CASO CLÍNICO – MEDICINA INTERNA

DRA ASTRID HERNANDEZ

Angie Sthefania Ladino Espitia
VII Semestre
 Encabezado Historia Clínica –
Identificación
• Nombre: XXXXXXXXX
• Apellido: XXXXXXXXX
• Identificación: XXXXXX
• Edad: 82 años
• Dirección: Calle 130 No 100 - 15
• Barrio: Costa Rica Localidad: Suba
• Religión: Católico
• Fecha de nacimiento: 04-10-1932
• Natural: Bogotá
• Procedente: Bogotá
• Residente: Bogotá
• Estado Civil: Viuda
• Ocupación: Ninguna
• EPS: Salud Total
• Informante: Hija
Motivo de Consulta

¨ESTA MUY DORMIDA¨

 ENFERMEDAD ACTUAL
• Paciente de 82 años de edad, acompañada de la hija,
quien asiste a consulta por presentar cuadro de 2 días
de evolución, hiporexia que se ha venido
acompañando de náuseas y episodios eméticos de
contenido bilioso en número de 4, hija refiere que no
la reconoce y que dice incoherencias, esta
desorientada en tiempo. El día de hoy se encuentra
somnolienta sin embargo fácilmente alertable, Es la
primera vez que presenta los síntomas; hija refiere que
únicamente se ha tomado los medicamentos para la
presión arterial. Ella no ha administrado nada. No
asocia otros síntomas. En el momento sintomática.
 REVISIÓN POR SISTEMAS
• Constitucionales: Presenta hiporexia desde hace 1
semana
• Piel: Niega
• Colágeno: Niega
• Linfático: No adenopatías o adenomegalias, no edema.
• Osteo-articular: Niega flogosis, dolor articular,
crepitaciones o rigidez
• Muscular: Niega mialgias.
• Nervioso:
• Cerebroespinal: Presenta desorientación en tiempo,
somnolencia desde hace 2 días.
• Neurovegetativo: Niega síntomas neurovegetativos
 REVISIÓN POR SISTEMAS
• Psiquismo: Niega
• Circulatorio: Refiere Clase funcional NYHA III/IV
• Digestivo: Presencia nauseas, episodios eméticos
descritos en la enfermedad actual. Habito Intestinal:
1 x 0.
• Urinario: Niega disuria de ardor. Niega hematuria,
Habito Urinario: 7X4
• Genital: Hija refiere que la paciente refiere sensación
de masa a nivel vaginal
• Órganos de los sentidos: Niega.
• Endocrino: Presenta sensación de polidipsia desde
hace 1 semana.
• Sangre: Niega.
ANTECEDENTES
 ANTECEDENTES
• Fisiológicos: Vive sola en casa con todos los servicios; Hija refiere
que va diariamente 1 hora. En las noches la cuida una enfermera.
No mascotas

• Psicosociales: Presenta alteración en la esfera familiar, debido a

que vive sola.
 
• Patológicos: Diabetes Mellitus tipo 2 manejada con antidiabéticos
orales. Hipertensión arterial desde hace 15 años. Falla cardiaca
compensada Stevenson A clase C.
 
• Farmacológicos: Metformina 850mg/1 diaria con el almuerzo;
Losartan tabletas 50mg, tomar una tableta diaria. Hidroclorotiazida
25mg/día. Hace 1 mes presento edema de miembros inferiores, por
lo que una vecina le recomendó Furosemida tabletas 40mg, aún se
las está tomando.
 ANTECEDENTES
• Quirúrgicos: Niega
 
• Hospitalarios: Niega

• Toxicológicos: Exposición al humo de leña, por 30 años.

 
• Alérgicos: Niega
 
• Traumáticos: Niega
 
• Transfusionales: Niega.
 
• Familiares: Madre fallece a los 76 años por carcinoma gástrico. Padre fallece de
Hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 a los 69 años.

• Ginecológicos: Menopausia: 54 años, G3P1V1A2. Fecha de ultimo parto: 35 años.

 EXAMEN FÍSICO
• Paciente somnolienta, fácilmente alertable, hidratada, a febril en el
momento de la valoración:

• Signos Vitales: PA: 140/90mmhg FC: 90 minuto FR: 20 minuto T:

36.7º Saturación: 90%

• Peso: 60 Kilos Talla: 1.55

• CABEZA: Normocéfalo, adecuada implantación pilosa. Ojos: pupilas

isocoricas normo reactivas a la luz, escleras anictericas, conjuntivas
normo crómicas, oídos: otoscopia normal bilateral, rinoscopia:
normal. Boca: mucosa oral húmeda, piezas dentales en buenas
condiciones, oro faringe leve eritema, no exudado, no
escurrimiento posterior.

• CUELLO: Móvil no masas, no presencia de adenopatías.

 EXAMEN FÍSICO
• TÓRAX: Simétrico, no presenta tirajes intercostales, ruidos cardiacos rítmicos, sin
soplos, Ruidos respiratorios bien transmitidos agregados.

• ABDOMEN: Blando, depresible, no dolor a la palpación, no signos de irritación

peritoneal, Ruidos intestinales positivos normales en intensidad y frecuencia,
timpanismo y matidez normal.

• COLUMNA: No dolor en músculos paravertebrales, puño percusión negativa

bilateral.
 
• GENITAL: No se explora. (Por decisión de hija).

• EXTREMIDADES: Adecuada movilidad, buena perfusión distal, pulsos simétricos

bien transmitidos, no edemas.

• NEUROLÓGICO: Paciente somnoliento, fácilmente alertable, Reflejos +++/+++++.

Desorientado en tiempo, persona y espacio. Pares craneales sin déficit,
sensibilidad conservada.
 1. IMPRESIONES DIAGNOSTICAS

Enfermedad de Alzheimer:
Es un trastorno neurodegenerativo que progresivamente se pierden
las funciones intelectuales, entre los factores de riesgo se encuentra
la edad avanzada, antecedentes familiares, diabetes mellitus, HTA,
trauma craneal.
Prepara comidas sencillas
Leve Apatía
Falta de iniciativa
Error en la medicación

Amnesia anterógrada No realizar actividades

Manifestaciones
Olvidar cosas recientes cotidianas
clínicas progresión
Colocar objetos erróneamente Necesita ayuda y supervisión
siempre.

Pierde capacidad de
Fase terminal comunicarse y la motilidad se ve
afectada
La enfermedad del Alzheimer se clasifica en un tipo de demencia; la
demencia es un síndrome que se caracteriza por el deterioro
cognitivo persistente que interfiere con la capacidad del individuo de
llevar a cabo actividades comunes de la vida diaria.

•Degenerativas primarias: Es por una perdida selectiva de la

población neuronal debido a acumulo de proteínas anormales en las
neuronas o la glía
 Enfermedad del Alzheimer
 Demencias frontotemporales
 Enfermedad de huntington.

•Degenerativas secundarias: se da por perdida de neuronas por

causa ajena del metabolismo neuronal y se presenta como demencia
vascular y causas irreversibles
 Uso de fármacos activos en el SNC
 Trastornos endocrinos
 Neoplasias
 Meningitis
 Nefropatía Diabética: Esta se da por una complicación de la diabetes
mellitus después de 10 años o mas de duración de la enfermedad, entre
los factores de riesgo mas relevantes son un mal control de la diabetes o
de la hipertensión, activación del sistema renina-angiotensina-
aldosterona, entre otras.

Incremento de excreción de albumina.

Aumento de HTA
Disminución de la filtración glomerular
Signos y Hiperlipidemia
síntomas Edemas
Elevación de urea: Vomito, hiporexia, somnolencia

Nefropatía Engrosamiento de la MBG

diabética Aumento del volumen en el riñón
Cambios Lesión de las arterias (avanzados)
Esclerosis glomerular
Fibrosis tubulointersticial con atrofia tubular

Acumulo de matriz Genera un desbalance en

extracelular en la MBG, MBT la síntesis y degradación Daño endotelial.
e intersticio de los componentes
Cáncer Gástrico: Para el cáncer gástrico encontramos que los factores
de riesgo son: edad entre 60 a 80 años, infección por H. pylori,
alimentación, tabaquismo, sobrepeso, gastritis, herencia.

Tipos Mas frecuentes:

•Adenocarcinoma: Origen en la capa mas interna del estomago
(mucosa)
•Linfoma: tumor de origen inmunológico
•Tumor del estroma intestinal: Origen el las células de la pared del
estomago llamadas células intersticiales de Cajal.
•Tumores carcinoides: origen en las células productoras de hormonas
del estomago.

Que Cambios se dan:

•Revestimiento interno en la mucosa del estomago
•Cambios Celulares
•Neoplasias
•Posibles metástasis
•Cáncer a través de la pared del estomago para invadir órganos
cercanos
•Propagación a ganglios.
 PARACLINICOS INICIALES
• Hemograma: WBC: 8.000 NE: 65% LYM: 25 % RBC:
5.500 HB: 14.3 HTO: 40% PLAQUETAS: 350.000. VSG: 7
• Creatinina: 1.9 Bun: 26.3
• Glucometria: 130mg/dl
• Glicemia Central: 150mg/dl
• TAC de cráneo simple: Atrofia cerebral asociado a
cambios por la edad, No se evidencia isquemia, no se
evidencian hemorragias
• Gases Arteriales: pH: 7.49 PaCO2: 48mmhg PaO2:
75mmhg HCO3: 27 Sat: 94% Fio2 21%.
 2. INTERPRETE CADA PARACLINICO
DETERMINE SU USO EN ESTE CASO ESCRIBA VN:
3. REALICE EL ANALISIS DEL CASOANÁLISIS

