CASO EQUIPO Nº2 ENFERMEDADES EXANTEMATICAS

Sornoza María José, Campoverde Miguel, Barrera Luisa, Chamba Leslie

8-A Medicina Puce Sede Manabí

Dra. Addys Parra

ME801: IDIS 7

8 de Mayo del 2023

 PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO Nº2:

● Niña 4 años

● Enfermedad actual:

○ Exantema variceloso y fiebre de 8 días de evolución.

○ Posteriormente tos, baja ingesta y odinofagia.

○ Varias consultas en UP (test rápido de estreptococo cuatro días antes del ingreso -

negativo- y Rx tres días antes -normal-)

○ AP: no vacuna varicela, no enfermedades crónicas.

○ AF: madre tenía amigdalitis los días previos.

● Examen físico:

○ Todas las lesiones en costra

○ Faringe hiperémica, sin desplazamiento de úvula ni abombamientos.

○ No hay limitación de la movilidad cervical.

○ No hay zonas cutáneas sugerentes de sobreinfección.

● Pruebas complementarias

○ Laboratorio: 30.670 leucocitos/mm3 (24.840 PMN/mm3)

○ PCR 293 mg/L

○ Rx tórax: Engrosamiento peribroncovascular hiliar bilateral con discreto

ensanchamiento de mediastino medio que sugiere adenopatías

○ Test rápido de estreptococo: Positivo

● EVOLUCIÓN:

○ Ingresa por sospecha de sobreinfección bacteriana complicando varicela.

○ Ampicilina iv.

○ A las 48 h se añade clindamicina (sinergismo ante posible infección invasiva por

EBHGA).

○ Persiste fiebre y se observa lateralización derecha de la cabeza → TAC

cervicotorácico.

● DIAGNÓSTICO:

○ Mediastinitis

○ Absceso prevertebral

○ Varicela

○ Faringoamigdalitis estreptocócica

● TRASLADO A HOSPITAL 3SER NIVEL UP:

○ Drenaje absceso retrofaríngeo vía cervical

○ 2 toracoscopias con desbridamiento y tubos de drenaje

○ Ventilación mecánica y meropenem.

Piel:

Orofaringe:

RESOLUCIÓN DEL CASO Nº2

I) Identificar los datos componentes de la HEA, los datos positivos al interrogatorio y al

examen físico

○ Datos positivos al interrogatorio

■ AP: no vacuna varicela

■ AF: Madre amigdalitis los días previos

■ Hace 8 días: Exantema variceloso y fiebre (persistentes al día del ingreso)

■ Tos, baja ingesta y odinofagia

○ Datos positivos al examen físico

■ Primera consulta:

- Lesiones en costra

- Faringe hiperémica

■ Evolución:

- Absceso prevertebral

- Varicela

- Absceso periamigdalino

II) Realizar el resumen sindrómico

 - Síndrome febril exantemático: Engloba infecciones que cursan con erupción cutánea, la

cual se presenta alza térmica que puede ser simultánea o aparecer algún tiempo después

de iniciada esta.

- Síndrome PFAPA: Se caracteriza por la aparición de fiebre recurrente, con intervalos

regulares entre los episodios, acompañada de amigdalitis, aftas orales o adenopatías.

● J

III) Establecer e diagnóstico nosológico (Presuntivo)

1. Paciente femenina de 4 años presenta varicela complicada por sobreinfección

bacteriana

Se podría pensar en esta enfermedad ya que, en primera instancia se se evidenció un exantema

variceloso, el cual se caracteriza por ser maculopapular pruriginoso que tiene una aparición

cefalocaudal, de 3 - 5 mm de diámetro rodeadas por un halo eritematoso que evoluciona a

vesícula con apariencia de gotas de agua, que después se convierten en pústulas y al final en

costras; fiebre, malestar general, cefalea y dolor abdominal, en la primera consulta, en segundo,

por su incidencia, la cual tiene mayor predominio en pacientes pediátricos menores de 10 años;

otro punto, porque el paciente tiene su esquema de vacunación incompleto (no vacuna de la

varicela).

