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Profesor de Medicina

ISSN: 0142-159X (Impreso) 1466-187X (En línea) Página principal de la revista:https://www.tandfonline.com/loi/imte20

Doce consejos para prosperar frente a la

incertidumbre clínica

Galina Gheihman, Mark Johnson y Arabella L. Simpkin

Para citar este artículo:Galina Gheihman, Mark Johnson y Arabella L. Simpkin (2019): Doce consejos para
prosperar frente a la incertidumbre clínica, profesor de medicina, DOI:10.1080/0142159X.2019.1579308

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Publicado en línea: 26 de marzo de 2019.

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PROFESOR MEDICO
https://doi.org/10.1080/0142159X.2019.1579308

DOCE CONSEJOS

Doce consejos para prosperar frente a la incertidumbre clínica

Galina Gheihmana, Mark Johnsona,by Arabella L. Simpkina,C,d

a Facultad de Medicina de Harvard, Boston, MA, EE. UU.;bDepartamento de Medicina, Hospital Mount Auburn, Cambridge, MA, EE. UU.;CDepartamento de
Medicina, Hospital General de Massachusetts, Boston, MA, EE. UU.;dDepartamento de Farmacología, Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido

RESUMEN
Fondo:La gestión eficaz de la incertidumbre clínica se reconoce cada vez más como un objetivo de la educación médica. El estrés de la
incertidumbre se ha asociado con la depresión y el agotamiento en los aprendices y también puede afectar la atención del paciente. Sin
embargo, a pesar de su importancia, faltan estrategias para aceptar la incertidumbre en la práctica clínica.
Objetivos:Se revisó la literatura sobre incertidumbre en medicina. Incorporando los conocimientos de profesores y estudiantes, se desarrollaron 12
consejos para educadores de atención médica para ayudarse a sí mismos y a otros a prosperar frente a la incertidumbre clínica.
Resultados:Los educadores encontrarán los consejos prácticos y fáciles de implementar en sus interacciones diarias como médicos y maestros.
Las propinas se dividen en propinas para uno mismo; para implementar con estudiantes y aprendices; y para implementar con los pacientes y en
los sistemas de salud.
Conclusiones:Estos consejos pueden mejorar la capacidad de los profesionales de la salud y los estudiantes para prosperar frente a la incertidumbre. Las estrategias
para aceptar la incertidumbre son fundamentales para nosotros, nuestros aprendices, nuestros pacientes y nuestros sistemas de atención médica.

Introducción competencias importantes para los médicos en formación (ACGME

2015). La educación médica tanto a nivel de pregrado como de
La incertidumbre clínica es inherente a la medicina. Se manifiesta
posgrado está luchando para seguir el ritmo de estas
en los procesos de diagnóstico, pronóstico y terapéutica, y en las
recomendaciones, con pocas estrategias existentes para aceptar la
complejidades de la coordinación asistencial (Han et al.2011;
incertidumbre en la práctica clínica.
Bhise et al.2018a). Hace que la mayoría de nosotros, médicos y
Los datos cada vez mayores, la informática y la mejora, aunque
pacientes, nos sintamos profundamente incómodos. La
falible, de los algoritmos seguirán ayudando a la toma de decisiones
incertidumbre en la medicina se remonta a Hipócrates, pero
en el entorno clínico. Por lo tanto, los futuros médicos deberán
existe una falta de voluntad cultural profundamente arraigada
tolerar, aprender y practicar en una "nueva frontera" de
para reconocerla (Logan y Scott1996). Fuertes defensas y
incertidumbre en constante expansión, mientras guían a los
negación de las incertidumbres son observaciones consistentes
realizadas por sociólogos que estudian el proceso de formación pacientes en relaciones significativas y de confianza esenciales para

médica (Bucher y Stelling1977). una atención auténtica centrada en el paciente y una toma de

Los estudios relacionan la intolerancia a la incertidumbre decisiones compartida ( Simpkin y Schwartzstein2016; amstrong2018
(definida por una mayor ansiedad y sentirse "perplejo" o "indefenso") ). Entonces, ¿cómo no sólo se sobrevive, sinoprosperar,ante la
con el agotamiento, las estrategias de comunicación ineficaces, los incertidumbre clínica?
sesgos cognitivos y el uso inapropiado de los recursos (Kruglanski y En este artículo, la literatura actual sobre la tolerancia a la

Webster1996; Cooke et al.2013; Bhise et al.2018b). La indecisión y la
ansiedad relacionadas con la incertidumbre pueden provocar
depresión u otros problemas de salud mental que socavan el
bienestar y la resiliencia del médico (Simpkin et al. 2018). A pesar de
la seductora llamada de certeza sugerida por términos como
"medicina de precisión" y "genómica molecular", y la promesa de
terapias cada vez más específicas, la irónica realidad es que con más
información al alcance de la mano, la incertidumbre seguirá
aumentando. (Cazador2016).
Recientemente, la profesión médica ha comenzado a
reconocer la necesidad de identificar y abordar la incertidumbre
clínica, reconociendo su impacto en la seguridad y el bienestar
del paciente entre los médicos en activo y los aprendices. El
Consejo Médico General (GMC) del Reino Unido destacó el
manejo de la incertidumbre como una competencia profesional
central en su último informe anual,Resultados para Graduados
2018 (Consejo Médico General2018). Asimismo, el Accreditation
Council of Graduate Medical Education (ACGME) de EE. UU. ha
incluido la capacidad de tolerar la incertidumbre entre los
incertidumbre, los sesgos cognitivos, la toma de decisiones y la tolerancia
a la angustia se sintetizan junto con la experiencia propia de los autores y
la de colegas y estudiantes para identificar estrategias para ayudar a los
21S tLos profesionales de la salud del siglo XXI prosperan frente a la
creciente incertidumbre clínica. Los consejos se dividen en tres secciones:
consejos para uno mismo; consejos para ayudar a guiar a los estudiantes
y aprendices; y consejos para implementar con los pacientes y en los
sistemas de salud.
Consejos para uno mismo
Consejo 1
Entiende tu reacción visceral ante la incertidumbre
El cerebro humano está programado para percibir la recompensa de
la certeza y la incomodidad de los niveles crecientes de incertidumbre
(Hsu et al.2005; Berker et al.2016). Desafortunadamente, el entorno
sanitario es un caldo de cultivo para la incertidumbre, derivada de
procesos de enfermedad difíciles de predecir,

CONTACTOArabella L. Simpkin asimpkin@mgh.harvard.edu Centro de Becas e Innovación Educativa, Hospital General de Massachusetts,
División de Medicina Interna General, 100 Cambridge Street, 16th Floor, Boston, MA 02114, EE. UU.
- 2019 Informa UK Limited, cotizando como Taylor & Francis Group
2 G. GHEIHMAN Y AL.

hallazgos ambiguos de laboratorio y de imágenes, y de desarrollar, guiando las intervenciones educativas para ayudar a manejar
resultados de atención médica que están lejos de ser binarios la incertidumbre (Danczak y Lea2014).
(Simpkin y Schwartzstein2016). Es importante conocer nuestra Lo que puede ser más relevante y práctico para el
propia reacción a la incertidumbre y es muy variable (Mlodinow practicante cotidiano es hacer la distinción dicotómica entre
2009) – aunque a menudo desagradable. Depende, en parte, de formas de conocimiento "cognoscibles" e "incognoscibles"
los matices de la situación clínica actual, la experiencia previa que subyacen a la incertidumbre. Identificar, articular y
ces, el conocimiento, la cultura de la práctica y la priorización social de la minimización de tales “seguridades innecesarias” (Strout et
al.2018). Reconocer nuestras propias respuestas implícitas a la incertidumbre nos permite
incertidumbres” (es decir,comprender mejor nuestras
las incógnitas conocibles) reacciones,
es un primer paso y
tanto emocionales como conductuales. una acción específica que podemos tomar para gestionar mejor la
incertidumbre clínica. Cada tipo de incertidumbre exige una respuesta
Recuerda un caso en el que no estabas seguro. ¿Cómo te sentiste? diferente: por ejemplo, una brecha de conocimiento puede abordarse a
¿Qué emociones surgieron? ¿Qué pensamientos vinieron a la mente? Al
través de materiales de referencia, mientras que una situación de
reflexionar sobre las emociones y los pensamientos que la incertidumbre
incertidumbre conceptual o personal puede requerir un enfoque más
desencadena dentro de nosotros, podemos comenzar a tener más control
individualizado y matizado.
sobre nuestros comportamientos y acciones automáticos. Esto nos
permite responder con atención y elegir formas más funcionales en lugar
de disfuncionales para lidiar con la incertidumbre (Danczak y Lea2014). De
Consejo 3
hecho, la evidencia sugiere modificar nuestra
la reacción a la incertidumbre es posible con la prácticaIdentificar sesgos cognitivos
(Geller2013). Nuestro deseo de certeza nos deja abiertos a la influencia de los
Otra estrategia es identificara prioriáreas en las que anticipa sesgos cognitivos. Para prosperar frente al creciente conocimiento y
sentirse inseguro. Pregúntate, en tu práctica clínica específica, un lugar de trabajo ocupado, los expertos bien versados aprenden a
¿existen diagnósticos o situaciones que te hacen sentir reconocer patrones que les permiten pensar y actuar rápidamente.
incómodo? ¿Un tipo particular de paciente, un procedimiento Tales heurísticas de pensamiento rápido, identificadas por primera
desafiante o cuando un colega le hace una pregunta? Prepárese
vez por Tversky y Kahneman (1974), tienen un propósito útil, por
para enfrentar estas situaciones, en lugar de dejarse sorprender
ejemplo, reconocer los signos cardinales de un accidente
por ellas (John2018). A modo de ejemplo, un colega informó
cerebrovascular agudo o un infarto de miocardio e iniciar la terapia
sentirse inseguro al atender a pacientes inmunodeprimidos
adecuada y organizar al personal adecuado, pero dejan a los médicos
después de un trasplante. Desarrolló una práctica de involucrar a
vulnerables al sesgo cognitivo y, a su vez, a suposiciones falsas,
colegas de enfermedades infecciosas más temprano que tarde
diagnósticos erróneos y errores (Trowbridge2008). Es importante
para tales casos. De esta manera, estableció una práctica
tomar conciencia de los errores y sesgos cognitivos comunes:
deliberada de manejar su reacción y lidiar con la incertidumbre
anticipada.

- Heurística de disponibilidad: cuando los médicos hacen un diagnóstico

Consejo 2 basado en lo que es fácilmente accesible en sus mentes, en lugar de lo
que en realidad es más probable.
“Diagnosticar” el tipo de incertidumbre
- Heurística de anclaje: cuando los médicos establecen un
Merriam-Webster (2004) define la incertidumbre como una
diagnóstico temprano en el proceso de diagnóstico y
conciencia subjetiva de la propia falta de conocimiento, una forma de
posteriormente se “anclan” a ese diagnóstico, a pesar de la
metacognición o autoconciencia y autoconocimiento del propio
evidencia en contrario.
proceso de pensamiento. Si bien la incertidumbre clínica carece de
- Sesgo de confirmación: como resultado del anclaje, los
una definición unificada y un modelo conceptual, se han propuesto
médicos pueden descartar información clínica
diferentes taxonomías de incertidumbre en el cuidado de la salud
discordante con el diagnóstico provisional original y
(Beresford 1991; Alam et al.2017).
aceptar solo lo que respalda su diagnóstico original.
Han et al. (2011) propusieron una taxonomía tridimensional
- Heurística de representatividad: los médicos dependen en gran
que caracteriza la incertidumbre de acuerdo con sus fuentes
medida de este atajo cognitivo en el que la presentación de un
fundamentales (que incluyen probabilidad, ambigüedad y
paciente se compara con un caso "típico" de diagnósticos
complejidad), problemas (científicos, prácticos y personales) y
específicos, pero deja de lado las presentaciones "atípicas".
locus (que explica si la incertidumbre se sitúa principalmente en
el paciente). o el médico). Un sistema de clasificación pragmática
Anhelar una sensación de certeza exacerba la probabilidad de sesgos
surgió en grupos focales con médicos generales, identificando la
cognitivos y corre el riesgo de que el proceso de razonamiento
incertidumbre relacionada con el análisis, la negociación, la
diagnóstico se reduzca demasiado pronto. De hecho, el cierre prematuro
creación de redes y el trabajo en equipo (Danczak y Lea2014).
Distinguir y reconocer los múltiples significados y variedades de es la principal causa de diagnóstico erróneo (Graber et al.2005). Haríamos

incertidumbre en la atención médica puede ser importante, ya que es bien en hacer una pausa a la hora de tomar decisiones médicas y

probable que cada uno tenga efectos únicos o justifique diferentes preguntarnos si hay alguna incertidumbre que estemos evitando:

cursos de acción (Han et al.2011). "Diagnosticar" el tipo y las fuentes ¿Tenemos confianza en nuestro razonamiento? ¿Qué más hemos dejado

de incertidumbre a las que se enfrenta puede ser útil para aclarar el
camino a seguir y sugerir estrategias de gestión adecuadas (Hamui-
Sutton et al.2015). Un esquema de clasificación también puede
identificar las habilidades que los médicos en formación y práctica
necesitan para
fuera? “Mantener la incertidumbre” puede permitir que más posibilidades
permanezcan “en juego” (Danczak et al.2016), mientras que cuestionar los
sesgos cognitivos de uno ayuda a las personas y los equipos a definir las
suposiciones que están haciendo y evitar errores comunes.
 PROFESOR MEDICO 3

Consejo 4 tranquilizador escuchar de compañeros y colegas senior que la

incertidumbre no solo es apropiada, sino también un
Plan para la incertidumbre: use redes de seguridad y seguimiento
componente esperado de la práctica médica, y nada de lo que
Si bien tenemos un fuerte deseo de reducir la incertidumbre en la toma de
avergonzarse. Hablando de ello, pidiendo ayuda y apoyándonos
decisiones clínicas, encontrar el diagnóstico correcto e iniciar el
en los colegas cuando estamos abrumados, podemos ayudar a
tratamiento de manera oportuna, a veces la incertidumbre persiste más
construir una cultura que acepte y adopte la incertidumbre.
allá de la visita inmediata a la clínica o la estadía en el hospital, y podemos
Además, el aumento de la subespecialización ha dado lugar a
planificarla. Es aconsejable incluir proactivamente un papel para la
grupos dispares dentro de la medicina: deberíamos romper los silos
incertidumbre en los planes de gestión. Mediante la creación de redes de
tradicionales para abrazar juntos la incertidumbre. Apegarse a las
seguridad y el seguimiento, podemos reducir los daños potenciales de la
“tribus” de subespecialidades tiene el riesgo de estrechar la visión
incertidumbre y detectar resultados que corren el riesgo de desviarse
diagnóstica propia, fomentar la creencia en la eficacia superior del
antes.
tratamiento en la propia subespecialidad sobre otras, camuflar y
La red de seguridad está bien descrita en la literatura práctica de
evitar la incertidumbre, y perder oportunidades para compartir el
atención primaria (Almond et al.2009). Proporciona planificación de
aprendizaje y la carga percibida de incertidumbre entre los demás.
contingencia frente a la incertidumbre diagnóstica o de manejo y es
clínicos La atención médica fragmentada es una de las principales
particularmente útil en poblaciones clínicas de alto riesgo. La red de
causas de errores médicos, mientras que el trabajo en equipo
seguridad puede brindar alivio a los proveedores que enfrentan
incertidumbre y un camino a seguir. Pregúntese: si tengo razón, ¿qué efectivo y la comunicación abierta pueden promover mejores

espero que suceda? ¿Cómo sabré si estoy equivocado? ¿Qué haría resultados frente a la complejidad, la agudeza y la incertidumbre

entonces? clínicas (Rosen et al.2018).

Con los patrones cambiantes de la práctica médica que incluyen más

trabajo por turnos, encuentros más breves y atención más episódica, los
Consejos para ayudar a guiar a los estudiantes y aprendices
médicos en formación y los médicos a menudo se enfrentan al desafío de
seguir el curso completo de la atención de los pacientes. Esto socava el Consejo 6

circuito de retroalimentación crítico para mejorar el razonamiento

Establecer la cultura: modelo a seguir que abarca la
diagnóstico y aprender sobre el curso clínico esperado de las condiciones
incertidumbre inherente de la medicina clínica
comunes (Simpkin et al.2017). Los médicos pueden practicar el
Hablar abiertamente sobre la incertidumbre en el entorno clínico
seguimiento de los pacientes, ya sea llamando al paciente después del
ayuda a normalizar la experiencia de la incertidumbre no solo para
alta, siguiéndolo como paciente ambulatorio, comunicándose con los
los colegas sino también para los alumnos, modelando que es
proveedores de continuidad (por ejemplo, llamando o enviando mensajes
"seguro" y necesario expresar la incertidumbre y estableciendo una
a los médicos de atención primaria) o rastreando el curso de un paciente
nueva cultura que acepta la incertidumbre.
virtualmente a través del registro médico electrónico. . Además,
La incertidumbre del modelado de roles incluyepensando en voz alta y
comunicar el nivel de "inestabilidad" o incertidumbre del paciente al
ser explícito sobrepensamiento probabilístico (o bayesiano); también
próximo equipo de proveedores de atención médica puede promover la
puede incluir la búsqueda de respuestas en tiempo real. Rencic (2011)
seguridad en las transiciones de atención (por ejemplo, consulte el
escribe: “Hacer búsquedas bibliográficas rápidas y altamente enfocadas
sistema IPASS en Starmer et al.2014). La incorporación de un mecanismo
con recursos basados en Internet o revisiones de evidencia compilada
predeterminado de "seguimiento" en la práctica clínica brinda al médico la
mientras se atiende a un paciente en la clínica demuestra a los alumnos
oportunidad de corregir el rumbo a medida que evoluciona la enfermedad
que acceder rápidamente a la bibliografía médica relevante es factible y
si se tomó una "decisión equivocada" cuando solo se disponía de
valioso” (p. 890). Del mismo modo, pedir ayuda a los equipos de
información limitada; también es esencial para construir un repertorio
consultoría oa los colegas para educarlos a usted y a su equipo es un
más amplio de “guiones de enfermedad” (Eva et al.2007).
medio eficaz para reconocer los límites del conocimiento propio y
practicar el aprendizaje permanente.
Consejo 5 Nunca tengas miedo de decir: “No lo sé”. Estas sencillas palabras dan
la bienvenida a los aportes y la curiosidad, lo que ayuda a los alumnos a
“No se preocupe solo”: apóyese en sus colegas
ganar confianza para reconocer dónde existe la incertidumbre clínica y
Las primeras etapas de la formación médica, con un predominio de
comprender que comunicar y compartir la incertidumbre es lo que la
preguntas de opción múltiple con respuestas “correctas”, inculcan la
cultura de la atención médica debe esperar.
noción de que existe una verdad absoluta o una única mejor
respuesta en medicina. Esto sugiere un elemento de certeza que a
menudo no se traduce del libro de texto y el aula a la cabecera del Consejo 7

mundo real. Una consecuencia no deseada de este enfoque

educativo es que no saber cuál es la mejor respuesta se convierte en Promover la curiosidad sobre la certeza.

una marca de incompetencia que induce miedo a los médicos en
formación e incluso a los asistentes. Con la experiencia clínica y con el
tiempo, los médicos evolucionan para reconocer que los problemas
clínicos suelen tener límites mal definidos, características en
evolución y múltiples enfoques de tratamiento legítimos en lugar de
uno solo correcto (Benbassat2014). De esta forma, afrontar la
incertidumbre con madurez requiere aceptar la propia falibilidad. Sin
embargo, esto es un desafío y debemos hacer lo que podamos para
apoyarnos mutuamente en este proceso. puede ser muy
La curiosidad es un elemento básico de nuestra cognición y un
motivador fundamental para el aprendizaje. Aprecie cuando los
participantes expresen curiosidad y dedique tiempo a la discusión
para responder a sus preguntas (Fitzgerald1999). Esto es
fundamental para el desarrollo de un razonamiento clínico sólido.
Según Wenzel (2017), “mientras que a lo largo de su educación
anterior [los estudiantes de medicina] fueron juzgados por sus
respuestas, en su educación médica y sus carreras a menudo serán
juzgados predominantemente por sus preguntas. Debemos aplaudir
a los estudiantes por curiosidad.…” (pags. 608).
4 G. GHEIHMAN Y AL.
Priorice el pensamiento abierto de los alumnos haciendo
preguntas de "cómo" y "por qué" en lugar de "qué" y
"cuándo" (Simpkin y Schwartzstein2016; Schwartzstein y
Roberts2017). Preguntas como "¿Cómo estás pensando en
esto?" alentar al alumno a conectar el conocimiento
fisiopatológico con la presentación clínica, identificando
lagunas en su conocimiento y promoviendo habilidades de
orden superior, como la síntesis y la evaluación (Bowen2006;
Kassirer et al.2009; Rencic2011; adams2015).
Para mejorar las habilidades de enseñanza, el profesorado puede
optar por adoptar una herramienta de enseñanza basada en la
evidencia, como One-Minute Preceptor (Neher et al.1992; Furney et
al.2001). Por otro lado, enseñar a los alumnos modelos de
presentación como SNAPP (Wolpaw et al.2003), que llama
explícitamente a los estudiantes a hacer preguntas e identificar áreas
de incertidumbre, puede equipar a los alumnos con una herramienta
para infundir curiosidad, cuestionamiento y discusión de la
incertidumbre entre sus equipos clínicos, incluso si el médico
supervisor no menciona esto (Pascoe et al. Alabama.2015).
Finalmente, sea consciente de cómo las elecciones de idioma
pueden influir en nuestras percepciones y reforzar nuestros valores.
El uso de la palabra "hipótesis" en lugar de "diagnóstico" evoca una
expectativa de certeza muy diferente (Simpkin y Schwartzstein2016).
Consejo 8
Sea explícito sobre el nivel de incertidumbre
Los educadores clínicos deben ser explícitos sobre sus procesos de
pensamiento y el nivel de incertidumbre en una situación clínica,
involucrando al equipo en la navegación de la incertidumbre en
tiempo real. Pueden hacer esto describiendo la ambigüedad,
haciendo preguntas y ofreciendo contingencias:
- Discuta cuánto y qué tipos de incertidumbre se
enfrentan en este momento. ¿Cómo hace sentir a
todos?
- Considere qué sesgos corre el riesgo de su equipo. Pida a los
participantes que nombren un sesgo cognitivo y cómo podría
aplicarse en esta situación.
- Realice un análisis de "retrospectiva prospectiva" con su equipo
(Klein2007). Esto implica suponer temporalmente que el
diagnóstico de trabajo o la decisión son incorrectos. Pregunte a
sus alumnos: ¿Qué pasa si nos equivocamos? ¿Qué nos
podríamos haber perdido? ¿Qué más podría ser?
- Identifique explícitamente la evidencia, o la ausencia de
evidencia, para el manejo clínico que está siguiendo. Exponga los
puntos ciegos y demuestre a los alumnos la sinergia de la
medicina basada en la evidencia y la intuición clínica.
- Articule el nivel de incertidumbre que está dispuesto a tolerar en
este caso particular y por qué. Así como los miembros del equipo
pueden preguntarse unos a otros "¿Esta prueba cambiaría su
gestión?" podemos empezar a preguntarnos: “¿Cómo sería
esta prueba o la respuesta de un paciente 'cambiar su Prosperar frente a la incertidumbre requiere una capacidad para la
incertidumbre'? comunicar incertidumbre a nuestros pacientes. El reciente informe de la
- Aumentar el dominio de los alumnos de la lógica basada en la probabilidad al
discutir explícitamente los umbrales para probar y tratar y cómo
dichos umbrales pueden cambiar de un paciente a otro (es decir,
razonamiento bayesiano).
- Considere agregar una discusión explícita sobre el nivel de
incertidumbre durante los traspasos y las transiciones en el cuidado.
Estas discusiones refuerzan que lo que importa no es la
ausencia de incertidumbre, sino los procesos y patrones de
pensamiento que uno usa para manejarla.
Consejo 9
Integrar formalmente la incertidumbre en los currículos de
educación médica
La presencia de incertidumbre en el entorno médico no es una
revelación nueva, pero su ausencia en los planes de estudio de
medicina es conspicua (Luther y Crandall2011). Existe la necesidad de
refinar cómo definimos, medimos y enseñamos la incertidumbre
clínica en las experiencias premédicas, preclínicas y clínicas de los
futuros médicos. En un estudio longitudinal durante el curso de la
facultad de medicina, Han et al. (2015) encontró que en lugar de una
mayor comodidad con la incertidumbre clínica, entre el primer y el
último año, hubo una disminución significativa en la tolerancia a la
ambigüedad entre los estudiantes. Contraproducentemente,
actualmente capacitamos a los estudiantes para la certeza, en lugar
de prepararlos para la incertidumbre.
Una dirección prometedora es que la capacidad de lidiar con la
incertidumbre se reconoce cada vez más como un objetivo principal
de la educación médica. Ahora figura en la lista del GMC del Reino
Unido como una de las competencias profesionales básicas para los
médicos, así como una de las 21 competencias definidas por el
ACGME como importantes para fomentar, medir y rastrear en los
médicos a lo largo del tiempo. Específicamente, los alumnos deben
demostrar “la capacidad de aceptar que la ambigüedad es parte de la
medicina clínica y de reconocer la necesidad de utilizar los recursos
apropiados para lidiar con la incertidumbre” (ACGME2017, pags. 23).
Del mismo modo, las pruebas estandarizadas en medicina (incluido el
MCAT) se están alejando de los temas de ciencia básica pura para
incluir preguntas de psicología, ciencias sociales y problemas a nivel
del sistema (Association of American Medical Colleges2011), mientras
que Geller (2013) ha abogado por evaluar la tolerancia de los futuros
estudiantes a la ambigüedad en el proceso de selección.
Las facultades de medicina están ampliando los criterios de
admisión para incluir estudiantes con diversos antecedentes y
experiencias e incorporando un aprendizaje clínico más "real",
enfoques basados en casos y capacitación en ciencias de los
sistemas de salud (Vanderbilt et al.2017). Los métodos formales de
entrenamiento para la incertidumbre deben desarrollarse, difundirse
y evaluarse en cuanto a su eficacia (Danczak y Lea2018). Debemos
defender y apoyar tales cambios en la política y la pedagogía en las
facultades de medicina y los sistemas de atención médica, de modo
que las lecciones aprendidas en esta generación se mantengan e
institucionalicen para el futuro.
Consejos para implementar con los pacientes y en
los sistemas de salud
Consejo 10
Discutir la incertidumbre abiertamente con los pacientes
Academia Nacional de Medicina "Mejorando el diagnóstico en el cuidado
de la salud" recomienda que los médicos compartan su diagnóstico de
trabajo con los pacientes, incluido el grado de incertidumbre asociado con
cada diagnóstico (Balogh et al. 2016). A medida que nos esforzamos por
una era de atención centrada en el paciente y toma de decisiones
compartida, debemos discutir auténticamente todos

