FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre del niño:________________________________________________________

Dirección:______________________________________________________________
Fecha y lugar de nacimiento:_______________________________________________
Edad:_________________________________________________________________
Teléfono:______________________________________________________________
Escuela de la que proviene:________________________________________________
Grado y turno:__________________________________________________________
Fecha de aplicación:______________________________________________________
Nombre del entrevistador:_________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA.

III. PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL.

¿Cuándo y cómo empezó el problema?

¿Qué factores se encuentran asociados a la aparición del problema?

¿El problema ha mejorado, se ha mantenido igual o ha empeorado, desde la detección

hasta este momento?

¿El niño ha recibido tratamiento para dicho problema? Si____ No____ ¿de que tipo?

IV. ESTRUCTURA Y DINÁMICA FAMILIAR.

Anotar a las personas que viven con el niño.

Nombre Edad Parentesco Ocupación Escolaridad

Explorar la relación del niño con cada miembro de la familia, así como la relación entre
los padres, los hermanos y otros miembros significativos para el niño.

V. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

Indagar sobre todas las enfermedades que se han padecido en la familia, tanto por el
lado materno como por el paterno.

Enfermedades crónicas: cáncer, diabetes, hipertensión, obesidad.

Neurológicas: epilepsia, migraña, parálisis, etc.
Psiquiátricas y psicológicas: depresión, ansiedad, fobias, trastorno obsesivo-
compulsivo, esquizofrenia, etc.
Problemas de aprendizaje, lenguaje, conducta.

Materno:

Paterno:

¿Algún miembro de la familia presenta algún problema similar al del niño?

VI. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

 Indagar tipo de vivienda, ubicación de la vivienda, servicios con los que

cuenta y nivel socioeconómico.

 Hábitos alimenticios, de sueños e higiénicos del niño.

  ¿El niño cuenta con todas sus vacunas?

VII. DESARROLLO

Antecedentes prenatales:

Número de embarazos de la madre__________abortos________embarazo

planeado_______deseado______salud de la madre durante el
embarazo__________control médico durante el embarazo______________amenaza de
aborto______________complicaciones durante el embarazo (infecciones,
intoxicaciones, incompatibilidad sanguínea, caídas)____________utilización de
medicamentos autorecetados, drogas, alcohol, tabaco__________________, problemas
emocionales durante el
embarazo________________________________________________________.

Antecedentes perinatales:

Parto: prematuro ( ) a término ( ) demorado ( )

Natural ( ) cesárea ( ) Se presentaron algunas de las siguientes complicaciones:

- Fórceps - Llanto retardado

- Trauma obstétrico - Incubadora
- Inducción - Sobrepeso
- Anoxia - Bajo peso al nacer
- Hipoxia Otras:__________
- Cianosis

Calificación del Apgar o Silverman______________ Peso y talla__________________

¿El niño fue dado de alta sin complicaciones?__________________________________

Antecedentes postnatales:

- Lactancia ¿de que tipo?_______________ ¿hasta que edad?______________

Mencionar a que edad el niño:

- Sostuvo la cabeza_______________
- Se sentó_______________________
- Gateó_________________________
- Habló_________________________
- Caminó________________________
- Controló esfínteres_______________
VI. ANTECEDENRES PERSONALES PATOLÓGICOS.

Mencionar todos los padecimientos que ha tenido el niño desde el nacimiento hasta la
actualidad, incluyendo caídas, hospitalizaciones y cirugías, así como su estado de salud
actual.

Convulsiones______deficiencias visuales________problemas de
audición_______dolores de cabeza_______problemas en ojo, oído y
garganta_______fiebres altas a partir de los seis meses_______glándulas del
cuello_______problemas del corazón_________deficiencias
pulmonares____________problemas de
estomago___________estreñimiento_______asma______diarreas________alergias por
alimentación________problemas de obesidad_________bajo
peso___________anemia______problemas de riñón________deformación de
huesos_______pie plano________problemas de piel________falta de
coordinación________regresiones en el desarrollo_______________.

Otras:

VIII. CONDUCTA

El niño ha presentado alguna de las conductas siguientes con cierta frecuencia:

___Berrinche ___Llanto excesivo

___Agresividad ___Incontinencia intestinal
___Masturbación ___Rechazo de alimento
___Orinarse en la cama ___Morderse las uñas
___Exceso de alimentación ___Succión del pulgar

Actitud de los padres ante tales situaciones:

Formas de castigo:_______________________________________________________
Amenazas ¿Cuáles?______________________________________________________
Verbales ¿Cuáles?_______________________________________________________
Encierros ¿Cómo?_______________________________________________________
Explicaciones ¿Cuáles?___________________________________________________
Otros ¿Cuáles?__________________________________________________________

Indagar la presencia o ausencia de límites, reglas y normas de disciplina en casa y su

efectividad.
 IX. INDEPENDENCIA

¿Qué actividades realiza por sí mismo?

Se viste Se queda solo en casa

Come Utiliza la estufa
Se baña Avisa ante algún peligro
Realiza tareas dentro de la casa Da sus datos personales
Anda solo por la colonia Ayuda al quehacer en casa
Cruza calles solo Llora cuando lo deja
Usa camiones Necesita dormirlo alguien
Usa el teléfono Sale a la calle
Hace mandados Sale con amigos
Maneja dinero Puede dormir fuera de casa

X. DIA TÍPICO
Redactar brevemente lo que realiza el niño en un día común desde que se levanta hasta que
se acuesta.

XI. ASPECTO EMOCIONAL.

¿Qué factores propician las siguientes emociones en el niño y cómo las expresa?

Alegría:

Enojo:

Tristeza:

Miedos:

El niño ha presentado algunas de las siguientes conductas con frecuencia:

Morder o chupar la ropa, uña, dedos, etc.______________________dolores de cabeza

frecuentes_________________dolores de estomago________________alteración de los
hábitos alimentación_____________alteración de los hábitos de sueño______________se
orina o evacua en donde es inapropiado hacerlo (cama, ropa,
etc)___________sonambulismo____________pesadillas________fobias_______________
conductas autolesivas________falta de energía_________preocupaciones de muerte o
enfermedad_________cambios bruscos en el estado de ánimo_________ aislamiento
social______.