Las complicaciones son raras en niños sanos, pero pueden haber cicatrices deprimidas expuestas

a agentes como estreptococos o estafilococos que generen una infección. (Guzmán R., 2019) En

el caso de nuestra paciente podemos pensar en ello, además de que salió positivo al examen de

estreptococo beta hemolítico del grupo A, también, por el antecedente de que días previos la

madre fue diagnosticada con faringoamigdalitis, la cual pudo ser bacteriana y haber una
transmisión generando un cuadro de faringoamigdalitis más complicaciones en el cuadro de la

varicela.

IV) Diagnósticos diferenciales (Argumentar):

1. Escarlatina: Es una enfermedad que se observa en niños de 1 a 10 años de edad, de

etiología bacteriana por estreptococo betahemolítico del grupo A, su vía de transmisión

es a través de secreciones respiratorias y su período de incubación es de 1 - 7 días. El

cuadro inicia con fiebre, cefalea y amigdalitis, además presentan eritema oroamigdalino,

exudados y petequias en el paladar, los primeros días se observa lengua blanca y al cuarto

día se observa la lengua roja brillante en fresa. El exantema se destaca por ser

maculopapular, generalmente no pruriginoso, eritematoso (papel de lija) afecta el tronco

y las extremidades y puede acentuarse en zonas de pliegues en antebrazos, donde se

observan petequias (líneas de Pastia), además es característico que el exantema

desaparezca en 4 o 5 días con descamación severa de manos y pies. Se descarta esta

patología, puesto que no hay presencia de lengua en fresa, piel de lija y nuestro paciente

lleva 8 días con exantema sin presentar algún tipo de descamación de manos y pies.

- s

2. Sarampión: Se puede sospechar esta patología por los síntomas que aparecen de 7 a 11

días después de la exposición como: la fiebre, tos y coriza, en ciertos casos hay

conjuntivitis, pero en el caso de nuestro paciente carece de ella, también, se podría

considerar por el tiempo de aparición, el exantema aparece en el día 14 después de su

exposición y entre dos y cuatro días después del pródromo. Esta se descarta

principalmente por tres razones, la primera: en esta hay la presencia de las manchas de

koplik que son pequeñas pápulas de color blanco azulado con areola eritematosa
 distribuidas en la mucosa yugal; la segunda es la ubicación de la aparición del mismo, el

cual se da de manera cefalocaudal, quiere decir que inicia en la cara y después se

distribuye al tronco y a las extremidade y la tercera es por las características el cual se

diferencia por ser un exantema maculo papular, eritematoso, no escamoso y no purpúrico.

- s

3. Rubeola: Enfermedad viral altamente contagiosa que se da por el Virus de la rubéola,

miembro de la familia Togaviridae, género Rubiviru, tiene un período de incubación de

14-20 días. Se propaga de persona a persona a través de las gotas respiratorias

expulsadas al toser o estornudar, es importante destacar que la vacunación es la mejor

manera de prevenir la rubéola, se caracteriza por un exantema que suele comenzar en la

cara y extenderse al resto del cuerpo de tipo maculo-papular roja y rosa pruriginosa, dura

3 días. Sus manifestaciones clínicas incluyen un pródromo de 1 - 5 días que incluye:

fiebre, linfadenopatías, malestar y síntomas respiratorios superiores. Al examen físico se

evidencian adenopatías cervicales y peri-auriculares. Se descarta puesto que nuestro

paciente, presenta un exantema de tipo variceloso y persistente con 8 días de evolución

- f

4. Síndrome boca-mano-pie: Se podría llegar a correlacionar esta patología con nuestro

paciente ya sea porque este síndrome como tal afecta principalmente a niños menores de

5 años, está causada por los virus de la familia de los enterovirus, especialmente el virus

de Coxsackie A16 y el enterovirus 71. La enfermedad se caracteriza por la presencia de

exantema con lesiones vesiculares en la boca, manos y pies, es importante destacar que el

síndrome de boca, mano y pie es una enfermedad común y generalmente benigna, que
 suele resolverse por sí sola en unos pocos días o semanas. Se descarta puesto que nuestro

paciente presenta lesiones tipo costra.

- s

5. Exantema súbito (roséola): Enfermedad que predomina en menores de 3 años, de

etiología viral por el herpes humano (HHV-6 y HHV-7), tiene un período de incubación

de 5 a 15 días. La clave del diagnóstico es la presencia de fiebre, que desaparece

súbitamente cuando aparece el exantema con lesiones rosáceas de 2-3 mm de diámetro.

El exantema se caracteriza por máculas eritematosas en forma de almendra y pápulas en

el tronco, cara, cuello y extremidades superiores, también en el paladar blando y úvula

(manchas de Nagayama). La enfermedad es autolimitada y el exantema desaparece en 3

días. Se descarta puesto que nuestro paciente tiene fiebre persistente y el exantema con

costras con 8 días de evolución.

6. Eritema infeccioso (quinta enfermedad): El eritema infeccioso o quinta enfermedad

representa la primoinfección por el parvovirus humano B-19; es un exantema propio de la

niñez, especialmente entre los 5-15 años de edad. Se transmite por vía respiratoria, a

través de la placenta o mediante productos sanguíneos. Tiene un período de incubación

de 4-14 días, los casos sintomáticos se caracterizan por: aparición de placas

eritemato-edematosas bien demarcadas a nivel de las prominencias malares y mejillas

con discreta palidez peribucal, el desarrollo de una erupción rosado-eritematosa de

elementos maculares y papulares agrupados y confluentes, con pequeñas áreas de

aclaramiento lesional que dan el aspecto de reticulado, entramado o de encaje. Suele

situarse en cuello, tronco y cara extensora de los miembros, desapareciendo al término de

 una semana. La tríada diagnóstica característica es: exantema-anemia-leucopenia. Se

descarta este posible diagnóstico porque el mismo se caracteriza por placas

eritemato-edematosas intensas bien definidas que respetan el puente nasal y el área

peribucal, signos que se diferencian con el cuadro clínico, en el cual se reportaron

exantemas en todo el cuerpo de tipo variceloso que evolucionó a lesiones de tipo costra.

V) Expresar la conducta a seguir y el pronóstico.

- Manejo: El manejo del paciente será hospitalario con un pronóstico reservado, dado el

cuadro clínico complicado que presenta el paciente, una vez se logre estabilizar se

procederá a reevaluar y mantener en seguimiento el tiempo que sea necesario. Se realizan

procedimiento invasivos para el drenaje del absceso retrofaríngeo dado que los abscesos

que no son tratados pueden llegar a romperse de manera espontánea en la faringe, la

aspiración del material purulento puede provocar neumonía y/o empiema..

- Estudios diagnósticos:

➢ Laboratorio

❖ Hemograma: La biometría hemática se la realiza por la sospecha de una

sobreinfección bacteriana de la varicela, con este estudio vamos a buscar

alteración de los leucocitos, considerando sospechosos a infección bacteriana,

valores menores a 4000 o mayores a 10000 leucocitos/mm3

❖ .

❖ PCR: La proteína C reactiva es una proteína producida por el hígado. El nivel de

esta proteína aumenta cuando hay alguna inflamación en el cuerpo. La proteína C

 reactiva se mide en miligramos por litro (mg/l). Un resultado igual o superior a 8

mg/l o 10 mg/l se considera alto.

❖ ,

❖ Test rápido de Estreptococos: Una prueba estreptocócica rápida incluye un

"frotis" rápido de la garganta. En cuestión de minutos, esta prueba permite

detectar las bacterias estreptocócicas del grupo A. Este tipo de pruebas arrojan

resultados en 15 minutos y son de forma cualitativa, en las mismas si en el

análisis se detecta la bacteria se notifica un resultado como positivo.

➢ Imagen

❖ Rx simple cervical: La radiografía simple cervical de perfil es de gran utilidad.

Permite evaluar el aumento de los tejidos blandos prevertebrales, aire o niveles

hidroaéreos en los tejidos blandos o la presencia de cuerpos extraños.

❖ Rx de tórax: La radiografía de tórax permite evaluar la extensión mediastinal

(ensanchamiento mediastinal).

