INFORME DE EXAMEN MEDICO

SSOMA
OCUPACIONAL

Lima, de del 202

Yo: ………………………………………………………………………………………………………………..

Identificado con DNI N° ……………………………………………………………………………………..

Con ocupación laboral de…………………………………………….………………………………………..

Por la presente, he sido informado y se me ha hecho entrega del informe médico ocupacional de la
empresa Mota Engil Perú S.A.

EX. MEDICO PREOCUPACIONAL EX. MEDICO ANUAL

Dicho informe consta de los siguientes documentos:

• Los resultados del examen médico ocupacional completo.

• El certificado de aptitud médico ocupacional de la evaluación física y psíquica. (No aplica para
evaluación médica de retiro)

Asimismo, declaro que todas mis dudas y preguntas al respecto han sido absueltas.

Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy conformidad de los resultados encontrados con las
recomendaciones del mismo.

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DEL MÉDICO

(N° DNI/Carne de (N° DNI/Carne de 41848527

Extranjería/Pasaporte): Extranjería/Pasaporte):

Ley Nº 26842 Art. 25a Ley Nº 26842 Art. 25ª

MEP-SGSSO-FRM-038-01 Documento No Controlado. Pág. 1 de 1

[03-03-2021] Considere el Medio Ambiente antes de imprimir este documento.