AINEs.

- AGOSTO 2022

Los Antinflamatorios no esteroideos (AINEs) son de los medicamentos más consumidos a nivel mundial, su uso se ha visto afectado
por la aparición de importantes efectos adversos, por lo que es necesario conocer su aspecto farmacológico y recomendaciones
a nivel gástrico, cardiaco y renal.
Estos fármacos tienen una estructura química heterogénea, comparten actividad antiinflamatoria, antipirética y analgésica por su
capacidad de inhibir las enzimas ciclooxigenasas (COX), que intervienen en la síntesis de prostaglandinas, tromboxanos y
leucotrienos. A nivel de sistema nervioso central también tienen el efecto de aumentar los niveles de serotonina. Muchos de ellos
son ácidos orgánicos, pero su origen difiere, siendo derivados del acido salicílico, acético, propiónico, enólicos y otros.

Historia breve
En 1899 se empieza a comercializar el ácido acetilsalicílico, en 1961 se descubre las propiedades antinflamatorias del ibuprofeno
en cobayos, 1976 el científico John Vane descubre el mecanismo del ácido acetilsalicílico (bloqueo COX), lo que posteriormente le
otorga el Premio Nobel.

Farmacodinamia
1991 se demostró la existencia de 2 isoformas de COX, siendo COX-1 y COX-2. La COX-1 es producida de forma constante en varios
tejidos sin necesidad de algún estimulo, mientras que la COX-2 es inducida por procesos inflamatorios.

Las prostaglandinas se producen a partir de una ruta oxidativa del ácido araquidónico y las enzimas COX.
La COX-1 tiene un rol fisiopatológico importante, protege la mucosa gástrica, controla el flujo sanguíneo renal, además de
funciones en la homeostasis, sistema nervioso central y cardiovascular.
La COX-2 se origina en respuesta a una estimulación inflamatoria, esta causa diversos productos endógenos como citoquinas,
endotoxinas, factores del crecimiento y originan prostaglandinas, estas últimas contribuyen al desarrollo del edema, rubor, fiebre
e hiperalgesia.

En 1992 al conocer sobre la COX-2, además de conocer sobre los efectos protectores gástricos de la COX-1 se empieza a
experimentar con AINEs con “menor” gastrolesividad, en 1999 se lanza al mercado los “COXIBS” (Celecoxib y rofecoxib), estos
siendo inhibidores selectivos de la COX-2.

Tanto COX-1 y COX-2 poseen un rol importante en la homeostasis cardiovascular, la actividad COX-1 está relacionada con la síntesis
del tromboxano A2 (TxA2) sus efectos son la agregación plaquetaria, vasoconstricción y proliferación de células musculares lisas.
La COX-2 media la síntesis de prostaciclina con efectos opuestos a la COX-1, causando relajación de las células musculares lisas,
vasodilatación y actividad antiplaquetaria.
La inhibición selectiva del COX-2 puede romper esta hemostasia ocasionando agregación plaquetaria que ocasiona incremento
del riesgo de trombosis y eventos vasculares.

En el 2001 el uso de COXIBS disminuye, porque podrían alterar el balance natural entre la actividad protrombótica del TxA2 y la
actividad antitrombótica de la prostaciclina (PGl2), desencadenando eventos trombóticos cardiovasculares. Se retiran la mayor
parte de COXIBS del mercado y los que quedan se administran bajo estrictas indicaciones.

Inflamación
Es una reacción acompañada de eritema, edema, aumento de temperatura y dolor, estos signos se dan principalmente por la
vasodilatación de las arteriolas y esfínteres precapilares, provocando el eritema, calor, enrojecimiento y exudación de proteínas
(edema). El estímulo doloroso o lesión tisular libera sustancias que estimulan las fibras periféricas del dolor.

