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PROYECTO DE INVESTIGACION

TITULO DE LA INVESTIGACION: DEXAMETASONA DE 4 MG

EFECTO ANTIINFLAMATORIO DE LA PREMEDICACIÓN CON


DEXAMETASONA DE 4 MG.

RESUMEN

La criptodontectomía es el procedimiento quirúrgico por el cual se realiza la


extracción de los dientes impactados. Raspall (1994) define que “El diente
impactado es aquel que no ha erupcionado total o parcialmente en la arcada
dentaria en el intervalo de tiempo esperado” (p.145)

Generalmente la mayor incidencia de piezas impactadas se da en los terceros


molares inferiores, seguidos por los terceros molares superiores y luego los
caninos superiores. (Peterson, Ellis, Hupp y Tucker, 2003)

La dexametasona es un glucocorticoide muy potente cuando estos son


producidos naturalmente (cortisona e hidrocortisona). Los cuales tienen
propiedades de retención de sal, son utilizados como terapia de reemplazo en
estados deficientes adrenocorticales. Sus análogos sintéticos incluyendo la
dexametasona son principalmente usados por su potente efecto
antiinflamatorio en desórdenes de sistemas de muchos órganos.

Se estudiaron varios casos que pueden incidir en mayor o menor grado, a la


hora de comprobar la eficacia del uso de la dexametasona como
antiinflamatorio en pacientes sometidos a criptodontectomías.

Estos factores fueron la temperatura corporal, los signos de Celso (que miden
integralmente el estado de cualquier proceso inflamatorio). Estos son: tumor o
aumento de volumen, rubor o enrojecimiento del área afectada, calor o
aumento de a temperatura local, y dolor que subjetivamente se mide como
leve, moderado y severo.

En cuanto a la temperatura corporal, en el grupo experimental el 100% de los


pacientes se encontraban afebriles después de la cirugía. Esto establece un
efecto positivo en la aplicación de la dexametasona para evitarla aparición de
este factor (fiebre).

En cuanto a los signos de Celso del dolor se dice que por los resultados
encontrados en el grupo experimental, en donde la mayor parte de los
pacientes no presentaban o presentaban un dolor leve, se llega a la conclusión
de que la dexametasona, como premedicación, proporciona en un 50% de los
casos analgesia total y en un 40% analgesia parcial.

En cuanto al signo de tumor o grado de inflamación el 64% de los casos no


presentan inflamación y el 36% entre leve y moderada, encontramos en cuanto
al proceso inflamatorio un resultado muy eficaz de la dexametasona.

Los resultados obtenidos permiten concluir que queda validad la hipótesis de


investigación planteada y se puede afirmar con respaldo estadístico que la
dexametasona premedicada en pacientes que requieren cirugía de terceras
molares retenidas, generan un efecto antiinflamatorio en menos tiempo que a
los pacientes que no se les aplica el medicamento.
ABSTRACT

Objective: To compare the effectiveness of prophylactic dexamethasone orally


(PO) 8 mg to 4 mg to control postsurgical edema of third molars.

Material and Methods: This randomized clinical trial parallel, developed in the
Stomatology Clinic Private University Antenor Orrego (Trujillo, Peru), between
August 2010 and March 2011. Patients who required extraction of third molar
were randomly divided into 2 groups: 27 received dexamethasone VO 4 and 27
mg, 8 mg, according to the established criteria. The procedure was
standardized, evaluating the effectiveness for control edema by comparing pre-
and postoperative facial measurements. Statistical analysis was performed
using the t test of Student for comparison of means for a p <0.005.

Results: Dexamethasone 8 mg showed greater effectiveness in controlling


edema dexamethasone 4mg. The patients in the 8 mg showed effectiveness in
controlling the edema only reference angle of the jaw-drink (p = 0.500),
whereas for other references was not effective. The same was true for the
group of 4 mg (p = 0.163).

Conclusion: Dexamethasone 8 mg PO prophylactic presents more effective


than 4mg to control edema after surgery of third molars.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los terceros molares impactados hoy en día son un diagnóstico muy frecuente
que se realiza en la mayoría de los pacientes que visitan el consultorio
odontológico. Con el paso de los años y por ende con el proceso evolutivo
adaptativo, se disminuyen las dimensiones de los maxilares debido al cambio
de los hábitos alimenticios.

El odontólogo de cabecera diagnostica e indica el tratamiento de la


criptodontectomía, cuando existen diferentes motivos que logren evitar caries
dentales, enfermedad periodontal, pericoronitis, reabsorciones radiculares,
quistes, entre otros.

La criptodontectomía es un procedimiento traumático para los tejidos que se


encuentran adyacentes a la molar y a otras estructuras que se pueden ver
involucradas en la cirugía como lo son los tejidos blandos e incluso afección de
nervios dentales y faciales. Una opción eficaz que se puede utilizar en las
complicaciones postoperatorias (el dolor, edema, hemorragias secundarias,
alveolitis, entre otros), es el uso de la dexametasona un antiinflamatorio eficaz
de tipo esteroideo, el cual se recomienda usar como premedicación una hora
antes de la cirugía.

Por lo anteriormente expuesto en esta investigación se planteará la siguiente


interrogante:

¿Cuál es el efecto antiinflamatorio de la dexametasona en pacientes con


criptodontectomía de terceras molares retenidas, realizadas en el Centro de
Salud “Metropolitana”, Santa Anita - Setiembre del 2016?
JUSTIFICACION Y USO DE LOS RESULTADOS

Es importante realizar esta investigación debido a que permitirá ampliar los


conocimientos de la función de la dexametasona utilizada con un carácter
antiinflamatorio, antes de realizar criptodontectomía de las terceras molares,
además de encontrar alternativas de solución y diferentes usos de
medicamentos poco rutinarios, que ayuden al profesional en odontología y al
estudiante para un mejor desempeño, pero sobre todo a los pacientes.

El trabajo de investigación se realizará con pacientes del Centro de Salud


“Metropolitana”, Santa Anita - Setiembre del 2016. Esto permitirá hacer
revisiones clínicas y cuestionarios a los pacientes que presentan las cuatro
terceras molares retenidas, con el fin de evaluar la eficacia de la premedicación
de los mismos con dexametasona antes de la cirugía.

La investigación se realizará en el Centro de Salud “Metropolitano”, se cuenta


con una gran población de estos pacientes, por lo que la muestra puede
abarcar 50 pacientes en el periodo comprendido de setiembre del 2016.
FUNDAMENTO TEÓRICO

Terceros molares inferiores retenidos

La criptodontectomía es el procedimiento quirúrgico por el cual se realiza la


extracción de los dientes impactados. Raspall (1994) define que: “El diente
impactado es aquel que no ha erupcionado total o parcialmente en la arcada
dentaria en el intervalo de tiempo esperado” (p.145).

Generalmente la mayor incidencia de piezas impactadas se da en los terceros


molares inferiores, seguidos por los terceros molares superiores y luego los
caninos superiores. (Peterson, Ellis, Hupp y Tucker, 2003).

Etiología de la impactación dentaria.

 Teoría filogenético:

Gradualmente con el paso de los años, se ha presentado un proceso evolutivo


adaptativo de disminución en la dimensión de los maxilares debido a la
modificación de los hábitos alimenticios. Como los maxilares son más
pequeños, anatómicamente los terceros molares no disponen de espacio por lo
que no se pueden acomodar. Lo que respalda esta teoría es la agenesia
congénita de estas piezas en algunos individuos.

 Causas sistémicas:
En los individuos que presentan un atraso en la erupción de varios dientes se
puede encontrar un trastorno general del crecimiento.

 Causas prenatales:
Pueden ser congénitas o genéticas.
Las congénitas se deben a patologías maternas durante el embarazo.
Las genéticas se presentan en los casos en los que los maxilares y la dentición
presentan trastornos en el desarrollo del cráneo.

 Causas postnatales:
Se deben a causas que influyen en el desarrollo del recién nacido como
malnutrición, endocrinopatías, anemia, entre otros.

 Causas locales:
Estas son las más importantes y las más frecuentes. Entre las cuales
encontramos:
 Obstáculo para el trayecto de erupción por la posición y presión de un
diente vecino.
 Sobre retención o pérdida prematura de la dentición temporal. (Raspall,
1994)
 Espacio insuficiente en la arcada por anomalías en el tamaño y forma de
los dientes o maxilares con falta de desarrollo.
 Aumento en la densidad del hueso circundante.
 Fibrosis mucosa debido a una inflamación crónica de largo tiempo de
evolución, con el consecuente engrosamiento y aumento de los tejidos
blandos.

La Dexametasona

 Características Farmacocinéticas

La farmacología abarca el conocimiento de la historia, origen, propiedades


físicas y químicas, asociaciones, efectos bioquímicos y fisiológicos,
mecanismos de acción, absorción, distribución, biotransformación, excreción y
usos terapéuticos o no, de los fármacos. Por lo tanto el término fármaco se
define como cualquier agente que afecta los procesos de la vida. El clínico,
está interesado principalmente en los fármacos útiles en la prevención, el
diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades humanas.
Para el estudio de los fármacos es esencial una clara comprensión y
apreciación de la relación entre la dosis de un fármaco administrado a un
paciente y su utilidad para el tratamiento de la enfermedad de este. Se describe
en dos áreas básicas de la farmacología: Farmacocinética y Farmacodinámica.

Farmacocinética: considera lo que el organismo hace al fármaco. Se ocupa de


la absorción, distribución, biotransformación y excreción de los fármacos. Estos
factores, junto con la dosificación, determinan la concentración del fármaco en
los sitios de acción y, en consecuencia, la intensidad de sus efectos en función
del tiempo. (Jackson, 1987)

Farmacodinámica: determina lo que el fármaco hace al organismo. Realiza el


estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y de sus
mecanismos de acción.

La toxicología es el aspecto de la farmacología que estudia los efectos


adversos de los fármacos.

La farmacoterapia estudia el uso de los fármacos en la prevención y el


tratamiento de las enfermedades. Muchos agentes estimulan o deprimen
funciones biológicas o fisiológicas del ser humano en forma suficientemente
reproducible para aliviar los síntomas, o, idealmente, alterar en forma favorable
el curso de la enfermedad.
OBJETIVOS DE INVESTIGACION

OBJETIVO DE INVESTIGACIÓN
METODOLOGIA
PLAN DE ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CRONOGRAMA
PRESUPUESTO
ANEXOS
MATERIALES

El presente fue un ensayo clínico en fase IV y de diseño paralelo aleatorizado,


que se realizó en la Clínica Estomatológica de la Universidad Privada Antenor
Orrego (Trujillo, Perú), entre agosto de 2010 y marzo de 2011. El trabajo se
realizó con los pacientes atendidos en las asignaturas de Cirugía Bucal II y
Cirugía Maxilofacial. La población muestral, obtenida según la fórmula para el
tamaño de muestra de la diferencia de 2 medias independientes14, fue de 27
pacientes por grupo.

Se eligieron para el estudio los pacientes ASA I de 18 a 30 años de edad, con


tercer molar inferior incluido asintomático y nivel de dificultad moderado según
la clasificación de Koerner et al.12 . Se excluyeron los pacientes que no
acepta-ron participar, los alérgicos a los fármacos a usar, gestantes o mujeres
en período de lactancia y aquellas que no utilizaban una forma adecuada de
anticoncepción. Además se excluyeron los pacientes que hubiesen recibido
estrógenos, barbitúricos, fenitoína, rifampicina, isoproterenol, antinflamatorios
no esteroideos, inhibidores de la colinesterasa, tiazidas u otro glucocorticoide
48 h antes de la cirugía.

Una vez iniciado el estudio, la unidad fue eliminada si se excedía de 4 cárpules


para el procedimiento, si el tiempo de intervención (desde incisión hasta sutura)
excedía de 1,30 h, si el paciente incumplió las indicaciones, si se presentó
alguna complicación postoperatoria diferente a edema o si no acudió a la cita
control.

Para la ejecución, se contó con la aprobación de la Facultad de Medicina


Humana de la Universidad Privada Antenor Orrego, considerando los principios
éticos de la Declaración de Helsinki y de la Ley General de Salud del Perú (Ley
N° 26842).
Mediante la historia clínica y el análisis radiográfico se seleccionaron los
pacientes que cumplían con los criterios mencionados. De aceptar, firmaron el
consentimiento informado.

La dosis de dexametasona profiláctica para cada paciente se eligió mediante


asignación aleatoria (sorteo), la que fue realizada por un colaborador
independiente ajeno al estudio; quedando los pacientes distribuidos en 2
grupos:

- Grupo 1. Tratados con dexametasona VO 8 mg, 1 h antes de la cirugía.


- Grupo 2. Tratados con dexametasona VO 4 mg, 1 h antes de la cirugía.

El colaborador llevó el registro de la historia clínica y la dosis de dexametasona


para cada paciente. El investigador principal no tuvo conocimiento de la dosis,
hasta finalizar las mediciones postoperatorias, momento en el que el
colaborador entregó el registro para el procesamiento de datos.
METODOS (PROCEDIMIENTOS)

El procedimiento quirúrgico fue estandarizado y ejecutado por los estudiantes


de las asignaturas mencionadas, bajo estricta supervisión de los
investigadores.

El investigador principal registró las medidas preoperatorias de las referencias


faciales, se realizó la asepsia y antisepsia del campo operatorio extra e
intraoral. Después de anestesiar, se incidió y despegó el colgajo
mucoperióstico. En todos los casos fue necesaria la ostectomía y, cuando fue
requerida, se realizó la odontosección, siempre con el mismo tipo de fresas.
Luego se ejecutó la exodoncia propiamente dicha.

Se trató la zona intervenida irrigando con suero fisiológico. Se utilizó hilo de


sutura MR 15 3/0 y la sutura fue en asa sim-ple. Se dosificó naproxeno sódico
550 mg cada 8 h por 2 días. Las indicaciones, verbales y por escrito, fueron las
mismas para todos los pacientes, siendo las sugeridas por Medeiros 9: morder
un rollo de gasa por un período mínimo de 30 min pos-textracción, alimentación
líquida o blanda y fría las primeras 24 h, no fumar ni beber bebidas alcohólicas,
evitar esfuerzo físico y realizar la higiene oral con cepillo de cerdas suaves y
enjuagatorio con clorhexidina por 5 días.

Siguiendo la recomendación de Joshi et al.15 se mantuvo en todo momento


contacto telefónico con el paciente; con esto se pudo monitorizar el
cumplimiento de las indicaciones y posibles complicaciones. El investigador
principal registró las medidas faciales postoperatorias a las 48 h.

Todas las mediciones fueron realizadas con hilo pabilo, observando que este
se mantenga en línea recta entre las referencias anatómicas y esté en contacto
con la piel del paciente en todo su recorrido.
Se aplicó el instrumento de medición usado por Filho et al.11, que mide la
distancia, en milímetros, de los siguientes ángulos: mandíbula-trago,
mandíbula-canto externo del ojo, mandíbula-comisura del labio, mandíbula-ala
de la nariz, y mandíbula-mentón. Se realizaron comparaciones de los grupos
que recibieron las dosis de 8 y 4 mg de dexametasona oral empleando la
prueba de la t de Student para comparación de medias para una p < 0,005;
asimismo, se evaluó la evolución del edema entre el pre y postoperatorio en
cada grupo empleando el mismo test para comparación de medias con datos
pareados.
DISCUSION

Dexametasona ha demostrado ser un medicamento de administración segura,


en tiempo y dosis adecuadas11. Se eligió la VO porque ofrece menores
riesgos, no es dolorosa y cuando produce efectos tóxicos es más fácil su retiro
parcial6.

El resultado coincide con lo hallado por Filho et al.11. A mayor dosis del
fármaco, existe una mayor concentración en plasma, y en consecuencia una
mayor actividad antiinflamatoria. No existe equivalencia terapéutica entre
ambas dosis estudiadas.

En el presente trabajo, las dosis estudiadas fueron eficaces solo para controlar
el edema en la referencia: ángulo de la mandíbula-trago, mientras que en las
demás no lo fueron.

La aparente invariabilidad en la referencia ángulo de la mandíbula-trago en los


grupos tratados podría indicarnos que esta zona no se ve afectada por el
edema posquirúrgico, lo que permite señalar una simplificación en la tabla de
Filho et al.11, eliminando este ítem.
Podemos mencionar como limitante del estudio que las exodoncias fueron
realizadas por los alumnos de estomatología, quienes presentan habilidades
motrices distintas; sin embargo, este error se controló mediante la asignación al
azar de los grupos y la estricta supervisión del procedimiento estandarizado por
los investigadores, considerándose este factor como parte del error aleatorio
que está presente en todas las investigaciones.

Otra limitante que podría mencionarse es la medición con el hilo pabilo; sin
embargo, como ambos grupos fueron medidos de la misma manera, con el
mismo tipo de hilo, por el mismo investigador, podríamos considerar que los
resultados no se afectaron sistemáticamente.

En los estudios de Orellana y Salazar16 y Gutpa y Padhyae 17 se compara


dexametasona con placebo. Se debe considerar que la comparación de un
principio activo con placebo se realiza cuando se desea probar la eficacia de un
producto nuevo. Sin embargo, la eficacia de dexametasona ha sido ya
comprobada y, teniendo en consideración que la exodoncia del tercer molar
implica edema posterior, consideramos que el uso de un antiinflamatorio
profiláctico está éticamente indicado.

López18 ensaya la inyección en el músculo masetero. Si bien es cierto, la


biodisponibilidad en la inyección intramuscular (IM) es más rápida mientras
más delgado sea el estrato córneo, no existe evidencia de diferencia de
biodisponibilidad con la inyección en el glúteo; por el contrario, la inyección
directa en el músculo masetero podría aumentar la lesión y, en consecuencia,
el edema en la zona.

No se debe limitar a prescribir según «nuestra experiencia», teniendo en


cuenta que las evoluciones posquirúrgicas son distintas. Es necesario
establecer protocolos de tratamiento farmacológico según el tipo de tratamiento
estomatológico, basados en resultados de ensayos clínicos correctamente
diseñados19.
CONCLUSIONES

La dexametasona es un potente corticosteroide similar a una hormona natural


producida por medio de las glándulas suprarrenales. Entre sus efectos destaca
el alivio de los síntomas provocados por la inflamación, como el enrojecimiento,
el dolor o la hinchazón.

La dexametasona también se utiliza en afecciones de la piel, el riñón, la


sangre, los ojos, la tiroides o los intestinos, como en el caso de la colitis. Otro
de sus usos tiene que ver con el asma o las alergias severas, así como en
ciertos tipos de cáncer.

El presente trabajo pretende contribuir a establecer o mejorar el protocolo de


atención de los pacientes que han recibido una exodoncia de tercer molar
incluido.
RECOMENDACIONES

