ENTREVISTA PARA LA ATENCION PSICOLOGIA

I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

PX #
Nombre completo: Edad: _____
Fecha de nacimiento: Ciudad: Sexo: ______
Dirección: __________________________________________
Teléfono: __________________________________________
Escolaridad: Escuela: ___________________
Ocupación laboral: Tiempo Laborando: ___________
Estado civil: Tipo de religión: _____________
¿Vino en compañía de alguien? : SÍ ( ) NO ( ) quien lo acompaña______________

II. MOTIVOS DE CONSULTA

Motivos generales de consulta:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Objetivos esperados por el paciente
__________________________________________________________________
Tomo usted la iniciativa de venir a terapia SÍ ( ) NO ( ) en dado caso que sea que no,
quien se lo sugirió________________________________________________
Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico: SÍ ( ) NO ( )
Motivo: ___________________________________________________________
Actualmente con que tanta frecuenta acude con el Medico General:
__________________________________________________________________
¿Consume algún tipo de medicamento? SÍ ( ) NO ( ) cuales son: _____________
__________________________________________________________________ III.

ANTECEDENTES SINTOMATOLOGICOS
 Marque con una X si ha presentado alguna de las siguientes situaciones en la
actualidad o anteriormente (6 meses atrás)
Actual Antes Tiempo Actual Antes Tiempo
Insomnio cólicos
Comerse las Hablar dormido
uñas
Pesadillas Convulsiones
Maltrato físico Orinarse en la
noche
Escuchar voces Fiebre
Miedos o fobias Consumo excesivo
de alimentos
Sufrió un golpe Ganas de morir
fuerte en la
cabeza
Ver cosas Problemas del
extrañas aprendizaje
Mareos o Dolores de espalda
desmayos
Accidentes Consumo excesivo
de sustancias
Intentos de Asma
suicidio
Tartamudez Sudoración en las
manos
Caminar dormido Tics nerviosos
Se aísla de los Consumo exceso
demás de sustancias

IV. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA A PROFUNDIDAD:

Inicio: (comienzo de la problemática)

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Causas: (posibles causas del problema)

evolución:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
 Acciones realizadas en busca de solución:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

V. HISTORIAL FAMILIAR (FAMILIOGRAMA)

Padres:

NOMBRE EDAD OCUPACION RELACION ACTUAL

Papa
Mama

Abuelos paternos:

NOMBRE EDAD OCUPACION RELACION ACTUAL

Papa
Mama

Abuelos maternos:
NOMBRE EDAD OCUPACION RELACION ACTUAL
Papa
Mama

¿Con quienes vives actualmente?

Nombre de hermanos por orden de EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN RELACION

Aparición incluyendo al paciente

vínculos afectivos, conflictivos ¿por qué?

__________________________________________________________________

Enfermedades físicas hereditarias ______________________________________

Enfermedades mentales______________________________________________
 VI.AUTOCUIDADO (Actividad física-ciclo del sueño-alimentación)

Realiza algún deporte: SÍ ( ) NO ( )¿cuál ? ______________________________

Cuantas veces a la semana__________________________________________
¿Realiza alguna actividad extra? SÍ ( ) NO ( )

Cuantas veces a la semana__________________________________________

¿Cuántas horas duermes aproximadamente al día? _______________________
¿Cuántas veces comes al día? ______________________________________

VII.HISTORIAL PERSONAL:

• Infancia:

• Vida académica:

• Vida laboral:

• Vida psicosexual:

VIII.ANALISIS DE AREAS FUNCIONALES ACTUALES:

FAMILIAR SOCIAL LABORAL PAREJA ACADEMICO
IX. ANAMNESIS EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL (Aspectos Generales)

1. Orientación(espacio-persona-tiempo):

2. Apariencia (alineo y vestimenta):

3. Memoria:

4. Lenguaje:

5. Pensamiento:

6. Nivel de conciencia:

7. Actividad motora:
 8. Estado de animo:

9. Capacidad insight:

10. Actitud:

DIMENSIONES ACTUALES

CONDUCTUAL EMOCIONAL COGNITIVO SOMATICO

IX. PRUEBA Y ANÁLISIS DE RESULTADOS:

• PERSONALIDAD:

• INTELIGENCIA:

• HABILIDADES:

• OTRAS:

X. DIAGNOSTICO PSICOLÓGICO: