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HISTORIA CLNICA Sndrome: conjunto de sntomas y signos relacionados entre s. Ej: sndrome disentrico. Semiotecnia o semiologa: se basa en una anamnesis, examen fsico o clnico, ambos se resumen en historia clnica. Historia clnica: rene el conjunto de datos que el mdico pudo obtener del paciente acerca de su enfermedad actual, sus antecedentes morbidos y familiares, sus datos biogrficos y su personalidad. Objetivo del interrogatorio 1. Obtener un diagnstico clnico, para conocer la enfermedad. 2. Diagnstico sicolgico, para determinar el tipo de personalidad. 3. Establecer una buena relacin mdico paciente (ROP) Normas bsicas de anamnesis  Escuchar al enfermo, no guiar al enfermo en el interrogatorio, no interrumpirlo en su narracin.  Adaptarse al paciente, a su estrato econmico, social, sicolgico, intelectual.  Trato deferente: amables.  Ganar la confianza del paciente.  Utilizar un lenguaje claro, hablndole al paciente en trminos sencillos. Requisitos de una historia clnica y Obtener datos confiables, no inventar datos. y No se debe omitir informacin. y Ser concisa. y Objetiva. Partes de Historia clnica Datos personales: nombre, edad, profesin, procedencia. Enfermedad actual: motivo de consulta del paciente. Anamnesis remota: - Historia familiar - Enfermedades anteriores del paciente. - Historia personal. - Hbitos. Examen clnico extraoral - Simetra facial. - Piel. - ATM: ruidos, chasquillos, dolor en algn movimiento. - Palpacin de ganglios. Examen clnico intraoral. - Mucosas - Lengua - Piso de boca - Tejidos duros: nmero, condiciones de piezas, tipo de oclusin. Diagnstico clnico: si hay dudas, se pueden realizar exmenes complementarios. Plan de tratamiento Tratamiento.

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Examen fsico a) Ganglios Los ganglios (500-600) junto con los canales linfticos constituyen una forma de circulacin auxiliar para los vasos sanguneos. El compromiso linftico se manifiesta en:  Adenopata: inflamacin de un ganglio se pone doloroso  Linfagitis superficial: estras rojiza sobre la piel.  Linfedema: acumulacin de lquido linftico que no drena, generalmente por traumatismo, queda el tejido duro. El examen fsico detecta: localizacin, morfologa, tamao, consistencia, sensibilidad, movilidad, libre o adherido a planos profundos. Todo esto se ve a travs de la palpacin. Para hacer un diagnstico de certeza de un ganglio inflamado se requiere de un estudio citolgico y estudio histopatolgico. Adenopatas: inflamacin de ganglios  Generalizada: compromete 3 o ms grupos de ganglios, puede ser de origen bacteriano (3os molares), viral (resfros), protozoaria, hongos, neoplasia.  Localizadas: compromete un grupo de ganglios. Grupos ganglionares: cabeza, cuello, supraclaviculares, axilares (importantes en cncer de mamas), epitrocleares, inguinales. Regin facial y cuello: submentonianos, submandibulares, cervicales anteriores, cervicales posteriores, supraclaviculares, retroauriculares, preauriculares, infraorbitarios, genianos y parotdeos. Submentonianos: drenan la parte central del labio inferior, piso de la boca, punta de la lengua y mentn, piel de las mejillas e infecciones odontognicas de las piezas anteroinferiores. Submaxilares o submandibulares (ngulo de la mandbula): drenan vasos linfticos submentonianos, lados de la lengua, encas, parte central del labio superior, mucosa, mejilla, ngulo interno del ojo, infecciones odontognicas, generalmente del tercer molar inferior. Cervicales anteriores superficiales sobre el ECM: drenan el pabelln de la oreja, regin parotdea, sobre ECM, drenan a los cervicales profundos. Cervicales anteriores profundos: drenan regin amigdalar y lingual. Cervicales posteriores: infecciones del cuero cabelludo, pediculosis, TBC. Supraclaviculares: cabeza, brazo, pared torcica y mama. Preauriculares: parte lateral de los prpados, conjuntiva parpebral, piel regin temporal, conducto auditivo externo y cara anterior del pabelln auricular. Retroauriculares o mastoideos: CAE, piel de la cara posterior de la oreja, regin temporal del cuero cabelludo. Axilares: miembro superior, mama, pared torcica. Epitrocleares: borde cubital del antebrazo y mano, meique, anular y mitad cubital del medio. Inguinales horizontales: pared anterior abdominal baja, genitales, perine y canal anal bajo. Inguinales verticales: miembro inferior, genitales y regin gltea. Otros grupos ganglionares, generalmente son ms aislados: infraorbitarios, faciales, genianos, parotideos, mentonianos, retrofaringeos, profundos.

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Cuando las adenopatas no se trata se transforman en adenitis, luego en periadenitisy adenoflegmon. Son muy frecuentes los cervicales. La palpacin generalmente es bimanual, el paciente sentado, con la cabeza laxa. Para palpar los cervicales anteriores se inclina la cabeza hacia el mismo lado y se sostiene. b) Temperatura Corporal La fuente de calor del organismo proviene de la combustin de los alimentos. El msculo tambin genera calor a travs de calofros, tercianas y contracturas. Hay un centrorregulador ubicado en el hipotlamo. En el medio interno, la temperatura vara diariamente en 0,8 grados. Cuando hay mucho calor se pierde a travs de la piel, por evaporacin y sudoracion especialmente. El organismo gasta mucho calor en el calentamiento de los alimentos. Termognesis: generacin de calor. Termolisis: prdida de calor. Temperaturas corporales normales 36,8 + 0,4 37,2 AM ; 37,7 PM 37,8 AM ; 38,3 PM

Axilar Bucal Rectal y

Temperatura axilar: se pone el termmetro debajo de la axila. Cuando est muy sudorosa debe secarse. Con el brazo donde est el termmetro se debe poner la mano en el otro hombro. Esperar 6 a 8 min. y Bucal: que el paciente no haya tomado nada caliente ni fro hace 5 minutos. Es una de las ms exactas, la que ms se ajusta a la realidad. Poner el termmetro y juntar los labios por 3 minutos. y Rectal: tambin por 3 minutos

Alteraciones patolgicas de la temperatura - Fiebre - Hipotermia: sueo, shock, alcohlicos, tumores cerebrales y antipirticos. La menor temperatura menor se alcanza a las 3 de la maama. La mayor, al atardecer. Fiebre Es la elevacin de la temperatura corporal por encima de la variacin circadiana normal como consecuencia de cambios en el CTR del hipotlamo, que puede ser influenciado por sustancias pirgenas, exgenas o endgenas (hueso del husped).  Sntomas: sensacin de calor, cefalea, malestar general, calofrios, decaimiento, sed, anorexia, polialgias.  Signos: facies febril (rojizo, ojeroso, sudoroso), taquicardia, polipnea (aumento frecuencia respiratoria), disminucin de la presin arterial por vasodilacin, soplo sistlico de eyeccin, piel caliente, lengua suburral y sequedad de la boca, orina oscura, escasa y con albuminuria. Causas de fiebre Infecciosas: bacterianas, virales, parasitarias, riketsias, hongos. No infecciosas: - Enfermedades neoplsicas: hepatoma, linfomas, leucemias. - Infartos: cardaco, cerebral, pulmonar. - Afecciones inmunolgicas: mesenquimopatas, drogas. - Trastornos metablicos: gota.
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Intensidad de la fiebre - Leve o febrcula: 37,5 - Moderada: 37,5 a 40 - Intensa: sobre 40. Sobre 41, se habla de hiperpirexia, peligrosa para el individuo. Si se mantienen, provoca dao cerebral. Sobre 43 es incompatible con la vida. Comienzo de la fiebre  Brusco: neumona neumoccica, tifus exantemtico, crisis hemolticas.  Lento o insidioso: fiebre tifoidea, TBC. Deverfescencia de la fiebre: - Brusca (crisis) - Insidiosa (lisis) Curvas febriles y Fiebre continua: la temperatura experimenta variaciones diarias menores de un grado entre la maana y la tarde. y Fiebre remitente: la temperatura experimenta variaciones diarias superiores diarias mayores a un grado, sin llegar a la temperatura normal. y Fiebre intermitente: las variaciones diarias de temperatura son mayores a un grado y por momentos llega a la temperatura normal. Esto puede deberse al uso de antipirticos. y Fiebre hectica (sptica o en agujas): variedad de fiebre intermitente en que las variaciones entre el mnimo y el mximo son muy acentuadas. y Fiebre recurrente: se alternan varios das con fiebre con otros tantos de temperatura normal. Recada: reaparicin de la fiebre durante la convalecencia de un proceso febril. Recidiva: reaparicin del cuadro febril ya pasada la convalecencia, por el mismo germen del primer episodio. Reinfeccin: reaparicin de un cuadro febril ocasionado por un germen diferente al del proceso primitivo. Caractersticas sugerentes de origen infeccioso de una fiebre - Comienzo brusco. - Temperaturas mayores a 39. - Malestar general, polialgias, cefalea y fotofobia. - Leucocitos sobre 12.000 o bajo 5.000 por mm3. Tratamiento de la fiebre: se debe tratar la causa, la etiologa.

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c) Tos Es una espiracin explosiva con glotis cerrada. Es un acto reflejo a un estmulo en el tracto respiratorio, para eliminar algo que molesta las vas areas, lo que puede ser de origen infeccioso, mecnico, qumico o trmico. Tipos clnicos de tos  Tos quintosa: se caracteriza porque vienen 5 abcesos de tos cada 5 horas. Vienen seguidos de una inspiracin profunda, silbante, posteriormente hay eliminacin de secreciones.  Tos coquelechoide: semejante a la anterior, pero no lleva eliminacin de secreciones.  Tos ronca: tos que suena poco, tos perruna, seca. No tiene frecuencia definida.  Tos afnica: suena poco y es por falla en las cuerdas vocales.  Tos emetizante: generalmente se acompaa de vmitos.  Tos bitonal: cuando hay parlisis de una cuerda vocal, una vibra y la otra no.   Tos seca: sin secreciones, o tos no productiva. Tos hmeda: moviliza secresiones, o tos productiva.

Causas de tos:  Broncopulmonares: laringitis, traqueitis, bronquitis aguda y crnica, cncer broncognico, adenoma bronquial, neumona, bronconeumona, broncoectasias, absceso pulmonar, infecciones pulmonares.  Insuficiencias cardiolgicas: insuficiencia en la vlvula mitral.  Mediastnicas: tumores, los que pueden ser primarios, metastsicos o linfomas.  Otros: alergias, procesos ticos. d) Expectoracin Es lo que se elimina del contenido del rbol bronquial. Se producen 100 ml cada 24 hrs, que son inconscientemente deglutidas. Cuando aumenta la cantidad de mucus del rbol bronquial hay que eliminarlo a travs de la expectoracin. Cuando hay exceso de produccin de mucus se habla de broncorrea. El desgarro normal es de color blanquecino que contiene mucus, fibrina y agua. Una sobreinfeccin produce mucus de color blanquecino verdoso. Cuando hay ruptura de vasos, sale de color rojizo. El desgarro normal no tiene olor, pero sobreinfectado toma un olor ftido. e) Epistaxis Causas locales: - Traumatismo nasal externo. - Erosin traumtica de la mucosa. - Sinusitis aguda - Tumores benignos y malignos. Enfermedades generales: - Enfermedades infecciosas: abscesos dentro de la mucosa. - Defectos de los factores de coagulacin. - Hemopatas. - Hipertensin arterial (HTA). Otras causas: tratamientos con anticoagulantes, toxicomanos (drogadictos), insolacin, cambios de presin.
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f) Edema Acumulacin enorme de agua y sal en los tejidos. Acumulacin de lquido intersticial en gran cantidad. Clnicamente se caracteriza por asimetra, borramiento de los pliegues. El edema infeccioso produce cambios de color de la piel. Cuando hay mayor acumulacin de lquido, al comprimir el edema contra el tejido seo queda una depresin llamada fobia o signo de Godet. Causas de incremento de volumen de LIS y del edema Incremento de la presin de filtracin: - Dilatacin arteriolar. - Contriccin venular - Incremento de la presin venosa (insuficiencia cardaca, insuficiencia valvular, obstruccin venosa) Decremento del gradiente de presin osmtica a travs del capilar. - Disminucin del valor de las protenas plasmticas. - Acumulacin de sustancias osmticamente activas en el espacio intersticial. Incremento de la permeabilidad capilar: - Sustancias P. - Histaminas. - Cininas. Flujo linftico inadecuado. Clasificacin semiolgica de edema 1. Edema duro (linfoedema por traumatismo) 2. Edema blando (edema renal o cardaco), generalizado. 3. Edema inflamatorio (calor, dolor, rubor) 4. Edema no inflamatorio o edema reumtico. Clasificacin clnica del edema. 1. Localizado: afecta a una zona limitada del organismo: luxacin de tobillo, pericoronitis. 2. Generalizado: afecta a todo el organismo (renal, cardaco, cirrtico) Edema localizado  Dilataciones venosas, por vrices o por insuficiencia de las vlvulas de las venas.  Obstrucciones venosas: trombos o compresiones de las venas.  Inflamaciones: de causa fsica, qumica o bacteriana.  Obstruccin linftica.  Edema angioneurtico: se presenta en forma brusca, repentina, generalmente en mujeres, sin causa aparente, como reaccin alrgica a algn alimento o medicamento o a nada. Generalmente compromete los labios y la lengua. Puede comprometer la glotis y producir asfixia. Debe ser tratado con corticoides, adrenalina endovenosa o entubaciones. Edema generalizado  Renal: blando, compromete a todo el organismo, no cede con el reposo nocturno, compromete la cara dando aspecto bultuoso.  Cardaco: es un poco ms duro, color ciantico y en la maana hay menos edema, o sea, cede con el reposo nocturno. Rara vez compromete la cara.

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Cirrtico: denominado ascitis, gran aumento de volumen del abdomen, se describen estras o araas vasculares en el abdomen. Edema en las extremidades.  Carencial: se produce por una desnutricin total. Ya no se ve en nuestros das.  Idioptico: no se sabe su causa ni su origen. Edemas duros - Mixedema: aumento de volumen duro en la piel por acumulacin de mucopolisacridos hidrfilos (Godet -) - Linfoedema: edema localizado por acumulacin anormal de linfa, generalmente es postraumtico y refractario, es de difcil tratamiento por seccin de la va linftica. Otros edemas - Edema de la extremidad paralizada en hemipleja. - Edema de las piernas en viajes largos. - Edema de los miembros post yeso. - Edema de la anemia (cara) - Edema de los viejos. - Edema del embarazo. - Edema de la convalecencia - Edema de las mesenquimopatas. g) Respiracin Semiolgicamente se puede estudiar la mecnica de la respiracin y el examen fsico. 1. Mecnica respiratoria: dada por msculos torcicos y abdominales.  Varn: diafragma y abdominales (respiracin costo abdominal).  Mujer: torcicos (respiracin costal superior). 2. Frecuencia respiratoria: Recin nacido: 44 por minuto. Adulto: 14 a 18 por minuto.  Aumento: taquipnea (insuficiencia cardaca, ejercicios, emocin, fiebre, dolor).  Disminucin: bradipnea (enfisema pulmonar, acidosis metablica).  Eupnea: respiracin normal y de fcil ritmo.  Apnea: perodos sin respiracin. Se ve mucho durante el sueo.  Ortopnea: respiracin dificultosa en posicin semi sentada.  Tridipnea: frecuencia menor de lo normal (narcticos, sedantes, alcalosis)  Polipnea: aumento de la frecuencia y de la profundidad. 3. Amplitud  Hiperpnea: aumento de la amplitud respiratoria. Es profunda y acompasada.  Respiracin superficial: disminucin de la amplitud respiratoria (meningitis, inconciencia). 4. Ritmo - Ritmo inestable por ansiedad. - Perodos de apnea 20-30 seg (palidez, somnolencia). - Perodos hiperpnea 40 seg, inquietud, angustia, sensacin de ahogo.

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5. Relacin inspiracin/espiracin.  Inspiracin es un fenmeno activo, se oye.  Espiracin: fenmeno pasivo  Inspiracin ruidosa: generalmente por obstruccin respiratoria alta (laringe).  Espiracin prolongada: obstruccin respiratoria baja bronquiolar.  5: 6; inspiracin: espiracin. Disnea o respiracin dificultosa Es la conciencia de la necesidad de un mayor esfuerzo respiratorio con sensacin de sofocacin. Instalacin - Brusca o aguda o en crisis (insuficiencia cardaca, esfuerzos fsicos). - Incidiosa: progresiva (enfermedades pulmonares, insuficiencia cardaca). - Post esfuerzo fsico. - Posicional: personas que estn acostadas deben sentarse para poder respirar. Causas de disnea - Cardaca, se puede comprobar en el esfuerzo. - Causa respiratoria (obstruccin) - Disnea por ansiedad. Disnea paroxstica nocturna: se ve en los cardacos por congestin pulmonar pasiva brusca secundaria a la reabsorcin de edema de las extremidades inferiores. Disnea paroxstica obstructiva: frecuentemente nocturna por espasmo bronquial, se da en asma y bronquitis obstructiva. h) Pulso arterial Es la sensacin de expansin que experimenta peridicamente la pared arterial cuando se comprime ligeramente la arteria, y que coincide con la onda de presin determinada por la expulsin de la sangre durante el sstole ventricular y que se propaga a lo largo del rbol arterial. Dnde se puede determinar el pulso arterial.  Arteria radial: se puede determinar la frecuencia y el ritmo.  Humeral: forma del pulso.  Carotdeo: se puede determinar la amplitud.  Femoral: a nivel de la ingle.  Tibial posterior.  Arterias pedias sobre el pie. Qu se puede determinar en el pulso arterial - Frecuencia y ritmo: a travs de la auscultacin. - Tensin o presin arterial: esfigomanmetro. - Amplitud: palpacin. - Forma de la onda del pulso: palpacin.

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Caractersticas del pulso arterial Amplitud: es la fuerza de expansin de la arteria cuando se palpa como consecuencia del mayor o menor volumen de expulsin del ventrculo izquierdo. Est en estrecha relacin con la presin diferencial o presin de pulso. - Pulso amplio o magnus: volumen aumentado de eyeccin del ventrculo izquierdo y conserva la morfologa normal de la onda (embarazo, anemia acentuada). - Pulso pequeo o parvus: volumen de eyeccin reducido por estenosis valvulares acentuadas. Forma de la onda: - Variedad de pulso arterial: la expansin sistlica describe una onda que asciende con rapidez, se mantiene por un tiempo similar en la cspide para luego descender con menor rapidez que el ascenso. - Pulso celler o en martillo de agua: sube y baja rpidamente. - Pulso tardus en meseta o anacrnico: sube lentamente, se mantiene mucho rato y baja. - Pulso bisferiens: sube y en la meseta experimenta una leve baja. - Pulso filiforme: sube y baja rpidamemte. - Pulso alternante: una onda de pulso normal seguida por una pequea, etc. - Pulso bigeminado: dos ondas normales, espacio de reposo, dos normales, reposo, etc. - Pulso paradojal: pulso rpido, reposo, pulso rpido, reposo. Frecuencia: es el nmero de pulsaciones por minuto: 60 a 90. Vara segn la edad, esfuerzos, emociones, etc. La fiebre aumenta de 15 a 20 pulsaciones por grado de temperatura. - Bradicardia: es una baja en la frecuencia de pulso, menos de 60. Se produce en bloqueo cardaco, mixedema, nefritis aguda. - Bradisfigmia: dficit de pulso. La frecuencia de pulso es menor a la frecuencia cardaca. - Taquicardia: aumento de la frecuencia de pulso. - Bradicardia relativa: ascenso del pulso menor al esperado para la fiebre. A los 37, 70, a los 39 debera tener 110, pero tiene menos. - Taquicardia relativa: cuando la frecuencia del pulso es mayor que la fiebre proporcional (difteria). Estado de la pared arterial: la pared arterial es blanda, lisa y rectilnea. Enfermedades como la hipertensin y arteriosclerosis endurecen la paredes, las hacen irregulares, sinuosas y duras, de recorrido flexuoso. i) Presin arterial Es la fuerza que la sangre ejerce sobre las paredes de los vasos arteriales. - Presin sistlica: es el valor ms alto del manmetro y se produce en la sstole. - Presin diastlica: valor mnimo del manmetro y se produce en la distole. Factores que determinan la presin - Gasto cardaco (sstole) - Resistencia vascular perifrica (distole) - Volemia - Elasticidad de la aorta y grandes arterias - Viscosidad de la sangre.

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Registro de la presin arterial Mtodos indirectos (un mtodo directo e invasivo sera introducir un catter en la arteria) - Palpacin - Auscultacin - oscilometra Equipo e instrumental: - Esfingomanmetro - Estetoscopio Es importante la posicin del paciente y que no est agitado. Debe estar o acostado cmodamente. Debe haber descansado unos 15 minutos.

Normal Normal alta Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4

Clasificacin presin arterial Sistlica 110- 130 130-139 Hipertensin 140-159 160-179 180-209 +210

Diastlica 70 85 (ideal es 12-8) 85-89 90-99 100-109 110-119 +120

Hipertensin arterial No es una enfermedad, sino un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares, oftlmicas y enfermedades renales. Hay un aumento de la presin arterial, la sistlica y la diastlica. Para hacer un diagnstico se debe determinar varias veces y varios das la presin arterial. Etiologa: - Factores hereditarios. - Factores ambientales: vida sedentaria, poco ejercicio, consumo de alcohol, obesidad, tabaco. Manifestacioines clnicas  Asintomtica, es un paciente riesgo para nuestra profesin, pues la anestesia puede iniciar taquicardia.  Cefalea.  Palpitaciones.  Mareos.  Epistaxis.  Angina  Disnea  Visin borrosa. Tratamiento  Farmacolgico: betabloqueadores, antagonistas del calcio, bloqueador alfa adrenrgico.  No farmacolgico: destinado a cambiar los hbitos del paciente.

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