CONSENTIMIENTO INFORMADO

ELECTROCARDIOGRAMA

LUGAR FECHA
AAAA MM DD
NOMBRE DEL PACIENTE TIPO DOCUMENTO NRO DE DOCUMENTO

1. ELECTROCARDIOGRAMA (EKG O ECG)

Es una prueba diagnóstica que evalúa el ritmo y la función cardiaca a través de un registro de la actividad
eléctrica del corazón. Esta actividad eléctrica se puede registrar a través de unos electrodos desde la
superficie corporal.

No pasa corriente eléctrica por el cuerpo.

Los impulsos eléctricos se registran en forma de líneas o curvas en un papel milimetrado, este registro en
papel es lo que se llama ELECTROCARDIOGRAMA.

2. RIESGOS

 La prueba del electrocardiograma no tiene ningún tipo de complicación.

 Si hay que rasurar la piel puede notar alguna pequeña molestia.
 En raras ocasiones, los electrodos pueden dar una pequeña irritación o alergia en la piel.
 en la piel o puede notar alguna molestia al retirarlas.
 Otros ___________________________________________________________________________

3. BENEFICIOS

 Identificar los trastornos del ritmo y de la conducción cardiaca.

 Diagnosticar isquemias, infartos, alteraciones pulmonares.
 Identificar cambios producidos por alteraciones hidro-electrolíticas.
 Otros ___________________________________________________________________________

Caja de Compensación Familiar de Antioquia – Comfama

 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ELECTROCARDIOGRAMA

CONSENTIMIENTO

Yo ___________________________________________________, identificado como aparece debajo de mi

firma, actuando en nombre propio y/o en calidad de representante
de____________________________________________, declaro que he leído atentamente la información
anterior acerca del procedimiento a realizar y sus posibles riesgos y decido dar mi consentimiento para que se
efectúe.

Además:
1.   Por medio del presente documento otorgo mi consentimiento para que se practique el procedimiento que el
médico tratante ha considerado necesario y justificado.

2.   Se me ha informado anticipadamente que el procedimiento puede producir efectos adversos o de carácter
imprevisible

3.   De igual manera doy mi consentimiento para que se realicen las pruebas analíticas sanguíneas de Hepatitis
B, Hepatitis C y VIH en caso de punción o algún tipo de accidente biológico.

Firmado en __________________a los ____ días del mes de _________________ del año __________

Firma del Paciente o Persona que otorga el Consentimiento Documento de identidad

Nombre del profesional que realiza el procedimiento Documento de identidad

REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Yo ___________________________________________________, identificado como aparece debajo de mi

firma, actuando en nombre propio y/o en calidad de representante
de____________________________________________, después de ser informado de la naturaleza y riesgos
del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consiente mi NEGACIÓN para su realización,
haciéndome responsable de las consecuencias que pueden derivarse de esta decisión.

Firmado en __________________a los ____ días del mes de _________________ del año _________

Firma del Paciente o Persona que otorga el Consentimiento Documento de identidad

Nombre del profesional que realiza el procedimiento Documento de identidad

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