CODIGO: HC-RG-014

CONSENTIMIENTO FECHA DE
INFORMADO RETIRO DE 10/07/2019
APROBACIÓN
YESOS VERSIÓN N.3

CONSENTIMIENTO INFORMADO RETIRO DE YESO

FECHA:______________________________ ENTIDAD: _______________________________

NOMBRES: ___________________________ APELLIDOS: _____________________________
HISTORIA CLINICA:____________________ EDAD:_______ SEXO: __________
Nombre del funcionario que explica el procedimiento:
______________________________________________________________________________
Consentimiento otorgado en condición de: Paciente ____ Familiar ____ Acompañante ____

En caso de que el consentimiento sea requerido de un menor, deberá ser otorgado por su madre,
Padre o Representante Legal; excepto cuando la urgencia exija una intervención inmediata, o
cuando el estado mental del paciente y la ausencia de parientes o allegados se lo impidan, de lo
cual se deberá dejar constancia en la Historia Clínica.

INFORMACION GENERAL

El propósito principal del retiro de yeso consiste en restablecer la función y anatomía del hueso,
en la medida de lo posible, y disminuir los riesgos de rigidez consecutivas a este tipo de lesiones
y/o fracturas, cuando este ha cumplido su función.

OBJETIVO

Retirar la inmovilización (yeso) ordenada por el médico para inicio de movilidad de la extremidad y
recuperar la función.

EN QUE CONSISTE EL RETIRO DE YESO

Procedimiento por medio del cual se retira el yeso del miembro afectado, utilizando una sierra que
en el momento de la vibración realiza corte en el yeso.

RIESGOS DEL RETIRO DE YESO

A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse
efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a la
piel y los específicos del procedimiento:
 Quemadura en la piel
 Corte de la piel.
 Laceraciones superficiales.
 CODIGO: HC-RG-014
CONSENTIMIENTO FECHA DE
INFORMADO RETIRO DE 10/07/2019
APROBACIÓN
YESOS VERSIÓN N.3

 Lesión ocular por cuerpo extraño (residuos del polvillo del yeso).
 Acufenos (por el ruido de la sierra)
 Cefalea (por el ruido de la sierra)
 Edema en el miembro afectado
 Inflamación en el tejido.
 Infección de la piel por algún corte con la sierra.
Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos,
cremas tópicas etc.).
Ningún procedimiento está absolutamente exento de riesgos importantes. De cualquier forma, si
ocurriera una complicación, debe saber que todos los medios técnicos de este Centro están
disponibles para intentar solucionarla.

QUE OTRAS ALTERNATIVAS HAY

Retiro del yeso introduciendo el yeso en un recipiente con agua y vinagre y/o jugo de limón.
Si después de leer detenidamente este documento desea más información, por favor, no dude
en preguntar al funcionario responsable, que le atenderá con mucho gusto.
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE RETIRO DE YESO

Yo, _______________________________________cc_______________ de _______ doy mi

consentimiento para que me sea realizado EL RETIRO DEL YESO Por el funcionario
_______________________________________________________ Se me ha facilitado esta hoja
informativa, habiendo comprendido el significado del procedimiento y los riesgos inherentes al
mismo, y declaro estar debidamente informado/a, habiendo tenido oportunidad de aclarar mis
dudas. Así mismo, he recibido respuesta a todas mis preguntas, habiendo tomado la decisión de
manera libre y voluntaria al permitir me sea realizado este retiro de yeso.

Para constancia se firma a los _____ días del mes de ________del año ________

___________________________________ __________________ ___________

PACIENTE O REPRESENTANTE IDENTIFICACIÓN HUELLA

___________________________________ __________________ ___________

TESTIGO IDENTIFICACIÓN HUELLA

____________________________________ _______________________
FUNCIONARIO SELLO
 CODIGO: HC-RG-014
CONSENTIMIENTO FECHA DE
INFORMADO RETIRO DE 10/07/2019
APROBACIÓN
YESOS VERSIÓN N.3

DESISTIMIENTO INFORMADO DE RETIRO DE YESO

Yo, _____________________________ CC _________________ de _________, certifico que se

me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el significado del procedimiento y los
riesgos inherentes al mismo, y declaro estar debidamente informado/a acerca del procedimiento y
los riesgos inherentes por la realización y la no realización del mismo, sin embargo no acepto la
realización del tratamiento indicado, haciéndome responsable de las consecuencias que puedan
derivarse de esta decisión por no retirarme el yeso.

Para constancia se firma a los ______ días del mes de ____________ del año _________

___________________________________ __________________ ___________

PACIENTE O REPRESENTANTE IDENTIFICACIÓN HUELLA

___________________________________ __________________ ___________

TESTIGO IDENTIFICACIÓN HUELLA

____________________________________ _______________________
FUNCIONARIO SELLO

¡RECUERDE PARA NOSOTROS ES UN PLACER ATENDERLO CON CALIDAD!