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Periodoncia 2000, vol. 47, 2008, 27–50 Impreso en
Singapur. Reservados todos los derechos
Guardar o extraer, esa es la
cuestión. Dientes naturales o
implantes dentales en periodontitis-
pacientes susceptibles: toma de
decisiones clínicas y estrategias de
tratamiento ejemplificadas con
presentaciones de casos de pacientes
DUNLUNGREN, hARALDRYLANDER&LAR SLAURE LL
Las dentaduras dañadas por la enfermedad periodontal
severa a menudo causan problemas no solo al paciente sino
también al dentista, sobre todo en lo que respecta a la
elección de la terapia. El arsenal terapéutico actual hace que
la elección de la mejor estrategia de tratamiento para el
paciente individual sea muy sofisticada.
La degradación periodontal avanzada requerirá un
tratamiento extenso de la enfermedad relacionado con la
causa para lograr y mantener la salud periodontal. También
puede requerir una reconstrucción protésica integral para
restaurar la función y la estética del paciente (19, 20).
Está bien documentado que los dientes naturales
correctamente tratados con un soporte periodontal saludable
pero marcadamente reducido son capaces de llevar prótesis fijas
extensas durante mucho tiempo con tasas de supervivencia de
alrededor del 90%, siempre que se erradique la enfermedad
periodontal y se evite que vuelva a ocurrir (16). , 20, 29, 31). Sin
embargo, este conocimiento parece haber penetrado solo en
partes menores de la sociedad dental.
Durante las últimas décadas, una cuidadosa documentación
científica ha proporcionado una base sólida para la terapia con
implantes como una modalidad de tratamiento confiable para
reemplazar los dientes perdidos (14, 17, 24, 25). Hoy sabemos
que los tratamientos que incluyen coronas unitarias
implantosoportadas o prótesis parciales fijas como parte de una
terapia integral generalmente tienen un buen pronóstico cuando
- 2008 Los Autores.
Recopilación de diarios - 2008 Blackwell Munksgaard
PERIODONTOLOGIA 2000
realizado en las indicaciones correctas y seguido de medidas
adecuadas de higiene oral y cuidado de apoyo. El
conocimiento adquirido relacionado con las reconstrucciones
implantosoportadas ha penetrado notablemente en la
sociedad odontológica, obteniendo el apoyo de odontólogos
y pacientes, así como de la industria de los implantes
dentales. El tratamiento suele ser espectacular con
resultados rápidos y claramente visibles tanto para el
dentista como para el paciente. Esto, junto con la promoción
comercial, puede explicar en parte la aplicación generalizada
de la terapia con implantes dentales.
Hay opiniones entre los médicos de que el pronóstico
de la terapia periodontal compleja, a menudo lenta y de
prueba puede no coincidir con los altos niveles de éxito
del tratamiento con implantes. Como consecuencia, cada
vez se extraen más y más dientes y se reemplazan con
implantes en pacientes que sufren de deterioro
periodontal de moderado a avanzado. Este enfoque se
basa en la suposición de que los implantes funcionan
mejor que los dientes comprometidos periodontalmente
y que su longevidad es independiente de la
susceptibilidad del individuo a la periodontitis. Como
consecuencia, los dientes que podrían salvarse y usarse
como soporte para prótesis parciales fijas son extraídos y
reemplazados por implantes, a veces con indicaciones
dudosas.
27
Lundgren et al.
Sin embargo, otros colegas han comenzado a darse cuenta de
que a veces hay un exceso de confianza en la terapia con
implantes y que se brindan tratamientos costosos con pronóstico
incierto cuando otras soluciones, que salvan una mayor cantidad
de dientes naturales, habrían sido una solución comparable o
incluso mejor. , elección a largo plazo. Estos colegas enfatizan el
riesgo de pérdida de implantes como resultado del uso de sitios
de implantes con baja densidad ósea o volumen óseo insuficiente
o por periimplantitis. Ciertamente, existen métodos
extraordinarios disponibles para resolver los problemas del
soporte óseo inadecuado, como la elevación del piso del seno y
otros procedimientos de aumento óseo, pero estos métodos son
clínicamente complejos, requieren mucho tiempo y son costosos.
Además, los estudios de seguimiento que muestran los
resultados del tratamiento a largo plazo son escasos y se ocupan
principalmente de la supervivencia del implante (el implante está
en función pero no se tiene en cuenta su estado) y no del éxito
del implante centrándose en el nivel óseo marginal
periimplantario. Por lo tanto, es difícil evaluar la pérdida ósea
periimplantaria anual durante mucho tiempo. Ekelund et al. (5) y
Attard & Zarb (3) informaron, en dos estudios de seguimiento de
20 años sobre puentes de implantes mandibulares de boca
completa, que la pérdida ósea anual era, en promedio, muy
pequeña pero mostraba una gran variabilidad. Sin embargo, no
se proporcionó ninguna distribución de frecuencia de los datos
relacionados con los motivos de las extracciones dentales. Por lo
tanto, no existen datos a largo plazo sobre el éxito o el fracaso de
los implantes en pacientes con antecedentes registrados de
periodontitis avanzada o de progresión rápida.
Sin embargo, se ha encontrado que las lesiones periimplantitis
(con pérdida ósea marginal radiográfica de al menos 2 mm) en
uno o más implantes ocurren en 16 a 28 % de los pacientes con
implantes después de 5 a 10 años (4, 6, 27) y con mayor
prevalencia entre pacientes con múltiples implantes (6). Estos
estudios sugieren que la pérdida ósea longitudinal alrededor de
los implantes se correlaciona con la experiencia previa de pérdida
ósea periodontal y que los pacientes susceptibles a la
periodontitis tienen un mayor riesgo que los pacientes no
susceptibles de desarrollar también periimplantitis (8, 14, 28).
Tales hallazgos subrayan la necesidad de una consideración
cuidadosa con respecto a la elección de la terapia. Por lo tanto,
los dientes naturales del propio paciente deben tenerse muy en
cuenta al planificar y realizar tratamientos complejos de
dentición comprometida periodontalmente. El diente natural no
debe ser considerado un obstáculo sino una posibilidad, ya sea
que el tratamiento incluya o no la instalación de implantes. Si se
considera la terapia con implantes en pacientes con periodontitis,
debe estar precedida por la eliminación de la enfermedad
periodontal a través de un tratamiento relacionado con la causa y
atención de apoyo para la eliminación de la infección. El control
continuo de infecciones de apoyo debe
28
por supuesto, también debe proporcionarse al paciente con
implantes para prevenir el desarrollo de periimplantitis y pérdida
ósea periimplantaria, ya sea que haya dientes naturales o
implantes dentales que albergan los microorganismos, que
amenazan la longevidad de su existencia.
El propósito de este artículo es discutir la toma de
decisiones clínicas y las estrategias de tratamiento en el
manejo de pacientes con compromiso periodontal. La
presentación se ejemplifica con casos de pacientes en los que
uno o varios dientes sufren una ruptura periodontal
avanzada y en los que el tratamiento con implantes dentales
suele ser una alternativa. Todos los casos de pacientes han
sido seguidos a largo plazo. Tanto los beneficios como los
riesgos de tratar los dientes comprometidos
periodontalmente⁄se tienen en cuenta las denticiones en
combinación o no con la colocación de implantes. También se
presentan los beneficios y riesgos del uso de implantes para
mejorar de manera rentable el pronóstico del diente natural
móvil o prótesis parciales fijas sobre dientes. En la
recopilación se tratarán especialmente alternativas de
tratamiento, muchas veces descartadas o ni siquiera
consideradas, pero que pueden ofrecer ciertas ventajas tanto
en el pronóstico como en el esfuerzo invertido.
¿Que es posible? ¿Qué se puede
hacer? ¿Lo que debe hacerse?
Las soluciones terapéuticas de los casos de pacientes que
se muestran en esta compilación pueden ser
consideradas extremas por algunos colegas, pero debe
recordarse que los casos han sido elegidos para ilustrar
lo que esposibley quépuedenhacerse, en lugar de lo que
deberíahacerse Saber lo que se puede hacer -al límite- da
mayor libertad de acción y un arsenal de tratamiento más
amplio tanto para el clínico como para el paciente.
Por supuesto, cualquier tratamiento dental serio tiene
como objetivo lograr el mejor pronóstico posible para la
terapia elegida, es decir, alcanzar el objetivo con un
mínimo de complicaciones durante el mayor tiempo
posible. Sin embargo, los beneficios y riesgos de la
terapia elegida también deben equilibrarse con la
voluntad del paciente de invertir tiempo y dinero y qué
tan amplio o estrecho es el margen de seguridad que
tanto el dentista como el paciente están dispuestos a
incorporar en la terapia elegida. Estos son temas que
variarán considerablemente, no solo entre diferentes
dentistas, sino también de paciente a paciente. Sumando
la competencia, experiencia y -actitud dental- tanto del
odontólogo como del paciente y la variabilidad de las
estrategias y actuaciones del tratamiento será
considerable. El acceso limitado a diferentes especialistas
podría influir decisivamente en la terapia elegida.

Los factores que tienen un gran impacto sobre todos los demás
factores son, por supuesto, las actitudes y los recursos que ofrece la
sociedad en la que se lleva a cabo el tratamiento.
Por lo tanto, no sorprende que la elección, la planificación
y la realización de los tratamientos varíen en gran medida
entre los diferentes equipos dentales. En consecuencia, nos
enfrentaremos a una variedad de modalidades de
tratamiento que, debido a las circunstancias especiales,
pueden ser todas más o menos comprensibles. Sin embargo,
algunas estrategias y actuaciones de tratamiento pueden ser
inadecuadas debido a la falta de conocimiento y⁄o por
inexcusables -actitudes dentales-.
Supervivencia de dientes vs. implantes
Se ha encontrado que la prevalencia de la periodontitis
gravemente avanzada asciende al 10-15% de la población en el
mundo industrializado [p. ej. (9, 22, 23)]. Sin embargo, en la
mayoría de los pacientes, la mayoría de los dientes sobreviven
toda la vida. Por ejemplo, el 97% de los suecos de 70 años son
dentados y tienen un promedio de 20 dientes (11). Las principales
razones de la pérdida de dientes están relacionadas con la
enfermedad periodontal o la caries dental (superando
significativamente las pérdidas como resultado de traumatismos
y aplasia). Otra causa importante de pérdida de dientes, rara vez
discutida abiertamente, es la acción de las pinzas del dentista,
utilizadas en indicaciones muy variables y personales.
Ciertamente hay varias razones buenas y racionales detrás de
muchas extracciones de dientes, pero también hay una falta de
conocimiento sobre los criterios para -dientes sin esperanza- (es
decir, dientes que tienen que ser extraídos) que deben
abordarse.
El reemplazo de dientes perdidos con implantes significa
que se inserta un cuerpo artificial en la cavidad oral con un
éxito a mediano plazo aparentemente excelente, pero con un
éxito a largo plazo del que todavía sabemos muy poco tanto
a nivel poblacional como global.
Una revisión sistemática reciente de las tasas de supervivencia
y complicaciones de las prótesis parciales fijas
implantosoportadas encontró que las complicaciones biológicas
en forma de periimplantitis ocurrieron en el 8,6% de los casos
después de 10 años, mientras que la tasa de supervivencia de las
prótesis parciales fijas soportadas por implantes ascendió al 87%.
Una revisión correspondiente sobre prótesis parciales fijas sobre
dientes mostró una tasa de supervivencia a 10 años del 89 % con
un 0,5 % de las construcciones perdidas como resultado de la
periodontitis. (La pérdida de retención fue la causa principal del
fracaso de los puentes convencionales.) Uno podría entonces
preguntarse: ¿cuál es el costo (tiempo y dinero) del tratamiento,
mantenimiento y seguimiento de las construcciones
dentosoportadas frente a las de implantes a largo plazo?
-término base?
Dientes naturales vs implantes dentales
Informes recientes indican que los implantes pueden
seguir la misma curva de supervivencia que los dientes
naturales, es decir, tener una distribución sesgada a nivel de
población. Por lo tanto, el riesgo de pérdida de soporte óseo
con el tiempo parece ser aproximadamente el mismo para
un implante que la pérdida de soporte periodontal para un
diente natural. Esto debe tenerse en cuenta al planificar la
reconstrucción de una dentición parcialmente edéntula. En
otras palabras, un diente natural en el paciente afectado por
periodontitis puede tener un pronóstico comparable al de un
implante y el riesgo de que un implante pierda hueso de
soporte parece ser en promedio tan alto como el de un
diente si el paciente es periodontalmente susceptible o no.
La longitud de la raíz de un diente es, en promedio, de unos 20
mm, mientras que el implante más utilizado tiene una longitud
de 10 mm. Los estudios longitudinales en muestras aleatorias de
poblaciones suecas han demostrado que existe una reducción
gradual de la altura del hueso interproximal de alrededor de 0,1
mm por año alrededor de los dientes (10, 12, 30). Se ha
informado que la pérdida ósea anual correspondiente alrededor
de los implantes dentales (después del primer año con 1 mm de
pérdida ósea) está entre 0,1 y 0,2 mm (1). Por lo tanto, un diente
tendrá un pronóstico al menos tan bueno, si no mejor, que un
implante con
-normal- longitud si simplificamos las valoraciones a una
cuestión de distancias. En el caso de la periodontitis o
periimplantitis, la pérdida ósea puede progresar más
rápidamente y descontrolarse. Sin embargo, está bien
documentado que la periodontitis grave se puede tratar con
éxito y se puede prevenir una mayor destrucción ósea
patológica (18). El pronóstico a largo plazo del tratamiento de
la periimplantitis aún no está bien documentado. Si se
detiene la destrucción periodontal adicional mediante un
tratamiento periodontal exitoso, no hay una razón obvia para
reemplazar un diente (sin o con poca experiencia de caries)
con un implante, incluso en casos con pérdida ósea
significativa.
Ciertamente existen varias diferencias entre un diente
natural con soporte periodontal marcadamente reducido y
un implante con soporte óseo marcadamente reducido. Los
dientes pueden (si no están ferulizados) volverse
hipermóviles, pero, si están razonablemente bien
distribuidos, funcionarán con éxito como soporte para
puentes extensos. Por supuesto, existe un límite inferior para
la cantidad de soporte periodontal que se necesita, pero
incluso un 25-30% de soporte periodontal restante parece ser
suficiente, incluso a largo plazo (16, 21).
Se desconoce la capacidad (pronóstico) de los implantes
con un soporte óseo marcadamente reducido pero saludable
para llevar un puente extenso. Por lo tanto, la dentición
natural debe ser considerada como una unidad funcional,
incluyendo dientes individuales como posibles pilares.
29
Lundgren et al.
mentos para prótesis parciales fijas, antes de pensar en
implantes. Se espera que las presentaciones de casos en
esta compilación ilustren este postulado.
La pérdida de uno o varios dientes, por otro lado, a
menudo requiere reemplazos soportados por implantes
como una alternativa a un puente sobre dientes para evitar el
rechinamiento innecesario de dientes intactos si hay
suficiente volumen óseo y el paciente está interesado y
puede permitirse tal tratamiento. Las pérdidas múltiples de
dientes, especialmente con la falta de soporte final para un
puente presuntivo sobre dientes, hacen que la indicación
para la colocación de implantes sea particularmente fuerte
siempre que haya suficiente hueso.
Se ha demostrado de manera convincente que la
reconstrucción de boca completa extrema -de oreja a oreja- a
menudo significa un sobretratamiento desde el punto de vista
funcional. Por lo tanto, podría ser suficiente, con un arco dental
acortado, un diente soportado o un implante soportado de
segundo premolar a segundo premolar (es decir, caso del
paciente n. ° VI), si la relación de la mandíbula es normal y se
cumplen las demandas estéticas y psicológicas desde la
perspectiva del paciente. Debe recordarse en este contexto que
el llamado -clásico puente de Brånemark- (Nobel Biocare,
Göteborg, Suecia) con voladizos posteriores bilaterales de dos
unidades soportados sobre implantes desde el canino derecho al
izquierdo es una excelente ilustración de estabilidad fija. puentes
con extensiones distales solo a las áreas de segundos
premolares. Estas construcciones proporcionan una buena
estabilidad para el aparato de masticación con una función y
estética satisfactorias en la mayoría de los pacientes. Por
supuesto, también se podrá lograr la misma estabilidad y función
con un puente sobre dientes del mismo diseño y extensión (2, 13,
15, 16), siempre que las retenciones de la corona sean
suficientes.
También hay situaciones en las que se pueden usar uno o
varios implantes en combinación con un diente natural (dientes),
para soportar los llamados puentes mixtos (7). Esto podría ser
beneficioso cuando la anatomía de la mandíbula restringe la
colocación de múltiples implantes y cuando un diente natural
podría usarse preferentemente como pilar de un puente y
proporcionar una retención adecuada de la corona (caso del
paciente n.º VII).
En situaciones muy especiales, un implante colocado
estratégicamente también puede usarse en combinación con un
diente natural y suministrarse con un voladizo distal para
extender un arco dental acortado (caso de paciente n.º VIII). Un
solo implante también puede servir como estabilizador para un
diente hipermóvil (caso del paciente n.° IX) o un puente (caso del
paciente n.° X). Esto ahorraría una cantidad considerable de
tiempo y dinero en el tratamiento y lograría un resultado del
tratamiento con un buen pronóstico a largo plazo. Sin embargo,
una condición inequívoca es que las retenciones de la corona
tanto en los dientes como en los implantes sean confiables.
30
Momento óptimo para la colocación
del implante
Como se indicó anteriormente, los datos recientes indican que el
paciente susceptible a la periodontitis puede correr el riesgo de
desarrollar periimplantitis, lo que puede resultar en la pérdida del
implante o implantes. Este conocimiento genera dudas, no solo sobre
las indicaciones para el tratamiento con implantes, sino también
sobre el momento óptimo para la colocación del implante en el
paciente individual.
Si asumimos que el paciente susceptible a la periodontitis es
igualmente susceptible a la periimplantitis y que el desarrollo
esperado de periimplantitis, en el peor de los casos, seguirá
aproximadamente la misma curva de progresión que el deterioro
periodontal experimentado por el paciente, entonces la evolución
esperada el fracaso del implante será más diferido cuanto más
tarde se coloque el implante (Fig. 1).
Por otro lado, la progresión de la enfermedad periodontal
se puede prevenir, o al menos retrasar significativamente,
mediante un tratamiento periodontal más o menos eficaz
(Fig. 2). Desafortunadamente, la terapia periodontal
(relacionada con la causa) a menudo es demasiado ineficaz y⁄
o se inicia demasiado tarde, para evitar una mayor
progresión de la enfermedad, aunque la tasa de progresión
puede retrasarse (Fig. 2). Sin embargo, la terapia repetida
relacionada con la causa valdrá la pena incluso si la ruptura
periodontal solo se retrasa. Si la ruptura está tan avanzada
que el diente está programado para una futura extracción (ya
sea como soporte del puente o no), es una ventaja si la
extracción y, por lo tanto, la instalación del implante, se
posponen tanto como sea posible.
En otras palabras, cuanto más tarde en la vida se instale el
implante, más en el futuro, si es que ocurre, ocurrirá una
posible falla del implante y pérdida del implante. Cuanto más
joven es el paciente y más pronunciada es la curva de
progresión, más importante es interferir en el progreso de la
enfermedad periodontal para retrasar la instalación del
implante y, una vez realizado el tratamiento con implantes,
seguir al paciente con medidas de prevención de la
periimplantitis.
Resumen
Para obtener el mejor pronóstico posible a largo plazo, la
toma de decisiones clínicas para las estrategias de
tratamiento óptimas en pacientes susceptibles a la
periodontitis debe basarse en la evaluación de:
• gravedad y progresión de la enfermedad periodontal,
• exigencias funcionales y estéticas,
• la capacidad de control de la placa del paciente y el cumplimiento del
paciente,

Figura 1.Presentación esquemática de la descomposición ficticia
del tejido periodontal y periimplantario en ausencia de un
tratamiento eficaz. Suponiendo que las curvas esperadas de
degradación del hueso periimplantario (líneas discontinuas)
siguen las de la curva de degradación periodontal experimentada
(línea continua), resulta obvio que cuanto más tarde se instale el
implante, más tarde se perderá el implante. Por ejemplo, si un
diente con alrededor del 75% periodontal restante
Figura 2.Presentación esquemática de la ruptura progresiva ficticia
del tejido periodontal interrumpida por el tratamiento que da como
resultado una mayor supervivencia del diente y una menor necesidad
de implantes. Si el deterioro periodontal progresivo experimentado
(línea ininterrumpida) se interrumpe con un tratamiento eficaz,
probablemente no haya necesidad de reemplazar el diente. El
tratamiento moderadamente eficiente aún puede posponer
• factores de riesgo de fallas técnicas y biológicas, y
• complejidad y costos del tratamiento.
Presentaciones de casos de pacientes
Los siguientes casos de pacientes ejemplificarán la capacidad
de los dientes naturales y los implantes dentales para servir
como unidades funcionales a largo plazo. Es más,
Dientes naturales vs implantes dentales
se extrae el soporte y se reemplaza con un implante cuando el
paciente tiene 30 años, es probable que el implante sobreviva hasta
que el paciente tenga 60 años. Si se extrae un diente con alrededor
del 50 % de soporte periodontal a la edad de 40 años, es probable que
el implante sobreviva hasta que el paciente tenga 70 años, mientras
que un implante que reemplace un diente con un 30 % de soporte
periodontal cuando el paciente tenga 50 años -años de edad, es
probable que sobreviva hasta que el paciente tenga 80 años.
la necesidad de extracción dental y tratamiento con implantes
hasta que el paciente tenga al menos 50 años o más,
dependiendo de la cantidad de tejido periodontal que se acepte
antes de realizar la extracción dental. Si se aplica un tratamiento
moderadamente eficaz también a los tejidos periimplantarios, es
probable que los implantes instalados sobrevivan al paciente.
las discusiones aclaran lo que se puede aprender de los
resultados del tratamiento de los casos presentados.
Paciente I: rotura periodontal de un solo
diente en un arco dentario intacto en el área
maxilar anterior (zona estética): seguimiento
de 12 años
La paciente era una mujer de 50 años de edad, bien educada y en
buen estado de salud general, que la había estado viendo
31
Lundgren et al.
Fig. 3.Fotografía clínica (A) y radiografías (B) en la exploración
inicial.
dentista al menos una vez al año durante mucho tiempo. No se había
administrado ninguna terapia periodontal relacionada con la causa.
Se quejaba de encías sangrantes, movilidad de los dientes y dientes
frontales ensanchados (proinclinados) en el maxilar, especialmente el
diastema entre el diente 22 y el diente 23.
El estado clínico y radiográfico en el examen inicial
se muestra en la Fig. 3A,B. El diente 22 presenta una
bolsa de 9 mm distalmente y en la radiografía se
aprecia un defecto infraóseo.
Toma de decisiones clínicas
El diente 22 fue considerado como un diente -clave- de
dudoso pronóstico. Si se extrae, el reemplazo con un puente
causaría otros problemas de toma de decisiones. ¿Hasta
dónde debe extenderse el puente? ¿Sería un implante de un
solo diente una buena alternativa con respecto al volumen
óseo disponible y las demandas estéticas?
Con respecto tanto a la odontología moderna como a la
actitud del paciente, los reemplazos fijos generalmente se
prefieren a los reemplazos removibles. Así, en este caso, las
alternativas serían un puente o un implante de un solo
diente. En cuanto a la alternativa del puente; que seria
32
¿Cuál será el diseño y la extensión, es decir, cuántos
dientes vecinos deben tratarse y prepararse, y qué tipo
de construcción sería la más valiosa y rentable para el
paciente (p. ej., puente de resina, puente de incrustación,
puente de cobertura total)? La otra alternativa es la
terapia de implantes de un solo diente. ¿Hay suficiente
hueso para un implante y será una solución
estéticamente satisfactoria? En este caso, las respuestas a
ambas preguntas probablemente sean afirmativas. Sin
embargo, esta alternativa sería tanto costosa como lenta.
Por ello se decidió la cirugía periodontal en el diente
22, para confirmar el diagnóstico anatómico local y
garantizar un óptimo desbridamiento y cicatrización
del defecto periodontal.
Tratamiento
Se inició la terapia periodontal relacionada con la causa,
incluida la información del paciente, las instrucciones de
higiene oral y el raspado supragingival y subgingival y el
alisado radicular de toda la dentición.
Se levantaron colgajos mucoperiósticos bucales y linguales
de los dientes 21 a 23 (Fig. 4). Se eliminó el tejido de
granulación y se raspó y alisó cuidadosamente la superficie
de la raíz. El defecto óseo periodontal se clasificó como un
defecto de una pared en la entrada y un defecto de tres
paredes en la parte más profunda. No se realizó cirugía ósea.
Se reposicionaron los colgajos y se suturaron para cubrir
completamente el defecto. Se ordenó al paciente que se
enjuagara con una solución de clorhexidina al 0,2% dos veces
al día durante 10 días.
Evaluación del tratamiento
El paciente respondió muy bien al tratamiento y no se
detectaron bolsas de sangrado superiores a 4 mm en los
exámenes de seguimiento. El diente 22 volvió
espontáneamente a su posición original, resultando en
Figura 4.Vista clínica durante la cirugía. Obsérvese el defecto
infraóseo profundo distal al diente 22.

Figura 5.Fotografía clínica antes del tratamiento (A) ya los 12
años del tratamiento (B).
estética satisfactoria. La Fig. 5 muestra fotografías clínicas
antes (Fig. 5A) y 12 años después (Fig. 5B) del
tratamiento. La Fig. 6 muestra radiografías antes (Fig. 6A)
y después de 12 años (Fig. 6B), mostrando relleno óseo
en el defecto distal al diente 22.
Dientes naturales vs implantes dentales
Discusión
Las visitas regulares al dentista antes del tratamiento actual
revelaron que el paciente tenía un gran interés en tener una
dentición sana. Su observación de que los dientes frontales
en el maxilar superior se habían inclinado y que se había
desarrollado progresivamente un diastema entre los dientes
22 y 23 subraya su conciencia estética. Sin embargo, no
estaba al tanto de la ruptura periodontal parcialmente grave.
Como requisito previo incondicional, se realizó un
tratamiento minucioso relacionado con la causa. Muchos
dentistas podrían haber sugerido la extracción del diente 22
debido al defecto intraóseo profundo, la evidente movilidad
del diente y la proinclinación.
Se obtuvo una buena cicatrización periodontal con relleno óseo y
un buen resultado estético. Una observación adicional fue que el
diastema 22⁄El 23 se cerró espontáneamente después del tratamiento
cuando el diente 22 migró hacia palatino. El tratamiento presentado
fue relativamente económico. Sin embargo, ¿qué tan predecible es la
cicatrización periodontal con esta cantidad de relleno óseo? Muchos
factores pueden interferir con la respuesta de cicatrización: por
ejemplo, la morfología del defecto (un defecto intraóseo de tres
paredes cicatrizará con más relleno óseo que un defecto de dos
paredes o de una pared, para verificar fácilmente el resultado del
tratamiento obtenido), movilidad dental, colgajo cobertura del
defecto, habilidad del operador y, por supuesto, el nivel de
cumplimiento del paciente. Una terapia alternativa que incluyera un
tratamiento de prostodoncia convencional o un implante de un solo
diente difícilmente podría haber dado un resultado estético más
favorable.
¿Qué podemos aprender?
En primer lugar, es posible tratar con éxito y mantener
los dientes con enfermedad periodontal con
Figura 6.Radiografía antes del tratamiento
(A) y a los 12 años después del tratamiento
(B).
33
Lundgren et al.
rotura dental de forma racional. En segundo lugar, es posible, al
menos en parte, recuperar el periodonto perdido. En tercer
lugar, un tratamiento importante puede tener éxito con una
inversión limitada y, por último, la actitud y la capacidad del
paciente son decisivas para obtener resultados duraderos.
Además, siempre se deben considerar seriamente las opciones
de tratamiento distintas de la terapia con implantes.
Paciente II: ruptura periodontal de un solo
diente en un arco dental intacto en el área
anterior mandibular: seguimiento de 7 años
Mujer de 68 años con buen estado general de salud remitida
a la consulta especializada por problemas periodontales en el
maxilar inferior, concretamente en el diente 43. Acudía
periódicamente a su dentista. Durante los 6 meses anteriores
había observado un aumento de la movilidad del canino
inferior derecho.
La situación clínica en el examen inicial se muestra en la
figura 7A. El diente 43 se presentó con profundidades de
sondaje de 6 mm mesialmente, 4 mm bucalmente, 9 mm
lingualmente y 12 mm distalmente.
No hubo otros problemas periodontales excepto una
leve inflamación papilar en las regiones molares. La
radiografía muestra un defecto infraóseo profundo en el
diente 43 (Fig. 7B).
El diente no estaba en oclusión traumática y era
sensible a las pruebas eléctricas, por lo que la lesión
se diagnosticó como periodontal.
Toma de decisiones clínicas
El diente 43 puede considerarse como un -diente clave-. Si
se extrajera el diente, habría habido algunos problemas
para reemplazarlo. El reemplazo con un puente
convencional habría implicado que el puente existente en
el lado derecho de la mandíbula tenía que ser
reemplazado o reconstruido extensamente y provisto de
una extensión en voladizo mesial. Un puente anterior con
el diente 43 como póntico de extensión distal podría, por
razones estéticas y funcionales, tener que extenderse a
34
incluso el diente 33. Esto implicaría un tratamiento bastante
costoso por lo que la alternativa de implante de un solo
diente sería más atractiva. Sin embargo, el gran defecto óseo
que quedaría después de la extracción del diente
probablemente requeriría un procedimiento de injerto óseo
para obtener un volumen óseo adecuado para colocar un
implante en la posición correcta. Esto requeriría un período
de curación adicional de al menos 6 meses. La colocación
inmediata del implante sin injerto óseo debe cuestionarse en
este sitio porque el implante estaría ubicado demasiado
apicalmente para permitir una higiene oral adecuada.
Tratamiento
Después de la información inicial y las instrucciones de higiene
bucal, se realizó la cirugía periodontal. La figura 8 (A, B) muestra
vistas clínicas durante la cirugía. Obsérvese el defecto intraóseo
profundo en el diente 43.
Evaluación del tratamiento
La paciente siguió visitando a su higienista dental y⁄o al
dentista una vez al año para un cuidado de mantenimiento
adecuado. La Fig. 9 muestra el resultado clínico (Fig. 9A) y
radiográfico (Fig. 9B) 7 años después de la terapia. El estado
periodontal general era bueno (bajas puntuaciones de placa
y sangrado). No se observaron bolsas con sangrado al
sondaje alrededor del diente 43. Las radiografías tomadas 7
años después de la cirugía muestran curación con relleno
óseo del defecto en comparación con el estado inicial.
Discusión
La solución de tratamiento presentada fue bastante simple y dio
un buen resultado funcional a largo plazo. Como en el caso del
paciente I, la cicatrización después de la cirugía resultó en un
relleno óseo significativo pero también hubo una recesión
gingival bucal pronunciada. Sin embargo, la superficie radicular
expuesta no preocupaba al paciente.
¿Qué podemos aprender?
Al igual que en el caso I, este paciente presentaba una lesión
periodontal localizada en un -diente clave-. este diente
Figura 7.Fotografía clínica (A) y
radiografía (B) en la exploración inicial.
Obsérvese el defecto infraóseo
profundo en el diente 43.

Figura 8.Vistas clínicas durante la cirugía. Obsérvese el
defecto infraóseo profundo en el diente 43. Cara bucal (A) y
cara lingual (B).
Figura 9.Fotografía clínica (A) y radiografía (B) 7 años después de
la cirugía.
no podría haber sido reemplazado por un implante sin
medidas extraordinarias para lograr un relleno óseo
aceptable. El tratamiento alternativo habría sido una
nueva versión bastante completa del puente existente
en la mandíbula inferior derecha. Ambas alternativas
habrían consumido más tiempo y habría sido más
costosa que la terapia periodontal que se llevó a cabo.
Dientes naturales vs implantes dentales
Paciente III: periodontitis crónica
generalizada avanzada con arcos dentales
intactos: seguimiento de 20 años
Este paciente era un hombre de 52 años con buena salud
general. Le habían realizado una gingivectomía en ambas
mandíbulas 10 años antes del examen inicial. A pesar de las
recesiones gingivales significativas, presentó bolsas
periodontales en el rango de 6 a 11 mm alrededor de todos los
dientes en el maxilar y la mayoría de los dientes en la mandíbula,
principalmente interproximalmente (Fig. 10A, B) La pérdida ósea
ascendió a aproximadamente el 75% de la mayoría de los dientes
maxilares, pero era menos pronunciada en la mandíbula. Los
dientes anteriores maxilares eran poco móviles, mientras que los
dientes 14 y 27 con bolsas de 11 mm tenían un grado de
movilidad 2-3.
Toma de decisiones clínicas
Una sugerencia de tratamiento común (y razonable) sería
la extracción múltiple en la mandíbula superior, seguida
de un puente provisional y tratamiento periodontal de
toda la dentición. Después de un intervalo, se habría
realizado un puente de arco cruzado permanente en
cuatro a seis pilares adecuados. Sin embargo, ¿qué
dientes podrían considerarse adecuados o
razonablemente seguros?
Un tratamiento alternativo sería un puente de 10 unidades
apoyado sobre cuatro a seis implantes.
A pesar de la condición severa con pérdida ósea
considerable, se determinó un enfoque de tratamiento
conservador. Los dientes 14 y 27 se consideraron inútiles
e irracionales de tratar.
Tratamiento
El tratamiento consistió en brindar información al paciente y
motivarlo para que realizara una adecuada higiene bucal,
enfocándose en la limpieza interdental, detartraje
supragingival y subgingival y alisado radicular. Después de la
reevaluación después de 6 meses, las bolsas residuales
alrededor del diente 46 se corrigieron quirúrgicamente. Se
extrajeron los dientes 14 y 27 y se reemplazó el diente 14 con
un puente incrustado de cuatro unidades que se extendió
desde el diente 16 al 13.
Evaluación del tratamiento
El paciente respondió bien al tratamiento y su cumplimiento
fue excelente. En el examen final a los 6 meses después de la
finalización del tratamiento activo, no había bolsas
residuales. Al paciente se le ofreció atención de apoyo
regular con instrucciones reforzadas de higiene oral cuando
fue necesario, raspado supragingival y desbridamiento de
sitios con bolsas de 5 mm o más profundas que sangraban al
sondaje. Diente 11
35
Lundgren et al.

Figura 10.Fotografías clínicas (A) y radiografías (B) en el examen inicial.

presentó necrosis pulpar después de 6 años y fue
tratado endodónticamente. El paciente ha estado
viendo al higienista dental cada 6 meses y el dentista⁄
periodoncista una vez al año y ha sido seguido
durante 20 años sin más deterioro periodontal (Fig.
11A, B) Durante los 20 años de
seguimiento, la entrada de tratamiento por lo tanto ha sido
simple y de bajo costo.
Este es un paciente con deterioro periodontal avanzado y
aproximadamente un 25% de soporte óseo restante
alrededor de la mayoría de los dientes en el maxilar superior
al comienzo del tratamiento. Habría sido razonable sugerir

Figura 11.Fotografías clínicas (A) y radiografías (B) en el examen de 20 años.

36

que varios dientes en el maxilar tuvieron que ser extraídos y
reemplazados con implantes. Este hubiera sido un
tratamiento muy costoso y como el paciente era
evidentemente susceptible a la periodontitis, el pronóstico no
hubiera sido seguro. La movilidad de los dientes solo
aumentó ligeramente, lo que indica que hubo un buen
equilibrio entre la carga funcional y la capacidad del
periodonto restante para soportar esa carga. Además, el
paciente estaba ansioso por mantener todos o al menos la
mayoría de los dientes y estaba muy motivado para cumplir
con los cuidados en el hogar y las visitas de mantenimiento.
Juntos, estos factores constituyeron una buena base para un
plan de tratamiento conservador.
¿Qué podemos aprender?
El caso de este paciente ilustra que las denticiones con
deterioro periodontal avanzado también se pueden tratar
con éxito y se pueden prevenir más deterioros. Además,
como en este caso, la terapia periodontal no quirúrgica a
menudo puede ser muy eficaz, lo que limita la necesidad
de intervenciones quirúrgicas. Sin embargo, con tan poco
apoyo periodontal existe el riesgo de que incluso un
trauma leve⁄golpe en la boca podría resultar en la
luxación de uno o varios de los dientes anteriores del
maxilar, lo que en realidad sucedió después de 6 años
para los dientes 11 y 21. Por lo tanto, se hizo una férula
de acrílico (obvia en la Fig. 11), que ha sidoen el lugar
desde entonces.
También se debe tener en cuenta que la alternativa de
tratamiento sugerida, incluidas las extracciones múltiples
y la colocación de implantes, hasta ahora se ha pospuesto
20 años. Tal tratamiento podría llevarse a cabo en el
futuro sin consecuencias esencialmente negativas
Figura 12.Radiografías en el examen inicial. Obsérvese la destrucción periodontal avanzada.
Dientes naturales vs implantes dentales
porque probablemente todavía habrá una cantidad suficiente
de hueso para albergar implantes.
Paciente IV: ruptura periodontal avanzada de casi
todos los dientes, la mayoría de los cuales se han
colocado como soporte del puente durante mucho
tiempo: seguimiento de 30 años
Este hombre de 52 años se presentó con periodontitis
crónica generalizada severamente avanzada y múltiples
pérdidas de dientes en el examen inicial. En las radiografías
se muestran coronas y puentes existentes, y una prótesis
parcial removible en el maxilar inferior apoyada en unos
pocos dientes con destrucciones periodontales avanzadas
(Fig. 12). Una comparación con radiografías tomadas 8 años
antes del tratamiento muestra no solo la progresión continua
de la enfermedad periodontal con la falta simultánea de un
control adecuado de la placa, sino también cómo se había
realizado el tratamiento sin un plan de tratamiento general
(Fig. 13A, B).
Toma de decisiones clínicas
Es interesante considerar las diferentes alternativas de
tratamiento que estaban disponibles en el momento en que
se inició el presente tratamiento (hace 30 años). La extracción
de todos los dientes en ambos maxilares y la fabricación de
prótesis completas habría sido una alternativa muy realista o,
si fuera posible, una prótesis parcial removible en el maxilar
inferior después del tratamiento periodontal de los dientes
restantes. Observe el estado periodontal del diente 44 y
también el estado endodóntico-periodontal del diente 33. La
terapia de implantes esencialmente no estaba disponible en
ese momento y el uso de dientes con
37
Lundgren et al.
Figura 13.Radiografías del maxilar (A) y la mandíbula (B) 8 años antes (arriba) y en el examen inicial (abajo). Las flechas indican
sitios con destrucción y progresión periodontal severa.
La ruptura periodontal avanzada como soporte del puente
generalmente se consideraba extremadamente peligrosa. El
paciente estaba extremadamente ansioso por mantener, si era
posible, al menos algunos dientes para soportar una
reconstrucción fija, por lo que se decidió darle una oportunidad a
la dentición (y al paciente).
Tratamiento
Tras una fase de prueba higiénica se realizó el tratamiento
periodontal con muy buenos resultados. Se extrajeron los
dientes 14, 22, 24 y 44. En retrospectiva, la extracción del
diente 44 fue probablemente un tratamiento más radical que
38
fue necesario. El paciente recibió puentes provisionales
de acrílico de diagnóstico durante la fase de tratamiento
periodontal, que incluía medidas higiénicas y cirugía
periodontal. Los puentes provisionales se llevaron
durante 1 año, después de lo cual se insertaron puentes
permanentes de oro y acrílico (Fig. 14). La figura 15
muestra radiografías del paciente después de 30 años de
seguimiento y la figura 16 muestra un montaje de fotos
clínicas y radiografías del paciente después de 30 años de
seguimiento. Observe el estado de los dientes 17, 25 y 33
antes y después del tratamiento (Figs. 12, 15 y 16).
 Dientes naturales vs implantes dentales

Figura 14.Radiografías que ilustran el estado después de la inserción de la construcción protésica permanente.

Figura 15.Radiografía que representa el estado 30 años después de la rehabilitación protésica.

hacer un seguimiento. El tiempo de tratamiento dedicado al caso

Evaluación del tratamiento
no fue más largo que si se hubieran fabricado puentes
En general, el resultado del tratamiento debe juzgarse como soportados por implantes, pero casi seguro que fue
excelente, en gran medida en el statu quo después de 30 años de significativamente menos costoso. El calendario de seguimiento,

39
Lundgren et al.
Figura 16.Montaje de fotografías clínicas y radiografías que muestran detalles de los 30 años de seguimiento.
con retiros dos veces al año durante los primeros 5 años y
una vez al año después de eso, ilustra los costos de
seguimiento limitados. Un factor de riesgo en la
prostodoncia fija extensa es la pérdida de retención de las
coronas pilares que pondrían en peligro el resultado del
tratamiento, especialmente cuando hay extensiones
posteriores en voladizo (25, 26). Sin embargo, las coronas
clínicas largas como resultado de la ruptura periodontal
permitieron preparaciones de pilares paralelos largos para
asegurar la retención (16, 20).
¿Qué podemos aprender?
El mensaje principal de este caso es que en pacientes con
destrucciones periodontales muy avanzadas, los puentes
fijos sobre dientes pueden ser alternativas muy rentables a
los puentes sobre implantes. Sin embargo, esta declaración
presupone que la enfermedad periodontal ha sido eliminada
y que la recurrencia de la enfermedad se previene mediante
cuidados de mantenimiento de apoyo diseñados según las
necesidades del paciente. Las condiciones previas para tal
éxito después de 30 años de servicio son
40
por supuesto, el excelente cumplimiento del paciente,
el hecho de que había un bajo riesgo de caries y que
no existía bruxismo extremo. También hay que
señalar que las posibilidades de colocar implantes
para soportar prótesis fijas no son peores que hace 30
años.
Paciente V – periodontitis agresiva con enfermedad
periodontal extremadamente avanzada
Ruptura alrededor de casi todos los dientes con
arco dental maxilar intacto: seguimiento de 26
años
La paciente era una mujer, de 44 años en el examen inicial,
con destrucción periodontal extremadamente avanzada
alrededor de casi todos los dientes (Fig. 17). Le habían
aconsejado que le extrajeran todos los dientes y los
reemplazaran con dentaduras postizas completas. Estaba
dispuesta a cumplir en cualquier medida si sus dientes, o al
menos algunos de ellos, podían conservarse y usarse como
soporte para puentes fijos.

Figura 17.Radiografías en el examen inicial.
Figura 18.Radiografías que representan el estado 26 años después de la finalización del tratamiento periodontal y protésico.
Toma de decisiones clínicas
La sugerencia de tratamiento más común sería la
extracción de todos los dientes y el reemplazo con
dentaduras postizas completas o la colocación de
implantes para soportar puentes de arco cruzado. La
terapia con implantes no estaba bien establecida en el
momento del examen. Nuestra decisión clínica fue
realizar puentes fijos provisionales de arco cruzado en
dientes que se consideraron tratables.
Tratamiento
El tratamiento periodontal y prostodóncico siguió
principios bien conocidos. Se realizaron múltiples
extracciones, pero un número suficiente de razones.
Dientes naturales vs implantes dentales
Dientes hábilmente bien distribuidos, aunque con deterioro
avanzado, se mantuvieron para servir como soporte para puentes
provisionales de acrílico después de un cuidadoso tratamiento
periodontal. Después de un período de diagnóstico de
aproximadamente 1 año, se entregaron puentes permanentes. La
figura 18 muestra la situación tras 26 años de seguimiento.
¿Qué podemos aprender?
El resultado demuestra que incluso la periodontitis agresiva y
extremadamente avanzada se puede tratar con éxito con un
buen pronóstico a largo plazo, siempre que el paciente esté
motivado, dispuesto y sea capaz de mantener un alto nivel de
control de la placa. Sin embargo, debe recordarse que existe
el riesgo de sobrecarga periodontal o pérdida de retención
de la corona,
41
Lundgren et al.
particularmente en el maxilar, incluso si la oclusión está
optimizada.
También se debe enfatizar que este tipo de tratamiento
es realmente -al límite- y debe reservarse para pacientes
altamente motivados. Otro tema importante es que tanto
el paciente como el dentista deben estar preparados para
una terapia alternativa si el tratamiento falla.
Paciente VI: dientes anteriores maxilares
restantes de canino a canino con rotura
periodontal avanzada de los cuatro incisivos,
rotura periodontal moderada de los dientes
mandibulares restantes desde el primer
premolar derecho al izquierdo: seguimiento de
16 años
El paciente era un hombre de 55 años en el examen inicial.
Presentó una dentición reducida en el maxilar superior desde
el canino derecho al izquierdo y en el maxilar inferior desde
el primer premolar derecho al izquierdo, como se demuestra
con los modelos de estudio en la Fig. 19A. La relación
mandibular era normal. La ruptura periodontal fue leve a
moderada en la mandíbula y en los caninos superiores y
avanzó en los incisivos superiores, que estaban ensanchados
y proinclinados debido a la pérdida de estabilidad oclusal. La
Fig. 19 muestra el estado clínico (Fig. 19B) y radiográfico (Fig.
19C) al inicio del tratamiento.
Toma de decisiones clínicas
La destrucción periodontal avanzada y los pocos dientes
restantes requerían tanto un tratamiento relacionado con la
causa de la enfermedad como una reconstrucción protésica. Por
supuesto, una alternativa de tratamiento sería la extracción de
todos los dientes del maxilar superior y la fabricación
42
Figura 19.Modelo de estudio (A),
fotografía clínica (B) y radiografía (C)
en el examen inicial.
de una dentadura completa, otra sería mantener los caninos
como retención para una dentadura postiza parcial
removible. Una tercera alternativa sería instalar implantes
para soportar un puente de arco cruzado con o sin incluir los
caninos como soporte. Dado que el paciente deseaba mucho
un puente fijo, era importante tratar de satisfacer su deseo.
Al planificar reconstrucciones protésicas, se deben tomar
decisiones sobre la confiabilidad de los presuntos pilares y
qué tan extensa debe ser la tabla oclusal.⁄debe estar en la
dirección posterior. La estabilidad bilateral es un tema clave
para la comodidad del paciente y el buen pronóstico, pero
esto no significa que el soporte de los molares sea
obligatorio, si la sonrisa permite un arco dentario reducido
que incluya solo las áreas de los premolares.
Tratamiento
El tratamiento se llevó a cabo en un momento en que la
terapia con implantes no estaba completamente establecida,
por lo que no hubo consideraciones sobre si la terapia con
implantes habría sido una alternativa preferible. El
tratamiento periodontal inicial incluyó la extracción de los
dientes 12 y 22 y la cirugía de los dientes 11 y 21, con el
objetivo de recuperar el tejido periodontal perdido, que
según la documentación radiográfica y el reexamen
periodontal se obtuvo. Finalmente, el paciente recibió un
puente de 10 unidades desde los segundos premolares
derechos a los izquierdos apoyados en los caninos y los
incisivos centrales, es decir, con voladizos posteriores
bilaterales de dos unidades.
Una pregunta interesante es cómo se habría tratado
este caso hoy. ¿Se habrían extraído los incisivos
centrales? ¿Se habrían conservado los caninos o se
habrían extraído todos los dientes del maxilar y
reemplazado con implantes? ¿Habría habido implantes
instalados en el primer premolar y el central?

Figura 20.Fotografía clínica que muestra la línea de la sonrisa.
áreas incisivas y un puente mixto realizado con conexión
a los caninos? No hay duda de que las alternativas de
tratamiento que incluyen implantes habrían sido más
costosas que las alternativas sin implantes. Cabe destacar
que el paciente presentaba una línea de sonrisa muy
favorable en relación a su -puente segundo premolar a
segundo premolar- (Fig. 20). El paciente estaba
extremadamente satisfecho con la extensión del puente,
que coincidía con la extensión del arco dental acortado en
la mandíbula. La estabilidad de la dentición implicaba que
no había incondicional
Dientes naturales vs implantes dentales
necesidad de soporte molar. También hay que tener en
cuenta que un -clásico puente Brånemark-, es decir, un
puente soportado sobre cuatro a seis implantes, habría
tenido la misma extensión en dirección posterior que el
puente dentosoportado que recibió el paciente.
La Fig. 21 muestra el resultado del tratamiento
clínicamente (Fig. 21A) y radiográficamente (Fig. 21B) 16 años
después del tratamiento.
¿Qué podemos aprender?
Aunque una oclusión estable es importante, no siempre
es necesaria una oclusión de molar a molar. La oclusión
de segundo premolar a segundo premolar es suficiente si
la línea de la sonrisa lo permite y el paciente se siente
cómodo con un arco dental reducido. No es necesario ni
deseable la instalación de implantes como soporte para el
tipo de puente que se presenta, siempre y cuando la
relación mandibular sea normal, se puedan utilizar
dientes naturales y se pueda establecer una retención
coronaria suficiente. También debe recordarse que la
terapia con implantes puede muy bien aplicarse en el
futuro si el puente falla porque seguramente quedará
suficiente hueso para permitir los implantes.
Figura 21.Fotografía clínica (A) y
radiografías (B) a los 16 años de
finalizado el tratamiento.
43
Lundgren et al.
Paciente VII: un puente mixto con seguimiento
de 18 años
La paciente, una mujer de 55 años, presentaba un diente
17 intacto, desdentado de los dientes 16 a 13 y dientes 12
a 27 prácticamente intactos en el examen inicial (Fig. 22).
Expresó un fuerte deseo de tener algún tipo de
construcción fija para reemplazar los dientes perdidos.
Toma de decisiones clínicas
Un puente sobre dientes en el maxilar superior derecho
requeriría la inclusión de al menos tres de los incisivos
intactos (12, 11 y 21) como pilares. Para evitar el
rechinamiento de los dientes intactos se decidió colocar dos
implantes en la zona del 13 y 14 para dar soporte a un
llamado puente mixto, utilizando el diente 17 como soporte
final. La colocación de dos implantes en las áreas de caninos
y primeros premolares del maxilar derecho sería fácil,
mientras que la extensión de la cavidad sinusal evitaría
Figura 22.Radiografías en el examen inicial. Nótese la
destrucción periodontal avanzada en el diente 13.
Figura 23.Ilustración esquemática del puente mixto
proyectado.
44
colocación de un tercer y un cuarto implante sin
medidas extraordinarias.
Tratamiento
Por lo tanto, se decidió utilizar el segundo molar derecho
como soporte del extremo posterior para un puente
combinado sobre dientes e implantes, es decir, el llamado
puente mixto, para ser cementado al diente y atornillado
a los implantes (ilustración esquemática, Fig. . 23A). La
instalación de los implantes transcurrió sin incidentes, al
igual que la cicatrización y la provisión del puente mixto
(Fig. 23B).
Evaluación del tratamiento
La figura 24 muestra la fotografía clínica (Fig. 24A) y las
radiografías (Fig. 24B) 18 años después. La paciente quedó
muy satisfecha con el resultado estético (Fig. 25). El paciente
ha sido revisado dos veces al año durante el período de
seguimiento, en particular con respecto a la retención de la
corona en el diente 17.
¿Qué podemos aprender?
Los puentes mixtos pueden ser una solución inteligente y
rentable en ciertas denticiones con dientes naturales
remanentes. Sin embargo, es importante incluir un
control estricto de la retención del puente tanto para el
Figura 24.Fotografía clínica (A) y radiografías (B) a los 18 años
después de la terapia.

Figura 25.Fotografía clínica que muestra la línea de la sonrisa.
diente natural y a los implantes en conjunto con los controles
de seguimiento para asegurar un buen pronóstico a largo
plazo.
Se ha demostrado de manera convincente que este
tipo de terapia puede tener éxito (7). Sin embargo, en una
revisión sistemática Lang et al. (14) demostraron que el
riesgo de fallas parece algo mayor que el de los puentes
independientes. Sin embargo, esto debe estar
relacionado con los beneficios en cada caso individual. El
conocimiento, la experiencia clínica y el compromiso del
dentista que realiza el tratamiento son decisivos para un
resultado exitoso porque hay consideraciones delicadas
que hacer con respecto a los requisitos de retención, la
oclusión y los hábitos de mordida.
Paciente VIII – puente mixto en voladizo para
extensión unilateral de la arcada dental:
seguimiento de 12 años
El paciente, un hombre de 37 años en el examen inicial, tenía
un arco dental maxilar reducido, con dientes desde el canino
derecho hasta el segundo premolar izquierdo. En la
mandíbula inferior, el arco dental se extendía desde el
segundo premolar derecho al izquierdo. Tenía un fuerte
deseo de -tener dientes fijos- en el maxilar derecho que se
extendía por lo menos hasta la zona del segundo premolar.
Dientes naturales vs implantes dentales
Toma de decisiones clínicas
Para dotar al paciente de dientes fijos en el maxilar
derecho existían algunas alternativas de tratamiento. Una
era hacer un puente dentosoportado con dos voladizos
distales al canino derecho. Sin embargo, esto exigiría
tallar la mayoría de los dientes frontales intactos para
asegurar la retención de la corona del pilar. Otra
alternativa sería la colocación de dos implantes distales al
canino. Esto entonces requeriría una cirugía de elevación
de seno para el implante posterior. Otra alternativa más
sería la extracción del canino y la colocación de dos
implantes para soportar un puente de tres unidades. Una
cuarta alternativa fue la elegida; es decir, la instalación de
un implante inmediatamente distal al canino pero mesial
a la cavidad sinusal para llevar un puente de tres
unidades junto con el canino.
Tratamiento
Se instaló un implante de plataforma regular, de 13 mm
de longitud, en el área del primer premolar derecho
inmediatamente mesial a la cavidad sinusal. Se preparó el
canino para una corona completa y se hizo un puente fijo
de tres piezas, apoyado sobre el implante y el canino y
provisto de una extensión en voladizo distal para incluir el
área del segundo premolar. El puente se cementó al
canino y se atornilló al implante (Fig. 26A,B). El póntico en
voladizo en el área del segundo premolar se colocó en
una posición ligeramente infraocluida mientras que la
oclusión de la corona del canino y la corona del primer
premolar (soportada por el implante) fue tal que la carga
oclusal se distribuyó uniformemente tanto en la oclusión
central como durante la oclusión. excursiones laterales.
Evaluación del tratamiento
Este puente especialmente diseñado, llamado puente mixto,
tendrá un buen pronóstico siempre que la retención de la
corona al canino esté asegurada y la oclusión se haya
diseñado como se describe en la sección de tratamiento.
Cuidadoso control diario por parte del propio paciente y
Figura 26.Fotografía clínica (A) y radiografía
(B) del puente de tres unidades insertado en
maxilar superior derecho.
45
Lundgren et al.

Se recomienda la revisión al menos dos veces al año por
el dentista.
¿Qué podemos aprender?
Había espacio disponible para un solo implante distal al
canino derecho debido a limitaciones anatómicas (huecos
sinusales). Un arco dental maxilar desde el segundo
premolar derecho al izquierdo debería satisfacer al
paciente. Para evitar procedimientos extensos de
aumento óseo para la colocación de más de un implante
distal al canino derecho, se eligió la solución actual, con
un implante conectado al canino natural y suministrado
con un voladizo distal. Es necesario un programa de
seguimiento estrecho para comprobar el bloqueo del
cemento de la corona del canino al diente preparado.
Paciente IX – puente mixto para inmovilizar un
diente hipermóvil y extender la arcada dentaria:
seguimiento a los 16 años
Esta mujer, de 58 años en el examen inicial, tenía una
dentición reducida con dientes desde el canino derecho
hasta el segundo premolar izquierdo en el maxilar y desde el
segundo premolar derecho hasta el izquierdo en la
mandíbula. El diente 13 tenía una extensión del póntico distal
que quedó de un puente anterior del 16 al 13. El diente 13 se
había vuelto extremadamente hipermóvil (grado 2-3), como
se ilustra en la radiografía por el pronunciado
ensanchamiento del ligamento periodontal (Fig. 27).
y otro implante en la zona del primer premolar para llevar
un puente de dos o incluso tres unidades con una unidad
de voladizo posterior. Otra alternativa fue la colocación
de un implante en la zona del primer premolar para
conectarlo al canino hipermóvil.
Tratamiento
Se instaló un implante en la zona del primer premolar. La Fig. 28
muestra radiografías del implante y el canino aproximadamente
2 meses después de la conexión de las dos unidades con un
puente de tres unidades extendido al área del segundo premolar.
Se observa un estrechamiento notable del ligamento periodontal
como resultado de la remodelación a medida que la movilidad
del diente se reduce a la normalidad. El póntico en voladizo en el
área del segundo premolar se colocó en una posición
ligeramente infraocluida mientras que la oclusión de la corona
del canino y la corona del primer premolar (soportada por el
implante) fue tal que la carga oclusal se distribuyó
uniformemente tanto en la oclusión central como durante la
oclusión. excursiones laterales.
La Figura 29 muestra radiografías del área 16 años
después.

Toma de decisiones clínicas

Una alternativa era la extracción del diente 13 seguida de la

instalación de un implante en el alvéolo de extracción.

Figura 28.Radiografía que muestra el implante y el canino 2 meses

después de la instalación del implante y la inserción de un puente de
tres unidades. Obsérvese el estrechamiento del ligamento
periodontal.

Figura 27.Ilustración radiográfica del diente 13 y el implante.

Obsérvese el ligamento periodontal ensanchado. Figura 29.Radiografía a los 16 años de seguimiento.

46

Evaluación del tratamiento
El puente ha sido controlado dos veces al año y no se han
observado signos de pérdida de retención de la corona o
de hueso de soporte a lo largo de los años. El puente es
estable y la oclusión está intacta.
¿Qué podemos aprender?
No solo se puede conectar un implante a un diente natural
(dientes) para extender un arco dental para mejorar la
función y la estética, sino que también se puede usar un
implante para estabilizar un diente hipermóvil, reduciendo la
movilidad a la normalidad y contribuyendo de manera
decisiva a la reconstrucción del periodonto sobrecargado.
Cabe señalar que el -eslabón débil- en este tipo de
-puente mixto- es la retención de la corona al canino.
Paciente X: uso de un implante para estabilizar
un puente hipermóvil: seguimiento de 18 años
El paciente, un hombre de 45 años en el examen inicial, había
sido tratado previamente, 2 años antes, por periodontitis
crónica generalizada avanzada y la mandíbula había sido
restaurada con un puente de 10 unidades.
Figura 30.Dibujo esquemático (A) y radiografías de los
caninos mandibulares (B,C) que ilustran la situación en el
examen inicial.
Dientes naturales vs implantes dentales
sobre cuatro pilares. El puente se había vuelto hipermóvil,
como se ilustra en el dibujo esquemático de los caninos
derecho e izquierdo (Fig. 30A) y en las radiografías (Fig.
30B,C) que muestran el ligamento periodontal
ensanchado, probablemente causado por sobrecarga por
bruxismo excesivo. La movilidad del puente era de grado
2-3 con amplitud vertical de casi 1 mm en la zona
anterior. Sin embargo, no hubo bolsas periodontales que
excedieran los 4 mm ni otros signos de recurrencia de la
enfermedad periodontal.
Toma de decisiones clínicas
El tratamiento más obvio sería probablemente la
extracción de los pilares del puente y la inserción de una
dentadura completa en el maxilar inferior, una terapia
que el paciente desaprobaba. Una alternativa sería la
colocación de cuatro a seis implantes para soportar un
puente de arco cruzado mandibular. Sin embargo, la
solución final fue colocar un implante debajo del póntico
anterior del puente existente sin quitarlo, con la intención
de estabilizar el puente extremadamente hipermóvil y,
con suerte, reducir su movilidad. Después de la
cicatrización, el puente debía conectarse al implante.
Figura 31.Fotografía clínica en el momento de la cirugía tras
la instalación del implante (A), y fotografía clínica (B) y
radiografía (C) a los 3 meses de la cirugía.
47
Lundgren et al.
Figura 32.Dibujo esquemático que ilustra el estrechamiento del
ligamento periodontal.
Figura 33.Radiografías del canino derecho (A) e izquierdo (B) 3
meses después de la conexión, que muestran estrechamiento del
ligamento periodontal.
Tratamiento
La Fig. 31 muestra el caso durante la cirugía después
de la instalación del implante (Fig. 31A) y 3 meses
después de la conexión del implante al puente (Fig.
31B,C).
La figura 32 es una ilustración esquemática del caso 3
meses después de la conexión del implante al puente. Las
radiografías tomadas 3 meses después de la conexión
muestran la remodelación del periodonto en los caninos
derecho e izquierdo (Fig. 33A,B). La Fig. 34 muestra una
fotografía clínica (Fig. 34A) y radiografías (Fig. 34B,C)
después de 18 años de seguimiento. Observe la
recuperación del soporte periodontal en ambos caninos
en comparación con el estado inicial (Fig. 30B,C).
¿Qué podemos aprender?
El caso de este paciente muestra que es posible salvar un
puente extenso extremadamente hipermóvil colocando
un solo implante debajo del póntico anterior para
estabilizar el puente sin quitarlo. Esto permitió
48
Figura 34.Fotografía clínica (A) y radiografías que muestran
los caninos derecho (B) e izquierdo (C) a los 18 años de la
colocación del implante.
remodelación del periodonto de los dos caninos que,
junto con los segundos premolares derecho e izquierdo,
sostuvieron el puente. Cabe destacar que el aumento de
la movilidad dentaria de los caninos no fue consecuencia
de la recurrencia de la enfermedad periodontal sino el
resultado de una sobrecarga. El tratamiento alternativo
probablemente habría sido la extracción del puente
seguida de la fabricación de un nuevo puente soportado
sobre cuatro a seis implantes. El tratamiento
proporcionado es un ejemplo de una terapia rentable en
la que se salvan los dientes naturales y se proporciona un
soporte decisivo mediante la instalación de un solo
implante. El tratamiento realizado no excluye ni perjudica
una futura terapia alternativa con un puente
implantosoportado convencional.
Conclusión
La extracción de dientes y su reemplazo con implantes
son cada vez más frecuentes en el manejo de
pacientes con compromiso periodontal. Este enfoque
se basa en los supuestos de que

los implantes funcionan mejor que los dientes
comprometidos periodontalmente y que su longevidad es
independiente de la susceptibilidad del individuo a la
periodontitis. Sin embargo, estudios recientes sugieren que
los pacientes susceptibles a la periodontitis corren el riesgo
de desarrollar también periimplantitis.
El propósito de este artículo fue discutir y evaluar el
pronóstico de los dientes naturales versus los implantes
dentales en la toma de decisiones y estrategias de
tratamiento para el manejo de pacientes periodontalmente
comprometidos. La presentación se ejemplifica con casos de
pacientes en los que uno o varios dientes sufrieron una
ruptura periodontal avanzada y en los que el tratamiento,
incluida la extracción dental y los implantes dentales, podría
haber sido una alternativa. Todos los casos de pacientes han
sido seguidos a largo plazo. En particular, la recopilación de
pacientes presenta alternativas de tratamiento que muchas
veces se descartan o ni siquiera se consideran, pero que
pueden ofrecer ciertas ventajas tanto en el pronóstico como
en el esfuerzo invertido.
Los casos presentados muestran que -muchos caminos
conducen a Roma- y que el equipo dental tiene una paleta
delicada de opciones de tratamiento a considerar, sobre todo con
respecto al uso de dientes naturales versus implantes en varios
tratamientos protésicos. El diente natural no debe ser
considerado un obstáculo sino una posibilidad,
independientemente de que el tratamiento incluya o no la
instalación de implantes.
Las preguntas importantes son: ¿los implantes
funcionan mejor que los dientes naturales en
pacientes sin antecedentes de periodontitis y los
implantes funcionan mejor que los dientes
comprometidos periodontalmente en pacientes
susceptibles a la periodontitis? Las respuestas a esas
preguntas probablemente sean que, en promedio, los
dientes individuales y los implantes, así como los
puentes soportados por dientes e implantes,
funcionan igual de bien. Un componente decisivo para
un buen pronóstico a largo plazo en el manejo de
pacientes afectados por periodontitis es el control de
la placa lo suficientemente eficiente como para
mantener los tejidos periodontales saludables.
Asimismo, una parte central de la terapia con
implantes debe ser un control adecuado de
infecciones alrededor de los implantes para mantener
saludables los tejidos periimplantarios.⁄volver a ocurrir
También es relevante preguntarse cuántos pacientes
están preparados para cumplir con las medidas
necesarias para asegurar un buen pronóstico a largo
plazo del tratamiento brindado.
Un tema importante también planteado es la necesidad de
considerar una instalación de implante pospuesta estratégicamente.
Dientes naturales vs implantes dentales
ción en el paciente susceptible a la periodontitis para utilizar
completamente y ampliar la capacidad del diente natural,
antes de tener en cuenta un implante, para optimizar la
longevidad de la dentición.
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