❖ m

- Tratamiento Farmacológico

● Varicela

○ Hidrocortisona: Tratamiento local de las manifestaciones inflamatorias y

pruriginosas de las dermatosis que responden a los corticosteroides, tales como:

eccema agudo exógeno de leve a moderado. Posología:Aplicar en el área afectada

una fina capa de la pomada de dos a tres veces al día

■ Farmacodinamia: Hidrocortisona es un corticosteroide no fluorado de

baja potencia tópica. Los corticosteroides en general tienen actividad

 antiinflamatoria y propiedades inmunosupresoras y antiproliferativas. Los

corticosteroides en uso cutáneo inhiben las reacciones inflamatorias y

alérgicas de la piel, así como las reacciones asociadas con

hiperproliferación, dando lugar a remisión de los síntomas objetivos

(eritema, edema, exudación) y alivian las molestias subjetivas (prurito,

sensación de quemazón y dolor). Los efectos antiinflamatorios son

resultado de la inhibición de la formación, liberación y actividad de

mediadores de la inflamación como citoquinas, histamina, enzimas

liposomales, prostaglandinas y leucotrienos, lo que reduce las

manifestaciones iniciales de los procesos inflamatorios tales como el

edema, e inhiben la migración celular al área, y revierten la dilatación y la

permeabilidad de los vasos. Los corticosteroides inducen la proteína

antiinflamatoria lipocortina. Los corticosteroides producen acción

vasoconstrictora. Las propiedades inmunosupresoras hacen que se reduzca

la respuesta de las reacciones de hipersensibilidad retardada e inmediata.

■ Farmacocinética: Los corticosteroides tópicos pueden absorberse en la

piel sana intacta. El grado de absorción percutánea de los corticosteroides

tópicos viene determinado por varios factores, que incluyen la estructura

química del compuesto, su concentración, el vehículo, las condiciones de

exposición (con o sin oclusión, duración,) y el grado de inflamación de la

piel, la situación anatómica, etc.). La absorción fundamentalmente

aumenta con el aumento de la hidratación de la piel y/o la temperatura y

en áreas drenadas. La inflamación y/u otros trastornos de la piel

 incrementan la absorción de los corticosteroides tópicos. Una vez que está

en vía sistémica, la hidrocortisona se une en un 90% a proteínas

plasmáticas. Su vida media es de 90 minutos, aproximadamente.

Finalmente, se metaboliza en el hígado y tejidos para ser eliminada por

orina conjugada como glucurónidos en su mayoría y una pequeña

proporción no conjugada.

○ Paracetamol: Los efectos antipiréticos del paracetamol tienen lugar bloqueando

el pirógeno endógeno en el centro hipotalámico regulador de la temperatura

inhibiendo la síntesis de las prostaglandinas. El calor es disipado por

vasodilatación, aumento del flujo sanguíneo periférico y sudoración. Posología:

15mg/kg/dosis cada 6 horas

■ Farmacodinamia: Paracetamol reduce la fiebre en 30 minutos después

del inicio de la administración, con una duración del efecto antipirético de

al menos 6 horas.

■ Farmacocinética: La biodisponibilidad oral del PARACETAMOL es de

60-70%. Se absorbe rápidamente desde el tubo digestivo, alcanzando

concentraciones plasmáticas máximas al cabo de 40 a 60 minutos. Se une

en 30% a proteínas plasmáticas y tiene un volumen de distribución

máximo de 1 a 2 horas. Aproximadamente, 25% del medicamento es

sujeto de metabolismo de primer paso en el hígado.Su vida media es de 2

a 4 horas y se metaboliza fundamentalmente a nivel del hígado, por lo que

en casos de daño hepático la vida media se prolonga de manera

importante. En la orina se excreta sin cambio entre 1 y 2% de la dosis. Se

 sabe que el medicamento se puede eliminar por hemodiálisis, pero no por

diálisis peritoneal.Las concentraciones máximas en la leche materna son

de 10 a 15 mcg/ml, entre una y dos horas después de la ingestión de una

dosis única de 650 mg.

● Faringoamigdalitis estreptocócica:

○ Ampicilina IV: La ampicilina es un antibiótico penicilínico semisintético, de

amplio espectro.. Aunque es más activo que las penicilinas naturales no estable

frente a las beta-lactamasa producidas por bacterias gram-positivas o

gram-negativas. Administración parenteral: Adultos y adolescentes: 0.5-1 g i.v. o

i.m. cada 6 horas. Las dosis pueden aumentar hasta 14 g/día. Niños y bebés:

