UNIVERSIDAD AUTONOMA DE COAHUILAFACULTAD DE ENFERMERÍA U.S.

CASO CLÍNICO.

Paciente varón de 52 años, obrero eventual, que inició la enfermedad dos semanas antes de su ingreso, con disnea a moderados esfuerzos,
que progresivamente aumentó hasta presentarse en el reposo y con predominio nocturno. Asimismo, refirió más de un episodio de alteración
del comportamiento y dificultad para articular el pensamiento, que duraba varios minutos, llegando a presentar pérdida de la conciencia, por
lo cual fue traído a emergencias; Refirió tres días antes del ingreso, tos con expectoración amarillenta, asociada a sensación de alza térmica no
cuantificada, a predominio nocturno. Dos días antes del ingreso, presentó dolor en región precordial y dorsal, acompañado de sensación de
falta de aire al reposo, por lo que bajo sospecha de pericarditis se le realizó un ecocardiograma, encontrándose derrame pericárdico severo. Se
realizó pericardiocentesis, drenándose 1,430 mL de líquido serohemático, luego de lo cual fue hospitalizado en el pabellón de Medicina
Interna. Entre las funciones biológicas, el sueño estaba alterado por el dolor precordial y de espalda, desde hacía dos días. Había bajado 4 kilos
desde el inicio de la enfermedad.
Negó hábitos nocivos, diabetes, consumo de fármacos, antecedentes de tuberculosis, tabaquismo, antecedentes familiares de neoplasia,
antecedentes patológicos de importancia.
Al examen del sistema nervioso, el paciente estaba despierto, orientado en persona y espacio, parcialmente en tiempo, con bradipsiquia, sin
alteración sensitiva ni de equilibrio, sin signos meníngeos ni focalización. Se realizó exámenes auxiliares en los cuales se determinó la presencia
de una tumoración para-hiliar izquierda. es referido a oncología
 Chávez Pérez PM y cols. | Adaptación del adulto mayor en la Casa de Día Apaxco, México | 1

ANEXO 19. Toma suplementos 1 0

alimenticios. Especifique:

Instrumento Nivel de Adaptación 20. Ingiere carne de cerdo

21. Ingiere dulces pasteles o chocolates
Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo – Escuela
ACTIVIDAD DESCANSO S N
Superior de Tlahuelilpan – Licenciatura en Enfermería Í O
22. Se siente cansado o agotado desde que se levanta 1
No. Fecha: 11 / 23 / 2021
23. Presenta dificultad para dormir
24. Toma siestas durante el día
Objetivo: Identificar el nivel de adaptación de los adultos
mayores en los modos fisiológico, autoconcepto, 25. Presenta interrupciones del sueño
interdependencia y desempeño de rol. 26. Requiere de medicamentos para dormir
Se garantiza que la información que usted proporcione será 27. Presenta dificultad para evacuar
tratada confidencialmente y sólo será utilizada para los fines
28. Evacua heces de consistencia muy dura
de estudio. Usted tiene derecho a solicitar sus resultados
individuales. De antemano se agradece su participación 29. Evacua heces de consistencia muy blanda
30. Evacua heces de consistencia muy semilíquida
L. DATOS GENERALES 31. Presenta problemas para
Instrucciones: conteste en los espacios lo que se pide o orinarCuáles:
subraye la opción de propuesta según corresponda o más se
PROTECCI S N
acerque a su situación. ÓN Í O
1. Edad:52 años(años cumplidos) 2. 32. Presenta aumento de la temperatura
Género:
33. Presenta heridas de la
a) Masculino pielDónde:
b) Femenino
3. Escolaridad (total de años cursados después del LÍQUIDOS – ELECTROLITOS S N
preescolar y sin contar los Í O
repetidos): N/A 34. Presenta sed más de lo usual
4. Tiempo de residencia en el lugar: N/A 35. Suda
5. Número de familiares con quien vive: N/A excesivamente
Cuándo:
6. Religi ón: N/A
7. Quien lo visita (parentesco) NA 36. Se observa hinchado

