Formulación clínica de un caso de Trastorno de Personalidad

*Tomado de Graña Gómez, JL., et al. Formulación clínica de los Trastornos de Personalidad, en
Caballo, V. et al (2004). Manual de Trastornos de Personalidad. Descripción, evaluación y tratamiento.
Madrid: Ed. Síntesis.

Para llevar a cabo la formulación clínica de casos, el principal método de investigación

utilizado es la entrevista clínica, que nos sirve para obtener datos descriptivos relevantes
y significativos que nos ayudan a formular una teoría y/o modelo psicopatológico para
explicar los problemas que afectan a la vida del paciente. Las principales cuestiones que
debemos plantearnos inicialmente son:

- ¿Cuáles son los problemas que presenta el paciente?

- ¿Cuándo, dónde y por qué empezaron estos problemas?, es decir, los
antecedentes y los consecuentes de éstos.
- ¿Cómo se relacionan los distintos problemas que presenta el paciente?
- ¿Cuáles son los aspectos relevantes de la evolución del paciente con respecto a
los problemas que presenta?
- ¿Cuáles fueron los factores de predisposición al desarrollo del problema?.

La formulación del caso dependerá, así mismo, del enfoque teórico que posea el clínico.
Aquí vamos a proponer un enfoque basado en una aproximación cognitivo-conductual,
fundamentalmente. Desde esta aproximación, la formulación clínica del caso se
desarrollaría a lo largo de 4 fases: fase descriptiva, fase inferencial, fase de tratamiento
y fase de evaluación de resultados.

FASE DESCRIPTIVA
 Clarificación inicial de
objetivos
1. Definición del problema  Hipótesis sobre adquisición
y mantenimiento del
2. Análisis funcional del mantenimiento problema
(análisis de las secuencias)  Recopilar datos para probar
hipótesis
3. Análisis funcional de la adquisición
(factores de predisposición)

FASE DE DIAGNÓSTICO
 Diagnóstico Eje I y Eje II
 Relación funcional entre
1. Diagnóstico DSM-IV ó CIE-10
problemas
 Probar hipótesis hasta
2. Formulación clínica y modelo
obtener una explicación
psicopatológico
comprensible
 Discutir la formulación con
3. Contraste de hipótesis
el paciente
 FASE DE TRATAMIENTO
 Convergencia de objetivos
del paciente y de la
1. Operativización de objetivos derivados
formulación para el
de la formulación
tratamiento
 ¿Está el paciente preparado
2. Especificar técnicas de intervención
para recibir el tratamiento?
 Retomar descripciones
3. Determinar motivación al cambio
funcionales para aplicar el
tratamiento

FASE DE EVALUACIÓN DE
RESULTADOS
 Evaluar el cambio a lo largo
1. Definir medidas específicas por del tratamiento de forma
trastornos y/o problemas específica y general.

2. Definir medidas generales de

funcionamiento del paciente (salud, calidad
de vida, bienestar social y de satisfacción)

1.- Fase descriptiva de la formulación clínica

Esta fase recoge una correcta definición del/los problema/s, un análisis funcional de los
mismos, y un análisis de la adquisición y predisposición y exploración psicopatológica
del paciente.

- Definición del problema

De todos los problemas que en la entrevista de exploración puede plantear el

paciente, el clínico debe priorizar cuál de ellos es más importante en el momento
actual. El clínico además, debe determinar la forma en que varios problemas se
relacionan entre sí o se organizan funcionalmente. Este análisis ayudará a
operativizar la información y a organizar mejor el proceso terapéutico. Ejs de
problemas: dificultades en la relación con los demás, pérdida de control con
sentimientos de irritabilidad, problemas en el trabajo, pensamientos negativos
con autocrítica y culpabilidad, inseguridad y falta de confianza en sí mismo…

- Análisis funcional descriptivo

El clínico debe prestar atención a los antecedentes, las respuestas del paciente y
los consecuentes, tanto a largo como a corto plazo.
Los antecedentes pueden ser:

o Ambientales/contextuales del problema (lugar, tiempo y sucesos

desencadenantes): Es importante describir situaciones recientes en las
que haya surgido el problema: ¿dónde estabas?, ¿con quién?, ¿uándo
fue?, normalmente ¿cuándo suele surgir?, ¿dónde suele ocurrir?, ¿ocurre
siempre en los mismos lugares o en los mismos momentos del día?...
o Cognitivos:¿qué tipo de imágenes sueles tener antes de que surja el
problema?, ¿qué pensamientos tienes antes de que surja?, ¿puedes
identificar algún pensamiento que provoque o desencadene el
problema?...
o Conductuales: ¿puedes identificar alguna conducta o patrón de conducta
que ocurra antes de que aparezca el problema?
o Somáticos: ¿qué sucede en tu interior justo antes de que suceda el
problema?, ¿eres consciente de alguna molestia o sensación interna que
aparezca antes de iniciarse?, ¿existe alguna sensación orgánica que suela
ocurrir antes de que aparezca el problema o cuando empieza, que
aumente o disminuya la probabilidad de su aparición?

Las respuestas pueden ser:

o Cogniciones, creencias o diálogo interno (pensamientos útiles/inútiles,

racionales/irracionales, percepciones/falsas percepciones): ¿Podrías
describir qué tipo de pensamientos o imágenes pasan por tu mente
cuando ocurre esto?, ¿qué te dices a ti mismo cuando ocurre algo así?...
o Sensaciones somáticas (sensaciones físicas, respuestas
psicofisiológicas): ¿qué suele pasar dentro de ti en esos momentos?, ¿de
qué sueles ser consciente en esa situación?
o Afecto, sentimientos, emociones y estados de ánimo: ¿qué sientes cuando
esto ocurre?, ¿qué sentimientos sueles tener cuando te enfrentas a esa
situación?, ¿ qué sentimientos esconde o cubre ese problema?
o Conductas manifiestas o respuestas motoras (comportamientos
observables, acciones, excesos y déficit): ¿qué haces cuando esto
ocurre?, describe lo que hiciste las últimas veces que has estado en esta
situación…

Las consecuencias pueden ser:

o Ambientales/contextuales: ¿puedes identificar algún lugar o momento en

particular que parezca mantener, eliminar o mejorar el problema?
o Cognitivas: ¿en qué sueles pensar cuando ha terminado el problema?,
¿puedes identificar algún pensamiento/imagen que mejore/empeore el
problema?
o Somáticas: ¿de qué sensaciones eres consciente justo después de que
termine el problema?, ¿cómo influye esto sobre el problema?, ¿se
produce alguna sensación orgánica después del problema que parezca
fortalecerlo o debilitarlo?, ¿existe alguna molestia, enfermedad o
condición física que suela ocurrir después del problema?¿cómo influye
sobre él?...
o Afectivas: ¿cómo te sientes después de que ocurra el problema?
 o Relacionales del problema: ¿qué efectos produce este problema en tu
vida relacional?, ¿cómo afecta a la relación con tus amigos y familiares?,
¿quién más está implicado en el problema?, ¿cómo?, ¿de quién crees que
has aprendido a reaccionar de ese modo?...

- Análisis histórico

Con este tipo de análisis se obtiene información que ayuda a aclarar la

adquisición del problema, la evolución de la conducta del paciente antes del
inicio de la/s conducta/s problema, detectando posibles factores genéticos,
orgánicos y ambientales, así como la experiencia que ha tenido el sujeto con
distintos modelos de conducta (predisposición).

o Adquisición y curso

Investigamos sobre las variables que han precipitado o desencadenado

cada uno de los problemas preguntado al paciente por la primera vez que
le ocurrió el problema y su evolución a lo largo del tiempo. Se analiza el
curso y progresión de cada conducta desde su inicio hasta la situación
actual, intentando averiguar: ¿cuándo ocurrió el problema por primera
vez?, ¿bajo qué circunstancias apareció (antecedentes)?, ¿cuáles fueron
las consecuencias de la conducta para el individuo?, ¿cómo fue
evolucionando la conducta-problema hasta la actualidad?. Aquí de nuevo
es importante el análisis funcional descriptivo para determinar con
precisión los antecedentes, las respuestas del sujeto en aquel momento y
las consecuencias (¿puedes describir la situación de forma detallada?,
¿qué pensaste en aquel momento y cómo te sentiste?, ¿cómo reaccionó tu
cuerpo, qué hiciste?

o Factores de predisposición

Se analiza la situación de cada sujeto antes del inicio del problema para
obtener información sobre variables genéticas, orgánicas,
ambientales(contexto social/familiar/comunitario) y los modelos a los
que ha sido expuesto. Es importante analizar las relaciones familiares en
la infancia y adolescencia, investigar su historial médico, psiquiátrico y/o
psicoterapéutico previo, el desarrollo académico y/o profesional y
evolutivo social (infancia, niñez, adolescencia, madurez), las
experiencias sexuales, su formación religiosa, las relaciones sociales y
otras variables relacionadas de interés (estilo de ida, autocontrol,
autoimagen ideal y real, recursos personales, aficiones…). Los factores
de predisposición pueden agruparse en :

• Factores personales: Esquemas cognitivos o sistemas de

creencias del sujeto, aprendidos a una edad temprana,
profundamente enraizados y que parecen fomentar el
desarrollo de esquemas estables sobre uno mismo. Estos
esquemas son muy importantes para los procesos de
autorregulación, especialmente con respecto a las
 conductas interpersonales, a las de logro y a las de
afrontamiento. El sistema de creencias personal o los
esquemas sobre uno mismo pueden constituir directrices
de los estilos de vida y ser causa de los problemas
psicológicos posteriores.

• Factores familiares: Variables relacionadas con la

historia y la interacción familiar

• Factores sociales: Cómo influyen los distintos contextos

sociales en los que ha vivido el paciente a lo largo de su
vida en el desarrollo del problema/s psicológico/s que le
afecta/n en la actualidad.

2.- Fase inferencial de la formulación clínica

En esta fase, el clínico debe inferir las principales variables que pueden explicar,
de forma operativa, el/los problema/s psicólógico/s que afecta/n al paciente.

ADQUISICIÓN MANTENIMIENTO
(predisposición)

Variables independientes Variables independientes

Trastorno de personalidad V. dependiente

Se formula un diagnóstico según el DSM- IV-TR (APA, 2000) y7o según la CIE-10
(OMS, 1992) y se desarrolla una teoría psicológica o modelo psicopatológico sobre los
distintos problemas que afectan al paciente, intentando encontrar las relaciones
funcionales entre las distintas variables tanto de predisposición y adquisición como de
mantenimiento.

Una vez desarrollado el modelo psicopatológico se establecen una serie de hipóetisis

sobre lo que puede estar sucediendo.

3.- Fase de tratamiento

A partir de la formulación clínica del caso, se establecerán unos objetivos a

alcanzar, consensuados con el paciente (que debe estar lo suficientemente motivado)
para que pueda llevarse a cabo el tratamiento psicoterapéutico. En función de los
objetivos y del modelo teórico en el que se base el clínico, se utilizarán diferentes
técnicas.