CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

Có digo FR-G-071
VERIFICACIÓ N ESTADO DE SALUD – VES
SISTEMA DE GESTIÓ N DE SEGURIDAD Y SALUD Versió n: 0
EN EL TRABAJO Fecha aprobació n
26/05/2020

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA VERIFICACIÓN ESTADO DE SALUD – VES

Fecha de toma del consentimiento: ____________________________ Hora: __________________

Lugar de toma del consentimiento:
____________________________________________________
Modulo: ______________________________

Yo:_____________________________________________________________________________
_identificado con ________ número ______________________ de
____________________________________, con cargo
_____________________________________. Declaro que de manera detallada se me ha
suministrado información completa, suficiente, con un lenguaje sencillo respecto a la situación de
emergencia sanitaria COVID-19.
Conforme a lo anterior, declaro suministrar información veraz sobre mi estado actual de salud para
que MANTENIMIENTOS Y SERVICIOS O&L S.A.S – MANSER, realice el seguimiento
pertinente en la prevención y/o mitigación de COVID-19.

Como consecuencia de esto y atendiendo el riesgo implícito para mi salud que conlleva el contacto
con otras personas para la ejecución de las actividades propias del trabajo, acepto someterme a la
práctica de los requisitos descritos en los protocolos establecidos por la Empresa para la prevención
y/o mitigación del COVID-19, con el fin de no poner en riesgo mi salud, la de mi familia, la de los
miembros de la Empresa y la de terceros en general, basado en la Ley 1751 de 2015 - artículo 10,
como deberes de las personas frente al derecho fundamental de “propender por su autocuidado, el
de su familia y el de su comunidad” y “actuar de manera solidaria ante situaciones que pongan en
peligro la vida y la salud de las personas”.

Comprendo que, para efectos de la obtención y confiabilidad de la información, se hará todo

esfuerzo razonable para mantener la confidencialidad del resultado.

Certifico que el contenido de este consentimiento me ha sido explicado en su totalidad, que lo he

leído y que entiendo perfectamente su contenido, por lo tanto, declaro que he dado esta autorización
voluntariamente y sin coerción.

Firma del trabajador: ______________________________________________________________-

_
C.C: ________________________________ de
__________________________________________

De acuerdo con lo previsto en la ley 1581 de 2012 por medio de la cual se expidió el Régimen
General de Protección de Datos Personales, y su decreto reglamentario 1377 de 2013, autorizo
expresamente a MANTENIMIENTOS Y SERVICIOS O&L S.A.S – MANSER, para que los datos
personales aquí solicitados sean utilizados para los siguientes fines:
a. Verificar mi condición de salud por la contingencia en salud pública por COVID-19.
b. Conocer si estoy en contacto con personas vulnerables a contraer COVID-19.
c. Conocer mi grado de exposición actual al COVID-19.
d. Tomar acción y mantenerme informado sobre las medidas de prevención y mitigación de
contagio a COVID-19.
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
Có digo FR-G-071
VERIFICACIÓ N ESTADO DE SALUD – VES
SISTEMA DE GESTIÓ N DE SEGURIDAD Y SALUD Versió n: 0
EN EL TRABAJO Fecha aprobació n
26/05/2020

CONTROL DE CAMBIOS
REVISIO FECHA DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO RESPONSABLE
N
1 22/05/2020 CREACION DEL FORMATO XIOMARA CERVERA
LOPEZ
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