8. Si tiene alguna enfermedad, cuál es el diagnóstico 37. Ingiere agua natural

médico: Tumoración para-hiliar izquierada Cuántos vasos al día:

38. Ingiere otro tipo de

ll. MODO FISIOLÓGICO líquidosCuál:
Instrucciones: coloque una X en el cuadro de SÍ o NO,
según corresponda a su situación. SENTIDOS S N
Í O
39. Presenta problemas para ver 1
lll. MODO AUTOCONCEPTO
40. Presenta problemas
Instrucciones: para oír
coloque una X en el cuadro de SÍ o NO,
según corresponda
41. Presenta problemas su
parasituación.
percibir olores
PREGU S N OXIGENAC S N
NTA Í O IÓN Í O
1. Le interesa lo que digan los demás de usted 1. Usted fuma 1
2. Le afecta lo que dice su familia 2. Siente sus piernas más frías que el resto del 1
cuerpo
3. Cree que tiene gran valor
3. Siente sus manos más frías que el resto del cuerpo 1
4. Se le dificulta tomar decisiones
4. Se siente cansado 1
5. Se enoja fácilmente
5. Presenta dolor en el pecho 1
6. Le da trabajo acostumbrarse a algo nuevo
6. Presenta dificultad para realizar esfuerzo 1
7. Es complicada su vida 1
7. Presenta dificultad para respirar sin realizar 1
8. Le gustaría cambiar algo de su persona esfuerzos
9. Esta gustoso con su edad NUTRICIÓ
N
10. Cree que es una persona muy desarreglada
8. Presenta náuseas 1
11. Se siente pasado de peso
9. Le da hambre más de lo usual 1
12. Desea atraer la atención de los demás
10. Presenta vómito 1
13. Siente que le falta peso 1
11. Presenta disminución del apetito 1
14. Acostumbra decir mentiras
12. Deja de comer los alimentos todo el día 1
15. Tiene confianza en los demás
13. Le disgustan los alimentos que le preparan 1
14. Presenta agruras 1
15. Se siente lleno poco después de iniciar la comida
 2 Geriatría clínica 2019;13(2):38-47

16. Le gusta relacionarse con los demás V. DESEMPEÑO DE ROL

17. Es valioso para usted mantener la vida
Instrucciones: coloque una X en el cuadro de SÍ o NO,
18. Lo aceptan las personas del sexo opuesto
según corresponda su situación.
19. Se cuida físicamente 1 PREGU S N
20. Se siente aceptado por su familia NTA Í O
1. Siente deseo de tener un empleo
21. Le gusta estar siempre arreglado y limpio
22. Es amistoso 2. Suele deprimirse antes decepciones o desilusiones
quese presentan
23. Considera que tiene buena salud 1
3. Acepta ayuda de otras personas
24. Es una persona alegre
4. Tiene relaciones amistosas fuera del circuito
25. Se siente contento con lo que tiene familiar
26. Cuando se propone algo lo logra 5. Realiza actividades adecuadas para el beneficio de
susalud
27. Usted es tranquilo
6. Acepta que haya actividades que ya no pueda
28. Es inteligente realizar
29. Se siente contento con lo que tiene 7. Se siente preparado para la muerte
30. Tiene dominio sobre sí mismo 8. Se siente satisfecho con las actividades que realiza
dentro de la casa de Día
31. Le gusta la opinión que tiene su familia de usted
9. Toma sus medicamentos como lo indica el médico
32. Las personas que conoce tienen confianza en
usted 10. Ingiere la dieta indicada
33. Se porta de una manera cortés con los que lo 11. Se baña
rodean
12. Se cambia de ropa diario
34. Le gusta la manera cómo se comporta con los
que lorodean 13. Mantiene relación con Dios

35. Hace generalmente lo que es debido 14. Es una persona religiosa

IV. MODO INTERDEPENDENCIA 15. Se siente satisfecho de su relación con Dios

Instrucciones: coloque una X en el cuadro de SÍ o NO, 16. Está a gusto con su vida religiosa
según corresponda su situación. 17. Quisiera que Dios fuera parte importante de su
PERSONAS SIGNIFICATIVAS S N vida
Í O 18. Realiza ejercicio físico. Cuánto tiempo:
1. Considera que ha tenido amor en su vida
2. Considera que las personas que lo aman le
Escala de categorías de calificación del instrumento:
demuestranamor Nivel de adaptación:
3. Le demuestran amor buscándolo y estando al MODO ADAPTATIVO INDICADOR CALIFICACIÓN
pendientede usted
Integrado Menor a 15
4. Le demuestran amor dándole dinero Fisiológico
Compensat 15 – 18
0- 42 puntos
orio 19 – 42
5. Considera que ha dado amor en su vida
Comprome
6. Usted demuestra amor a la persona que ama tido
7. Realiza actividades de distracción con las Integrado Menor a 12
Autoconcepto 0
personas queama Comprome 12 – 23
– 35 puntos
tido 24 – 35
8. Se siente a gusto con la relación, con las normas
Compensat
y costumbres morales que practican las
orio
personas queama
Integrado Menor a 7
9. Cree que las personas que ama se sienten a Interdependencia 0
Compensat 7 – 12
gusto en como usted práctica sus normas y – 18 puntos
orio 13 – 18
costumbres morales
Comprome
10. Considera que las personas que ama se sienten tido
comprometidas a ayudarlo en situaciones que
Integrado Menor a 7
usted lonecesite Desempeño del rol 0
Compensat 7 – 12
SISTEMA DE SOPORTE S N – 18
orio 13 -18
Í O Comprometido
11. Se siente aceptado por sus compañeros El cálculo de confiabilidad del instrumento se realizó con el
12. Considera que su opinión es respetada QD Richardson (KR-20) con ayuda de una estadística en el
por sus compañeros resultado en el modo fisiológico es de 0.87 el modo de
13. Comparte los valores del grupo autoconcepto 0.88 en el modo de interdependencia 0.97 y
14. Su grupo concuerda con sus valores el modo de desempeño del rol 0.96
15. Se siente comprometido a participar en las
actividades de la casa
16. Percibe que los compañeros muestran
compromiso con usted cuando es necesario
17. Considera que el servicio que le apoyan las
0 1
personas en su tratamiento es útil
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA INDIVIDUALIZADO

Diagnóstico Médico:
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA ( NOC)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
RESULTADO(S) INDICADOR(ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓN
Riesgo de infección
Dominio: 11 Clase: clase 1 infección Dominio: IV Clase: S control Escala 1 Escala 1
seguridad/protección conocimiento y del riesgo y 1. Identifica los factores 1. Nunca demostrado
conducta de salud seguridad
de riesgo de 2. Raramente demostrado
Riesgo de infección r/c conocimientos Control del riesgo: proceso infeccioso
infección. (1) 3. A veces demostrado
insuficientes para evitar la exposición de los
2. Reconoce los 4. Frecuentemente demostrado
agentes patológicos, alteración en el pH de las
secreciones factores de riesgo 5. Siempre demostrado
personales de Escala 2
infección (1) 1. Nunca demostrado
3. Controla el entorno 2. Raramente demostrado
para identificar 3. A veces demostrado
factores asociados al 4. Frecuentemente demostrado
Pag. 379 riesgo de infección 5. Siempre demostrado
(1)
4. Utiliza estrategias
Pag. 267 para desinfectar
suministros (1)
Escala 2 Puntuación Diana
1. Busca información
sobre los riesgos para
P.D.I: Escala 1: 4, Escala 2: 2
la salud antes de
viajar (1) Mantener: Escala 1: 4, Escala 2: 2
2. Utiliza los servicios
sanitarios de acuerdo Aumentar a: Escala 1: 20 , Escala 2: 10
con sus necesidades
(2)
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CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 4 seguridad CLASE: V control de riesgos
INTERVENCIÓN: control de infecciones