Actividad de las prostaglandinas

Los fosfolípidos por acción de la fosfolipasa A2 lipooxigenasa forma leucotrienos y mediante las ciclooxigenasas (COX-1 y COX-2)
forman diversas prostaglandinas.
-PGE2: Contracción muscular lisa, broncoconstricción, inducción del dolor, calor y fiebre. A nivel gástrico disminuye la secreción
de ácido y aumenta la producción de mucus, además dilata arteriolas aferentes a nivel renal.
-PGI2: Inhibe la agregación plaquetaria a nivel endotelial, a nivel renal actúa como nefroprotector aumentando el flujo renal,
disminuyendo la resistencia sin afectar la filtración glomerular, tanto PGI2 y PGE2 mantienen la homeostasis renal y regulan la
secreción de renina.
-Tromboxano A2: estimula la agregación plaquetaria y la vasoconstricción.
-PGD2: Induce el sueño.
-PGF2: Contracción uterina.

Un mecanismo importante es la producción de leucotrienos, también siendo producto de la oxidación del acido araquidónico,
principalmente se dan leucotrienos de serie 4 (LTA4, LTB4, LTC4, LTD4, LTE4), estos son constrictores potentes del musculo liso,
como el que se encuentra en las vías respiratorias periféricas, estas son muy sensibles y podrían estar relacionadas en pacientes
asmáticos.
Efectos deseados de los AINEs: Analgesia, antipirético, antiinflamatorio, inhibición de la agregación plaquetaria, cierre del ducto
arterioso, inhibición contracciones uterinas, otros descritos.
Efectos adversos: Gastrointestinales (úlceras), renales (nefrotóxicos), cardiovasculares (aumentan riesgo de cardiopatía coronaria
y accidentes cerebrovasculares), hepáticos, sistema nervioso central (cefalea, meningitis aséptica) reacciones de hipersensibilidad.

SEGURIDAD GASTROINTESTINAL DE AINES

Dentro de los mecanismos de defensa gástricos son importantes las prostaglandinas PGE2 y PGl2, estas estimulan la secreción de
moco y bicarbonato y mantienen el flujo sanguíneo de la mucosa. La gastropatía por AINEs se da por la inhibición de la síntesis de
estas prostaglandinas reduciendo todo lo mencionado, además que ocasionan un incremento de la adhesión de leucocitos
(neutrófilos principalmente) en el endotelio vascular de la microcirculación gastrointestinal.

Se creía que actuando selectivamente sobre la COX-2 (COXIBS) no existiría daño gástrico, pero actualmente se conoce esta
participa de manera importante en la resolución de la lesión gastrointestinal, basando se en los siguientes puntos:
a. La lesión gástrica por AINEs se asocia a la inhibición del COX-1 y COX-2, al inhibir
la COX-1 causa reducción de flujo sanguíneo de la mucosa gástrica, al inhibir la
COX-2 se produce un incremento de la adherencia leucocitaria, esto siendo un
fenómeno previo a la lesión gástrica.
b. Alteración “citoprotección adaptativa” por la inhibición selectiva del COX-2.
c. Injuria gástrica post isquemia-reperfusión, la inhibición selectiva de la COX-2
empeora la lesión gástrica ocasionada por este fenómeno.
d. La COX-2 modula la resistencia a irritantes luminales.
e. La COX-2 interviene en el proceso de cicatrización de la ulcera gástrica, su
expresión en el estómago normal es muy baja, pero en los márgenes de una
ulcera su expresión es muy fuerte, por lo que no solo los AINEs clásicos, sino
también los COXIBS retardan el proceso de cicatrización de una ulcera.

En conclusión, la COX-2 podría no jugar un rol importante en la defensa de la mucosa

gástrica en condiciones de reposo, sin embargo, ante una lesión, esta asiste a la COX-1, por lo tanto, la lesión gástrica inducida por
COXIBS no se presenta en una mucosa sana, solo se hará presente cuando la defensa de la mucosa esta dañada.
Además, cabe mencionar que el riesgo de sangrado aumenta en portadores de Helicobacter Pylori, aumentando el riesgo relativo
entre 6-20 veces.