Por los resultados, se puede recomendar el uso de dexametasona VO de 8 mg


por su mayor efectividad para controlar el edema poscirugía de terceros
molares incluidos. Consideramos que se deben realizar más ensayos clínicos,
comparando dexametasona de 8 mg VO con 8 mg vía intramuscular y evaluar
en distintos tiempos: postoperatorio inmediato, a las 24 h, a las 48 h y a las 72
h; según los resultados, establecer o mejorar los protocolos de atención.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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dentarias. En: Navarro C, editor. Cirugía oral. Sevilla: Aran; 2004. p. 19–
29.
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D, Gutiérrez J, Infante P, Rollon A, editores. Recomendaciones para el
diagnóstico y tratamiento en cirugía oral y maxilofacial. Sevilla: Servicio
Andaluz de Salud; 2004. p. 11–5.
3. Raspall G. Cirugía oral e implantológica. Buenos Aires: Panamericana;
2006.
4. Guyton A, Granger H, Taylor A. Los compartimentos del líquido corporal:
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A, Hall J, editores. Tratado de fisiología médica. Madrid: Elsevier; 2001.
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5. Markcovic A, Todorovic L. Efectiveness of dexamethasone and low-
power laser in minimizing edema after third molar surgery: a clinical trial.
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6. Pérez H. Farmacología y terapéutica odontológica. Bogotá: Celsus;
2005.
7. Prieto I, Prieto-Fechech A, Bascones A. Corticosteroides en cirugia de
tercera molar inferior incluida: Revisión de literatura. Av
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8. Donado M. Cirugía bucal. Patología y técnica. 3.a ed Barcelona:
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9. Medeiros P. Cirugía de dientes incluidos, extracción del tercer molar.
Sao Paulo: L. Santos; 2006.
10. Tripathi K. Farmacología en odontología fundamento. Buenos Aires:
Panamericana; 2008.
11. Filho JRL, Maurette PE, Allais M, Cotinho M, Fernandes C. Clinical
comparative study of the efectiveness of two dosages of dexamethasone
to control posoperative swelling, trismus and pain after the surgical
extraction of mandibular impacted third molars. Med Oral Pato Oral Cir
Bucal. 2008;13: 129–32.
12. Gay C, Pinera˜ M, Valmaseda E. Cordales incluidos. Exodoncia
quirúrgica, complicaciones. En: Gay C, Berini L, editores. Cirugía bucal.
Barcelona: Océano; 2004. p. 387–485.
13. Crawford FIJ, Armstrong D, Boardman C, Coulthard P. Reducing
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2011; 49:459–63.
14. López JC, Reding A. Cálculo del tamano˜ de la muestra: enfoque
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15. Joshi A, Snowdon A, Rood J, Worthington H. Pain control after routine
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2000;189:439–42.
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17. Gupta S, Padhyae M. Efficacy of dexamethasone in wisdom tooth
extraccion −a double blind split technique. Int J Oral Maxilofac Surg.
2007;36:1006–10.
18. López R. Evaluación del efecto antiinflamatorio de los glucocorticoides
en pacientes sometidos a cirugía de terceros molares inferiores. Acta
Odontol Venez. 2004;35: 230–8.
19. Asmat A. Comparación de la eficacia analgésica post exodoncia simple
entre paracetamol y naproxeno sódico [tesis]. Perú: Universidad
Nacional de Trujillo; 2007.
EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO PROFILÁCTICO CON
DEXAMETASONA DE 8 Y 4 MG PARA CONTROLAR EL EDEMA
POSCIRUGÍA DE TERCEROS MOLARES INCLUIDOS

RESUMEN

Objetivo: Comparar la efectividad de dexametasona profiláctica por vía oral


(VO) de 8 mg con la de 4 mg para controlar el edema poscirugía de terceros
molares incluidos.

Material y método: El presente ensayo clínico paralelo aleatorizado, se


desarrolló en la Clínica Estomatológica de la Universidad Privada Antenor
Orrego (Trujillo, Perú), entre agosto de 2010 y marzo de 2011. Los pacientes,
quienes requerían exodoncia de tercer molar incluido, fueron distribuidos
aleatoriamente en 2 grupos: 27 recibieron dexametasona VO de 4 mg y 27, de
8 mg, según los criterios establecidos. El procedimiento fue estandarizado,
evaluándose la efectividad para controlar el edema mediante la comparación
de medidas faciales pre y postoperatorias. El análisis estadístico se realizó
mediante la prueba de la t de Student para comparación de medias para una p
< 0,005.

Resultados: Dexametasona de 8 mg presentó mayor efectividad para controlar


el edema que dexametasona de 4 mg. Los pacientes del grupo de 8 mg
registraron eficacia para controlar el edema solo en la referencia ángulo de la
mandíbula-trago (p = 0,500), mientras que para las demás referencias no fue
eficaz. Lo mismo sucedió para el grupo de 4 mg (p = 0,163).

Conclusión: Dexametasona profiláctica VO de 8mg presenta mayor


efectividad que la de 4mg para controlar el edema poscirugía de terceros
molares incluidos.
ABSTRACT

Objective: To compare the effectiveness of prophylactic dexamethasone orally


(PO) 8 mg to 4 mg to control postsurgical edema of third molars.

Material and Methods: This randomized clinical trial parallel, developed in the
Stomatology Clinic Private University Antenor Orrego (Trujillo, Peru), between
August 2010 and March 2011. Patients who required extraction of third molar
were randomly divided into 2 groups: 27 received dexamethasone VO 4 and 27
mg, 8 mg, according to the established criteria. The procedure was
standardized, evaluating the effectiveness for control edema by comparing pre-
and postoperative facial measurements. Statistical analysis was performed
using the t test of Student for comparison of means for a p <0.005.

Results: Dexamethasone 8 mg showed greater effectiveness in controlling


edema dexamethasone 4mg. The patients in the 8 mg showed effectiveness in
controlling the edema only reference angle of the jaw-drink (p = 0.500),
whereas for other references was not effective. The same was true for the
group of 4 mg (p = 0.163).

Conclusion: Dexamethasone 8 mg PO prophylactic presents more effective


than 4mg to control edema after surgery of third molars.
INTRODUCCION

La cirugía de terceros molares incluidos es relativamente común en la práctica


odontológica1 y produce dolor, trismus y edema en el postoperatorio2.

El edema postextracción de terceros molares incluidos es un signo normal y su


pico más alto sucede entre las 24 y 48 h después del procedimiento 3. Es
consecuencia de la lesión del tejido blando y muscular, vasos sanguíneos y
linfáticos durante la cirugía. Representa la salida de plasma hacia los espacios
intersticiales y la obstrucción del drenaje linfático por fibrina 4, 5. En condiciones
normales suele durar de 5 a 7 días, luego remite3.

Por otro lado, los corticoides son efectivos para controlar la inflamación y los de
uso más común en estomatología son metilprednisolona y dexametasona 6, 7.

