UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA

Facultad ciencias de la salud

Programa Enfermería

PANEL INMUNOPREVENIBLES: DIFTERIA

VANESSA MARTINEZ TEJADA

HAIDY ANACONA

NATHALY BERNAL MARTINEZ

MARIA ALEJANDRA ACEVEDO ORTEGA

EDITH SOTO OSORIO

Docente

UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA

2021-2

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9. Plan de cuidados de enfermería

CASO CLÍNICO

Paciente Luciana Gómez Petro, Niña de 3 años de edad que consulta por
presentar, desde hace 5 días, fiebre (temperatura axilar: 39 C°), dificultad
respiratoria, cianosis, tos seca y en los dos últimos días, se observan además
lesiones en las mucosa oral y sangre roja mezclada con la saliva. Es
diagnosticada de amigdalitis y tratada con amoxicilina, fenilbutazona y una dosis
de penicilina-Gprocaína. Entre los antecedentes personales destacan la ausencia
de inmunizaciones y un ambiente social bajo, el cual no les permite tener 3
comidas al día. La madre no refiere ninguna enfermedad anterior en relación con
la actual.

Exámenes complementarios. Hematocrito, 30 %. Recuento de leucocitos, 9.500/".

Eosinófilos, 1. linfocitos, 22 y monocitos, 5 %. En el cultivo de frotis faringe se
desarrolló una flora bacteriana normal sin significación clínica; en el cultivo de un
fragmento de membrana amigdalar, por siembra en placas de agar-sangre igual
que el anterior, se desarrollan abundantes colonias de un bacilo gram-positivo,
que bioquímicamente corresponde a Corynebacterium Diphtheriae, cuyo estudio
toxico génico, es positivo.

Signos vitales:

T/A:110/60 mmHg F/R:18 RxMin T: 39°c F/C: 100

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Diagnostico NOC NIC

Dominio:4 Actividad/Reposo  Estado respiratorio:  mantener una vía aérea permeable.

permeabilidad de las vías  colocar al paciente de forma que alivie
Diagnóstico: Patrón respiratorio respiratorias (0410) la disnea.
 Estado respiratorio: ventilación  utilizar técnicas divertidas para
ineficaz R/C dificultad para (0403) estimular la respiración profunda en
respirar(disnea) M/P cianosis y tos los niños (hacer burbujas, soplar un
silbato, armónica, globos, hacer un
seca
concurso de soplar pelotas de ping-
pong, plumas, etc.).
 iniciar y mantener el oxígeno
suplementario, según prescripción.
 controlar periódicamente el estado
respiratorio y de oxigenación.
 administrar medicamentos
(broncodilatadores e inhaladores) que
favorezcan la permeabilidad de vías
aéreas y el intercambio de gases.

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00007 Hipertermia R/C enfermedad Termorregulación: Regulación de la temperatura:

M/P aumento de la temperatura
 Disminución de la temperatura  Administración de antipiréticos si está
corporal por encima del límite normal
 Ingesta por parte del paciente de indicado
abundante liquido  Ajustar temperatura ambiente a la
necesidad del paciente
 Favorecer ingesta nutricional y de
líquidos adecuados

Monitorizar signos vitales:

 Observar periódicamente el color, la

temperatura y la humedad de la piel
 Observar y registrar si hay signos de
hipertermia

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Dominio: 0002 Nutrición  Noc 1008 Estado Nutricional:  Nic 1240 Ayuda para ganar peso
Diagnóstico: Desequilibrio nutricional Ingestión Alimentaria Y De  Enseñar a aumentar la ingesta de
R/C Consumo de nutrientes Líquidos calorías.
insuficiente para satisfacer las  Noc 1009 Estado Nutricional:  Proporcionar alimentos nutritivos de
necesidades metabólicas M/P anemia Ingestión De Nutrientes alto contenido calórico variados.
 Proporcionar cuidados bucales antes
de las comidas.
 Ayudar con la comida o alimentar al
paciente.
 Crear un ambiente agradable y
relajado a la hora de la comida.

 Analizar con el paciente y la familia

los factores socioeconómicos que
contribuyen a una nutrición
inadecuada.
 Remitir a instituciones comunitarias
que puedan ayudar en la obtención de
comida.

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 Enseñar al paciente y a los miembros

de la familia los resultados esperados
respecto a la enfermedad y a la
posibilidad de ganar peso.
 Proporcionar suplementos dietéticos.