elementos de incertidumbre clínica, desde decisiones de diagnóstico
a decisiones terapéuticas, a conversaciones sobre el pronóstico.
Aunque a menudo nos preocupa que admitir la incertidumbre
conduzca a una pérdida de confianza del paciente, se ha sugerido
que las expresiones apropiadas de incertidumbre pueden conducir a
relaciones médico-paciente más sólidas (Armstrong2018). Un estudio
encontró que cuando los proveedores de atención primaria usaban
expresiones directas de incertidumbre, como "No sé" o "No está
claro", había niveles más altos de conversación positiva, compromiso
y satisfacción del paciente (Gordon et al. 2000). Sin duda, esto debe
hacerse con cuidado: en un estudio con casos pediátricos, Bhise et al.
(2018b) descubrieron que los padres reaccionan más
favorablemente, en términos de competencia percibida, confianza
del médico e intención de adherirse a las recomendaciones, cuando
la incertidumbre diagnóstica se comunica con estrategias implícitas
en lugar de explícitas (por ejemplo, diagnósticos diferenciales
amplios).
“La pregunta no es si compartir la incertidumbre con nuestros
pacientes, sino cuál es la mejor manera de compartirla para
generar confianza en lugar de una ansiedad innecesaria”,
concluye Armstrong (p. 818). Tales conversaciones requieren
empatía y son más efectivas en el contexto de una relación de
pareja. Asegúrele al paciente que, independientemente de su
incertidumbre, estará allí para apoyarlo durante el proceso (Ha y
Longnecker2010). Decir “No sé exactamente qué está pasando,
pero estaré contigo y te apoyaré” ayuda mucho a tranquilizar al
paciente incluso si la “respuesta” clínica no está clara. La
discusión abierta, que incluye admitir la vulnerabilidad y
reconocer nuestras limitaciones, genera confianza y
responsabilidad compartida cuando se basa en el
reconocimiento mutuo de la inevitable incertidumbre de la
medicina clínica (Ranjan et al.2015).
Consejo 11
Utilizar a los pacientes como aliados en la toma de decisiones compartida
Una mayor tolerancia a la incertidumbre se correlaciona con una mayor
participación en la atención centrada en el paciente (Politi y L-egar-e2010).
Cuanto más ambigua, compleja e incierta sea una situación, más probable
es que un médico experimentado participe en la toma de decisiones
centrada en el paciente (Dalton et al.2015). Asociarse con los pacientes en
la toma de decisiones compartida tiene beneficios positivos para la
atención recibida, la satisfacción y los resultados (Barry y Edgman-Levitan
2012). Al hablar sobre la incertidumbre con los pacientes, ya sea sobre el
diagnóstico, el pronóstico o las opciones de tratamiento y manejo (como
antes en el Consejo 10), los proveedores pueden encontrar una reducción
en su estrés y ansiedad al compartir la responsabilidad de la toma de
decisiones. Los valores y preferencias de un paciente a menudo pueden
guiar las opciones de tratamiento cuando, de lo contrario, la mejor
manera de proceder sería incierta.
berger (2015) ha esbozado una “caja de herramientas” de principios
bioéticos, clínicos y comunicativos que ofrecen un enfoque práctico para
abordar la incertidumbre en un encuentro clínico; las ayudas para la toma
de decisiones pueden ser un complemento útil para promover un debate
explícito sobre la incertidumbre.
Consejo 12
Abogar por la infraestructura de sistemas para apoyar la
aceptación de la incertidumbre.
En los sistemas de salud actuales, hay pocos incentivos para
fomentar la aceptación de la incertidumbre clínica. La certeza es
PROFESOR MEDICO 5
valorado implícita y explícitamente en nuestras instituciones, políticas y en
el entorno de aprendizaje. En muchos hospitales, la admisión desde el
departamento de emergencias (ED) a la sala de hospitalización requiere
que se ingrese un diagnóstico formal en la historia clínica del paciente; Los
sistemas de registros de salud electrónicos (EHR, por sus siglas en inglés)
requieren que las pruebas de laboratorio, las imágenes y las recetas se
asocien con diagnósticos específicos en el registro (Bhise et al.2018c); y la
facturación de un encuentro muchas veces se estratifica según el
diagnóstico final o los tratamientos ofrecidos sin acreditar, reconocer o
valorar el trabajo y el tiempo necesarios para el razonamiento clínico, la
educación del paciente y la toma de decisiones compartida, así como la
consideración y comunicación de la incertidumbre. Entre los 87.000
códigos ICD, no hay ninguno para "No sé". Muchos médicos evitan tareas
que consideran que consumen mucho tiempo, incluidas las discusiones
sobre los objetivos de la atención, la educación del paciente, la evaluación
de la educación en salud o la discusión sobre la incertidumbre. Sin
embargo, estos son los componentes de un encuentro clínico que tanto
los pacientes como los proveedores encuentran valiosos (Br-edart et al.
2005), y tales conversaciones pueden servir para reducir los reingresos,
mejorar la adherencia y mejorar la calidad de la salud y el bienestar del
paciente con el tiempo (Arora2003).
Los cambios para respaldar la incertidumbre podrían incluir
códigos de diagnóstico y algoritmos de tratamiento más flexibles que
construyan incertidumbre y espacio para modificaciones con el
tiempo; herramientas de apoyo a la toma de decisiones clínicas y
sistemas de registros médicos electrónicos que ofrecen diagnósticos
provisionales o mejor, y de manera más flexible, capturan cómo el
conocimiento y la certeza del diagnóstico evolucionan con el tiempo,
lo que permite tolerar la incertidumbre en lugar de socavarla
(Lanham et al.2014). No reembolsamos a los médicos por su "tiempo
de reflexión", ni por el importante pero matizado trabajo de
comunicar la incertidumbre de manera cuidadosa y compasiva. Pero
tal vez deberíamos. Debemos abogar por mejores formas de medir,
evaluar y entrenar la gestión de la incertidumbre.
Un medio final para prosperar frente a la incertidumbre es verlo
como un punto de partida natural para la mejora de la calidad del
sistema en el cuidado de la salud. La incertidumbre clínica puede
revelar variaciones innecesarias, prácticas inconsistentes, errores de
seguridad o cuasi accidentes, o áreas en las que se necesitan nuevos
conocimientos o nuevos procesos. Este es un precursor natural para
la mejora: los sistemas de salud harían bien en basarse en las
observaciones, preguntas e ideas de los médicos en formación y
médicos en práctica para identificar áreas para futuras
investigaciones, práctica clínica o desarrollo de directrices, o mejora
de procesos organizacionales (Blumenthal2012).
Conclusiones
La incertidumbre es incómoda para la mayoría de las personas, y tenemos
impulsos cognitivos y emocionales elaborados para eliminarla de nuestro
proceso de toma de decisiones (Armstrong2018). A pesar de la notable
trayectoria de la investigación biomédica en las últimas décadas, nuestra
búsqueda de certeza no ha sido respondida y es poco probable que la
incertidumbre clínica desaparezca pronto. De hecho, como la
incertidumbre bordea inherentemente el borde de nuestro conocimiento,
es probable que aumente.
Aceptar la incertidumbre es fundamental para nosotros, nuestros
aprendices, nuestros pacientes y nuestros sistemas de atención
médica (Simpkin y Schwartzstein2016). Los consejos descritos en este
artículo proporcionarán a los educadores y profesionales de la salud
en todo el continuo educativo (pregrado, posgrado y
6 G. GHEIHMAN Y AL.
educación médica continua) con un marco de estrategias
para prosperar frente a la incertidumbre clínica.
Expresiones de gratitud
Nos gustaría agradecer a Katrina A. Armstrong, MD por su
contribución intelectual y por su revisión del manuscrito.
Declaración de divulgación
Los autores reportan ningún conflicto de intereses. Los autores son los únicos
responsables del contenido y redacción de este artículo.
Notas sobre los contribuyentes
Galina Gheihman,HBSc, es estudiante de medicina de cuarto año en la Escuela de
Medicina de Harvard en Boston, MA.
marca johnson,MD, MMSc, es miembro clínico de la Escuela de Medicina
de Harvard en Boston, MA, y pasante preliminar en el Hospital Mount
Auburn en Cambridge, MA. El próximo año comenzará a capacitarse en
Radiología Intervencionista en Dartmouth-Hitchcock en Lebanon, NH.
Arabella Simkin,MA, BMBCh, MRCPCH, MMSc (Med Ed), es Director
Asociado del Centro para la Innovación Educativa y Becas en el
Hospital General de Massachusetts, Boston, e Instructor en Medicina
en la Facultad de Medicina de Harvard, Boston, MA.
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