PSQ SAS CÓDIGO PS-FO-022

NIT 900536325-4 VERSIÓN 001

FECHA ULTIMA AGOSTO DE
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALZACION DE ACTUALIZACIÓN 2022
TRATAMIENTO Y CUIDADO DE HERIDAS
DOCUMENTO CONTROLADO

CIUDAD: BOGOTA FECHA: ____/______/__20___.

Nombres y apellidos del paciente: ______________________

Identificación: ____________ F. de Nacimiento: ___/___/____
Edad: ____ AÑOS EPS: ___________

Yo___________________________________________________ en forma voluntaria

autorizo al
Personal encargado de PSQ del servicio de PROCEDIMIENTOS (LAVADO DE OIDO),
para realizarme la valoración y tratamiento de la herida que presento en
_______________________________________________ (descubrir ubicación
anatómica), etiología (causa) ____________________________________________ cuyo
objetivo es reestablecer la integridad de la piel en el menor tiempo posible, identificar
complicaciones de forma temprana, evitar infecciones, entre otras
utilizando para ello los siguientes productos y/o técnicas:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Comprendo que a pesar de la adecuada elección de los insumos/materiales a utilizar y de

su correcta utilización, pueden presentarse efectos indeseados como infección, sangrado,
dehiscencia de la herida (separación de los bordes), dolor, reacción alérgica y retraso en
la cicatrización.

De igual forma autorizo para que se hagan los registros fotográficos que se requieran
para el seguimiento de mi tratamiento, siempre y cuando solo se utilicen con fines
asistenciales y académicos y no se revele mi identidad.

Manifiesto que he sido informado sobre las características, beneficios, precauciones y

posibles efectos adversos de los productos que se me aplicaran y/o técnicas que se
utilizaran, se me ha dado la oportunidad de preguntar y aclarar las dudas existentes,
además de la posibilidad de revocar en cualquier momento este consentimiento.

Libre y voluntariamente AUTORIZO al profesional la realización del

procedimiento ó exámen indicado.
 PSQ SAS CÓDIGO PS-FO-022
NIT 900536325-4 VERSIÓN 001
FECHA ULTIMA AGOSTO DE
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALZACION DE ACTUALIZACIÓN 2022
TRATAMIENTO Y CUIDADO DE HERIDAS
DOCUMENTO CONTROLADO

Nombres del paciente______________________

Nº Identificación: ________________________
Firma: _________________

En los casos de pacientes menores de edad o con incapacidad cognitiva:

Nombre del familiar o representante:

_______________________________________________
Grado de parentesco; _______________________
Nº Identificación: ________________________
Firma: ___________________

Como personal de salud, certifico que he explicado la naturaleza, propósito,

ventajas y riesgos del procedimiento y he contestado todas las preguntas que se me
han formulado. Considero que el (la) usuario o su representante comprende todo lo
explicado.

___________________________________________
____________________
Nombre del profesional que realiza el procedimiento cargo

DISENTIMIENTO:

Voluntariamente rechazo la realización del procedimiento , Habiendo sido informado de

las posibles consecuencias de no aplicarme la misma, hago esto bajo mi responsabilidad
y liberando de la misma a PSQ SAS y su equipo de profesionales.

Motivo de la decisión: ______________________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

FECHA: ___/___/____

FIRMA DEL RESPONSABLE: _________________________________________

CC________________