Tratamiento del tercio medio e

inferior. Cuello. Marcado facial

anatomía
Aplicaciones de la toxina
botulínica en dermatología y
estética. Medicina regenerativa
con fines estéticos
Margarita Mosquera González y
Esperanza de Carlos Iriarte
CONTENIDO
1. Objetivos específicos de aprendizaje

2. Musculatura perioral. Tratamiento arrugas

verticales del labio superior, sonrisa gingival y
surcos nasogenianos
Arrugas verticales del labio superior o ‘código de barras’
Sonrisa gingival
3. Musculatura perioral. ‘Líneas de marioneta’ y
elevación de la comisura de la boca

4. Musculatura de mentón. Tratamiento arrugas

del mentón

5. Músculos maseteros. Tratamiento hipertrofia

de masateros y bruxismo

6. Musculatura del cuello. Tratamiento platisma

7. Bibliografía
 Tratamiento del tercio medio e inferior. Cuello. Marcado facial anatomía | 3

Objetivos específicos de
aprendizaje
Conocer la musculatura del tercio medio e inferior
facial, así como el marcado anatómico de los puntos
de inyección de la toxina en la zona perioral (arrugas
verticales del labio superior, sonrisa gingival, ‘líneas de
marioneta’, elevación de la comisura de la boca), mentón,
hipertrofia de maseteros y cuello.

Musculatura perioral.
Tratamiento arrugas
verticales del labio
superior, sonrisa
gingival y surcos
nasogenianos
La inyección de toxina botulínica en la cara inferior se
realiza comúnmente (1); sin embargo, las inyecciones
deben administrarse con precaución, pues la inyección
Figura 1. Arrugas periorales en estático y en dinámico.
inadecuada en el área perioral puede provocar una
mejilla flácida, una boca incompetente o una sonrisa
asimétrica.

Arrugas verticales del labio

superior o ‘código de barras’
Son preocupaciones estéticas comunes que pueden
ser inducidas por la contracción repetitiva del músculo
orbicular, la pérdida de volumen, el fotoenvejecimiento y
otros factores.

Los rellenos cosméticos y el rejuvenecimiento con láser

se usan a menudo para tratar las arrugas periorales (figura
1). Sin embargo, los resultados de estos procedimientos
son temporales; además, la animación perioral normal,
probablemente, contribuye más a la recurrencia bastante
rápida de las arrugas.
La contribución muscular a las arrugas periorales se
puede tratar con la inyección de pequeñas dosis de
toxina botulínica, aplicando de forma adyacente al borde
bermellón, en las áreas de las arrugas laterales al área
del arco de Cupido del labio. El tratamiento con dosis
variables de onabotulinumtoxinA produce el alisado de
las arrugas periorales y la eversión favorable del labio
superior (2).
Figura 2. Puntos de inyección para tratamiento de arrugas periorales.
A menudo, se inyectan 2 unidades de
onabotulinumtoxinA por cuadrante labial, divididas
en dos sitios de inyección dentro de cada cuadrante
(figura 2). Las dosis de abobotulinumtoxinA sugeridas
por otros autores incluyen 8 unidades divididas en
cuatro puntos de inyección para el labio superior, y
4 unidades divididas en dos puntos de inyección en
el labio inferior (3). El tratamiento combinado con
rellenos de tejidos blandos puede mejorar la eficacia.
El debilitamiento significativo de los labios es un riesgo
de este procedimiento. Algunos pacientes pueden
haber alterado la propiocepción labial después del
tratamiento, pero las funciones como comer, beber y
cantar no deberían verse afectadas cuando se realiza
adecuadamente.
 Tratamiento del tercio medio e inferior. Cuello. Marcado facial anatomía | 4

Colocar inyecciones superficialmente y utilizar dosis La técnica más utilizada es la técnica de ‘Yonsei
conservadoras puede ayudar a minimizar los riesgos point,’ que sitúa el punto de aplicación en la zona de
del tratamiento. Sin embargo, debe evitarse este hiperactividad del músculo elevador del labio superior y
procedimiento en pacientes que requieren un uso intenso del ala de la nariz (figura 4).
de la musculatura perioral, como cantantes, oradores
profesionales o músicos que tocan instrumentos de
viento.