La dexametasona es un glucocorticoide semisintético que se absorbe


rápidamente después de su administración oral. Su mecanismo de acción se
produce por inhibición indirecta de la fosfolipasa A2, al estimular la síntesis y
liberación de lipocortina que antagoniza su efecto. Las máximas
concentraciones plasmáticas se obtienen al cabo de 1 a 2 h. Se distribuye
ampliamente, se metaboliza en el hígado y se excreta por vía renal 6.

El edema postextracción de terceros molares incluidos debe evitarse mediante


el uso de corticoides8–10. Sin embargo, el uso de este tipo de medicamentos
debe ser moderado y racional, debido a que después de 5 días de uso la
terapia comienza a producir inmunodepresión11. Si se usan racional-mente, los
corticoides son un gran aporte al tratamiento de la inflamación6.

El edema implica malestar e interrumpe la labor diaria de los pacientes a los


que se practica exodoncia de terceros molares incluidos. Comparar
dexametasona de 8 mg con 4 mg sirve para determinar si existe equivalencia
terapéutica para este caso quirúrgico específico. Si fuese así, se podría optar
por la dosis menor, logrando la misma eficacia y disminuyendo la probabilidad
de reacciones adversas.

Muy pocos estudios muestran el uso de dosis y vías diferentes de


dexametasona para tratar el edema poscirugía de terceros molares
incluidos11,12 , y se han realizado en poblaciones con características
genéticas diferentes. Coincidiendo con la opinión de Pérez6 y Crawford et al.13,
se necesita la introducción de protocolos terapéuticos basados en la evidencia,
lo que beneficiará a clínicos y pacientes. Por este motivo, se decidió realizar el
presente trabajo cuyo objetivo fue comparar la efectividad de dexametasona
profiláctica por vía oral (VO) de 8 mg con la de 4 mg para controlar el edema
poscirugía de terceros molares incluidos.
MATERIALES

El presente fue un ensayo clínico en fase IV y de diseño paralelo aleatorizado,


que se realizó en la Clínica Estomatológica de la Universidad Privada Antenor
Orrego (Trujillo, Perú), entre agosto de 2010 y marzo de 2011. El trabajo se
realizó con los pacientes atendidos en las asignaturas de Cirugía Bucal II y
Cirugía Maxilofacial. La población muestral, obtenida según la fórmula para el
tamaño de muestra de la diferencia de 2 medias independientes14, fue de 27
pacientes por grupo.

Se eligieron para el estudio los pacientes ASA I de 18 a 30 años de edad, con


tercer molar inferior incluido asintomático y nivel de dificultad moderado según
la clasificación de Koerner et al.12 . Se excluyeron los pacientes que no
acepta-ron participar, los alérgicos a los fármacos a usar, gestantes o mujeres
en período de lactancia y aquellas que no utilizaban una forma adecuada de
anticoncepción. Además se excluyeron los pacientes que hubiesen recibido
estrógenos, barbitúricos, fenitoína, rifampicina, isoproterenol, antinflamatorios
no esteroideos, inhibidores de la colinesterasa, tiazidas u otro glucocorticoide
48 h antes de la cirugía.

Una vez iniciado el estudio, la unidad fue eliminada si se excedía de 4 cárpules


para el procedimiento, si el tiempo de intervención (desde incisión hasta sutura)
excedía de 1,30 h, si el paciente incumplió las indicaciones, si se presentó
alguna complicación postoperatoria diferente a edema o si no acudió a la cita
control.

Para la ejecución, se contó con la aprobación de la Facultad de Medicina


Humana de la Universidad Privada Antenor Orrego, considerando los principios
éticos de la Declaración de Helsinki y de la Ley General de Salud del Perú (Ley
N° 26842).
Mediante la historia clínica y el análisis radiográfico se seleccionaron los
pacientes que cumplían con los criterios mencionados. De aceptar, firmaron el
consentimiento informado.

La dosis de dexametasona profiláctica para cada paciente se eligió mediante


asignación aleatoria (sorteo), la que fue realizada por un colaborador
independiente ajeno al estudio; quedando los pacientes distribuidos en 2
grupos:

- Grupo 1. Tratados con dexametasona VO 8 mg, 1 h antes de la cirugía.


- Grupo 2. Tratados con dexametasona VO 4 mg, 1 h antes de la cirugía.

El colaborador llevó el registro de la historia clínica y la dosis de dexametasona


para cada paciente. El investigador principal no tuvo conocimiento de la dosis,
hasta finalizar las mediciones postoperatorias, momento en el que el
colaborador entregó el registro para el procesamiento de datos.
METODOS (PROCEDIMIENTOS)

El procedimiento quirúrgico fue estandarizado y ejecutado por los estudiantes


de las asignaturas mencionadas, bajo estricta supervisión de los
investigadores.

El investigador principal registró las medidas preoperatorias de las referencias


faciales, se realizó la asepsia y antisepsia del campo operatorio extra e
intraoral. Después de anestesiar, se incidió y despegó el colgajo
mucoperióstico. En todos los casos fue necesaria la ostectomía y, cuando fue
requerida, se realizó la odontosección, siempre con el mismo tipo de fresas.
Luego se ejecutó la exodoncia propiamente dicha.

