ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION DE PERSONAL A TRABAJADORES

De acuerdo con lo establecido en el numeral 4 del artículo 53 de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio
Ambiente de trabajo, LOPCYMAT, la empresa tiene derecho a exigirles a los trabajadores el uso adecuado y correcto
de los equipos de protección personal, además de mantenerlos en buenas condiciones. En consecuencia sírvase llenar
los datos a continuación. Al final del formulario sirvase firmar y estampar la huella dactilar de su pulgar e indice
derecho.
I.- DATOS DEL TRABAJADOR:
Nombres y Apellidos:
C.I: Cargo que Ocupa:
Ubicación administrativa: (Gerencia, Departamento, Sección, Unidad, Otra) :

Ubicación física: (indique la dirección del lugar donde desempeña sus funciones:
Nombre de su supervisor inmediato:

A continuacion se le hace entrega la dotación de uniforme y / o equipos de protección personal. Dicho material se

encuentra nuevo y en perfectas condiciones para su uso.

PANTALON CAMISA SLACK
TALLA: _____ TALLA:______ TALLA:______ BOTAS Nº: ________

Indique la marca, modelo, serial. o cualquier otra identificación del equipo recibido: ____________________________________

Recibió entrenamiento para darle el USO ADECUADO y CORRECTO MANTENIMIENTO al equipo?: SI NO

Duración del entrenamiento: Instructor:
Se siente capacitado para darle el USO ADECUADO y CORRECTO MANTENIMIENTO al equipo?: SI NO

Firma del Supervisor

Huella Pulgar Huella Indice

Firma del trabajador Derecho del Derecho del
trabajador trabajador
Firma del Instructor

CODIGO: FGS- 016 FECHA EFECTIVA:26/02/2020 REVISION: 00

. 1
 Indique la marca, modelo, serial. o cualquier otra identificación del equipo recibido: ____________________________________

Recibió entrenamiento para darle el USO ADECUADO y CORRECTO MANTENIMIENTO al equipo?: SI NO

Duración del entrenamiento: Instructor:
Se siente capacitado para darle el USO ADECUADO y CORRECTO MANTENIMIENTO al equipo?: SI NO

Firma del Supervisor

Huella Pulgar Huella Indice

Firma del trabajador Derecho del Derecho del
trabajador trabajador
Firma del Instructor

Indique la marca, modelo, serial. o cualquier otra identificación del equipo recibido: ____________________________________

Recibió entrenamiento para darle el USO ADECUADO y CORRECTO MANTENIMIENTO al equipo?: SI NO

Duración del entrenamiento: Instructor:
Se siente capacitado para darle el USO ADECUADO y CORRECTO MANTENIMIENTO al equipo?: SI NO

Firma del Supervisor

Huella Pulgar Huella Indice

Firma del trabajador Derecho del Derecho del
trabajador trabajador
Firma del Instructor

. 2
 CODIGO: FGS-016 FECHA EFECTIVA: 26/02/2020 REVISION: 00

. 3
 1 ERA. DOTACION
Lentes de
E.P.P Camisa Pantalon Botas Guantes Casco Arnes
seguridad
Dotacion
Deterioro
Perdida
Observacion

2 ERA. DOTACION
Lentes de
E.P.P Camisa Pantalon Botas Guantes Casco Arnes
seguridad
Dotacion
Deterioro
Perdida
Observacion

3 ERA. DOTACION
Lentes de
E.P.P Camisa Pantalon Botas Guantes Casco Arnes
seguridad
Dotacion
Deterioro
Perdida
Observacion
CION
Fecha de Recibido Entregado
Eslinga Chaleco
Entrega por: por:

CION
Fecha de Recibido Entregado
Eslinga Chaleco
Entrega por: por:

CION
Fecha de Recibido Entregado
Eslinga Chaleco
Entrega por: por: