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Seminario

Lumbalgia
Nebojsa Nick Knezevic, Kenneth D Candido, Johan WS Vlaeyen, Jan Van Zundert, Steven P Cohen

Lanceta2021; 398: 78–92 El dolor lumbar cubre un espectro de diferentes tipos de dolor (p. ej., nociceptivo, neuropático y nociplásico, o inespecífico)
PublicadoEn línea que con frecuencia se superponen. Los elementos que componen la columna lumbar (p. ej., tejido blando, vértebras,
8 de junio de 2021 articulaciones cigapofisarias y sacroilíacas, discos intervertebrales y estructuras neurovasculares) son propensos a diferentes
https://doi.org/10.1016/
factores estresantes, y cada uno de ellos, solo o en combinación, puede contribuir al dolor lumbar. Debido a numerosos
S0140-6736(21)00733-9
factores relacionados con el dolor lumbar y la baja especificidad de las imágenes y las inyecciones de diagnóstico, los métodos
Departamento de Anestesiología,
Advocate Illinois Masonic
de diagnóstico para esta afección siguen siendo objeto de controversia. El modelo biopsicosocial postula que el dolor lumbar
Medical Center, Chicago, IL, EE. es una interacción dinámica entre factores sociales, psicológicos y biológicos que pueden predisponer y ser el resultado de
UU.(Prof. NN Knezevic PhD, una lesión, y debe tenerse en cuenta al diseñar planes de tratamiento interdisciplinarios. La prevención del dolor lumbar se
Prof. KD Candido MD);
reconoce como un desafío fundamental en las poblaciones de alto riesgo para ayudar a abordar los altos costos de atención
Departamento de Anestesiología
(Profesor NN Knezevic,
médica relacionados con la terapia y la rehabilitación. La terapia depende en gran medida de la clasificación del dolor, y suele
Prof. KD Candido)y comenzar con el autocuidado y la farmacoterapia en combinación con métodos no farmacológicos, como fisioterapias y
Departamento de Cirugía tratamientos psicológicos en los pacientes adecuados. Para el dolor lumbar refractario, una amplia gama de tratamientos no
(Profesor NN Knezevic,
quirúrgicos (p. ej., inyecciones epidurales de esteroides y estimulación de la médula espinal para el dolor neuropático, y
Profesor KD Cándido), Universidad de

Illinois, Chicago, IL, EE. UU.;

Grupo de Investigación Salud
Psicología, Universidad de
Lovaina, Lovaina, Bélgica
(Profesor JWS Vlaeyen PhD);
ablación por radiofrecuencia e inyecciones intraarticulares de esteroides para el dolor mecánico) y quirúrgicos (p. ej.,
descompresión para el dolor neuropático, reemplazo de disco, y fusión por causas mecánicas) las opciones de tratamiento
están disponibles en pacientes cuidadosamente seleccionados. La mayoría de las opciones de tratamiento abordan causas
únicas y solitarias y, dada la naturaleza compleja del dolor lumbar, es necesario un enfoque interdisciplinario multimodal.

Grupo de Investigación Psicología

Experimental de la Salud, Maastricht
Universidad, Maastricht,
Países Bajos
(Profesor JWS Vlaeyen); Centro
TRACE para la salud traslacional
Research, KU, Lovaina-
Ziekenhuis Oost-Limburgo,
Genk, Bélgica
(Profesor JWS Vlaeyen);
Departamento de Anestesiología,
Cuidado Crítico y
Centro Multidisciplinario del Dolor,
Ziekenhuis Oost-Limburgo,
Genk, Bélgica
(Profesor J Van Zundert PhD);
Departamento de Anestesiología y
Medicina del Dolor, Maastricht
centro medico universitario,
Maastricht, Países Bajos
(Profesor J Van Zundert);
Departamento de Anestesiología
y Medicina de Cuidados Críticos
(Profesor SP Cohen MD), y
Neurología, Medicina Física
y rehabilitación
(Profesor SP Cohen)y Psiquiatría
y Ciencias del Comportamiento
(Profesor SP Cohen), Johns Hopkins
instituciones medicas,
Baltimore, MD, EE. UU.;
Departamento de Física
Medicina y Rehabilitación
y Anestesiología, Walter
Reed National Military Medical
Centro, Bethesda, MD, EE. UU.
(Profesor SP Cohen)
Correspondencia a:
Prof Nebojsa Nick Knezevic,
Departamento de Anestesiología,
Abogado masónico de Illinois
Centro Médico, Chicago,
IL 60657, EE. UU.
nick.knezevic@gmail.com
Aunque se reconoce a nivel mundial como un importante desafío socioeconómico y de salud con un aumento esperado en la
prevalencia, el dolor lumbar continúa teniendo un enorme potencial de mejora tanto en los aspectos diagnósticos como
terapéuticos. La investigación futura sobre el dolor lumbar debe centrarse en mejorar la precisión y objetividad de las
evaluaciones de diagnóstico y diseñar algoritmos de tratamiento que consideren factores biológicos, psicológicos y sociales
únicos.
Introducción
El dolor lumbar cubre un espectro de diferentes tipos de dolor,
incluido el dolor nociceptivo, el dolor neuropático (radicular) que
desciende por las piernas y, en algunos casos, el dolor
nociplásico, que es causado por la amplificación del dolor.
en el SNC, a menudo cayendo bajo el paraguas de no-
dolor lumbar específico. Con frecuencia, estos subtipos de dolor se
superponen (p. ej., un paciente con una hernia de disco que tiene
dolor de espalda puede tener dolor radicular y síntomas difusos fuera
de los patrones de referencia patoanatómicos).
La parte baja de la espalda se define anatómicamente como una
extensión desde la costilla 12 hasta la cresta ilíaca, y aunque baja
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Cochrane Library y Google Scholar utilizando
las palabras clave "dolor de espalda", "columna vertebral O dolor espinal", con los
calificativos "bajo O lumbar", "radicular",
"neuropático", "neurogénico", "mecánico", "axial", "glúteo" y "no
específico" en combinación con los términos "epidemiología",
"patogénesis", "presentación clínica", "diagnóstico", "imagen ”,
“terapia”, “ensayos” y “prevención” de enero de 1991 a enero de 2021,
sin restricciones de fecha ni idioma. Priorizamos las revisiones
sistemáticas y los metanálisis, y los ensayos clínicos que varios autores
consideraron relevantes, pero no excluimos ninguna fuente de datos,
incluida la literatura no revisada por pares en el dominio público.
También incluimos artículos de revisión para proporcionar a los
lectores más detalles y más referencias de las que permite este
Seminario.
el dolor de espalda a menudo coexiste y se confunde con el dolor
de glúteos, la región de los glúteos es anatómicamente distinta y
comprende una región desde la cresta ilíaca hasta los pliegues
de los glúteos. La mayoría de las personas tienen al menos un
episodio de dolor lumbar agudo en su vida. Esta condición suele
ser autolimitada, pero a menudo se vuelve crónica.1Los estudios
han encontrado que más del 60% de las personas con dolor
lumbar mecánico continuarán teniendo dolor o recurrencias
frecuentes 1 año después del inicio.2Para la radiculopatía lumbar
de nueva aparición, entre el 15 % y el 40 % de las personas
tendrán dolor crónico o recaídas frecuentes.3El dolor lumbar
crónico es una consecuencia de interacciones complejas que
abarcan factores biológicos, psicológicos y sociales.
4
Es importante comprender que el dolor es distinto de la
nocicepción e incluye no solo la activación de la fibra A delta y la
fibra C, sino también elementos emocionales, cognitivos y
conductuales dependientes del contexto.5Esta distinción explica
en parte la pobre correlación con la patología y los síntomas,6y
por qué las intervenciones que no tienen efecto sobre los
procesos degenerativos (p. ej., terapias psicológicas o
acupuntura) pueden tener efectos profundos sobre el dolor y la
calidad de vida, mientras que las intervenciones que abordan la
patología (p. ej., cirugía) a menudo no brindan beneficios. Esta
7
noción fue descrita con elocuencia por Melzack y Casey en su
histórica clasificación del dolor en componentes sensoriales
discriminativos, afectivos-motivacionales y cognitivos evaluativos.
Forma la base para un enfoque de medicina de precisión
multimodal para el dolor lumbar y es la base para el modelo
8
biopsicosocial.

78 www.thelancet.comVol. 398 3 de julio de 2021


En este Seminario, brindamos una breve descripción de la
epidemiología y las causas y factores de riesgo que contribuyen a
la patogenia del dolor lumbar. También describimos la
presentación clínica y la evaluación diagnóstica del dolor lumbar
y las diferentes opciones terapéuticas.
Epidemiología
Un estudio realizado en 195 países que evaluó la incidencia,
la prevalencia y los años vividos con discapacidad para 354
afecciones médicas encontró que el dolor lumbar es la
principal causa de pérdida de productividad en todo el
mundo medida en años, y la principal causa de años vividos
con discapacidad en 126. países.9Una revisión sistemática de
165 estudios de 54 países estimó que la prevalencia puntual
del dolor lumbar es del 11,9% (SD 2) y la prevalencia de 1
mes es del 23,3% (SD 2,9), y que es más común en mujeres
de mediana edad a mayores (es decir, de 40 a 80 años).10Los
autores también encontraron que la incidencia del dolor
lumbar era menor en las economías de ingresos bajos y
medianos que en las economías de ingresos altos.10En 2019,
una revisión sistemática de 13 estudios de América del
Norte, el norte de Europa e Israel informó que la prevalencia
oscilaba entre el 1,4 % y el 20,0 %, y la incidencia anual
oscilaba entre el 0,024 % y el 7 %, siendo la más alta en los
EE.UU.11Una revisión sistemática y un metanálisis de la
prevalencia del dolor lumbar en países de ingresos bajos,
medianos bajos y medianos altos de África mostraron una
prevalencia acumulada de por vida del 47 %.12La prevalencia
del dolor lumbar aumenta con la edad, con tasas del 1% al
6% en niños de 7 a 10 años, 18% en adolescentes,13y una
prevalencia máxima que oscila entre el 28 % y el 42 % en
personas de entre
10
40 y 69 años.
El dolor lumbar se puede clasificar como mecánico, radicular
(neuropático) o principalmente de naturaleza nociplásica, y las
distinciones afectan las decisiones de tratamiento. En estudios
que intentaron determinar la descomposición del dolor lumbar,
la prevalencia del dolor neuropático osciló entre el 16 % y el 55 %
en pacientes con dolor lumbar crónico, y una revisión informó
una prevalencia agregada del 36,6 %. El dolor radicular se asocia14
más comúnmente con el núcleo pulposo herniado y la estenosis
espinal, estratificado además por ubicación como central,
foraminal o que involucra los recesos laterales. Con poca
frecuencia, otras condiciones (p. ej., herpes zoster y cáncer
metastásico) pueden causar dolor radicular. La prevalencia de
dolor radicular por hernia discal varía entre el 2% y el 4%, siendo
más frecuente en hombres y en individuos con edades
comprendidas entre los 30 y los 50 años.15La presencia de un
núcleo pulposo herniado no siempre provoca dolor; una revisión
sistemática informa tasas de prevalencia en individuos
asintomáticos que van desde el 29 % en personas de 20 años
hasta el 43 % en personas de 80 años. La mayoría de los discos dieciséis
herniados retrocederán en 2 años. En una revisión, los autores
encontraron que la regresión espontánea ocurrió en más del 90
% de los discos secuestrados, el 70 % de los discos herniados y
más del 40 % de los discos protruidos. En otro estudio, el 87% de17
los pacientes informaron una disminución del dolor agudo
debido a la hernia de disco a los 3 meses. 18
www.thelancet.comVol. 398 3 de julio de 2021
Seminario
Por el contrario, la estenosis espinal es una condición
anatómicamente progresiva y una consecuencia directa de los
procesos degenerativos relacionados con la edad. Sin embargo, no
todas las personas con estrechamiento del canal espinal tendrán
dolor radicular. En una revisión, el rango de estenosis espinal en
individuos asintomáticos osciló entre 0 % y 56 %, con una mediana de
11 %.19Los autores del Estudio Framingham20encontraron tasas de
prevalencia del 22,5% para la estenosis espinal lumbar relativa
(diámetro del canal lumbar ≤12 mm) y del 7,3% para la estenosis
espinal lumbar adquirida absoluta (diámetro ≤10 mm).
El dolor nociplásico es la categoría más nueva de dolor, siendo la
principal patología la sensibilización central. Cuando se experimenta
en la parte inferior de la espalda, este dolor a menudo se denomina
dolor de espalda inespecífico, aunque este término a menudo se
aplica incorrectamente a personas cuya causa es desconocida o
ambigua. El dolor nociplásico también puede acompañar al dolor
mecánico y neuropático. 21
Carga socioeconómica
Se estima que la carga económica del dolor lumbar es de unos
2,800 millones de libras esterlinas en el Reino Unido.22y más de
4·8 mil millones de dólares australianos en Australia23por año. En
los EE. UU., se estima que los gastos anuales para el tratamiento
de pacientes con dolor lumbar superan los 100 000 millones de
USD.24Un análisis retrospectivo de casi 2,5 millones de pacientes
de EE. UU. con dolor lumbar o en las extremidades inferiores
recientemente diagnosticado entre 2008 y 2015 reveló que el 25
98,8 % de las cohortes no se sometieron a cirugía en el año
posterior al diagnóstico. La cohorte no quirúrgica representó el
26,3% de los costos anuales totales ($498 millones) en
comparación con $265 millones anuales para la cohorte
quirúrgica.25Aproximadamente dos tercios de los costos
económicos del dolor lumbar provienen de costos indirectos (p.
ej., pérdida de productividad).26Mutubuki y colegas27encontraron
que el sexo femenino, la edad joven, las causas múltiples, la mala
calidad de vida y la alta discapacidad (es decir, el deterioro
funcional) eran predictivos de altos costos sociales (por ejemplo,
atención médica o disminución de la productividad) entre los
pacientes con dolor lumbar crónico.27Otro estudio mostró que los
gastos por presentismo (es decir, estar presente en el trabajo con
un rendimiento subóptimo) eran más altos que los costos
médicos directos.28La naturaleza del dolor lumbar también podría
generar costos menos cuantificables, como dificultades para
realizar las tareas domésticas, el cuidado, la participación en
actividades recreativas, las luchas con las relaciones, la depresión
29
y la ansiedad.
Patogénesis
Las causas multifactoriales y los factores de riesgo contribuyen a la
patogenia del dolor lumbar, y esta sección proporciona una
descripción general.
Degeneración del disco
30fundar
En una revisión sistemática, Battié y colegas inconsistencias
al definir el término enfermedad degenerativa del disco e
identificar los discos dolorosos, lo que genera confusión en
la literatura y tratamiento divergente
79
 Seminario
algoritmos Las estructuras que constituyen la columna lumbar
incluyen músculos, fascia, ligamentos, tendones, articulaciones
facetarias, elementos neurovasculares, vértebras y discos
intervertebrales, todos los cuales son susceptibles a factores
estresantes bioquímicos, degenerativos y traumáticos (figura 1).31Los
discos, que son 70 a 80% acuosos, están compuestos por un anillo
fibroso externo y un núcleo pulposo interno. Los discos
intervertebrales absorben los golpes, conservan los movimientos de la
columna y distribuyen las fuerzas axiales y de torsión. Durante la
cicatrización, se produce una neovascularización y diminutos nervios
sensoriales pueden penetrar en el anillo y el núcleo pulposo dañados,
lo que lleva a una sensibilización mecánica y química.32Aunque la
resonancia magnética es muy sensible para detectar patologías
discales, una revisión sistemática encontró pruebas contradictorias de
que los cambios en la señal de la placa terminal estaban asociados
con dolor lumbar y limitaciones en la actividad.33Otra revisión
sistemática encontró solo una modesta correlación entre el
estrechamiento del espacio discal y el dolor lumbar en 26 107
34
pacientes. De forma similar a otras fuentes de dolor mecánico, el
dolor discogénico puede extenderse a la parte superior de las piernas
y, en ocasiones, a la parte inferior de las piernas en un patrón no
dermatomal.
dolor radicular
El dolor lumbar que se extiende a la pierna, por lo general debajo de
la rodilla (dolor radicular), puede ser el resultado de la compresión
mecánica de la raíz nerviosa y la irritación química de varios
mediadores inflamatorios que se filtran de la degeneración.
• El dolor vertebrogénico puede surgir de fracturas
por compresión, microfracturas y degeneración de
la placa terminal
• Los tratamientos dirigidos a la inervación del
cuerpo vertebral han demostrado su eficacia
en estudios preliminares
• La presentación y los niveles afectados
son similares al dolor lumbar discogénico
Médula espinal
Articulación facetaria
Vértebra
• La estenosis foraminal se relaciona
con un neuroforaminal
Músculos Nervio Espinal
diámetro de <3 mm
disco intervertebral
ligamentos
• Los músculos, la fascia y los ligamentos podrían ser
una fuente de dolor lumbar
• El dolor miofascial a menudo se clasifica
como inespecífico
Figura 1:Vista sagital de la columna lumbar que muestra posibles generadores de dolor
80
discos A diferencia del dolor referido de las articulaciones, los
músculos y los discos, el dolor generalmente se irradia en una
distribución dermatómica. La hernia del núcleo pulposo es la causa
más común de dolor radicular, aunque a partir de los 60 años la
estenosis espinal es la principal causa. La estenosis espinal es más
común en el nivel L4-L5 y puede deberse a hipertrofia de la
articulación facetaria y del ligamento amarillo, pedículos
congénitamente cortos y espondilolistesis.35La estenosis espinal
puede causar una compresión mecánica crónica que da como
resultado una lesión axonal o una isquemia de la raíz nerviosa. Sin
embargo, cabe destacar que tanto el núcleo pulposo herniado como
la estenosis espinal son diagnósticos radiológicos, y que no todas las
personas con estenosis y hernias tienen dolor.
Desde una perspectiva radiológica, la estenosis lumbar central
absoluta se refiere a un diámetro anteroposterior del canal espinal
menor de 10 mm, mientras que la estenosis foraminal se relaciona
con un diámetro neuroforaminal menor de 3 mm.36Una hernia de
disco se diagnostica cuando el núcleo pulposo se extiende más allá de
los límites normales del anillo fibroso, pero involucra menos del 25%
de la circunferencia. La estenosis espinal a menudo coexiste con otras
afecciones (p. ej., articulaciones facetarias hipertrofiadas que causan
estrechamiento foraminal), incluida la hernia de disco; un estudio
informó una tasa de coprevalencia del 23 %.37Debido a que la mayoría
de los discos herniados están sustancialmente degenerados y las
causas de la estenosis espinal también pueden causar dolor axial, la
mayoría de los casos de dolor radicular lumbar, pero no todos,
ocurren junto con el dolor de espalda.
38
• A diferencia del dolor en las articulaciones facetarias y el dolor en las articulaciones sacroilíacas, es
más probable que el dolor discogénico sea de naturaleza bilateral o simétrica
• La estenosis espinal puede ser causada por discos abultados o que sobresalen,
hipertrofia de las articulaciones facetarias, lipomatosis epidural o pandeo o
hipertrofia del ligamento amarillo.
• La estenosis espinal se puede subclasificar como central, foraminal o
que afecta los recesos laterales
• Más del 50% de las personas con estenosis espinal podrían ser
asintomáticas
• Las causas más comunes de dolor radicular son
la hernia del núcleo pulposo (irritación mecánica
y química) y la estenosis espinal (compresión
crónica de la raíz nerviosa o isquemia)
• La relación patoanatómica entre la causa percibida del dolor
de espalda de los pacientes y la causa real a menudo no está
clara
• Las articulaciones cigapofisarias (facetarias) son susceptibles a cambios
osteoartríticos
• La degeneración del disco (sin dolor) generalmente precede y puede acelerar
la artropatía de la articulación facetaria
• Los patrones de referencia del dolor para la articulación cigapofisaria y el
dolor discogénico son variables, según el nivel o niveles afectados y la
magnitud del estímulo.
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Artropatía facetaria
Las articulaciones facetarias (es decir, las articulaciones cigapofisarias) que
conectan las vértebras adyacentes siempre desempeñan un papel en la
limitación de los movimientos de la columna, pero su papel en la carga se
vuelve prominente a medida que los discos envejecen y se degeneran. Estas
articulaciones también son propensas a cambios degenerativos, más
comúnmente osteoartritis.39El dolor articular facetario lumbar referido tiene
una presentación variable; los niveles lumbares superiores se asocian con
dolor no dermatomal que se proyecta hacia la cadera, el flanco y las caras
laterales de la parte superior del muslo, lo que contrasta con el dolor que se
siente en las caras laterales o posteriores del muslo observado con los
niveles inferiores. En ocasiones, las articulaciones cigapofisarias L4-L5 y L5-
S1 afectadas con mayor frecuencia pueden producir síntomas
seudorradiculares que se extienden hasta la parte inferior de la pierna.
40
Dolor miofascial
Los músculos, la fascia y los ligamentos también pueden ser generadores
de dolor (figura 1).41,42Los músculos que potencialmente pueden contribuir al
dolor lumbar incluyen los músculos intrínsecos profundos (p. ej., multífidos
o rotadores) y los músculos longísimo, espinal e iliocostal más superficiales,
denominados colectivamente músculos erectores de la columna.43Los
músculos de la espalda son parte integral de la rigidez y la función normales
de la columna, y el dolor lumbar crónico podría estar paradójicamente
asociado tanto con la atrofia como con el aumento de la actividad
mioeléctrica, lo que es consistente con los estudios que muestran tanto el
aumento como la disminución de la activación según el contexto.43,44La
patología muscular representa una fuente subestimada de dolor lumbar, a
menudo mal diagnosticada como inespecífica, y con frecuencia surge como
consecuencia de otra patología primaria. El dolor miofascial puede deberse
a un uso excesivo, lesiones o desgarros agudos por estiramiento y
espasmos musculares difusos o localizados (p. ej., puntos gatillo).
Dolor en la articulación sacroilíaca
La articulación sacroilíaca consta de una extensa red de ligamentos
tanto dorsal como ventralmente, y una cápsula articular en el tercio
inferior anterior de la unión sacroilíaca. Aunque el dolor de la
articulación sacroilíaca se presenta con mayor frecuencia en las
nalgas, más de dos tercios de las personas tendrán dolor lumbar; en
aproximadamente el 50% de los casos, el dolor se irradia a la pierna, a
veces por debajo de la rodilla.45Tanto los ligamentos como la cápsula
fibrosa están imbuidos de nociceptores y ambos pueden ser una
fuente de dolor. La patología intraarticular es más común en personas
mayores, mientras que las personas más jóvenes con
hipersensibilidad prominente y una causa traumática tienen más
46
probabilidades de tener patología extraarticular.
espondiloartropatías
La espondiloartropatía se refiere a una familia de enfermedades
reumáticas inflamatorias que incluye la espondilitis anquilosante
y la artritis psoriásica. Estas condiciones sistémicas típicamente
incluyen múltiples articulaciones, con espondilitis anquilosante y
espondiloartritis axial que afectan preferentemente la parte baja
de la espalda. Además de la artritis de la articulación facetaria y
sacroilíaca, otras manifestaciones espinales incluyen entesitis y
autofusión. La prevalencia de las espondiloartropatías
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Seminario
varía de 0,2% a 0,5% para la espondilitis anquilosante a
0,05% a 0,25% para la artritis axial enteropática. 47
Dolor nociplásico
El término dolor lumbar inespecífico es ambiguo y
evoluciona. Semánticamente, el término se refiere al dolor
lumbar en el que no se ha identificado un generador o
generadores de dolor específicos, no es que no exista uno.
Históricamente, se ha escrito que aproximadamente el 90 %
de los casos de dolor lumbar no se asociaron con una causa
clara, aunque casi todos los estudios utilizados para esta
tasa de prevalencia no involucraron el uso de herramientas
de diagnóstico avanzadas (p. ej., bloques de diagnóstico o 48
pruebas de electrodiagnóstico). Muchos casos se atribuyeron
a patología miofascial, que está presente en una alta
proporción de pacientes, independientemente de que exista
una causa primaria.44En los últimos 5 años se ha introducido
el término dolor nociplásico, en el que pueden presentarse o
no anomalías objetivas, pero cuyo mecanismo principal es la
sensibilización del sistema nervioso. Así como el dolor
neuropático y el dolor nociceptivo pueden coexistir, el dolor
nociplásico puede estar presente en casos de dolor lumbar
nociceptivo o neuropático.
Cambios en el cerebro
Los cambios estructurales y funcionales en el cerebro han generado
interés, ya que podrían servir como biomarcadores que vinculan los
cambios anatómicos con el dolor. Los estudios han identificado
cambios comunes y específicos de la enfermedad en las regiones
cerebrales de materia blanca y gris en pacientes con dolor lumbar
crónico, como el tálamo de la corteza prefrontal dorsolateral, los
lóbulos temporales y la ínsula y la corteza somatosensorial primaria,
lo que indica que el dolor crónico está asociado con problemas
estructurales. reorganización.49También se han descrito cambios
funcionales, como alteraciones en el flujo sanguíneo y el metabolismo.
Un estudio en pacientes con dolor lumbar ha demostrado que los
cambios anatómicos y funcionales perjudiciales pueden revertirse con
50
tratamiento.
Factores de comportamiento
De acuerdo con la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
revisada51definición de dolor, el dolor lumbar representa no solo la
conciencia sensorial del daño corporal, sino también una experiencia
emocional que puede verse influenciada por otras emociones (p. ej.,
miedo, tristeza y ansiedad). Los eventos psicológicamente traumáticos
podrían precipitar o reforzar el dolor lumbar. En un estudio que
evaluó las opiniones informadas por médicos sobre los
desencadenantes del dolor lumbar (lo que podría subestimar la
incidencia), el 3,1 % citó factores psicológicos como un determinante
52
principal.
En estudios clínicos, se ha demostrado que las expectativas negativas
predicen resultados de dolor deficientes.53Las expectativas de los pacientes
se basan en la experiencia previa, las actitudes culturales, las creencias
sobre el cuidado de la salud, el contexto y la comprensión de su
54
enfermedad.
Las interpretaciones erróneas del dolor como un signo de daño físico a
menudo conducen a comportamientos de miedo y evitación que
81
 Seminario
alimentan aún más la discapacidad, la depresión y la ansiedad. El
dolor lumbar frecuentemente lleva a los pacientes temerosos a evitar
movimientos o actividades dolorosas, colocándolos en un círculo
vicioso de ansiedad, evitación, discapacidad y empeoramiento del
dolor. Un gran metanálisis de 15 623 pacientes con dolor
musculoesquelético crónico, incluidos 6312 con dolor lumbar crónico,
encontró que los niveles más altos de miedo al dolor, ansiedad y
creencias de evitación del miedo se asociaron de manera
estadísticamente significativa con el dolor y la discapacidad.56
Tradicionalmente, el dolor lumbar se consideraba el resultado
de una lesión. Este modelo no solo es demasiado simplista, sino
que no refleja el poder del dolor para instigar el aprendizaje y la
adaptación. Las personas con dolor lumbar aprenden a predecir,
controlar y prevenir eventos dolorosos. Aunque estas formas de
aprendizaje son naturales y adaptativas en situaciones de dolor
de espalda agudo, pueden volverse perjudiciales a largo plazo y
contribuir a la persistencia del dolor y la discapacidad.
El aprendizaje para predecir el dolor ocurre mediante la
detección de señales o eventos no nociceptivos que preceden o
coinciden con la aparición del dolor. El mecanismo de tal
aprendizaje pavloviano es que después de tales co-ocurrencias, el
evento no nociceptivo provoca una respuesta de miedo
anticipatorio. Tales asociaciones no solo incitan al miedo
relacionado con el dolor, sino que también pueden provocar
hiperalgesia.57Las creencias erróneas sobre la relación entre
movimientos particulares y el dolor son prevalentes en pacientes
con dolor lumbar,58pero también se encuentran entre los
profesionales de la salud.59Por ejemplo, el uso de expresiones
que implican daño (p. ej., “Tu columna vertebral se parece a la de
una persona de 70 años”) podría evocar inadvertidamente miedo
relacionado con el dolor. Similar al aprendizaje pavloviano es la
adquisición de expectativas de daño, que han demostrado ser
60
potentes predictores de recuperación del dolor de espalda.
Una forma particular de aprender a controlar el dolor es el
aprendizaje por evitación; las personas con dolor lumbar
aprenden que cuando evitan las señales predictivas, se elude el
aumento del dolor o la lesión anticipada. El modelo de evitación
del miedo combina los aspectos cognitivo, emocional,
Panel:Factores de riesgo asociados con la progresión del dolor
lumbar agudo a crónico
• Factores genéticos
• sexo femenino
• Estilo de vida (p. ej., estilo de vida sedentario, obesidad y tabaquismo)
• Factores psicosociales (pobre apoyo social,
ansiedad, depresión y catastrofismo)
• Mecanismos de afrontamiento deficientes (p. ej., conducta de evitación del miedo)
• Lesiones traumáticas
• Riesgos laborales (p. ej., trabajos de construcción y otros tipos de
trabajo manual, poca satisfacción en el trabajo y ambiente de
trabajo hostil)
• Ganancia secundaria
• Mayor carga de enfermedad (p. ej., mayor dolor inicial, mayor
discapacidad y uso de opioides)
82
aspectos motivacionales y conductuales del comportamiento
relacionado con el dolor en un marco teórico integrado. 60
Mientras que la evitación puede ser adaptativa a corto plazo,
55
su despliegue excesivo o innecesario puede tener
consecuencias perjudiciales a largo plazo. 61
Factores genéticos
Los determinantes genéticos del dolor lumbar han recibido una mayor
atención en la última década y algún día podrían ser parte de los
algoritmos de medicina de precisión. Carvalho-E-Silva y colegas62
encontraron que la heredabilidad contribuyó en un 26 % a la
prevalencia de por vida del dolor lumbar, un 36 % a las limitaciones
funcionales y un 25 % a la intensidad del dolor en 1598 gemelos. Una
revisión sistemática de 27 estudios con gemelos mostró que los
efectos de la heredabilidad representaban entre el 21 % y el 67 % de la
carga del dolor de espalda. Una pregunta planteada por los estudios63
genéticos es cómo los genes identificados individualmente
contribuyen al dolor lumbar (p. ej., a través de la percepción del dolor,
la espondilosis acelerada, la psicopatología predisponente, el estilo de
vida y la respuesta a los tratamientos) y el papel que desempeña la
epigenética. Los factores de riesgo relacionados con la progresión del
dolor lumbar agudo a crónico se enumeran en el panel.
Presentación clínica
La hernia de disco intervertebral normalmente se manifiesta
como dolor lumbar (es decir, por desgarros anulares y ruptura
del disco) y dolor en las piernas (por irritación de la raíz nerviosa
o dolor referido por discos degenerados). Este dolor
generalmente se resuelve durante varias semanas en pacientes
sin déficits neurológicos, pero puede persistir en muchas
personas. Un estudio de cohorte prospectivo siguió a 605
pacientes con dolor lumbar con o sin ciática durante 2 años y
observó que el 54 % de los pacientes tenían dolor recurrente a
los 6 meses y el 47 % tenían dolor recurrente a los 24 meses.64La
extensión de la hernia de disco no se correlaciona bien con la sesenta y cinco
intensidad del dolor. Los pacientes con estenosis espinal lumbar
pueden reportar dolor en la parte baja de la espalda y en las
piernas, que se agrava al caminar y se alivia al inclinarse hacia
adelante. A menudo se presentan con una marcha de base
66
amplia y debilidad neurológica.35Estos síntomas se conocen como
claudicación neurogénica intermitente, que puede distinguirse
de la claudicación vascular en que los pacientes con esta última
pueden tener temperatura disminuida en los pies, pulsos distales
disminuidos y un índice tobillo-brazo más bajo. Los pacientes con
estenosis espinal lumbar a menudo se pueden distinguir de los
pacientes con una hernia de disco lumbar en que tienden a
asumir una postura de pie cifótica característica (flexión de la
columna lumbar) para aliviar sus síntomas y signos del examen
físico, como la elevación de la pierna estirada. prueba, son menos
fiables.35La presentación clínica y la evaluación diagnóstica del
dolor lumbar se muestran en la tabla 1.
Diagnóstico del dolor lumbar
Una descripción general de 15 guías de práctica clínica exploró las
recomendaciones de diagnóstico para el dolor lumbar inespecífico.74
Aunque una gran proporción de los casos de dolor lumbar
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Factores de riesgo
dolor mecanico
intervertebral Edad avanzada, pero los pacientes
34,67,68
desct suelen ser más jóvenes que aquellos
con dolor articular facetogénico o
sacroilíaco; trauma repetitivo o
agudo
69
Articulación facetaria Osteoartritis;
espondilolistesis
Músculos, fascia, Actividad extenuante; movimientos
y ligamentos 68
repetitivos o bruscos
(p. ej., tos, estornudos)
67,69
Articulación sacroilíaca Distribución de edad bimodal; trauma;
el embarazo; cirugía previa;
espondiloartropatía; edad avanzada;
discrepancia en la longitud de las
piernas
Cuerpo vertebral Edad avanzada, historia de
trauma
dolor radicular
Hernia de disco 37,68,70
Edad de frecuencia máxima
30 a 50 años, más frecuente en
hombres que levantan objetos pesados;
trauma; hábitos de vida (tabaquismo,
obesidad); Los síntomas pueden
ser causados por inflamación.
liberación de citoquinas de los discos
Estenosis espinal
71–73
Edad avanzada, hipertrofia de
articulaciones facetarias y
ligamento amarillo; degenerativo
espondilolistesis; abultamiento del disco;
congénita (p. ej., pedículos cortos)
SPECT=tomografía por emisión de fotón único. *Existe una superposición considerable entre las causas radiculares (p. ej., estenosis espinal y hernia discal) y dentro de las causas mecánicas (p. ej., dolor en la articulación sacroilíaca, dolor en la
articulación facetaria y discos degenerativos), con frecuentes co-ocurrencias. †Los hallazgos históricos y físicos tienden a ser más sensibles que específicos y no son patognomónicos.
Tabla 1:Presentación clínica y evaluación diagnóstica del dolor lumbar
son inespecíficos o se resuelven sin un diagnóstico formal, la
mayoría de las guías recomiendan realizar un historial y un
examen físico para identificar entidades específicas. La
mayoría de las guías (78%) respaldaron el examen
neurológico para identificar a los pacientes con compresión
de la raíz nerviosa. Los pacientes con estenosis espinal
lumbar también pueden requerir estudios vasculares para
diferenciar entre claudicación vascular y neurógena.35Más de
la mitad de las guías favorecieron la clasificación de los
pacientes en tres categorías: lumbalgia inespecífica,
lumbalgia mecánica específica o dolor radicular; el resto
estaba en contra de la clasificación separada. Las
recomendaciones fueron uniformes contra la aprobación de
imágenes en pacientes con dolor lumbar inespecífico; naranja (síntomas psiquiátricos), amarillo (creencias, sin
embargo, más de la mitad de las pautas recomendadas valoraciones, juicios, respuestas emocionales y comportamiento
imágenes en pacientes con las llamadas banderas rojas, con la mayoría
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Seminario
Inicio de la condición Presentación clínica* Hallazgos físicos† Diagnóstico por imagen
Insidioso Dolor lumbar y dolor en las Sensibilidad en la línea media; rango de movimiento Radiografías simples para evaluar la altura del disco;
piernas; dolor peor al sentarse reducido, especialmente inclinarse hacia adelante; resonancia magnética para detectar desgarros anulares,
sin hallazgos neurológicos focales fisuras o zonas de alta intensidad; imágenes no necesarias
de forma rutinaria
Insidioso Dolor lumbar axial; dolor referido a la Sensibilidad paraespinal superior a la línea La TC es el estándar de oro para la patología ósea,
cadera, el flanco o la parte superior del media; rango de movimiento de la espalda con exploraciones SPECT que muestran correlación
muslo reducido; sin hallazgos neurológicos focales con los resultados del bloqueo facetario; imágenes no
necesarias de forma rutinaria
Agudo o insidioso Dolor lumbar axial; dolor ocasional Protección muscular, espasmo, edema o atrofia; Ultrasonido; imágenes no necesarias de forma
referido a la parte posterior del rango de movimiento de la espalda reducido; rutinaria
muslo sin hallazgos neurológicos focales
A menudo sigue dolor de glúteos; dolor lumbar que Sensibilidad cerca de la espina ilíaca posterosuperior; Las radiografías y las gammagrafías óseas con
trauma en forma frecuentemente se irradia hacia la pierna o la dolor peor al levantarse después de estar sentado; sin radionúclidos tienen baja sensibilidad; la TC es más
de carga axial y ingle; sentarse o levantarse después de estar hallazgos neurológicos focales sensible para la afectación ósea; La resonancia
rotación abrupta sentado puede empeorarlo magnética podría detectar inflamación activa y
patología de tejidos blandos
Insidioso Dolor lumbar, con o sin dolor en la parte Sensibilidad en la línea media, dolor que empeora Radiografías simples para evaluar una fractura por
superior de la pierna con las actividades, sin hallazgos neurológicos focales compresión aguda, MRI para detectar cambios en
la señal de la placa terminal y agudeza (p. ej.,
inflamación activa)
Agudo o insidioso Dolor en la parte baja de la espalda o dolor en las Prueba de elevación de la pierna estirada; prueba de RM para compromiso de raíces nerviosas
piernas, o ambos elevación de piernas cruzadas y rectas; localización del (sensibilidad 0·25; especificidad 0·92); TC o
dolor dermatomal; reflejos disminuidos dependiendo mielografía por TC para diferenciar los cambios
de la afectación de la raíz nerviosa; debilidad de los en los tejidos blandos de los osteofitos;
músculos de las extremidades inferiores dependiendo imágenes recomendadas para déficits
de la afectación de las raíces nerviosas; la debilidad neurológicos graves o progresivos
puede ser inducida por el dolor o neurológica
Insidioso Dolor lumbar y dolor en las piernas; Al menos de tres a cinco hallazgos de la historia MRI para tejidos blandos y medición del diámetro del
marcha de base amplia; debilidad clínica y el examen del paciente (edad >48 años, canal espinal; La TC puede evaluar el diámetro óseo
neurológica dolor en las piernas mayor que el dolor de del conducto raquídeo en vistas axiales, pero es
espalda, síntomas bilaterales, dolor al caminar o menos sensible que la RM; radiografías simples
estar de pie, alivio del dolor al sentarse); mejor utilizadas para evaluar la inestabilidad de la columna
capacidad para caminar con la columna (flexión o extensión)
flexionada hacia adelante; alivio del dolor al
doblarse; debilidad muscular y reflejos
disminuidos dependiendo de la afectación de la
raíz nerviosa
avalando también la valoración de las llamadas banderas amarillas
durante la evaluación, que pueden dar lugar a intervenciones que
pueden prevenir la discapacidad persistente (figura 2).
Una gran revisión retrospectiva mostró que la presencia de
banderas rojas como fractura, metástasis e infección
aumentaba la probabilidad de identificar una patología
espinal grave, aunque una respuesta negativa a la vigilancia
de bandera roja no disminuía la probabilidad de un
diagnóstico de bandera roja.76Un análisis exhaustivo de 21
pautas para el tratamiento del dolor lumbar encontró
inconsistencias en cuanto a qué banderas rojas usar para la
detección de patología espinal grave.73Otras señales
asociadas con el pronóstico del dolor lumbar incluyen
relacionado con el dolor), azul (relación entre trabajo
83
 Seminario

predicción, pero no mostró valor discriminativo para el dolor

banderas rojas

futuro. 86

Historial del paciente historial de medicamentos Signos y síntomas Se han desarrollado varios instrumentos para distinguir el
• Neoplasias • Abuso de drogas intravenosas • Fiebre alta (≥38°C)
• Traumas físicos • Uso de corticosteroides u otro uso • Peor dolor en reposo o por la noche
dolor neuropático del dolor no neuropático, incluidos
• Edad avanzada: de drogas inmunosupresoras • Anestesia en silla de montar painDETECT, s-DN4 y s-LANSS.87Estos cuestionarios han
> 50 años (riesgo de cáncer)
mostrado una fuerte correlación y pueden ser
• Debilidad en las extremidades inferiores

> 70 años (riesgo de fractura) • Disfunción vesical o intestinal (p. ej.,

• Pérdida de peso incontinencia por rebosamiento y autoadministrados, aunque la designación del médico es el
• Inmunodeficiencia retención urinaria)
estándar de referencia. Los cuestionarios utilizados para
• Osteoporosis • Trastorno de la marcha

• Pérdida de peso abrupta e

identificar las contribuciones nociplásticas al dolor lumbar
inexplicable pueden incluir el inventario central de sensibilización y el
cuestionario de88sensibilidad al dolor.
• Sudores nocturnos

• Dolor de espalda inflamatorio

banderas amarillas
Prevención
La prevención del dolor lumbar ha recibido una mayor atención a
• Alto nivel de dolor y discapacidad de referencia • Nivel socioeconómico bajo medida que los gobiernos y los contribuyentes se esfuerzan por
• Problemas para dormir • Relacionado con la salud general (p. ej., uso de opioides y estilo
• Depresión de vida sedentario)
encontrar soluciones prácticas para implementar. Una razón detrás de
• Ansiedad • Creencias de evitación del miedo la falta de progreso podría ser la subestimación de los aspectos no
• Catástrofe del dolor • Irritabilidad
anatómicos que contribuyen al dolor lumbar, como los factores de
• Insatisfacción laboral • Relaciones tóxicas
• Poco apoyo social • Control percibido reducido sobre la propia vida riesgo psicosocial,89y la infrautilización de intervenciones
multidimensionales.90Estudios previos sobre intervenciones como el
Figura 2:Banderas rojas y amarillas para el dolor lumbar
73,75
ejercicio, la educación y las modificaciones ergonómicas han arrojado
resultados modestos.91En adultos, una revisión sistemática encontró
y salud), y banderas negras (sistema u obstáculos evidencia de calidad moderada de que el ejercicio solo o con
contextuales).
76,77
educación fue eficaz para la prevención primaria y secundaria del
dolor lumbar, y evidencia de baja calidad de que la educación sola, los
Imágenes aparatos ortopédicos para la espalda, las plantillas para zapatos y las
Se han publicado numerosas guías sobre el uso de imágenes para el correcciones ergonómicas fueron ineficaces para la prevención
dolor lumbar, las altas tasas de uso, las altas tasas de prevalencia de primaria del dolor lumbar.92Una revisión sistemática confirmó que el
anomalías en voluntarios asintomáticos (la mayoría de las personas ejercicio solo y en combinación con la educación fue eficaz como
tienen degeneración del disco a los 40 años) y la mala correlación estrategia de prevención primaria para el dolor lumbar.
93
entre los síntomas y la patología.78Para el dolor lumbar agudo, las
señales de alerta, incluidos los déficits neurológicos graves o
progresivos, justifican la toma de imágenes. Para el dolor lumbar Tratamiento
crónico, no se recomiendan las imágenes de rutina, aunque podrían Manejo conductual del dolor lumbar
considerarse caso por caso, particularmente cuando es probable que Debido a las preocupaciones constantes sobre la relación riesgo-
los hallazgos afecten la atención (p. ej., remisión a cirugía). Las beneficio de los opioides y los resultados subóptimos en los
radiografías simples se pueden considerar al evaluar la inestabilidad
79,80
ensayos clínicos que evalúan otros agentes farmacológicos, las
de la columna (flexión y extensión), la espondilolistesis o la detección pautas publicadas han propuesto enfoques no farmacológicos
de escoliosis. No se ha demostrado que la resonancia magnética como el ejercicio y la fisioterapia como tratamientos de primera
mejore los resultados de los pacientes que son candidatos para la línea para el dolor lumbar. El encuentro inicial con pacientes con
inyección epidural de esteroides.81pero puede contribuir a índices más dolor lumbar debe tener lugar en un entorno de atención
altos de cirugía de columna y dar como resultado índices de primaria,31y comience familiarizando a un individuo con su
satisfacción más altos.82En pacientes que son candidatos para MRI condición de dolor y técnicas de autocontrol. Si la tranquilidad y
pero tienen contraindicaciones, las tomografías computarizadas el autocuidado no funcionan, se pueden considerar métodos
tienen una sensibilidad superior al 90% para detectar la mayoría de las adicionales estratificados por riesgo, como ejercicios y terapia
83
patologías lumbares. cognitiva conductual. Si el dolor lumbar persiste, se pueden
probar opciones farmacológicas y de procedimiento.
Poner en pantalla

Se han desarrollado herramientas de detección para identificar a los El manejo del dolor lumbar crónico es notoriamente
pacientes con dolor lumbar agudo que son propensos a desarrollar dolor desafiante, y el papel destacado de las expectativas negativas, el
crónico. El cuestionario de detección del dolor musculoesquelético de miedo relacionado con el dolor y varios comportamientos de
Örebro,84que evalúa 24 variables diferentes, se encontró que tiene valores evitación en el mantenimiento del dolor lumbar crónico,94
95
predictivos positivos de bajos a moderados. La herramienta Start Back85fue justifican un enfoque de manejo del comportamiento. Sin
desarrollado para identificar subgrupos de pacientes con dolor lumbar que embargo, tampoco hay consenso en cuanto a lo que constituye
requieren estrategias de prevención temprana. Un gran estudio prospectivo un diseño óptimo o la duración del tratamiento.96En las últimas
encontró que la herramienta StarT Back es aceptable para una discapacidad cinco décadas ha surgido una variedad de tratamientos
de 1 año psicológicos para personas con dolor crónico, y esos

84 www.thelancet.comVol. 398 3 de julio de 2021


compartir el objetivo de restaurar la búsqueda de objetivos de vida
individuales puede clasificarse aproximadamente en intervenciones
cognitivas conductuales orientadas a la clarificación y basadas en la
exposición. Las intervenciones orientadas a la clarificación ayudan a
los pacientes a desvincularse de las conductas de evitación
incapacitantes al proporcionar de manera inequívoca nueva
información de que el dolor puede ser autocontrolado y no requiere
una protección agresiva. 97
Los tratamientos basados en la exposición incluyen actividad
graduada, que utiliza principios de aprendizaje operante para
fomentar comportamientos saludables,98y el tratamiento de
exposición, que se centra en la reducción de los miedos relacionados
con el dolor y los comportamientos de evitación desadaptativos.99En
una revisión sistemática que evaluó la terapia cognitiva conductual
para el dolor de espalda subagudo, la mayoría de los estudios
incluidos informaron un beneficio estadísticamente significativo en
períodos de seguimiento variables.100También se ha demostrado que
la terapia conductual cognitiva reduce el tiempo de recuperación y
previene el desarrollo de dolor espinal crónico.101La investigación
futura en el área de los tratamientos conductuales debe apuntar a
personalizar las intervenciones. Una revisión sistemática sobre la
reducción del estrés basada en la atención plena encontró solo
102
pequeñas diferencias a corto plazo para mejorar el dolor y la función.
Una revisión sistemática de la terapia de aceptación y compromiso
para el dolor lumbar crónico reveló tamaños de efecto pequeños a
medianos para las medidas de función, ansiedad y depresión, pero no
103
para el dolor o la calidad de vida.
Opciones de tratamiento no farmacológico
Oliveira y colegas 74recomendaciones resumidas
de 15 guías de práctica clínica para el manejo del dolor
lumbar inespecífico. 11 de 12 guías recomendaron no
descansar en cama para el dolor lumbar agudo, y cuatro
estaban en contra de descansar en cama para cualquier
duración del dolor. Más de la mitad apoyó mantener las
actividades normales como parte del tratamiento del dolor
lumbar agudo. El empleo de un equipo de rehabilitación
multidisciplinario fue respaldado por nueve de las 11 guías
para el dolor lumbar crónico. El Colegio Americano de
Médicos publicó pautas con recomendaciones para el
104los
manejo no invasivo del dolor lumbar radicular o no radicular.
Los diferentes tipos de tratamientos integradores no
farmacológicos se muestran en la tabla 2.
Opciones de tratamiento farmacológico
Los tratamientos farmacológicos pueden ser ideales para
pacientes con múltiples áreas de dolor y múltiples contribuyentes
de dolor lumbar, para personas que son reacias al procedimiento
o con alto riesgo de complicaciones, y para personas con dolor
nociplásico. De acuerdo con las pautas del Colegio Americano de
Médicos,104Las recomendaciones farmacológicas para el dolor
lumbar agudo o subagudo deben comenzar con fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o relajantes musculares
(evidencia de calidad moderada). No hay consenso sobre la
duración del uso de AINE, y se recomienda precaución con el uso
persistente debido a problemas gastrointestinales y
cardiovasculares.
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Seminario
eventos adversos. Una revisión Cochrane no encontró
diferencias significativas en la efectividad entre los AINE
selectivos y no selectivos para el dolor lumbar.111Directrices
del Colegio Americano de Médicos104recomendar tramadol o
duloxetina como tratamiento de segunda línea, y opiáceos
como tratamiento de última línea para el dolor lumbar
crónico. Directrices del Instituto Nacional para la Excelencia
en Salud y Atención (NICE)112recomiendan no usar opioides
de forma rutinaria para el dolor lumbar agudo y en contra de
su uso para el dolor lumbar crónico.113Aunque los opioides
son tan o más eficaces que otros analgésicos para el dolor
neuropático y no neuropático,114un metanálisis mostró solo
un alivio del dolor modesto a corto plazo en pacientes con
dolor lumbar crónico.115El potencial adictivo de los opioides,
junto con una gran cantidad de efectos secundarios, ha
llevado a varias organizaciones a recomendarlos solo para el
dolor lumbar refractario a otros tratamientos.
104
La mayoría de las organizaciones recomiendan los
gabapentinoides para el tratamiento del dolor neuropático;114sin
embargo, una revisión sistemática no encontró pruebas sólidas
que apoyen su uso para el dolor lumbar crónico con o sin dolor
radicular.116Los antidepresivos tricíclicos también se utilizan en el
tratamiento del dolor neuropático, y la duloxetina, un inhibidor
de la recaptación de serotonina y norepinefrina, está aprobado
por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. para
el dolor musculoesquelético, incluido el dolor lumbar. Una
revisión sistemática de Chou y colegas117encontró evidencia que
respaldaba la duloxetina, pero no los antidepresivos tricíclicos y
los gabapentinoides para el dolor lumbar crónico. Sin embargo,
la evidencia de la duloxetina en la radiculopatía lumbosacra fue
indeterminada.
Procedimientos no quirúrgicos
Existe una amplia variabilidad geográfica y de profesionales en el uso
de procedimientos para tratar el dolor lumbar, y los estudios han
demostrado correlaciones positivas entre las tasas de imágenes,
inyecciones y cirugía.118Dados los riesgos y la duración finita del
beneficio de las intervenciones, los procedimientos generalmente
deben realizarse en pacientes que no han respondido a las medidas
conservadoras, aunque en algunos casos podrían ser razonables las
excepciones.
Inyecciones de esteroides epidurales lumbares y adhesiolisis
A pesar de que se realizan más de 9 000 000 de inyecciones epidurales
de esteroides cada año en los EE. UU., la utilidad de las inyecciones
epidurales de esteroides lumbares es controvertida, y es más
probable que los estudios y revisiones realizados por intervencionistas
arrojen resultados positivos que los realizados por no
intervencionistas.119Por ejemplo, aunque las directrices de la Spinal
Intervention Society120brindan pruebas sólidas para apoyar las
inyecciones de esteroides epidurales lumbares para el dolor radicular,
una revisión Cochrane encontró solo beneficios pequeños a corto
plazo en comparación con el placebo para el alivio del dolor y la
función.121Para el dolor lumbar axial, existe una escasez de pruebas
sólidas que respalden el beneficio, y la mayoría de las guías las
recomiendan solo para el dolor radicular.
85
 Seminario
Descripción
Masaje 105 Terapia manual para reducir el espasmo muscular y aumentar la movilidad articular
Acupuntura 105 Inserción manual de agujas en puntos particulares de diferentes planos
anatómicos para reducir el dolor
Calor superficial y Aumenta el flujo sanguíneo cutáneo y provoca una reacción refrescante; se puede realizar con
frío106 compresas calientes húmedas, fluidoterapia, hidromasaje o parafina; se utiliza para aliviar los
espasmos musculares, las contracturas articulares y la disminución del rango de movimiento
Psicológico La TCC implica controlar el dolor mediante la modificación de creencias y conductas
terapias (TCC y desadaptativas a través de la educación y métodos para controlar los síntomas; La
105
terapia operante) terapia operante implica el aprendizaje a través del refuerzo positivo de los
comportamientos que promueven la salud.
Yoga105 Antigua práctica india mediante la cual se utilizan ejercicios físicos,
mentales y espirituales para mejorar la postura corporal y el bienestar
emocional y físico.
Tai Chi 105 Antiguo arte chino practicado como una elegante serie de movimientos lentos y
concentrados acompañados de una respiración profunda.
control de movimiento Ejercicios físicos diseñados para enderezar los músculos, aliviar el dolor y mejorar la
107
ejercicio postura de la columna
SMT105 Aplicación quiropráctica de manipulación controlada o empuje aplicada a las articulaciones de la
columna vertebral
TSET108 Aplicación simultánea de sistemas tecnológicos electrónicos con terapia de
ejercicios.
Mini- Intervenciones basadas en características de movilización ligera y programas de
109,110
intervenciones actividades graduadas
TCC = terapia cognitiva conductual. AINE = medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. SMT = terapia de manipulación espinal. TSET=terapia de ejercicio apoyada por tecnología.
Tabla 2:Tratamientos integradores no farmacológicos para la lumbalgia
Existen varios enfoques para la administración de esteroides
epidurales, incluidas las vías transforaminal, interlaminar y
caudal. Una revisión exhaustiva de los datos publicados encontró
evidencia sólida para la inyección epidural transforaminal de
esteroides en el núcleo pulposo herniado hasta por 6 meses,
pero solo evidencia de baja calidad para un efecto pequeño para
122
la estenosis espinal.
Para el tipo de esteroide, todos los ensayos controlados con placebo
se realizaron con esteroides en partículas de acción prolongada, pero
las revisiones son contradictorias con respecto a si brindan un alivio
mejor o más prolongado que los esteroides sin partículas (p. ej.,
dexametasona).122,123Sin embargo, la administración transforaminal de
esteroides particulados de acción prolongada se ha asociado con
eventos raros y catastróficos, como la muerte y la parálisis, lo que ha
provocado algunos,123pero no todos, grupos de trabajo para
recomendar que la inyección epidural lumbar transforaminal inicial de
esteroides se realice con esteroides sin partículas. Estratificado por
patología, la efectividad de la inyección epidural de esteroides tiende a
ser mejor en pacientes con hernia del núcleo pulposo que con
estenosis espinal, y más débil en individuos con dolor axial y dolor
radicular por enfermedad degenerativa del disco sin compresión
nerviosa.119La mayoría de los primeros (<2 semanas)
86
Efectos
Beneficio inmediato para el dolor lumbar inespecíficocontraningún tratamiento, controles inactivos o tratamientos
simulados, aunque las diferencias en las mejoras son pequeñas; más beneficioso como una adición al ejercicio o la
educación
Mejora global en comparación con los AINE pero el efecto es muy pequeño; beneficio inconsistente para el alivio del dolor
en comparación con los AINE; la acupuntura además de la medicación es más eficaz para el alivio del dolor y la función
frente a la medicación sola; las diferencias son pequeñas; alivio inmediato del dolor y mejoría funcional mayor que con la
acupuntura simulada, ningún tratamiento, AINE o relajantes musculares; las diferencias son pequeñas; las revisiones
sistemáticas también han encontrado que algunas formas de acupuntura simulada son superiores a ningún tratamiento
Reducción del dolor y la discapacidad a corto plazo (4 días) por envoltura térmica continuacontraplacebo oral
en dolor lumbar agudo y subagudo (≤3 meses); beneficio adicional como terapia adicional al ejercicio; pruebas
insuficientes para el dolor lumbar crónico; pruebas insuficientes sobre los efectos de la terapia de frío
En comparación con el grupo de control en lista de espera o sin terapia psicológica, la terapia operante y la TCC
muestran una mejoría superior del dolor posterior al tratamiento a corto plazo; sin diferencia terapéutica a los 6 meses
El yoga es superior al ejercicio que no es yoga para el dolor y la función en pacientes con dolor lumbar
crónico (>12 semanas); mejor función a corto plazo (≤3 meses) y largo plazo (≤1 año)
El tai chi como terapia independiente o complementaria puede mejorar el dolor y la función
Efecto positivo del ejercicio de control de movimiento sobre la discapacidad inmediatamente después del tratamiento y después de 12
meses
La SMT es mejor que la SMT simulada y las intervenciones inertes y como complemento de otras intervenciones para el
dolor y la mejoría de la calidad de vida; efecto no significativo a corto plazo (1 a 3 meses) sobre el dolor o la función versus
manipulación simulada. Mejoría en el estado funcional como complemento a otras intervenciones
El apoyo tecnológico de los ejercicios físicos proporciona un beneficio limitado para el dolor, la discapacidad y la calidad de
vida; TSET no es más efectivo que otros tratamientos
Las miniintervenciones reducen los síntomas diarios del dolor lumbar subagudo, mejoran la adaptación al dolor y no
aumentan los costos de atención médica
Los efectos de la inyección epidural de esteroides se derivan del
propio inyectado (es decir, anestésico local y solución salina) en
lugar de los esteroides, lo que genera preguntas sobre qué
constituye un placebo para la inyección epidural de esteroides.
125,126
Aunque múltiples estudios han encontrado evidencia de
beneficio a largo plazo con inyecciones epidurales de esteroides
lumbares en serie,127,128la desventaja es que una sola inyección por
lo general solo proporciona un alivio a corto plazo (<3 meses).
Para la prevención de la cirugía, un metanálisis encontró
evidencia contradictoria de un efecto pequeño a corto plazo para
una única inyección epidural de esteroides lumbares, pero no a
129
largo plazo (>1 año).
Inyecciones en la articulación sacroilíaca
124
Pequeños estudios controlados con seguimiento a corto plazo (
≤2 meses) encontraron evidencia de esteroides intraarticulares y
extraarticulares en pacientes con y sin espondiloartropatía.130
Existe alguna evidencia de que la combinación de inyecciones de
esteroides en la articulación sacroilíaca intraarticulares y
extraarticulares podría tener un mejor efecto terapéutico.131Se ha
recomendado la guía fluoroscópica al realizar inyecciones
sacroilíacas; sin embargo, no hay acuerdo sobre el tipo y la dosis
131
de esteroides utilizados.
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Bloqueos facetarios y ablación por radiofrecuencia
Las articulaciones facetarias reciben inervación de las ramas mediales
de la rama dorsal en dos niveles, que son el objetivo de los bloqueos
nerviosos de diagnóstico o pronóstico. Las guías internacionales sobre
intervenciones de la faceta lumbar no encontraron evidencia de un
beneficio terapéutico a largo plazo de los bloqueos de la rama medial
o las inyecciones intraarticulares con esteroides, y concluyeron que los
bloqueos de la rama medial deberían ser la prueba de pronóstico
preferida antes de la ablación por radiofrecuencia.132Sin embargo, otra
guía basada en la evidencia brindó una fuerza moderada de
recomendaciones tanto para los bloqueos nerviosos de las
articulaciones facetarias lumbares como para la ablación por
133
radiofrecuencia lumbar.
Un gran ensayo controlado aleatorio (ECA) cuestiona la
aumentó 134
eficacia del tratamiento con radiofrecuencia de las ramas
mediales de la rama dorsal; sin embargo, el estudio fue
ampliamente criticado por su desempeño y criterios de
selección poco rigurosos.135,136De acuerdo con las directrices
NICE,112La denervación de la rama medial lumbar (faceta) por
radiofrecuencia podría considerarse después de que el
tratamiento convencional no haya funcionado en personas
con dolor facetogénico confirmado por inyección.
Radiofrecuencia de la articulación sacroilíaca
La articulación sacroilíaca está inervada por las ramas laterales
que se derivan de L5 a S3 y, a veces, las ramas dorsales de S4. En
cada nivel, 1 a 4 ramas laterales brindan retroalimentación
nociceptiva, principalmente de los ligamentos; por lo tanto, la
denervación de la articulación sacroilíaca es ideal para personas
con sospecha de dolor extraarticular. Aunque hay numerosos
ensayos no controlados que han informado beneficios, los
ensayos aleatorios controlados con placebo que evalúan la
denervación de la articulación sacroilíaca se dividen según la
eficacia, y la mayoría de los estudios positivos están financiados
137
por la industria y usan electrodos enfriados internamente.
estimulación de la médula espinal
Una revisión sistemática que comparó la estimulación de la médula
espinal con terapias convencionales en más de 300 000 pacientes con
dolor lumbar crónico y dolor en las piernas encontró que ocho de 11
estudios informaron que la estimulación de la médula espinal se
asoció con mejores resultados y rentabilidad.138Una revisión encontró
evidencia de calidad baja a moderada de que la estimulación de la
médula espinal es mejor que la reoperación o el tratamiento médico
convencional para el síndrome de cirugía de espalda fallida, pero
evidencia contradictoria de que la estimulación de la médula espinal
convencional es superior a la estimulación simulada.139Las principales
limitaciones de los ensayos aleatorios de estimuladores de la médula
espinal incluyen el efecto del patrocinio de la industria, incluida la
programación por parte de los representantes de la empresa, y la
139
ausencia total de un cegamiento adecuado.
La estimulación de la médula espinal se ha utilizado tradicionalmente
para el dolor neuropático, particularmente en personas con cirugía de
columna anterior y más dolor en las piernas que en la espalda. Sin
embargo, un estudio demostró que la estimulación de la médula espinal de
alta frecuencia proporcionó mejor analgesia y mejoría funcional que la
médula espinal convencional.
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Seminario
estimulación en pacientes con dolor lumbar y de piernas, con o
sin cirugía previa.140Un metanálisis mostró que la
neuromodulación se asoció con la reducción de opioides.141Otros
avances importantes en la neuromodulación incluyen la
estimulación de ráfagas, los sistemas compatibles con MRI, la
estimulación del ganglio de la raíz dorsal y una combinación
diversa de conjuntos de electrodos.
Cirugía
Ha habido un enorme interés en las últimas dos décadas sobre
las indicaciones y la utilidad de la cirugía para el dolor lumbar
crónico. Los estudios han demostrado que las tasas quirúrgicas y
la proporción de cirugías complejas (p. ej., instrumentación) son
más altas en los EE. UU. que en casi todos los demás países, pero
no afectan las tasas de discapacidad por dolor lumbar.
142
Para el núcleo pulposo herniado, una revisión sistemática
encontró que la cirugía produce un alivio del dolor y una mejoría
funcional más rápidos que el tratamiento conservador, pero no
143En
se observaron diferencias después de 1 a 2 años. 2020, un ECA
encontró una mayor mejoría en el grupo quirúrgico en
comparación con la atención conservadora en pacientes con
ciática secundaria a núcleo puploso herniado que persistió a los
12 meses.144En pacientes con estenosis espinal lumbar, una
revisión sistemática encontró que la cirugía de descompresión
resultó en una mejoría sustancial en comparación con el
tratamiento conservador a los 3 a 6 meses; en el seguimiento de
2 a 4 años, los resultados de dolor y discapacidad continuaron
siendo más favorables en el grupo quirúrgico, pero habían
disminuido.145Una revisión sistemática posterior no encontró
beneficios para la descompresión y la fusión en comparación con
la descompresión sola para la estenosis.146Las directrices NICE de
2016112recomendar la descompresión espinal para personas con
dolor radicular cuando el tratamiento no quirúrgico no ha
mejorado el dolor o la función, y los hallazgos radiológicos son
compatibles con los síntomas radiculares.
La fusión lumbar a menudo se realiza para la espondilosis
refractaria. Sin embargo, un metanálisis que incluyó estudios con
seguimiento a largo plazo encontró pocos beneficios para la fusión en
comparación con el tratamiento no quirúrgico.147Un estudio de
cohortes que evaluó los factores pronósticos después de la fusión
encontró que los pacientes mayores (62 añoscontra57 años) que se
sometieron a una fusión de disco lumbar de un solo nivel con una
discapacidad inicial baja tuvieron los mejores resultados.148De acuerdo
con las directrices NICE,112La fusión espinal no debe ofrecerse como
112
tratamiento para el dolor lumbar fuera de un ensayo clínico.
Los pacientes con dolor lumbar que se someten a una cirugía
de columna pueden tener dolor lumbar recurrente con o sin
componente radicular, lo que se denomina síndrome de cirugía
fallida de espalda. La incidencia oscila entre el 10 % y más del 40
% después de la laminectomía lumbar, con o sin artrodesis.149Las
causas pueden incluir adherencias, aracnoiditis, inestabilidad
espinal, complicaciones de la cirugía (raíces nerviosas
maltratadas), selección inadecuada del paciente, falla técnica y
enfermedad del segmento adyacente.
El reemplazo de disco generalmente se limita a personas con dolor
predominantemente discogénico en uno o dos segmentos,
87
 Seminario
y podría estar asociado con un rango de movimiento mejor
conservado que la artrodesis. Una revisión sistemática que
comparó la fusión lumbar con el reemplazo de disco informó
beneficios a corto plazo a favor del reemplazo de disco que
podrían no haber sido clínicamente significativos.150Una revisión
Cochrane anterior informó que el reemplazo de disco tiene
beneficios pequeños y clínicamente cuestionables en
comparación con la cirugía de fusión y la rehabilitación integral
en pacientes con enfermedad degenerativa del disco.151Una falla
inherente en los estudios quirúrgicos que utilizan el análisis por
intención de tratar es que más pacientes pasan al grupo de
144
cirugía que viceversa, lo que puede minimizar las diferencias.
Limitaciones
Las conclusiones de las revisiones narrativas dependen
en gran medida de la selección de artículos y, aunque
priorizamos las revisiones sistemáticas y los metanálisis,
las conclusiones de estas revisiones varían según la
especialidad, lo que introduce sesgos. A diferencia de
condiciones como la neuropatía diabética, el dolor
lumbar es un síntoma; por lo tanto, los estudios que
evalúan tratamientos intervencionistas adaptados a una
causa específica (p. ej., inyecciones o cirugías) dependen
de un diagnóstico preciso, que está sujeto a resultados
falsos positivos y falsos negativos. Los tratamientos no
farmacológicos (integradores y de procedimiento) son
difíciles de estudiar con placebos (p. ej., preocupaciones
éticas y prácticas [inscripción] sobre tratamientos
simulados invasivos, ambigüedad sobre lo que
constituye un placebo), y los estudios no controlados
generalmente sobrestiman los efectos del tratamiento.
Los principales desafíos de este Seminario fueron la naturaleza
multifactorial de la mayoría de los casos de dolor lumbar crónico
(p. ej., dolor facetogénico superpuesto, dolor discogénico y
tensión muscular) y las dificultades inherentes para identificar los
generadores de dolor (p. ej., baja especificidad en la resonancia
magnética y alta tasa de falsos positivos y falsos negativos de
bloques de diagnóstico sin patrones de referencia fiables); la alta
tasa de respuesta al placebo para cirugía, intervenciones no
quirúrgicas y terapias integradoras que requieren múltiples
visitas y atención práctica; decidir qué constituye un verdadero
tratamiento de control (p. ej., placebo), y el costo y la ética
involucrados en la realización de estudios controlados; y mala
traducción de los ensayos clínicos a la práctica clínica.
Las direcciones futuras para la investigación del dolor lumbar
incluyen el cambio de centrarse en medidas de resultado basadas
únicamente en el autoinforme (p. ej., puntuaciones de dolor en una
sección transversal en el tiempo) a medidas conductuales y
neurocognitivas (p. ej., recuento de pasos e imágenes funcionales);
aumentar la duración del seguimiento en estudios clínicos; evitar el
contacto innecesario con el proveedor; tomar medidas para
maximizar la efectividad del cegamiento del estudio; adaptar diseños
de estudio que consideren modelos de atención personalizados;
incluyendo pacientes con psicopatología, en terapia con opioides y
con un componente nociplásico para mejorar la generalizabilidad; y
88
determinar la relación entre la infección y la degeneración del
disco, y la eficacia de los antibióticos para tratar la enfermedad
del disco.
Conclusiones
Se espera que la prevalencia del dolor lumbar crónico
aumente con el envejecimiento de la población y con los
avances tecnológicos que conducen a estilos de vida más
sedentarios. Aunque este Seminario se enfoca en
condiciones específicas y sus tratamientos, existe una
superposición considerable entre los contribuyentes al
dolor lumbar en términos de presentación. Existe una
amplia aceptación del modelo biopsicosocial que enfatiza
los componentes multidimensionales y las diversas
consecuencias del dolor crónico que pueden afectar
negativamente todos los aspectos de la vida. Este
modelo enfatiza la modificación del estilo de vida y del
comportamiento y los campos florecientes de la genética
y el fenotipo (es decir, la medicina de precisión), cuya
discusión detallada está más allá del alcance de este
Seminario. Aunque la mayoría de las opciones de manejo
del dolor actualmente disponibles generalmente
abordan solo causas únicas,
Colaboradores
NNK y SPC concibieron el diseño, y NNK, JWSV y SPC buscaron el trabajo
publicado. Todos los autores contribuyeron a la redacción del Seminario y
aprobaron la versión presentada.
Declaración de intereses
SPC informa los honorarios personales de SPR Therapeutics; subvenciones y honorarios
personales de Avanos; subvenciones y honorarios personales de Scilex/Sorrento;
honorarios personales de Persica; y honorarios personales del Departamento de Justicia,
fuera del trabajo presentado. Todos los demás autores declaran no tener intereses en
competencia.
Expresiones de gratitud
Agradecemos al Dr. Filip Jovanovic por sus contribuciones al Seminario.
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