Aalami Harandi S, Balighi K, Lajevardi V, Akbari E. Subcision-suction method: a new
successful combination therapy in treatment of atrophic acne scars and other depressed
scars. J Eur Acad Dermatology Venereol. 2011 Jan;25:92–9.
39. Cachafeiro T, Escobar G, Maldonado G, Cestari T, Corleta O. Comparison of Nonablative
Fractional Erbium Laser 1,340 nm and Microneedling for the Treatment of Atrophic Acne
Scars. Dermatologic Surg. 2016 Feb;42:232–41.
40. Alhede M, Er Ö, Eickhardt S, Kragh K, Alhede M, Christensen LD, et al. Bacterial biofilm
formation and treatment in soft tissue fillers. Pathog Dis. 2014 Apr;70:339–46.
41. Gozali MV, Zhou B. Effective treatments of atrophic acne scars. J Clin Aesthet Dermatol.
2015 May;8:33–40.
42. Meymandi SS, Moosazadeh M, Rezazadeh A. Comparing Two Methods of Cryotherapy
and Intense Pulsed Light with Triamcinolone Injection in the Treatment of Keloid and
Hypertrophic Scars: A Clinical Trial. Osong Public Heal Res Perspect. 2016 Oct;7:313–9.
43. Morales N, Aristizábal AM. Cicatrices de acné, un reto terapéutico. Rev la Asoc Colomb
Dermatología y Cirugía Dermatológica. 2013;21:328–36.
44. Alexiades-Armenakas MR, Dover JS, Arndt KA. The spectrum of laser skin resurfacing:
Nonablative, fractional, and ablative laser resurfacing. J Am Acad Dermatol. 2008
May;58:719–37.
45. Min S, Park SY, Yoon JY, Suh DH. Comparison of fractional microneedling radiofrequency
and bipolar radiofrequency on acne and acne scar and investigation of mechanism:
comparative randomized controlled clinical trial. Arch Dermatol Res. 2015 Dec
15;307:897–904.
46. Ayhan S, Baran CN, Yavuzer R, Latifoğlu O, Çenetoğlu S, Baran NK. Combined Chemical
Peeling and Dermabrasion for Deep Acne and Posttraumatic Scars as Well as Aging Face.
Plast Reconstr Surg. 1998 Sep;102:1238–46.
47. Gerald O’Daniel T. Multimodal Management of Atrophic Acne Scarring in the Aging Face.
Aesthetic Plast Surg. 2011 Dec 14;35:1143–50.
48. Sharad J. Combination of microneedling and glycolic acid peels for the treatment of acne
scars in dark skin. J Cosmet Dermatol. 2011 Dec;10:317–23.
49. Kang WH, Kim YJ, Pyo WS, Park SJ, Kim JH. Atrophic acne scar treatment using triple
combination therapy: Dot peeling, subcision and fractional laser. J Cosmet Laser Ther.
2009 Jan;11:212–5.

24