NATIVE BLOOMS

EXXIDE S.A.
CÓDIGO SF -032
AUTORIZACION PARA TEST
TOXICOLÓGICO

FECHA: ……………………………………………………

LUGAR DE REALIZACIÓN DE LA PRUEBA:…… EXXIDE S.A.……………………………………………

Por medio del presente Yo, ………………………………………………………………………………….,

portador del número de cédula:
__________________, con cargo de Trabajador agrícola, certifico que la muestra de orina registrada
en este formato pertenece a mi persona, la misma que fue recolectada, etiquetada y sellada para
someter a los respectivos análisis de control

Autorizo a EXXIDE S.A. para que me realice el análisis de Droga y/o Alcohol.

Para este fin tomarán muestras de orina, saliva o aliento para detectar la presencia de éstas sustancias
en mi organismo.

Este requerimiento lo hago libre y voluntariamente sin presión alguna.

Si mis resultados salen positivos me someto al Reglamento Interno de EXXIDE Debidamente aprobado
por el Ministerio de Relaciones Laborales.

PRUEBA APLICADA EN: ORINA ( ) ó SANGRE ( )

ALCOHOL DROGAS TOMA MEDICAMENTOS? SI ( ) NO ( )

SI (%) NO (%) SI NO CUÁLES?
 
Tipo de drogas: Cocaína ( ) Anfetaminas “éxtasis” ( ) y Marihuana ( )

Post accidente o incidente

Riesgos del Trabajo IESS

Razón o causa para la toma de muestra
Al azar

Presunción/Sospecha

Voluntario
:

Firma del evaluado: ----------------------------------------------

Nombre y Firma de la Persona que realiza el Test: _____________________________

Nombre y Firma del Testigo 1: _________________________________________________

Nombre y Firma del Testigo 2: ___________________________________________

Barrio Cananvalle No 3- Calle Tierra S/N a dos cuadras de la Y de Tabacundo

Tel. 3612-007/ 3 612-039
Pedro Moncayo