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ANAMNESIS

1. Identificación Usuario
Nombre :
Edad : Fecha de Nacimiento: / /
Estado Civil
Soltero/a ___ Casado/a___ Convive___ Viudo/a___ Separado/a___
Número de Hijos/as: ________________ Edad:_______________________________________
Asimilación rol parental:_________________ _________________________________________________
________________________________________________________________________________
Vinculo paterno
filial:___________________________________________________________________________________
Escolaridad
Básica ____ Básica Incompleta____ Media____ Media Incompleta____
Técnico____ Profesional____
Actividad Actual:

Nombre Adulto Responsable:


Edad : Fecha de Nacimiento: / /
Estado Civil
Soltero/a ___ Casado/a___ Convive___ Viudo/a___ Separado/a___
Número de Hijos/as:
Escolaridad
Básica ____ Básica Incompleta____ Media____ Media Incompleta____
Técnico____ Profesional____
Actividad Actual :

2. Antecedentes del Desarrollo


2.1. Embarazo SI NO
Deseado
¿Estado emocional durante la gestación?
__________________________________________________________________

Síntomas de Pérdida
Enfermedades ¿Cuáles?
__________________________________________________________________

Medicamentos ¿Cuáles?
__________________________________________________________________
Uso de sustancias, drogas-OH-tabaco
Alimentación Insuficiente
VIF/golpes-caídas
Embarazo de termino
Control medico

2.2. Parto SI NO
Normal
Inducido
Forceps
Circular del Cordón
Asfixia
Anoxia
Obs.
2.3.1. Conducta Motora Edad 2.3. Periodo de Recién Nacido a SI NO
Control de la cabeza Primera Infancia
Caminar Peso menor de 2.5 Kg
Habilidades de Control Motor Incubadora
Grueso Problema de Succión
Habilidades Control Motor Fino Problema de Alimentación
Control de esfínteres Problemas del Sueño
Enuresis Si __ Llanto excesivo
No __ Irritabilidad Marcada
Pasividad Aumentada
Encopresis Si __ Convulsiones
No __ Depresión pos-parto___________
____________________________
Relación vinculo materno-
2.3.2. Conducta Verbal filial_________________________
Edad en la adquisición del ____________________________
lenguaje ____________________________
Dificultades en el lenguaje Lactancia

¿Persisten dificultades en el Si __
lenguaje? No __

Primera infancia-crecimiento
Patrón conductual______________________________________________________________________
Seguimiento de instrucciones________________________________________________________
Asimilación de normas______________________________________________________________
Pataletas________________________________________________________________________
Agresividad____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tolerancia a la frustración___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Hiperactividad _________________________________________________________________________
Atención Psicologica-psiquiatrica-neurologica_____________________________________________
________________________________________________________________________________

Habilidades /Rol parental________________________________________________________________


Patrón de crianza_______________________________________________________________________
Cuidadores; Padres__________________________Familiares______________________________
Otros___________________________________________________________________________
Rotación de cuidadores_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Residencia hogares SENAME_________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Situación de calle__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Trabajo Infantil- ESI________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Estrategias parentales resolución de conflictos_____________________________________________


Golpes, castigos _________________________________________________________________
VIF Unilateral-Cruzada_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Figuras significativas/apego/identificación_________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Socialización callejera_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________

2.4. Antecedentes Familiares (Personas con las que vive Usuario)

Integrante Edad Escolaridad Ocupación

¿Padres viven juntos? Si___ No___

Quiebres/Separaciones familiares

Descripción de Interacciones Familiares: (¿Se


instalan normas?, ¿Quién las hace cumplir?

Antecedentes Mórbidos familiares. (Indique el tipo de vínculo con el usuario)

Consumo Alcohol :

Consumo Marihuana:

Consumo de Pasta Base:

Consumo de otra sustancia, ¿Cuál?:

Diabetes:

Epilepsia :

Enfermedad de Salud Mental :

Problema de Aprendizaje:

Otra :

Antecedentes delictuales familiares


Padre-Madre

Hermanos

Abuelos, tíos, primos, etc.

Entorno social próximo multiproblemático

2.5. Situación familiar asociada al consumo de drogas (visión de los adultos responsables,
participación, actitudes y creencias al respecto, estrategias de solución adoptadas, etc.)
-Desde cuando familia conoce consumo_______________________________________________
-Reprobación/normalización conducta adictiva_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

-Repercusiones familiares respecto de consumo(robos, venta de objetos


personales)____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

-Cambio conductual del o la joven desde consumo: maltrato físico-verbal hacia miembros de sist.
Familiar_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

-Historia familiar asociada a consumo/tráfico de sustancias_____________________________________


_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

-Intentos de tratamiento anteriores___________________________________________________


_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

-Expectativas de la familia hacia tratamiento actual_________________________________________


_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

2.6. Antecedentes Escolares

SI NO
Asistencia a Sala Cuna
Asistencia a Jardín
Enseñanza Básica
Enseñanza Media
Deserción Escolar
Repitencia de Curso
Rechazo a la Escuela
Dificultades de Lectura
Dificultades en la Escritura
Dificultades de Aprendizaje
Apoyo Familiar en las tareas
Trastorno TDAH
Trastornos conductuales
Dificultades de adaptación
Habilidades Escolares que identifica :

Relaciones con los compañeros/as:

Problemas de conducta :

2.7. Antecedentes Mórbidos del Usuario


Enfermedades Importantes:

Accidentes/Golpes :

Operaciones/Exámenes :
Atenciones anteriores :

2.8. Hábitos Actuales


Alimentación :
Sueño :
Aseo y cuidado personal :
Ocupación del tiempo libre :