Además, debe evitarse la inyección de las comisuras

orales (esquinas del labio) y el área de la línea media,
ya que puede provocar un labio lateral caído y un
aplanamiento del arco de Cupido, respectivamente.

Sonrisa gingival
Algunos pacientes encuentran indeseable la
visualización de una porción significativa de la encía
superior durante la sonrisa. El término ‘sonrisa gingival’
se usa para describir la exposición de más de 3 mm de Figura 4. Puntos de inyección en surcos nasogenianos y sonrisa gingival
(5). Nunesa L, Peixoto Ferrão J, Feres Teixeirac SA, Lobo Leandro LF,
la encía durante la sonrisa (figura 3). García Guevara HA. Tratamiento de la sonrisa gingival con la toxina
botulínica tipo A: caso clínico. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac. 2015; 37
(4): 229-232. http://dx.doi.org/10.1016/j.maxilo.2014.03.001

Se inyectan 2,5 U en el músculo elevador del labio

superior de forma bilateral, y se evalúa al paciente 2
semanas después de la aplicación.

Los efectos adversos del tratamiento pueden incluir

anormalidades en la sonrisa, que se pueden corregir con
inyecciones posteriores.

Si la sonrisa gingival no se corrige, es posible inyectar

en otros puntos del músculo orbicular de la boca,
Figura 3. Sonrisa gingival. debilitándolo selectivamente (zona central apical
—a su paso por la narina— y superficialmente en el labio
superior) para reducir su capacidad de contracción sin
Como establece la proporción ideal, el labio superior paralizarlo (figura 5).
debe cubrir el tercio superior de los incisivos centrales.
El objetivo de tratar la ‘sonrisa gomosa’ con toxina
botulínica es evitar que la encía se muestre en reposo
y reducir la exposición excesiva de las encías durante
una sonrisa. Se han utilizado intervenciones quirúrgicas
y de ortodoncia para controlar esta afección. La
toxina botulínica ofrece una opción de tratamiento no
quirúrgico (4).

Las inyecciones de toxina en los músculos elevadores

de labio superior y el ala nasal, y los músculos
cigomáticos, o ambas áreas (dependiendo de las
características de la sonrisa), dieron como resultado
una disminución en la presentación de las encías
en los pacientes tratados. Este tratamiento también
es útil para reducir la profundidad de los surcos
nasogenianos. Es lógico pues los músculos implicados
son los mismos. Figura 5. Puntos de inyección adicionales en sonrisa gingival.
 Tratamiento del tercio medio e inferior. Cuello. Marcado facial anatomía | 5

En el punto infracolumelar (subcutáneo) se inyectan 2 Se evita la inyección alrededor de la comisura oral o

U de onabotulinumtoxinA de manera vertical pegadas
a la columela, con el objetivo de paralizar los músculos
depresores del tabique nasal. Los puntos labiales se
inyectan en el punto de corte con el labio superior de
una línea trazada verticalmente desde las alas nasales
y 1 mm por encima de la zona del bermellón, dejando un
depósito subcutáneo de 1-2 U de onabotulinumtoxinA.
el labio inferior medial, para prevenir el debilitamiento
inadvertido del músculo orbicular o del depresor de los
labios inferiores. También, se recomienda mantener
una distancia de al menos 1 cm de las esquinas de
la boca del paciente y el primer punto de inyección,
que, generalmente, se puede encontrar después de la
palpación en el alargamiento del pliegue naso-labial.

Se debe colocar otro punto de inyección más hacia

Musculatura perioral. el lateral, en el área de la mandíbula, para apuntar a

‘Líneas de marioneta’ y las bandas platismales (figura 6). La inyección debe

hacerse en un plano intramuscular. Algunos autores
elevación de la comisura colocan una inyección única en cada lado, a no más

de la boca de 1 cm por encima del borde inferior de la mandíbula,

en una línea paralela a la comisura oral. La dosis inicial
recomendada es de 2-5 U de onabotulinumtoxinA o 10
Las ‘líneas de marionetas’ aparecen como pliegues
U de abobotulinumtoxinA por punto de inyección, con
profundos, en un ángulo hacia abajo, que se desarrollan
ajustes hechos en función de la masa muscular de cada
desde las comisuras de la boca y los labios inferiores, lo
paciente (7).
que podría darle a la cara, en su totalidad, una expresión
de insatisfacción, mal humor o incluso desprecio.

Una combinación de factores podría conducir a la

formación de estos pliegues, como lo es la pérdida de
colágeno dérmico, la atrofia de grasa y la piel redundante.
Todo esto podría abordarse mediante cirugía o rellenos
inyectables. En algunos casos, estos pliegues, debido
a sus conexiones dérmicas y al tirón hacia abajo de las
comisuras de la boca, también, podrían profundizarse
con el tiempo por la sobreactividad del músculo depresor
del ángulo de la boca.

La toxina botulínica puede usarse para debilitar el

depresor del ángulo de la boca y restablecer sutilmente el
equilibrio muscular, permitiendo que el cigomático eleve
las comisuras y las devuelva a una posición horizontal.
En algunos pacientes la actividad del músculo platisma,
que se interdigita con el músculo depresor del ángulo
de la boca, puede contribuir a la profundización de las
‘líneas de marionetas’, por lo tanto, un tratamiento de
ambos grupos musculares puede ser útil.

El mejor resultado en pacientes seleccionados se

observa con el tratamiento combinado de la toxina
botulínica A y los rellenos, el primero mejora y prolonga
la duración del efecto de este último (6).

