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TRATAMIENTO DE GESTANTE CON TUBERCULOSIS

La TB pulmonar activa en la gestacin, incrementa los eventos perinatales


de bajo peso al nacer, pequeo para la edad gestacional, prematuridad,
placenta creta, placenta previa, distress fetal agudo y muerte perinatal. El
aborto terapetico no sta indicado. El riesgo como consecuencia de
retardar el inicio de tratamiento es mayor que el riesgo de eventos adversos
por medicamentos.
Estos casos deben ser notificados a la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud
Sexual y Reproductiva. Esta indicado el tratamiento con drogas de primera
lnea (H,R,Z,E). Los aminoglucsidos como estreptomicina, kanamicina y
otros se pueden indicar para tratamiento a partir del segundo trimestre, en
caso necesario se pueden utilizar antes evaluando riesgo beneficio. La
Estreptomicina, Isoniacida, Rifampicina y Etambutol cruzan la barrera
placentaria. La isoniacida no tiene efecto teratognico conocido, respecto al
etambutol no se ha reportado teratogenicidad y rifampicina se ha utilizado
extensamente sin evidencia de efecto adverso. Los agentes antituberculosis
pueden secretarse por la lactancia materna en pequeas cantidades sin
embargo la lactancia puede continuarse durante el tratamiento de TB, con
la recomendacin de bioseguridad apropiada (uso de mascarilla quirrgica).
En caso de gestantes con enfermedad TBMDR evaluar riesgo beneficio del
esquema de tratamiento indicado o propuesto. Debe contarse con decisin
informada de la gestante, pareja o familiar cercano.
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON VIH Y TUBERCULOSIS
La Tuberculosis y la infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana
(VIH) son actualmente las dos principales causas infecciosas de muerte en
el mundo. La tuberculosis es una de las principales causas de muerte en
personas infectadas por VIH y la infeccin por VIH es la principal causa de
muerte en personas con TB.
La infeccin puede causar directamente un incremento en los casos de TB
debido a que personas con infeccin por VIH son ms susceptibles a
reinfeccin exgena (contagio reciente) o a reactivacin endgena
(verdadera recada). En pases con elevada morbilidad por TB la reinfeccin
exgena es ms frecuente en inmunocompetentes e inmunocomprometidos.
Sospechar de coinfeccin TB/VIH y SIDA en las siguientes situaciones:
La personas con TB tiene una disminucin de peso mayor del 10% de su
pes habitual ideal. Presencia de diarreas frecuentes.
Presencia de micosis oral.
Presencia de TB ganglionar y extrapulmonar en general.
Conducta social de riesgo.
Presencia de RAFA.
Fracaso al tratamiento antituberculosis.
Recomendaciones generales

A toda persona con diagnstico de TB se debe solicitar pruebas diagnsticas


de VIH, previa consejera; de resultar positiva la prueba solicitar conteo de
CD4 y carga viral para determinar el estado. Estas pruebas las solicita el
mdico Infectlogo medico especialista.
Realizar estudios exhaustivos de despistaje de TB a todo paciente con VIH
positivo, incluir radiografa de trax.
En toda persona con VIH/SIDA en quien se diagnostique TB se debe enviar
muestras para cultivo de M. tuberculosis y solicitar prueba de sensibilidad.
Asimismo solicitar la tipificacin de la micobacteria.
En relacin, a los exmenes inmunolgicos en los pacientes VIH positivos, el
PPD debe considerarse positivo para infeccin a partir de 5 mm,
considerando que en PVVS en estado SIDA el PPD puede ser negativo.
Durante la atencin evitar la discriminacin; asi mismo respetar el derecho
a la confidencialidad sobre cualquier informacin de la historia clnica.
Tratamiento
El tratamiento para personas VIH y SIDA se encuentra en la R.M. N 3112005-MINSA
El tratamiento para personas con VIH y SIDA sin TARGA sigue los mismos
lineamientos que para el caso de pacientes No VIH, incluyendo los casos de
TB MDR.
Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:
Las personas con CD4 >200 cl./ml., mientras reciben terapia
antituberculosis, debern esperar hasta completar el tratamiento, antes de
iniciar TARGA si es que sta estuviera indicada.
Las personas con CD4 entre 100-200 cl./ml, se recomienda diferir el inicio
de TARGA hasta el trmino de la fase intensiva de tratamiento
antituberculosis (luego de los dos primeros meses).
Las personas con CD4 <100 cl./mil, no existen datos para avalar el inicio
inmediato o diferido de TARGA. En esta situacin, es recomendable que los
pacientes sean incluidos en estudios clnicos que aborden este problema. Si
eso no es posible, entonces los pacientes deberan iniciar TARGA tan pronto
como sea prctico, luego del inicio de tratamiento antituberculosis (algunos
especialistas recomiendan esperar los dos primeros meses).
Existen interacciones medicamentosas entre drogas antituberculosis y
antiretrovirales que complicarn su manejo, adems existe mayor tendencia
a presentar reacciones adversas. Se recomienda que en el caso de los
pacientes en tratamiento para TB que incluye rifampicina, deba excluirse
antiproteasas del esquema TARGA.
QUIMIOPROFILAXIS
El objetivo de la quimioprofilaxis con Isoniacida en los pacientes VIH y SIDA
sin TB activa es prevenir la ocurrencia de la enfermedad tuberculosa. Una
vez descartada la enfermedad tuberculosa en un tiempo no mayor de 7
das, se administrar la quimioprofilaxis con isoniacida en forma gratuita y

descentralizada en la red de establecimientos de salud de la jurisdiccin. El


mdico tratante luego que se descarta enfermedad tuberculosa activa
deber indicar la quimioprofilaxis. Su organizacin y cumplimiento estar
bajo responsabilidad de la enfermera de la ESN-PCT del establecimiento de
salud. La administracin de quimioprofilaxis se realizara previa consejeria de
soporte en los establecimientos de salud, favoreciendo el acceso y
confidencialidad al paciente, as como garantizando su estricto
cumplimiento. La dosis de Isoniacida es de 5mg/ Kg por da, en una sola
toma, en horas de la maana, con un mximo de 300 mg durante 12 meses.
CONTROL DE TRATAMIENTO
A todos los afectados de VIH/SIDA, tratados por tuberculosis con esquemas
primarios se les deber realizar obligatoriamente un control de baciloscopa
mensual por seis meses consecutivos y al trmino del tratamiento se
solicitar cultivo de BK. El control post- alta se realizar con baciloscopia
mensual hasta completar un ao y Cultivos al tercero, sexto y dcimo
Segundo mes. Para los enfermos de TBMDR/VIH/SIDA se deber seguir el
protocolo de seguimiento indicado en el capitulo de TB MDR.
PACIENTES CON INFECCIN VIH ATENDIDOS EN HOSPITALES
Los pacientes con infeccin VIH y SIDA atendidos en hospitales o clnicas, en
forma ambulatoria u hospitalizada, deben usar proteccin respiratoria
(respirador N95) durante su permanencia en el establecimiento. No debern
permanecer en un mismo ambiente con:
Pacientes con TBP-FP
Pacientes con TB-MDR
Sintomticos respiratorios, por el alto riesgo de reinfeccin exgena
nosocomial con bacilos resistentes. Estas mismas recomendaciones deben
tenerse en cuenta en centros de salud de las reas de Elevado Riesgo de
Transmisin (AERT).
Toda persona enferma con VIH y SIDA debe ser evaluado por un mdico
especialista en enfermedades respiratorias, debido a la elevada frecuencia
de bronquitis, neumona bacteriana, neumona P. carinii, que obligan al
diagnstico diferencial de tuberculosis. A toda persona enferma con VIH y
SIDA que acude por sntomas respiratorios a un establecimiento de salud
pblico o privado debe realizarse un despistaje de TB. (Para mayores
detalles revisar la norma de VIH)