Se trató la zona intervenida irrigando con suero fisiológico. Se utilizó hilo de


sutura MR 15 3/0 y la sutura fue en asa sim-ple. Se dosificó naproxeno sódico
550 mg cada 8 h por 2 días. Las indicaciones, verbales y por escrito, fueron las
mismas para todos los pacientes, siendo las sugeridas por Medeiros 9: morder
un rollo de gasa por un período mínimo de 30 min pos-textracción, alimentación
líquida o blanda y fría las primeras 24 h, no fumar ni beber bebidas alcohólicas,
evitar esfuerzo físico y realizar la higiene oral con cepillo de cerdas suaves y
enjuagatorio con clorhexidina por 5 días.

Siguiendo la recomendación de Joshi et al.15 se mantuvo en todo momento


contacto telefónico con el paciente; con esto se pudo monitorizar el
cumplimiento de las indicaciones y posibles complicaciones. El investigador
principal registró las medidas faciales postoperatorias a las 48 h.

Todas las mediciones fueron realizadas con hilo pabilo, observando que este
se mantenga en línea recta entre las referencias anatómicas y esté en contacto
con la piel del paciente en todo su recorrido.
Se aplicó el instrumento de medición usado por Filho et al.11, que mide la
distancia, en milímetros, de los siguientes ángulos: mandíbula-trago,
mandíbula-canto externo del ojo, mandíbula-comisura del labio, mandíbula-ala
de la nariz, y mandíbula-mentón. Se realizaron comparaciones de los grupos
que recibieron las dosis de 8 y 4 mg de dexametasona oral empleando la
prueba de la t de Student para comparación de medias para una p < 0,005;
asimismo, se evaluó la evolución del edema entre el pre y postoperatorio en
cada grupo empleando el mismo test para comparación de medias con datos
pareados.
DISCUSION

La dexametasona es un potente corticosteroide similar a una hormona natural


producida por medio de las glándulas suprarrenales. Entre sus efectos destaca
el alivio de los síntomas provocados por la inflamación, como el enrojecimiento,
el dolor o la hinchazón. La dexametasona también se utiliza en afecciones de la
piel, el riñón, la sangre, los ojos, la tiroides o los intestinos, como en el caso de
la colitis. Otro de sus usos tiene que ver con el asma o las alergias severas, así
como en ciertos tipos de cáncer.

La dexametasona se presenta en forma de comprimidos o tabletas y en


solución líquida para ser administrado por vía oral. También se administra por
vía intravenosa o intramuscular. Dependiendo de los países existen diferentes
presentaciones. Las más usuales son:

 Ampollas de 1 mL con un contenido de 4 mg. (4 mg/mL)


 Ampollas de 1.5 mL con un contenido de 4 mg. (2.66 mg/mL)
 Ampollas de 2.5 mL con un contenido de 4 mg. (1.6 mg/mL)
 Ampollas de 5 mL con un contenido de 40 mg. (8 mg/mL)
 Comprimidos de 1, 4 y 8 mg.
 Tabletas de 0.5 mg.
 Tabletas de 0.75 mg.

La dosis de dexametasona oral o inyectable, bien sea por vía intravenosa o


intramuscular, variará atendiendo a la patología:

Anomalías de la función adrenocortical: La dosis oral será de 0.75 a 9 mg.


diarios. En niños la dosis será de 0.03 a 0.3 mg. por kg. de peso al día. Por vía
intramuscular e intravenosa, en adultos, la dosis inicial será de 0.5 a 9 mg.
diarios. Los niños recibirán dosis de 0.03 a 0.3 mg. por kg. de peso al día. En
todos los casos las dosis se dividirán en varias tomas y, posteriormente se
ajustarán las dosis de mantenimiento según respuesta del paciente.

Shock anafiláctico: dosis de 1 a 6 mg por kg de peso por vía intravenosa o 40


mg. cada 4-6 horas hasta que remita el shock.

Edema cerebral: se administrará una dosis de 10 mg. por vía intravenosa


seguida por dosis de 4 mg. por vía intramuscular cada 6 horas hasta que
remitan los síntomas. La dosis de mantenimiento será de 2 mg. 2 o 3 veces
diarias. En niños se iniciará con una dosis de 1-2 mg. por kg. de peso por vía
intravenosa o intramuscular. Luego se reducirá a 1-1.5 mg. en tomas cada 4 a
6 horas y se sustituirá por dexametasona oral tan pronto como sea posible.

Náusea y vómito asociado a la quimioterapia: dosis de 10 a 20 mg. por vía


intravenosa antes de la quimioterapia.

Desordenes hematológicos: dosis de 0.75-9 mg. por vía oral. Niños de 0.24 a
0.34 mg. por kg. de peso. Por vía intramuscular o intravenosa dosis de 0.5 a 9
mg. En niños 0.06 a 0.3 mg. por kg. de peso. Todas las dosis se dividirán hasta
en 4 tomas y, posteriormente, se ajustarán en dosis de mantenimiento según la
respuesta del paciente.

Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn: dosis de 0.75 a 9 mg. al día por vía
oral o, por vía intravenosa o intramuscular, dosis de 0.5 a 9 mg. al día. En
ambos casos se dividirán hasta en 4 tomas y se ajustarán a dosis de
mantenimiento según respuesta del paciente.

La dexametasona es un medicamento que puede alterar los resultados de


algunos análisis, como en el caso del colesterol, calcio, potasio, glucosa,
hormonas tiroides en sangre o pruebas cutáneas de la tuberculina.
Los efectos secundarios de la dexametasona no suelen ser muy relevantes,
observándose con más frecuencia cuando las dosis son elevadas y el
tratamiento prolongado. Entre las más habituales cabe destacar un aumento
del apetito y, por lo tanto, posibilidad de sobrepeso, fragilidad ósea, indigestión,
incremento en los niveles de glucemia, lenta cicatrización de las heridas o una
mayor propensión a las infecciones. Más excepcionalmente pueden ocurrir
casos de hipertensión, alteraciones menstruales, sudoración, retención de
líquidos o disminución del potasio en sangre, entre otros.

La dexametasona está contraindicada en todos aquellos pacientes que


presenten hipersensibilidad a este medicamento o a cualquiera de sus
componentes. Igualmente sucede en caso de herpes simple ocular,
tuberculosis activa, infecciones crónicas, úlcera gastroduodenal, psicosis
agudas, insuficiencia renal e hipertensión.

Dexametasona ha demostrado ser un medicamento de administración segura,


en tiempo y dosis adecuadas11. Se eligió la VO porque ofrece menores riesgos,
no es dolorosa y cuando produce efectos tóxicos es más fácil su retiro parcial 6.

El resultado coincide con lo hallado por Filho et al.11. A mayor dosis del
fármaco, existe una mayor concentración en plasma, y en consecuencia una
mayor actividad antiinflamatoria. No existe equivalencia terapéutica entre
ambas dosis estudiadas.

En el presente trabajo, las dosis estudiadas fueron eficaces solo para controlar
el edema en la referencia: ángulo de la mandíbula-trago, mientras que en las
demás no lo fueron.

La aparente invariabilidad en la referencia ángulo de la mandíbula-trago en los


grupos tratados podría indicarnos que esta zona no se ve afectada por el
edema posquirúrgico, lo que permite señalar una simplificación en la tabla de
Filho et al.11, eliminando este ítem.
Podemos mencionar como limitante del estudio que las exodoncias fueron
realizadas por los alumnos de estomatología, quienes presentan habilidades
motrices distintas; sin embargo, este error se controló mediante la asignación al
azar de los grupos y la estricta supervisión del procedimiento estandarizado por
los investigadores, considerándose este factor como parte del error aleatorio
que está presente en todas las investigaciones.

Otra limitante que podría mencionarse es la medición con el hilo pabilo; sin
embargo, como ambos grupos fueron medidos de la misma manera, con el
mismo tipo de hilo, por el mismo investigador, podríamos considerar que los
resultados no se afectaron sistemáticamente.

En los estudios de Orellana y Salazar16 y Gutpa y Padhyae 17 se compara


dexametasona con placebo. Se debe considerar que la comparación de un
principio activo con placebo se realiza cuando se desea probar la eficacia de un
producto nuevo. Sin embargo, la eficacia de dexametasona ha sido ya
comprobada y, teniendo en consideración que la exodoncia del tercer molar
implica edema posterior, consideramos que el uso de un antiinflamatorio
profiláctico está éticamente indicado.

López18 ensaya la inyección en el músculo masetero. Si bien es cierto, la


biodisponibilidad en la inyección intramuscular (IM) es más rápida mientras
más delgado sea el estrato córneo, no existe evidencia de diferencia de
biodisponibilidad con la inyección en el glúteo; por el contrario, la inyección
directa en el músculo masetero podría aumentar la lesión y, en consecuencia,
el edema en la zona.

No se debe limitar a prescribir según «nuestra experiencia», teniendo en


cuenta que las evoluciones posquirúrgicas son distintas. Es necesario
establecer protocolos de tratamiento farmacológico según el tipo de tratamiento
estomatológico, basados en resultados de ensayos clínicos correctamente
diseñados19.
CONCLUSIONES

La dexametasona es un potente corticosteroide similar a una hormona natural


producida por medio de las glándulas suprarrenales. Entre sus efectos destaca
el alivio de los síntomas provocados por la inflamación, como el enrojecimiento,
el dolor o la hinchazón.

La dexametasona también se utiliza en afecciones de la piel, el riñón, la


sangre, los ojos, la tiroides o los intestinos, como en el caso de la colitis. Otro
de sus usos tiene que ver con el asma o las alergias severas, así como en
ciertos tipos de cáncer.

El presente trabajo pretende contribuir a establecer o mejorar el protocolo de


atención de los pacientes que han recibido una exodoncia de tercer molar
incluido.
RECOMENDACIONES

Por los resultados, se puede recomendar el uso de dexametasona VO de 8 mg


por su mayor efectividad para controlar el edema poscirugía de terceros
molares incluidos. Consideramos que se deben realizar más ensayos clínicos,
comparando dexametasona de 8 mg VO con 8 mg vía intramuscular y evaluar
en distintos tiempos: postoperatorio inmediato, a las 24 h, a las 48 h y a las 72
h; según los resultados, establecer o mejorar los protocolos de atención.
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