Se le pide al paciente que haga una mueca y muestre

sus dientes inferiores para identificar y palpar el músculo
depresor del ángulo de la boca, así como bandas
platismales adicionales. Por lo general, se inyectan
dos puntos por lado, uno que apunta a los ángulos del
depresor y el otro que apunta a las bandas platismales
que se insertan en las partes laterales del músculo
orbicular. Figura 6. Puntos de inyección para el tratamiento de ‘líneas de
marionetas’ (técnicas de 1 o 2 puntos).
 Tratamiento del tercio medio e inferior. Cuello. Marcado facial anatomía | 6
Al igual que con las arrugas de labio superior (‘código
de barras’), no se recomienda el tratamiento de esta
área en pacientes en los que es esencial el uso intenso
de la musculatura perioral, por ejemplo, cantantes
profesionales y músicos de instrumentos de viento. El
tratamiento excesivo o la inyección demasiado cerca
de la esquina de la boca puede provocar asimetría,
incompetencia oral como babeo, y problemas de
articulación de las palabras.
Musculatura del mentón.
Tratamiento arrugas del
mentón
El mentón de ‘piel de naranja’, también conocido como
mentón de guijarros, hoyuelos o pelota de golf, se
desarrolla cuando se contrae el músculo mentoniano,
que se inserta con varias fibras en la dermis de esta
zona. Una combinación de procesos contribuye a la
profundización de la convexidad del mentón y al aspecto
de ‘piel de naranja’ que se ve con el envejecimiento.
El debilitamiento del músculo mentoniano puede
suavizar el pliegue mentoniano y mejorar algunos
hoyuelos de la piel no atribuidos a la pérdida de
colágeno dérmico.
Se le pide al paciente que contraiga la barbilla tirando
hacia abajo el labio inferior, y se inyecta la toxina
botulínica A en un solo punto o en dos puntos laterales,
uno en el lado izquierdo y otro en el lado derecho,
aproximadamente a 1 cm de la línea media y justo por
encima del mentón (figura 7).
Ningún punto de inyección debe acercarse a menos
de 1 cm del labio inferior. El músculo mentoniano es
el músculo más profundo de esta región, por lo que la
inyección intramuscular justo por encima del periostio,
así como inferior al pliegue, evitará la incompetencia
oral no deseada y los problemas de articulación debidos
al debilitamiento de las funciones del esfínter y los
depresores bucales.
Algunos autores refieren que, aunque el músculo está
bastante profundo, las inyecciones superficiales están
bien y dan buenos resultados. El rango de dosis total
recomendado es de 2,5-10 U de onabotulinumtoxina y
5-20 U de abobotulinumtoxina (3).
Figura 7. Puntos de inyección para el tratamiento de arrugas del mentón.
Respetar la distancia apropiada del labio inferior no
conlleva complicaciones, aparte de hematomas. Inyectar
demasiado cerca del labio inferior puede involucrar el
depresor del labio inferior, lo que conduciría a una boca
disfuncional con ptosis del labio inferior.
Músculos maseteros.
Tratamiento hipertrofia
de maseteros y bruxismo
La hipertrofia excesiva del músculo masetero, causada
por bruxismo (rechinar de los dientes), los trastornos
de la articulación temporomandibular, las mandíbulas
desalineadas o los antecedentes genéticos conducen a
una apariencia cuadrada en la mandíbula que puede ser
asimétrica o no.
Históricamente, la hipertrofia masetérica persistente fue
tratada de forma quirúrgica. Sin embargo, la eficacia de
la inyección de toxina botulínica para el esculpido facial
en pacientes con hipertrofia masetérica está respaldada
por informes de casos y estudios no controlados (8). La
toxina botulínica inyectada en cada masetero esculpe
eficazmente la línea de la mandíbula, reduciendo el grosor
muscular hasta en un 50 por ciento durante tres a seis
meses, o más, y aliviando los síntomas del bruxismo. El
tamaño muscular medio disminuye con los tratamientos
repetidos, lo que permite dosis más pequeñas a medida
que avanza el tratamiento (9).
Exploración: se le pide al paciente que ‘apriete los
dientes’ mientras se intenta separarlos tirando hacia
abajo del mentón. Se palpa el musculo masetero y el
musculo temporal en la fosa del temporal, mientras se
realiza la maniobra.
 Tratamiento del tercio medio e inferior. Cuello. Marcado facial anatomía | 7
En la técnica de inyección, en cada masetero, en un solo
punto la dosis habitual es de 25 U de onabotulinumtoxinA
(25-50 U). Además, se infiltran otras 25 U de
onabotulinumtoxinA en cada temporal en varios puntos,
siguiendo la anatomía del músculo (figura 8). La dilución
de onabotulinumtoxinA es de 50 U en 1 cc para los dos
temporales y 50 U en 0,5 cc para cada masetero.
Figura 8. Puntos de inyección para el tratamiento del bruxismo.
La inyección en el temporal se hace con una aguja de 30
o 31 G pinchando de forma superficial a mitad de aguja
en el tracto del músculo, el cual es de forma triangular
con base en la calota. Los puntos de inyección se sitúan
según la imagen a un través de dedo desde el pabellón
auditivo, realizando varias punciones hasta completar
las 25 unidades en cada temporal (25-50 U). Esta es
una infiltración bastante segura, hay que tener cuidado
con los vasos temporales superficiales (palpar pulso de
arteria temporal superficial).
Las infiltraciones de toxina botulínica pueden reducir la
frecuencia de los episodios de bruxismo (10), así como
la fuerza masticatoria, y disminuir los niveles de dolor
derivados de él, lo que se traduce en una mejora en la
calidad de vida de los pacientes. Además, en dosis <100
U es un tratamiento seguro con una baja probabilidad
de efectos adversos en pacientes sanos. Los posibles
efectos adversos del tratamiento incluyen la reducción
temporal de la fuerza de la mordida, trastornos del habla,
dolor muscular y asimetría facial.
Musculatura del cuello.
Tratamiento platisma
Aunque los datos son limitados sobre el uso de la
toxina botulínica para problemas cosméticos en el
cuello, la toxina botulínica parece ser beneficiosa para
las bandas platismales verticales en pacientes que no
desean o que son malos candidatos para la intervención
quirúrgica (platismoplastia), o en quienes les quedan
bandas después de la cirugía de rejuvenecimiento del
cuello. También, se ha utilizado la toxina botulínica para
el tratamiento de pacientes con líneas horizontales en el
cuello.
Los cambios en el cuello al envejecer pueden ser
causados por la laxitud excesiva de la piel y la pérdida de
elasticidad, la formación de papada, lipodistrofia, ptosis
de la glándula submandibular y resorción ósea (11). El
músculo platisma puede volverse hipercinético, perder
tono y ser dehiscente en algunas áreas, todo lo cual
contribuye a la llamada apariencia del ‘cuello de pavo’.
En el cuello anterior el músculo platisma se separa del
lado contralateral, formando bandas verticales que
se vuelven más visibles con una fuerte contracción;
mientras que, en el cuello lateral se desarrollan bandas
adicionales alrededor de las áreas de tono muscular
debilitado. El tratamiento con toxina botulínica puede
suavizar la prominencia de estas bandas cuando se
contraen. Además, las líneas laterales de las mejillas y
las ‘líneas de marionetas’ se pueden mejorar al reducir la
fuerza de las bandas platismales.
La selección del paciente es muy importante. Los
pacientes cinéticos o hipercinéticos, que contraen las
bandas platismales activamente cuando hablan, son la
mejor elección.
Los pacientes deben estar sentados porque esto ayuda
a la contracción activa del músculo platisma. Se les pide
que hagan una mueca, de modo que el tratamiento sigue
el curso de las bandas contraídas. Se colocan de cuatro
a ocho puntos de inyección (dependiendo de la longitud
de la banda) para cada banda, aproximadamente a 1,5
cm entre sí (figura 9).
Agarrar la banda con la mano que no se inyecta puede
ser útil mientras se inyecta el músculo contraído en un
plano intradérmico. Se recomienda una dosis inicial
conservadora, utilizando 2 U de onabotulinumtoxinA o 5
U de abobotulinumtoxinA por punto.
 Tratamiento del tercio medio e inferior. Cuello. Marcado facial anatomía | 8
Figura 9. Puntos de inyección para el tratamiento del platisma.
Se debe tener cuidado para evitar inyecciones profundas
o sobredosis, así como los moretones que, también,
son bastante comunes; pues la presión después de la
inyección debe aplicarse con cuidado y hay quienes no
lo hacen así. La región de la faringe no debe inyectarse
debido al riesgo de difusión de la toxina a los músculos
subyacentes, lo que puede provocar dificultad para
tragar, debilidad en el cuello y disfonía (12).
Las líneas horizontales del cuello son causadas por las
uniones del sistema musculoaponeurótico superficial;
una capa fibromuscular que envuelve y conecta los
músculos de la cara y el cuello.
Se ha tenido cierto éxito al suavizar la apariencia de las
bandas horizontales del cuello con la inyección de toxina
botulínica. Por lo general, inyectando de 10 a 20 unidades
de onabotulinumtoxinA por sesión, divididas en múltiples
inyecciones intradérmicas de 1 a 2 unidades espaciadas
a intervalos de 2 a 3 cm (figura 10).
Se debe evitar la inyección debajo de la dermis para evitar
el sangrado por las venas perforantes y el debilitamiento
de la musculatura subyacente utilizada para tragar.
Figura 10. Puntos de inyección para el tratamiento de las líneas
horizontales del cuello.
Muchos autores refieren que la toxina botulínica A no
es un tratamiento para las líneas horizontales del cuello
y que otros métodos podrían ser más apropiados,
como la combinación de rellenos y procedimientos
ablativos.
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