EPS ARL POLIZA

REPORTE GASTOS DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS

FECHA DE ENTREGA DE MATERIAL EN IPS: ______________________________

FECHA DE REALIZACION DE CIRUGIA: ______________________________

INSTITUCIÓN: _________________________________________________________________________

NOMBRE DEL PACIENTE: ________________________________________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: RC___ TI___ CC____ NÚMERO: ________________________________

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO: ___________________________________________________________

CIRUJANO: ____________________________________________________________________________

PROVEEDOR (Casa Material): ______________________________________________________________

CODIGO DEL PROVEEDOR DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL CANTIDAD

Política para pago de Material de Osteosintesis (Soportes):

1. Este reporte Deberá tener la firma y sello personal del profesional que realizó el procedimiento, De
lo contrario no tendrá ninguna validez como soporte para pagos en cuentas Médicas.
2. Sin este soporte “Reporte de gastos de material de Osteosintesis” las facturas serán devueltas.

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Firma y sello Asesor Técnico Casa Firma y sello personal del Profesional Firma Quien Recibe Material