FORMULARIO DE CERTIFICADO MEDICO SIMPLE PARA OTORGAMIENTO Y

VIGENCIAS DEL CERTIFICADO OPERADOR RESTRINGIDO RADIOTELEFONISTA.

CERTIFICADO DE EXAMEN MEDICO SIMPLE

EFECTUADO AL SR.:_______________________________________________________________

R.U.N. N°:_________________________________________________________________________

NOMBRE DEL MEDICO:______________________________________________________________

REG. COLEGIO MEDICO:_____________________________________________________________

C E R T I F I C O:

MEDICINA GENERAL APTO_____________ NO APTO___________

OIDO APTO_____________ NO APTO___________

VISTA APTO_____________ NO APTO___________

EL MEDICO QUE SUSCRIBE CERTIFICA QUE LA SALUD DEL PACIENTE ARRIBA

INDIVIDUALIZADO NO PRESENTA DIFICULTADES DE DICCIÓN Y AUDICIÓN QUE LE IMPIDAN
LA ESCUCHA Y HABLA NORMAL.

COMPATIBLE CON EL DESEMPEÑO :____________

INCOMPATIBLE CON EL DESEMPEÑO :____________

EL PRESENTE CERTIFICADO SE OTORGA AL INTERESADO, PARA SER PRESENTADO A LA

AUTORIDAD MARÍTIMA, PARA LA OBTENCIÓN DEL CERTIFICADO DE OPERADOR
RESTRINGIDO RADIOTELEFONISTA.

___________________________________________________
NOMBRE, FIRMA Y TIMBRE MEDICO

FECHA:_________________

LUGAR:_________________

NOTA: El Certificado sin timbre y firma del médico no tiene validez