100-200 mg/kg/día i.v. o i.m. divididos en administraciones cada 4 a 6 horas

Farmacodinamia: La ampicilina es una penicilina semisintética derivada

del núcleo 6-aminopenicilánico, de acción bactericida, que actúa durante

el período de multiplicación bacteriana, inhibiendo la biosíntesis del

mucopéptido de la pared celular

Farmacocinética: La ampicilina se puede administrar oral y

parenteralmente. Aproximadamente el 30-55% de la dosis se absorbe, una

cantidad mucho menor que la de la amoxicilina. Las concentraciones

máximas se obtienen a las 1-2 horas después de una dosis i.m. Los

alimentos inhiben la absorción de la ampicilina, por lo que el antibiótico

se debe administrar una horas antes o dos horas después de las comidas.
 La ampicilina se une a las proteínas del plasma en un 14-20%. Se

distribuye ampliamente, encontrándo concentraciones bactericidas en

hígado, pulmones, orina, próstata, vejiga, vesícula biliar, efusiones del

oído medio, secreciones bronquiales, etc. Es capaz de atravesar la barrera

hematoencefálica, obteniéndose concentraciones terapéuticas en líquido

cefalorraquídeo cuando las meninges están inflamadas.

○ Clindamicina: Es una lincosamida de origen semisintético, derivada de la

lincomicina. Sólo se encuentra disponible para administración por vía parenteral.

Posología: La dosis ponderal promedio es de 20 a 40 mg/kg/día, dividida en 3 ó 4

tomas diarias en niños con peso mayor de 10 kg.

■ Farmacodinamia: Clindamicina es un antibiótico del grupo de los

lincosánidos, derivado de la lincomicina. Su acción es predominantemente

bacteriostática, aunque a dosis elevadas puede ser bactericida frente a

organismos altamente sensibles.

■ Farmacocinética:Se administra por vía parenteral en forma de fosfato. El

fosfato de clindamicina es biológicamente inactivo, pero tras la

administración parenteral se hidroliza rápidamente a clindamicina base, la

forma activa. Después de la administración intramuscular del equivalente

a 300 y 600 mg de clindamicina activa, se alcanzan unas concentraciones

séricas máximas de 6 µg/ml y 9 µg/ml respectivamente, siendo la Tmax de

3 horas en adultos. En niños, los niveles séricos máximos se alcanzan en 1

hora. Cuando se administran por infusión intravenosa esas mismas dosis,

 al final de la infusión se obtienen unas concentraciones plasmáticas

máximas de 7 µg/ml y 10 µg/ml respectivamente.

■ Distribución: La clindamicina se une en más de un 90% a proteínas

plasmáticas. Se distribuye ampliamente y con rapidez a los fluidos y

tejidos orgánicos, incluyendo el tejido óseo, pero no alcanza el líquido

cefalorraquídeo en concentraciones significativas, ni siquiera en presencia

de meninges inflamados.

■ Metabolismo, Biotransformación y Eliminación: El fosfato de

clindamicina desaparece rápidamente del plasma, siendo su promedio de

semivida biológica de 6 minutos; sin embargo, la semivida plasmática de

eliminación de la clindamicina activa es de unas 3 horas en adultos y 2,5

horas en niños.

- Tratamiento No Farmacológico

● Apoyo Respiratorio: Se aplicará oxigenoterapia y ventilación asistida en el caso

de signos de apnea o insuficiencia respiratoria.

● Apoyo Cardiovascular: Se debe anticipar y tener en cuenta los signos de choque

(drogas vasoactivas y volumen)

● Controlar termorregulación

● Balance hidroelectrolítico

● Equilibrio acidobásico

● Controlar glucemia
 Bibliografía:

● Bergareche, I. A., PARRILLA, M. S. P., CALAFELL, S. B., & BERICAT, M. A. (2012).

Varicela con afectación multiorgánica. Emergencias, 24, 416-420.

● Pérez-Elizondo, AD, Pérez-Campos, E, & García-Hernández, JF. (2013). Eritema

infeccioso: un exantema infantil a considerar en la práctica diaria. Revista argentina de

dermatología, 94(1) Recuperado en 17 de mayo de 2023, de

http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-300X2013000100008

&lng=es&tlng=pt.

● Torrelo, A., & Pérez-Gala, S. (2005). Uso de corticoides en dermatología pediátrica.

DermatolPediatr Lat, 3(1),71-82.

● Varicela. Guzmán R(Ed.), (2019). Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento,

7e.McGraw Hill.

https://accessmedicina.up.elogim.com/content.aspx?bookid=2775&sectionid=233197413