HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA

I. DATOS PERSONALES:
1. Nombres: Erick David Rodríguez Montenegro
2. Fecha de nacimiento: 14-12-1941
3. Edad actual: 79 añ os, 8 meses
4. Domicilio: Mariano Melgar- Arequipa
5. Instrucción y/o tipo de instrucción: Primaria completa
6. Estado civil: Casado
7. En caso de emergencia comunicarse con: Alicia Rodríguez
(987246041)
8. Fecha Actual: 31-08-2021
9. Historia Clínica: 15353
10. D.N.I: 29854560

II. MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente manifiesta que en los ú ltimos cinco meses refiere olvidos frecuentes, y dificultad para
evocar noticias que ha leído o comentar películas que ha visto.

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

El acompañ ante infiere que tiene descuido en su apariencia, en sus actividades habituales donde
no se desenvuelve con normalidad y su comportamiento no es adecuado. Por otro lado, el
acompañ ante informa que dos añ os atrá s le diagnosticaron con diabetes.

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

1. Embarazo
No se sabe.

2. Parto
No sabe.

3. Enfermedades o historia de las mismas.

No hay.

V. DESARROLLO PSICOMOTRIZ
No se sabe.

VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

1. Padres: Madre problemas de demencia senil
 2. Hermanos: No
3. Abuelos: No
4. Tíos: No
5. Patologías sobresalientes: No

VII. ESCOLARIDAD: HABILIDADES ALCANZADAS

1. Guardería: No estuvo
2. Escuela regular: Primaria completa
3. Escuela especial: No
4. Colegio: No
5. Adaptaciones Curriculares: No
6. Conocimiento de la moneda: Si
7. Conocimiento del horario y del reloj: Si
8. Formas de transportarse: Acompañ ado
9. Comunicación y manejo de la información general: No
10. Uso del teléfono: No
11. Relación social y su comportamiento: Problemas de relaciones interpersonales.
12. Capacidad psíquica para dirigir su movilidad: Lenta
13. Conocimientos alcanzados
a. Lectura y escritura: Bá sica
b. Cá lculo: No
c. Habilidades generales: No

VIII. COMPORTAMIENTO:

Nuestro paciente de 49 añ os, al momento de la consulta se muestra callado, tímido,

indiferente, distraído, preocupado, incomunicativo y evasivo.

IX. EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA

VALORACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA -ÍNDICE DE KATZ

AREA Calf
.
1. Baño Independiente. Se bañ a enteramente solo o necesita ayuda
só lo 0
para lavar una zona (como la espalda o una extremidad con
minusvalía).
Dependiente. Necesita ayuda para lavar má s de una zona
del
cuerpo, ayuda para salir o entrar en la bañ era o no se bañ a solo.
2. Vestido Independiente. Coge la ropa de cajones y armarios, se la pone
y
puede abrocharse. Se excluye el acto de atarse los zapatos.
Dependiente. No se viste por sí mismo o permanece 1
parcialmente desvestido.
3. Uso del WC Independiente: Va al W.C. solo, se arregla la ropa y se asea los
ó rganos excretores.
Dependiente. Precisa ayuda para ir al 1
 W.C
4. Movilidad Independiente. Se levanta y acuesta en la cama por sí mismo y
puede sentarse y levantarse de una silla por sí mismo. 0
Dependiente. Necesita ayuda para levantarse y acostarse en
la cama y/o silla, no realiza uno o má s desplazamientos.
5. Continencia Independiente. Control completo de micció n y defecació n. _
Dependiente. Incontinencia parcial o total de la micció n o 1
defecació n.
6. Alimentación Independiente. Lleva el alimento a la boca desde el plato o 0
equivalente. Se excluye cortar la carne.
Dependiente. Necesita ayuda para comer, no come en absoluto
o requiere alimentació n parenteral.
PUNTUACI 3
ÓN TOTAL

Total: 3,0. Presenta incapacidad moderada.

X. DETERIORO O DESCOMPENSACION EN ACTIVIDAD LABORAL, por fracaso adaptativo a

circunstancias estresantes

Toma de decisiones: N
o
Planificació n y conclusió n a N
tiempo los trabajos: o
Interrelació n con jefes y N
compañ eros: o

XI. VALORACIÓN
⚫ Procedimiento de evaluación propiamente dicho: Entrevista psicoló gica y valoració n de
actividades diarias, laborales, y habilidades alcanzadas

⚫ Test aplicados
VALORACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA -ÍNDICE DE KATZ

⚫ Resultados
a. Restricció n marcada de las actividades de la vida cotidiana. Precisa
supervisió n intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos.
b. Marcada disminució n de su capacidad laboral, puesta de manifiesto por deficiencias
importantes en la capacidad para mantener la concentració n, continuidad y ritmo en la
ejecució n de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensació n asociados a
las actividades laborales, como consecuencia del proceso en adaptarse a circunstancias
estresantes. No puede mantener una actividad laboral normalizada y con dificultad en
Centros de Educació n Especial.
c. Presencia de alguno de los siguientes síntomas:
 i. Irritabilidad, ira inmotivada....
ii. Impulsividad con fallo en el autocontrol.
iii. Suspicacia y paranoidismo.

⚫ Diagnóstico

De acuerdo a la exploració n psicopatoló gica y complementaria se le diagnostica al paciente con

ALZHEIMER DE COMIENZO TEMPRANO.

⚫ Tratamiento
En la actualidad, no existe una cura para la enfermedad de Alzheimer. La ciencia médica todavía
no sabe por qué la enfermedad de Alzheimer afecta a algunas personas y no a otras. Los
investigadores de todo el mundo siguen buscando sus causas, así como maneras de prevenirla.