Actividades

• Limitar el número de visitas, según corresponda

• Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidado del paciente
• Usar guantes estériles según corresponda
• Mantener un ambiente aséptico
• Ordenar al paciente que tome antibióticos, según prescripción
• Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de la infección y cuando se debe notificar al cuidador
• Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones

ELABORO: COORDINO: FECHA DE ELABORACIÓN:

Karina Vianney Rojas Alvarado 28-05-21

Bibliografía:
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA INDIVIDUALIZADO

Diagnóstico Médico:
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA ( NOC)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
RESULTADO(S) INDICADOR(ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓN
Dominio: 5. Clase: 4. Cognición Dominio: II. Salud Clase: J. Escala 1: Escala 1:
percepción/cognición fisiológica Neurocognitiva 1. Comunicación clara 1. Gravemente comprometido
Confusión aguda m/p agitación, alteración de Cognición según la edad (3) 2. Sustancialmente comprometido
la función cognitiva, y alteración del nivel 2. Atiende (3) 3. Moderadamente comprometido
de conciencia r/c alteración del ciclo sueño- 3. Se concentra (3) 4. Levemente comprometido
vigilia 4. Está orientado (2) 5. No comprometido
5. Procesa la
información (3)

Pag. 147
Pag. 253

Puntuación Diana

P.D.I: Escala 1: 14

Mantener:Escala 1: 14

Aumentar a: Escala 1: 5
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CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 2. Fisiológico complejo CLASE: I. Control neurológico
INTERVENCIÓN: Monitorización neurológica

Actividades

• Vigilar el nivel de consciencia

• Comprobar el nivel de orientación
• Vigilar las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow
• Vigilar el tamaño, la forma, la simetría y la reactividad de la pupila.
• Monitorizar la simetría facial
• Monitorizar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha y la propiocepción, comparando ambos lados del cuerpo simultáneamente.
• Monitorizar los signos vitales
• Comprobar el estado respiratorio
• Vigilar las características del habla
• Comprobar la respuesta a los estímulos

ELABORO: COORDINO: FECHA DE ELABORACIÓN:

Mary Cruz
Karina Vianney Rojas Alvarado 28-05-21

Bibliografía:
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA INDIVIDUALIZADO

Diagnóstico Médico:
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA ( NOC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO(S) INDICADOR(ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓN

Dominio: 4 actividad Clase: 4 respuestas Dominio: II salud Clase: E Escala 1: Escala 1:
/ reposo cardiovasculares/ fisiológica cardiopulmonar 1. Respiratorio, vías 1: desviación grave del rango normal
pulmonares
aéreas permeables 2: desviación sustancial del rango
Patrón respiratorio ineficaz r/c dolor, fatiga Estado respiratorio
(1) normal
de los músculos respiratorio m/p disnea,
2. Vías aéreas 3: desviación moderada del rango
uso de músculos accesorios para respirar,
permeables (2) normal
fiebre
3. Objetivo esperado 4: desviación leve del rango normal
con el espirómetro de 5: sin desviación del rango normal
incentivo (3)
Escala 2: Escala 2:
Pag. 371 1. Uso de músculos 1: grave
accesorios, disnea, 2: sustancial
fiebre (1) 3: moderado
2. Acumulación de 4: leve
esputo (2) 5: ninguno
Pag. 229

Puntuación Diana

P.D.I: Escala 1:6, Escala 2:3

Mantener: Escala 1:6, Escala 2: 3

Aumentar a: Escala 1: 15, Escala 2: 10

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CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 2 fisiologico complejo CLASE: k control respiratorio
INTERVENCIÓN: aspiración de las vías aéreas

Actividades

• Realizar lavado de manos

• Usar precauciones universales
• Usar el equipo de protección personal
• Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera
• Preoxigenar con oxígeno al 100%
• Monitorizar la presencia de dolor
• Monitorizar el estado de oxigenación del paciente
• Terminar la aspiración traqueal y administrar oxigeno
• Determinar la necesidad de aspiración oral y/o traqueal
• Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones

ELABORO: COORDINO: FECHA DE ELABORACIÓN:

Karina Vianney Rojas Alvarado 28-05-21

Bibliografía: