PROGRAMA INTEGRAL DE REDUCCIÓN Y PREVENCIÓN DEL USO Y CONSUMO DE DROGAS

EN EMPRESAS E INSTITUCIONES PÚBLICAS Y PRIVADAS.

NOMBRE DEL TRABAJADOR

FECHA DEL DIAGNÓSTICO NOMBRE DE LA EMPRESA RUC

DD MM AAAA
CARGO/ PUESTO DEL TRABAJADOR CÉDULA/ PASAPORTE DEL EMPLEADO AÑO DE NACIMIENTO
CI
Tipo Número
TIPO DE AFILIACIÓN SEGURIDAD SOCIAL ESTADO CIVIL GÉNERO
Casada/o Soltera/o Divorciada/o

Unión libre
PÚBLICA PRIVADA Viuda/o MASCULINO FEMENINO GLBTI
NIVEL DE INSTRUCCIÓN
Cuarto nivel
Educación básica Bachiller Tercer nivel

NÚMERO DE HIJOS AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA DISCAPACIDAD

0 3 6 9 12 15 Mestizo Indígena Blanco Auditiva Física Intelectual
1 4 7 10 13 Afro- Psico- No
2 5 8 11 14 Ecuatoria Montubio Otro Lenguaje Social Visual aplica
EL EMPLEADO ES "TRABAJADOR SUSTITUTO" ENFERMEDADES PREEXISTENTES PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD

Catastrófica Crónica no transmisible 30% 60% 90%

No 40% 70% 100%

SI NO Crónica transmisible Aguda diagnosticada 50% 80%

PRINCIPAL DROGA QUE CONSUME EN CASO DE "OTRA" ESPECIFICICAR CUAL OTRAS DROGAS QUE CONSUME
ALCOHOL INHALANTES ALCOHOL INHALANTES
ANFETAMINAS L.S.D ANFETAMINAS L.S.D
BASE DE COCAÍNA MEZCALINA BASE DE COCAÍNA MEZCALINA
CANNABIS OPIÁCEOS CANNABIS OPIÁCEOS
COCAÍNA PSILOCIBINA EMPLEADO RECONOCE TENER PROBLEMA DE CONSUMO COCAÍNA PSILOCIBINA
DROGAS DE SÍNTESIS TABACO DROGAS DE SÍNTESIS TABACO
HONGOS OTROS HONGOS OTROS
NO CONSUME NO APLICA SI NO NO CONSUME
FRECUENCIA DE CONSUMO FACTORES PSICOSOCIALES RELACIONADOS AL CONSUMO
DE 5 A 7 DÍAS A LA SEMANA NO APLICA INSATISFACCIÓN CON EL TRATO DE LOS SUPERIORES/COMPAÑER

DE 2 A 4 VECES A LA SEMANA AGOBIO Y TENSIÓN EN EL TRABAJO INSEGURIDAD POR EL FUTURO LABORAL

DE 2 A 7 VECES A LA SEMANA ACOSO LABORAL LARGAS AUSENCIAS DEL HOGAR POR MOTIVOS LABORALES

AL MENOS UNA VEZ A LA SEMANA CANSANCIO INTENSO, AGOBIO MALA SITUACIÓN ECONÓMICA EN LA FAMILIA
DE 2 A 12 VECES AL AÑO COMPAÑEROS CONSUMIDORES PELIGROSIDAD EN EL DESEMPEÑO DE LA TAREA
UNA VEZ AL AÑO CONTRATOS PRECARIOS PROBLEMAS DE CONCILIACIÓN ENTRE TRABAJO/TAREAS DOMÉSTI

NO CONSUME CURIOSIDAD SOBRE EFECTOS DROGAS SENTIMIENTO DE ESTAR POCO CAPACITADO/SIN FORMACIÓN PARA EL T

TRATAMIENTO DIFICULTAD EN RESOLUCIÓN PROBLEMAS SÍNDROME DE BURNOUT

ELEVADOS NIVELES DE TENSIÓN Y ESTRÉS LABORAL TAREAS RUTINARIAS O MONÓTONAS
EXPENDIO DE DROGAS EN EL LUGAR DE TRABAJO TRABAJOS NOCTURNOS,A DESTAJO O OBJETIVOS DE ALTO RENDIMIE

FAMILIARES CONSUMIDORES TURNOS ROTATORIOS Y CAMBIANTES

NO APLICA SI NO INSATISFACCIÓN CON EL TIPO DE TRABAJO QUE SE REAL OTROS

PERSONAL HA RECIBIDOSENSIBILIZACIÓN, CAPACITACION, CHARLAS EMPLEADO CUENTA CON EXAMENES PRE-OCUPACIONALES

SI NO SI NO

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA MEDICO SSO