Dominio: 11 Seguridad/Protección  Salud bucal. Nic: 1720

Clase: 2 Lesión física  Fomento de la salud bucal Intervención: FOMENTAR LA SALUD
Necesidad: 8 Higiene/piel Integridad tisular: piel y membranas BUCAL
mucosas.  Monitorizar el estado de la boca
Deterioro de la mucosa oral R/C
del paciente (p. ej., labios, lengua,
Lesiones o úlceras orales M/P
mucosas, dientes, encías).
sangrado
 Determinar la rutina habitual de
higiene dental del paciente, con
identificación de aspectos que
deben tratarse, si es necesario.
 Instruir al paciente o a su familia

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sobre la frecuencia y la calidad de

la atención de la salud oral
 Ayudar a los pacientes en el
cepillado de los dientes, las encías
y la lengua, los colutorios y la
limpieza con hilo dental, según sea
necesario.
 Limpiar la boca del bebé con una
gasa o un paño seco.
 Aplicar lubricante para humedecer
los labios y la mucosa bucal, si es
necesario.
 Ayudar al paciente o a su familia a
identificar y obtener los productos
de higiene bucal más adecuados
para satisfacer sus necesidades.
Nic: 1710
Intervención: MANTENIMIENTO DE LA
SALUD BUCAL

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 Establecer una rutina de cuidados

bucales.
 Aplicar lubricantes para
humedecer los labios y la mucosa
oral, si es necesario.
 Observar el color, el brillo de los
dientes y la mucosa.
Nic: 3590

Intervención:VIGILANCIA DE LA PIEL
 Observar si hay enrojecimiento,
calor extremo, edema o drenaje en
la piel y las mucosas.
 Observar si hay zonas de
decoloración, hematomas y
pérdida de integridad en la piel y
las mucosas.
 Documentar los cambios en la piel
y las mucosas.
Código: 00043  Inmunización Nic: 6550

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Dominio: 1 Promoción de la salud  Control de riesgo. Intervención: PROTECCIÓN CONTRA

Diagnóstico: Protección ineficaz R/C  Estado inmune LAS INFECCIONES
ausencia de inmunizaciones M/P  Conductas de vacunación  Observar los signos y síntomas de
enfermedad inmunoprevenible No se presentarán enfermedades infección sistémica y localizada.
inmunoprevenibles.  Observar la vulnerabilidad del
Paciente completará esquema de paciente a las infecciones.
vacunación correspondiente a su edad.  Revisar los antecedentes de viajes
internacionales y globales.
 Vigilar el recuento absoluto de
granulocitos, el recuento de
leucocitos y la fórmula leucocitaria.
 Seguir las precauciones propias en
pacientes con neutropenia, si es el
caso.
 Limitar el número de visitas, según
corresponda.
 Evitar el contacto estrecho entre
las mascotas y los huéspedes
inmunodeprimidos.

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 Analizar todas las visitas por si

padecen enfermedades
transmisibles.
 Mantener la asepsia para el
paciente de riesgo.
 Aplicar técnicas de aislamiento, si
es preciso.
 Proporcionar los cuidados
adecuados a la piel en las zonas
edematosas.
 Inspeccionar la existencia de
eritema, calor extremo, o
exudados en la piel y las mucosas.
 Fomentar una ingesta nutricional
suficiente.
 Fomentar la ingesta adecuada de
líquidos.
Nic: 6530
Intervención:MANEJO DE LA

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INMUNIZACIÓN/VACUNACIÓN
 Explicar a los progenitores el
programa de inmunización
recomendado necesario para los
niños, su vía de administración,
razones y beneficios de su uso,
reacciones adversas y lista de
efectos secundarios (p. ej.,
hepatitis B, diferia, tétanos, tos
ferina, Haemophilus influenzae,
poliomielitis, sarampión, parotiditis,
rubéola y varicela).

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10. Acciones técnicas a nivel comunitario a partir de un caso

sospechoso o probable

Acciones colectivas

La dirección municipal de salud realizará la investigación epidemiológica de campo

de todos los casos probables dentro de las primeras 48 horas de notificados. La
metodología y acciones que se deben implementar pueden consultarse en el
Anexo Guía para la Investigación de caso.

Los elementos básicos de la investigación de campo

incluirán:

1. Investigación epidemiológica del caso

2. Identificación y seguimiento de contactos

3. Búsqueda Activa Comunitaria (BAC) y Búsqueda Activa Institucional (BAI) de

casos. Para la BAI consultar los Lineamientos de SIANIESP

4. Monitoreo Rápido de Coberturas de Vacunación para DPT

5. Barrido de Vacunación a población susceptible: cubrir como mínimo cinco

manzanas alrededor del domicilio de la persona afectada

6. Seguimiento de contactos durante siete días a fin de detectar la enfermedad

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