Comparación gastrolesividad por AINEs

Riesgo relativo de complicaciones gastrointestinales superiores (perforación, sangrado u obstrucción) fue en orden creciente:
COXIBS, diclofenaco, ibuprofeno y naproxeno.
En otros estudios el ibuprofeno sigue presentando el mejor perfil de seguridad ya que los COXIBS (celecoxib) a pesar de presentar
mejores resultados, su elección depende del riesgo cardiovascular del paciente.

SEGURIDAD CARDIOVASCULAR DE AINES

Un estudio del 2013 (Coxib and traditional NSAID Trialist) llego a las siguientes conclusiones:
a. Diclofenaco y COXIB aumenta la mortalidad, siendo la principal causa la morbilidad coronaria.
b. El naproxeno fue el más seguro por su mejor morbimortalidad en comparación con otros AINEs.
c. Ibuprofeno incremento la mortalidad, pero de forma no significativa.
d. Todos los AINEs estudiados aumentaron el riesgo de insuficiencia cardiaca al doble.

En el 2011 en el estudio del Dr. Sven Trelle et al. En un estudio metaanalítico se incluyó a los siguientes AINEs: naproxeno,
ibuprofeno, diclofenac, etoricoxib, rofecoxib, lumaricoxib o placebo. Se llegaron a las siguientes conclusiones:
a. Existe una variación significativa entre la seguridad cardiovascular entre los diferentes AINEs analizados.
b. El AINE con menor riesgo cardiovascular es el naproxeno.
c. Los AINEs que superan el 30% de riesgo cardiovascular son ibuprofeno, diclofenaco, etoricoxib y lamiracoxib.
d. No es posible afirmar que el riesgo vascular está restringido a los COXIBS.
e. Se puede aceptar un riesgo de 1.3 para utilizar un AINE.

McGettigan et al, publicaron sobre el riesgo cardiovascular, donde el mayor riesgo fue con etoricoxib, etodolac, rofecoxib,
seguidos por diclofenaco y los AINEs con menor riesgo fueron ibuprofeno y naproxeno.
Mecanismo de cardiotoxicidad por AINEs
Diferentes investigaciones advierten que el riesgo cardiovascular está relacionado con todos los AINEs, aunque con importantes
diferencias entre ellos. Se cree que el disbalance entre la prostaciclina y el tromboxano A2 aumenta el riesgo de eventos
trombóticos, además de efectos individuales para cada AINE como alteraciones en la producción de oxido nítrico y función
endotelial, presión arterial, retención hídrica y otros efectos renales.

SEGURIDAD RENAL DE LOS AINES

En el 2006 el Dr. Jingjing Zhang et al. en un estudio metaanalítico sobre la seguridad renal y cardiovascular de los COXIBS
(rofecoxib, celecoxib, valdecoxib, parecoxib, etoricoxib y lumiracoxib), llegando los siguientes hallazgos:
a. La heterogeneidad de los efectos renales de los COXIBS evaluados no son de clase.
b. Rofecoxib se asoció a mayor riesgo de edema periférico, hipertensión e insuficiencia renal.

En un estudio sobre el riesgo de insuficiencia renal aguda asociada al uso de AINEs, el riesgo relativo de los diferentes AINEs fue:
Meloxicam (8,05), Diclofenaco (3,2), Naproxeno (2,98), Ibuprofeno (2,64).
Un estudio canadiense encontró la asociación con insuficiencia renal aguda dentro de los primeros 30 días de uso con un riesgo
relativo de (2,31) para Rofecoxib, (2,42) para Naproxeno, (2,30) para diclofenaco, etodolaco, ibuprofeno, indometacina,
ketoprofeno, piroxicam y (1,54) para el Celecoxib.

Mecanismo de nefrotoxicidad inducido por AINEs

La COX-1 cumple un rol fundamental renal, mediante varias prostaglandinas (prostaciclina, PGE2 y PGD2) dilatan la vasculatura
renal, disminuyen la resistencia vascular renal e incrementan la perfusión renal. Resultando en la redistribución del flujo renal de
la corteza a las nefronas en la región intramedular. Se cree que la inhibición de la COX-1 podría disminuir la perfusión renal total
y redistribuir el flujo renal a la corteza, proceso que resultaría en vasoconstricción renal aguda, isquemia medular y en algunos
casos insuficiencia renal.

En los AINEs que inhiben la enzima COX-1 y COX-2, los trastornos renales varían de acuerdo a la selectividad a estas 2 enzimas, su
dosis y tiempo de uso, la nefrotoxicidad por AINEs es muy rara en personas sanas, sin embargo en adultos mayores y aquellos
con comorbilidades e interacción medicamentosa podría presentarse IRA.

Reacciones adversas más vistas a nivel renal son: IRA por cambios en la hemodinámica renal, necrosis tubular aguda, nefritis
intersticial o necrosis papilar, así como trastornos hidroelectrolíticos, hipertensión y edema.

Los COXIBS no están exentos de reacciones adversas renales, la expresión de la COX-2

esta incrementada en la isquemia renal, esta juega un rol importante en el
mantenimiento de la irrigación sanguínea de la medula, excreción de sal y presión arterial.
Además interviene en la liberación de renina a nivel renal, por lo que su inhibición puede
producir isquemia renal, trastorno electrolítico y elevación de la presión arterial.

*AINES y COXIB en Artrosis

La actividad de cada AINE es dependiente de su origen, dosis y efectos secundarios, se ha determinado que los AINE tópicos y
orales son igualmente eficaces, aunque la dosis total de un AINE en aplicación tópica en una articulación es sustancialmente menor
a la dosis oral recomendada, por lo que sus efectos secundarios fueron mínimos.
Por lo que se recomienda AINEs tópicos en artrosis de rodilla o mano con comorbilidades GI, CV o pacientes frágiles.
Los AINEs orales se recomiendan en artrosis de rodilla, cadera o poliarticular, además en pacientes con artrosis sin comorbilidad
se recomienda un AINE no selectivo + IBP, si existe comorbilidad GI se recomienda los inhibidores selectivos de la COX-2 o AINEs
no selectivos + IBP.

En conclusión
La seguridad de los AINEs debe ser analizada bajo criterios de riesgo gástrico, cardiaco y renal. En forma general. Los AINEs más
seguros siguen siendo el Naproxeno e Ibuprofeno, asociado o no a una IBP o antagonistas H2, como alternativa los COXIBS en
riesgo de enfermedad úlcero-péptica y sin comorbilidad cardiaca.
 RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES EJECUTIVAS POR:
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA, SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA Y ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGÍA.

“La principal indicación para el empleo de los AINE es la disminución del dolor.”
“Ningún AINE ha demostrado ser superior a otro, y la eficacia de los AINE tradicionales es semejante a la de los COXIB.”

Respecto al tiempo de uso:

“Los AINE deben prescribirse a la dosis mínima eficaz y durante el tiempo menor posible.”
En artrosis el tratamiento continuo con AINEs es más eficaz en el control de los síntomas que el uso a demanda, pese a ello se recomienda el
uso a demanda por los posibles efectos secundarios.
“En general, se deben valorar otras opciones terapéuticas antes de prescribir AINE.”
“El uso continuado a largo plazo con AINE puede estar justificado en ciertas condiciones, como es el caso de la espondilitis
anquilosante (EA)”
En la EA los AINE se recomiendan como 1ra línea de tratamiento, estos suelen ser de uso continuo si la enfermedad es activa, se ha visto mejora
radiográfica en pacientes que toman AINEs con fármacos anti-TNF, el tratamiento continuado con Celecoxib está relacionado con una menor
progresión radiográfica en comparación a su uso a demanda. En la EA el consumo de AINE puede prolongarse inclusive por más de 2 años.

Respecto a la calidad de vida:

“Los AINE producen una mejoría en la calidad de vida de los enfermos con patología reumática aguda o crónica.”
Los beneficios en dolor y síntomas asociados a la inflamación en pacientes con patología reumática son incuestionables. Las tasas de días del
tratamiento sin abandono son elevadas, especialmente para los COXIBS, la duración media del tratamiento en enfermos reumáticos para el
celecoxib, rofecoxib, naproxeno e ibuprofeno fue de 15, 13, 10 y 10 meses respectivamente.

RIESGO CARDIOVASCULAR
Respecto a la estratificación de riesgo vascular:
“En todos los pacientes que tomen AINE de forma crónica debe realizarse una
estimación del riesgo CV.”
“La estimación del riesgo CV debe realizarse de forma sistemática en todos los
pacientes que usen AINE de forma crónica al menos una vez al año”
Dado el riesgo CV asociado al AINE, se debe evaluar este parámetro a la hora de prescribir un
tratamiento. El riesgo CV se estratifica en: muy alto, alto, moderado o bajo, cada una de estas
teniendo sus objetivos terapéuticos individuales. Para el manejo del riesgo CV en pacientes
con artritis reumatoidea y otras poliartritis inflamatorias por su elevado riesgo se aconseja
evaluar su riesgo CV a través de la tabla SCORE.

“La administración de AINE se asocia a un incremento de riesgo de desarrollar síndrome coronario agudo (SCA) u otros episodios
CV de carácter aterotrombótico (accidente cerebrovascular y problemas arteriales periféricos).”
Estudios observacionales demostraron la asociación entre AINE y el aumento de riesgo CV en grados variables, principalmente relacionado con
alteraciones aterotrombóticas.
“El incremento de riesgo CV varía mucho dependiendo del tipo de AINE utilizado.”
“El naproxeno es uno de los AINE más seguros en cuanto a riesgo CV.”
“Rofecoxib, diclofenaco, indometacina, etoricoxib y etodolaco son los AINE con más riesgo CV.”
Diversos estudios han señalado que todos los AINEs incrementan el riesgo CV, el naproxeno e ibuprofeno a dosis bajas se asociaron a menores
incrementos de riesgo CV, el diclofenaco elevo de manera considerable el riesgo CV, el etoricoxib y COXIBS en general mostraron un incremento
de riesgo similar al diclofenaco, también la indometacina se asoció a un incremento notable del riesgo. El Naproxeno a dosis de 500mg/12h, no
se asoció a incremento de riesgo a diferencia del ibuprofeno y diclofenaco.
Los pacientes con cardiopatía isquémica tienen más riesgo de episodios CV cuando usan AINEs.

Respecto al uso de anticoagulantes y antiagregantes:

“La combinación de anticoagulantes (warfarina, dicumarínicos, etc.) con AINE se debe evitar. En caso de ser absolutamente
necesario, los COXIB parecen asociarse a menor riesgo de complicaciones hemorrágicas.”
Estudios observacionales demuestran un incremento del riesgo de hemorragia digestiva alta en pacientes que usan AINEs y anticoagulantes, por
lo general los AINEs se deberían evitar, las interacciones con los anticoagulantes son diferentes para los tipos de AINEs, el AAS, la fenilbutazona
o el ácido mefenámico potencian significativamente el efecto de anticoagulante de la warfarina. Tenoxicam, meloxicam, lornoxicam, nimesulida,
etodolaco, nabumetona y celecoxib no incrementan significativamente el INR en individuos anticoagulados. Mientras que el diclofenaco,
ibuprofeno y naproxeno incrementan el tiempo de hemorragia.

“Se debe evitar la utilización de AINE, incluso a corto plazo, en pacientes con infarto agudo de miocardio previo que toman AAS,
ya que se asocia a incremento del riesgo CV.”
“En pacientes que toman AAS a dosis bajas, la asociación con ibuprofeno y naproxeno interfiere con el efecto antiagregante del
AAS, por lo que se debe evitar usarlos conjuntamente.”
Ibuprofeno, naproxeno e indometacina, pero no paracetamol, diclofenaco o COXIB interfieren con el AAS en su capacidad antiagregante, por
ello estos fármacos podrían reducir el efecto protector del AAS sobre el riesgo arterioesclerótico.
EL ibuprofeno no debería tomarse al menos hasta 1 hora tras la ingesta del AAS, en caso de AAS con cubierta entérica el problema es mayor
puesto que el pico de liberación es mayor a 4 horas. El Naproxeno presenta una menor interacción si se administra 2 horas después del AAS.
“En los pacientes que toman AAS para prevenir episodios CV que requieran tratamiento crónico con AINE, los COXIB son una
opción terapéutica a considerar.”
Celecoxib, rofecoxib no interfieren con el AAS, los problemas para utilizar COXIB junto con AAS vienen determinados por el riesgo CV asociado
a los mismos. El naproxeno a pesar de ser neutro desde el punto de vista CV, su consumo se asocia a mayor riesgo GI y puede interferir con el
efecto del AAS. En pacientes con AAS de tratamiento que no hayan presentado un episodio CV, celecoxib a dosis bajas y durante el menor tiempo
posible es una opción razonable.

RIESGO GASTROINTESTINAL
Respecto a la estratificación del riesgo digestivo:
“Se debe realizar una evaluación personalizada del perfil de riesgo GI basal de
cada paciente y del AINE a utilizar.”
“La edad superior a 60 años es factor de riesgo por sí solo para la aparición de
complicaciones GI en pacientes que toman AINE, y este riesgo aumenta de forma
progresiva con la edad.”
Mientras incrementa la edad, incrementa el riesgo de desarrollar complicaciones GI, en
pacientes que toman AINE aumenta de forma progresiva, además la edad superior a 60
años es por si sola un factor de riesgo GI, este riesgo aumenta si reciben AINEs.

“La presencia de antecedentes de úlcera péptica gastroduodenal, complicada o

no complicada, es factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones GI en pacientes que toman AINE.”
La historia de ulceras son un factor de riesgo independiente para el desarrollo de complicaciones asociadas a AINEs.
“No se recomienda usar 2 o más AINE de manera simultánea, ya que el uso concomitante no incrementa la eficacia y en cambio
sí aumenta la toxicidad.”
La combinación de 2 o más AINEs potencia el riesgo de hemorragia, este riesgo también se asocia al cambio de un AINE por otro durante el
mismo episodio.
Este aumento de riesgo también se observa con la asociación de un AINE clásico o COXIB con AAS a dosis bajas. Durante estudios se observó que
posiblemente el riesgo asociado a la combinación AINE tradicional + AAS sea mayor a la combinación COXIB + AAS.
“El riesgo de complicaciones GI aumenta si se usan dosis altas de AINE de forma mantenida.”
“El riesgo de complicaciones GI es constante durante todo el tiempo que se mantiene el tratamiento con AINE.”
Estudios han demostrado que el riesgo de complicación GI alta depende de la dosis, además que el riesgo de desarrollar complicaciones se
mantiene estable durante el tiempo de tratamiento.

“La coadministración de AAS y paracetamol no parece incrementar el daño mucoso gastroduodenal con respecto al uso de AAS
solo, por lo que, en caso necesario, pueden ser utilizados conjuntamente en estas circunstancias.”

Respecto a complicaciones GI asociadas a AINE:

“El uso de AINE se asocia a aumento del riesgo de lesiones y complicaciones del tracto GI alto y bajo.”
El tratamiento con AINEs se asocia a efectos adversos graves que afectan al tracto digestivo alto y bajo, pudiendo presentarse ulceras,
hemorragias y perforación, el riesgo relativo para desarrollar una complicación GI es 3-5 veces más alta para un paciente tratado con AINEs
frente a uno no tratado. Estudios señalan que el 70% de los pacientes que toman AINEs de forma crónica desarrollan lesiones de tramo GI
inferior, entre estas encontramos: aumento de la permeabilidad intestinal, inflamación, erosiones, úlceras, estenosis, anemia, enteropatía
pierde proteínas, diverticulitis, hemorragia y perforación

Respecto a estrategias de prevención:

“No se recomienda el uso de antagonistas H2 para la prevención de las complicaciones GI de los AINE.”
“El uso de IBP asociado a un AINE no selectivo es una estrategia válida para la prevención de las complicaciones GI altas de los
AINE en pacientes de riesgo.”
Los IBP se han mostrado superiores a los antagonistas H2 para la prevención de ulceras endoscópicas.
“Los COXIB son superiores a la combinación de un AINE clásico con un IBP en la prevención de lesiones del tracto GI bajo.”
“El uso de un COXIB reduce las complicaciones en el tracto GI alto y bajo.”
Metaanálisis diversos han señalado una reducción del 50% de complicaciones GI altas de los COXIB frente a los AINE clásicos.
Estudios como CONDOR mostraron que el celecoxib se asocia a una menor frecuencia de episodios adversos GI frente a diclofenaco o AINEs.
“El uso de AAS a dosis bajas aumenta de 2 a 4 veces el riesgo de complicaciones GI, por lo que a los pacientes con factores de
riesgo GI se les debe prescribir gastroprotección.”
Las dosis antiagregantes de AAS duplican el riesgo de sangrado GI frente a personas que no los utilizan. El uso de AAS se asocia al desarrollo de
ulcera péptica, ERGE, dispepsia y complicaciones GI altas, por ello los beneficios el uso de IBP en pacientes que toman AAS se extiende también
a otros síntomas.

RIESGO HEPÁTICO
“En pacientes tratados con AINE la toxicidad hepática grave es rara, por lo que no se recomiendan medidas especiales de
monitorización.”
Varias revisiones clínicas muestran una incidencia muy baja de efectos hepáticos relacionados con el uso de AINE, excepto para el diclofenaco,
otro estudio determino afectos adversos del 1,1% para celecoxib, 4,2% para el diclofenaco y 1,5% para el ibuprofeno.
“En pacientes con cirrosis hepática se recomienda evitar el uso de AINE.”
El uso de AINE se ha relacionado con hemorragia por varices en el paciente cirrótico.
“Si el tratamiento con AINE resulta totalmente indispensable en pacientes con cirrosis hepática, se recomienda el uso de un COXIB
durante el menor periodo de tiempo posible.”
Agrawal el al. observaron que el etoricoxib fue bien tolerado por pacientes con insuficiencia hepática moderada o grave, pero por su experiencia
limitada se recomienda evitar incluso el uso de COXIB en pacientes con hepatopatía y especialmente en cirrosis descompensada.

Respecto a la dispepsia y enfermedad inflamatoria intestinal:

“En los pacientes que presentan dispepsia asociada al tratamiento con AINE no selectivos o COXIB se recomienda tratamiento con
un IBP como fármaco de primera elección.”
“En los pacientes que sufren enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se debe evitar el uso de AINE.”
“En los pacientes que sufren EII y en caso de que sea necesario utilizar AINE en fases quiescentes de la enfermedad, se recomienda
el uso de COXIB a dosis bajas y durante un tiempo corto.”
Se estima que hasta un tercio de pacientes con EII desarrollan artritis que pueden o no estar ligadas, por lo que el uso de AINEs podría ser
necesario en algún momento de su evolución. Un estudio encontró que pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa que recibieron
AINEs no selectivos durante 4 semanas, tuvieron recurrencia en los primeros 9 días, esto no se dio en los que tomaron nimesulina, AAS a dosis
bajas o paracetamol. Otro ensayo observo 14 días entre celecoxib 200mg/12h frente a placebo en pacientes con colitis ulcerosa, observándose
recurrencia igual en ambos casos.

RIESGO RENAL
Respecto a la estratificación de riesgo renal:
“En los enfermos reumáticos crónicos que reciben AINE deberá evaluarse la función renal mediante estimación del filtrado
glomerular.”
“En los enfermos reumáticos crónicos que reciben AINE deberá evaluarse la función renal al menos una vez al año.”
Los AINEs alteran la función renal tanto tradicionales como selectivos, esto cobra especial
importancia en el enfermo reumático cuyo tratamiento en gran medida depende de AINEs, por lo
que diferentes sociedades recomiendan hacer una estimación anual de la función renal según el
filtrado glomerular. Se considera que un paciente con ERC estadio 3, IC congestiva o HTA, tienen un
riesgo moderado de desarrollar efecto adverso renal.

Respecto a las complicaciones renales asociadas al uso de AINEs.

“En pacientes con enfermedad renal crónica estadio 3, o con comorbilidad renal y/o CV
asociada, no se recomienda el empleo de AINE, salvo en situaciones especiales y con estricta vigilancia clínica.”
“En pacientes con enfermedad renal crónica estadio 3, o con comorbilidad renal y/o CV asociada, deberá evitarse el empleo de
dosis de AINE mayores a las recomendadas, especialmente COXIB.”
“En pacientes con enfermedad renal crónica estadio 4 y 5 el empleo de AINE está contraindicado.”
Los AINEs producen disminución de la función renal y retención de sodio y agua, de forma clínica se evidencia elevación de creatinina, edema,
hipertensión, desequilibrio hidroelectrolítico, necrosis papilar o síndrome nefrótico. El riesgo relativo es diferente para cada tipo de AINE, su
toxicidad depende de la dosis y acumulación a través del tiempo.
Todos los AINE se asocian a un incremento de presión arterial, en forma general el aumento de presión ocurre en 2% de pacientes que consumen
AINEs, esto ocurre con mayor frecuencia en personas con comorbilidad renal y/o CV previa. Es importante monitorizar la presión arterial tras el
inicio de un AINE, especialmente en ancianos con enfermedad renal o hipertensos.

Respecto a otros aspectos relevantes:

“El desarrollo de anemia o descensos de hemoglobina >2g/dl es frecuente en pacientes que toman AINE, aun asociado a IBP. El
tratamiento con celecoxib se asocia a una menor probabilidad de desarrollar este efecto adverso.”
El uso de AINE se asocia a hemorragia GI como hematemesis, melena o rectorragia, pero también hemorragias ocultas y anemia, el origen de
estas pérdidas hemáticas ocultas se puede deber a lesiones mucosas que afectan a todo el tramo GI. Estudios en pacientes sanos demostró
aparición de petequias, sangre luminal y perdidas de sustancia mucosa compatibles con ulceras del intestino delgado, en estos estudios se vio
que el ibuprofeno o naproxeno junto a un IBP se asociaba a mayor proporción de lesiones en comparación con celecoxib a 400mg/día o placebo.
El estudio CONDOR mostro que pacientes con artritis reumatoidea en tratamiento con celecoxib 200mg/12h presentaron un riesgo 4 veces
menor de desarrollar recaídas de hemoglobina o hematocrito, frente a diclofenaco mas omeprazol tras 6 meses de tratamiento.
FUENTES:
“NEFROTOXICIDAD DE LOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS” por A. M. Castelao. Servicio de Nefrología. Hospital de
Llobregat. España. 1986.
“RECOMENDACIONES PARA UNA PRESCRIPCIÓN SEGURA DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS: DOCUMENTO DE
CONSENSO ELABORADO POR EXPERTOS NOMINADOS POR 3 SOCIEDADES CIENTÍFICAS (SER-SEC-AEG)” por Angel Lanas,
Reumatología clínica. España. 2014.
“ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES: SEGURIDAD GASTROINTESTINAL, CARDIOVASCULAR Y RENAL” Por Teodoro Oscanoa-
Espinoza. Sociedad de Gastroenterología del Perú. 2015.
“GUÍA: USO RACIONAL DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES” por Christian von Mühlebrock P. Universidad de los Andes.
Chile. 2019.
“MELOXICAM, UN AINE CON CARACTERÍSTICAS ESPECIALES” por Omaira Velázquez de Campos. Archivos Venezolanos de
Farmacología y Terapéutica. Venezuela. 2019.
“REVISIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR SECUNDARIO A ARTROSIS CON PARACETAMOL,
ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CLÁSICOS (AINE) Y LOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA CICLOOXIGENASA TIPO 2
(COXIB)” por M.M. Matute Crespo. Revista de la Sociedad Española del dolor. España. 2020.

ANEXOS