MANUAL DE REGISTROS

Código: GQ-SP-FO-046
DESENTIMIENTO INFORMADO Fecha: 27-05-2020
Versión: 00
Página: 1 de 1

Yo, ______________________________________________ identificado con

cedula de ciudadanía ___________________ de _____________, después de
ser informado ampliamente por el personal médico y paramédico de Clínica La
Sagrada Familia S.A.S., sobre la naturaleza, riesgos y beneficios del
procedimiento propuesto,
_________________________________________________________________.

Manifiesto de forma libre y consciente mi negación a su realización haciéndome

responsable de las consecuencias que se puedan derivar de ésta decisión y
exonero al personal de Clínica La Sagrada Familia S.A.S. de cualquier
responsabilidad, derivada de una complicación que se presente por mi negación
incluyendo el riesgo de muerte.

NOTA: Cuando se trate de un menor de edad, o el paciente no esté en capacidad

de otorgar el disentimiento, será la persona que lo representa la encargada de
firmar el presente documento.

TESTIGO PACIENTE

__________________________ ________________________
Firma Firma
No. C.C.___________________ No. C.C. _________________

MEDICO

Firma: __________________________
No. C.C.
No. Registro Md.

El paciente no puede firmar por:

__________________________________________________________________

¡Servimos con el Alma!

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