ANEXO

Odontología UNAH VS
Fecha: _____ / _____ / _____ No. Expediente: __________________

Primer nombre Segundo Nombre Primer apellido Segundo Apellido

Numero identidad_____________________________ ___ Número de Teléfono______________________

ODONTOGRAMA INICIAL

5.5 5.4 5.3 5.2 5.1 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5
8.5 8.4 8.3 8.2 8.1 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

DIAGNÓSTICO:
/ Diente Ausente

X Extracción Indicada

Rojo Caries

Azul Obturación Amalgama

Anaranjado Obturación Resina

Verde Obturación Temporal

*ESPECIFICAR SI EL PACIENTE PRESENTA ALGUNA ALTERACION EN SU SALUD PARA EL CUAL DEBA TENER ESPECIAL
CUIDADO DURANTE EL TRATAMIENTO DENTAL. (USAR COLOR ROJO)
______________________________________________________________________________________________
REMISION:

___________________________________________ __________________________________________
Nombre del paciente Firma del paciente

___________________________________________ __________________________________________
Nombre del estudiante Firma del estudiante

___________________________________________ __________________________________
Nombre del Docente Firma del Docente

*ESPECIFICAR SI EL PACIENTE PRESENTA ALGUNA ALTERACION EN SU SALUD PARA EL CUAL DEBA TENER ESPECIAL
CUIDADO DURANTE EL TRATAMIENTO DENTAL. (USAR COLOR ROJO)
______________________________________________________________________________________________