Paciente de 82 años de edad quien acude a consulta en compañía de su hija

por presentar cuadro clínico de 2 días de evolución consistente en hiporexia,
acompañado de nauseas y vomito biliosa en 4 episodios, la hija refiere que
la madre no la reconoce, dice incoherencias y se encuentra somnolienta
pero fácilmente alertable, siendo la primera vez que se presentan los
síntomas, al examen físico se encuentra una paciente somnolienta pero
alertable, hidratada, afebril, hemodinamicamente estable, no se evidencian
signos de dificultad respiratoria ni cardiaca, solo se ve alterado el examen
neurológico, en cuanto a los paraclínicos se encuentra el BUN elevado y la
glucometria; al igual que en los gases arteriales se encuentra que presenta
una alcalemia metabólica compensando una acidosis respiratoria, en el TAC
de cráneo se evidencian alteraciones propias de la edad.
"No se diagnostica
lo que no se piensa
y no se piensa lo
que no se conoce".
4. CUAL ES SU ABORDAJE (ESPECIFIQUE
PUNTO A PUNTO Y JUSTIFIQUE)

• Enfermedad de Alzheimer:
 Resonancia magnética (RM): se visualiza la forma y estructura del
cerebro
 Tomografía por emisión de positrones (PET): e pueden detectar los
primeros cambios en el tejido cerebral, incluso antes de que
aparezcan los síntomas visibles (como el deterioro de la memoria).

Tratamiento: No existe ningún tratamiento que revierta el proceso de

degeneración que comporta esta enfermedad. Sin embargo, sí se
dispone de algunos fármacos que pueden retrasar, en determinadas
etapas de la enfermedad, la progresión de la patología.
Tratamiento farmacológico:
 Inhibidores de la acetilcolinesterasa, Elevan los niveles de acetilcolina
en el cerebro. Tacrina, donepezilo, galantamina, memantina y
rivastigmina indicados en las primeras etapas de la enfermedad, ya que
retrasan el deterioro de la memoria y la atención.

 antagonista del N-metil D-aspartato (NMDA): Este medicamento

retrasa la progresión de algunos de los síntomas de grado moderado a
severo de la enfermedad, Namenda® (memantina), funciona regulando
el glutamato, un importante compuesto químico en el cerebro que cuando
es producido en cantidades excesivas, el glutamato puede conducir a la
muerte de células del cerebro.

Tratamiento no farmacológico:
Programas de estimulación y actividad como Terapia de Orientación de la
Realidad (TOR), la Terapia de Validación (TV), la Terapia de Reminiscencias
(TR), la musicoterapia, la psicomotricidad y los Programas de Psicoestimulación
Integral (PPI)
Cuidador las 24 horas del día.
• Cáncer gástrico
 Endoscopia superior: procedimiento que se utiliza para
observar el interior del esófago, el estómago y el duodeno a
fin de verificar si hay zonas anormales.
 Exploración por TAC: Procedimiento mediante el cual se
toma una serie de imágenes detalladas del interior del
cuerpo, desde ángulos diferentes, para detallar
anormalidades que presente.
 Biopsia: Extracción de células o tejidos para estudio
al microscopio a fin de determinar la presencia de signos de
cáncer.

 Recesión quirúrgica del cáncer (gastrectomía)

 Terapias coadyuvantes (quimioterapia y radioterapia)
 El trastuzumab se puede agregar a la quimioterapia para
pacientes cuyos tumores son HER2 positivos o el
ramucirumab puede también ser una opción.
 También puede utilizarse alimentación artificial si es el caso y
líquidos intravenosos.
 Nefropatía diabética
•Análisis de orina para determinar la cantidad de albúmina
eliminada en 24 horas.
  •Análisis de parámetros de función del riñón en sangre (BUN,
Creatinina en sangre y orina, Depuración de creatinina)

•Control de la presión arterial: Mantener la presión arterial bajo

control (por debajo de 130/80) es una de las mejores maneras de
retardar el daño renal, medicamentos como los IECA
•Controlar los niveles de azúcar en la sangre: consumiendo una
dieta saludable y tomando los medicamentos indicados para ello
en el caso de la paciente.
•Una vez que hay insuficiencia renal, es necesario iniciar diálisis
o trasplante de riñón.
 5. RETROALIMENTE
(ESPECIFIQUE QUE FALTO? PUNTO A
PUNTO ESCRIBA Y JUSTIFIQUE SI
ENCONTRO INCOHERENCIA)
• Hace cuanto la paciente no reconoce a la hija, ya que puede ser que se viniera
presentado tiempo atrás.
• Saber si en el día alguien la acompaña, de no ser así pude haber sufrido un
trauma craneano que la tenga en estas condiciones.
• Conocer si la hija antes había notado cambios en el comportamiento o perdida
de la memoria en cosas sencillas.
• Hace cuanto fue diagnosticada la diabetes mellitus tipo 2.
• Falto pedirle con los gases arteriales unos electrolitos, para así poder
confirmar que el vomito que presenta se debe por la alcalemia metabólica