CLINICA II-

2020
ÍNDICE.
Módulo I
Antar, C., Gurman, H. (2002) El texto en un contexto. La clínica situacional. Congreso Argentino de
Psicoanálisis………………..pág. 4

Bleger, J. (1985). Temas de psicología: entrevista y grupos. Buenos Aires:

Nueva Visión. ………………..pág.5

Celener, G et al., (2004), Técnicas Proyectivas. Actualizaciones e Interpretación en los Ámbitos,

Clínicos, laboral y Forense, Tomo II, Buenos Aires: Lugar Editorial.
………………..pág.9

Ministerio de salud Pública del Uruguay (2011). Plan de implementación de prestaciones en Salud
Mental en el SNIS. Ministerio de Salud Pública del
Uruguay. ………………..pág.14

Ulloa, F ……………………..pág. 21

Módulo II
Magnato Mateo, C., Ávila Espada, A (1999), El diagnóstico psicodinámico aspectos conceptuales,
recuperado …………..pág.27

De Souza, L., Vázquez. (1990) La consulta psicológica un acontecer clínico……….pág. 40

Safran, J., Muran, C. (2005) La alianza terapéutica reconsiderada. En: La alianza terapéutica. Una
guía para el tratamiento relacional. …………….pág. 42

Bernardi, R., Varela, B., Miller, D., Zytner, R., de Souza, L. y Oyenard, R.
(2016). La formulación psicodinámica de caso. Su valor para la clínica……..pág. 55

Boholavsky, R. (1979) Orientación Vocacional. La estrategia clínica…..pág. 58

Bernardi, R., Defey, D., Garbarino, A, Tutté, J.C., Villalba, L. (2004) Guías
Clínicas para la Psicoterapia……………..pág. 65

Bonomo, S, Domínguez, P. (2005) Particularidades de la entrevista de recepción en niños. En Muñiz

comp. Diagnósticos e Intervenciones. (ya incluido en el apartado de Muñiz)
Cierpka, M., Stasch, M., Grande, T., Schauenburg, H. de la Parra G. (2010) La evaluación de
primeras entrevistas ………….pág. 83

Cristóforo A. (2002) La noción de Intervención en el Marco de la Consulta

Psicológica. En Muñiz A (comp). Diagnósticos e
Intervenciones. Montevideo:Psicolibros –Waslala (ya incluido en el apartado de muniz)

Fiorini, H (resúmen de los dos textos)………………….pág. 86

Tabó, J. (et al) (2007) Entrevista. Devenires de la Clínica. Montevideo:

Psicolibros………..pág. 93

García Arzeno, Ma. E (2003) : Nuevas aportaciones al psicodiagnóstico clínico.

Ediciones Nueva Visión. Bs. As…………….pág. 96

Muñiz, A. Compiladora (2005). Diagnóstico e intervenciones. ………..pág.104

Leibovich de Duarte, A.; Rubio, M.E.; Zanotto, M, Juan, S, Roussos, A, Huerin, V, Torricelli, F.,
(2009). Inferencias Clínicas de Psicólogos y Médicos en formación en Salud Mental en el sector
publico de la Ciudad de Buenos
Aires……………………pág. 114

Juan, S., Etchebarne, I., Weisman, V., Leibovich de Duarte, A., Roussos, A.,
(2009), El proceso inferencial clínico, ……………..pág. 117

Sotelo, I., (2011) Los dispositivos asistenciales para la urgencia en Salud

Mental. III Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en
…………pág. 123

Tortorella, A. (2002) Entrevista de recepción. (incluido en el apartado de Muñiz)

Tortorella, A. (2007).Entrevista de devolución, orientación y cierre. (incluido en el apartado de Tabó)

Yasky P., J. (2005) Las entrevistas iniciales…………pág. 126

Módulo III
Fernández, C., Guerrero de Varón, L., (1989), Devolución: síntesis de un proceso. Montevideo:
Roca Viva. ………………..pág.131

Frank De Verthelyi, R: (1989). Temas en Evaluación Psicológica. Buenos

Aires:Lugar Editorial………………..pág.135

Kachinovsky, A: Memorias de la Clínica (2004). SAPPA….pág. 138

 Módulo I- Carlos Antar, H. Grumanel- Texto en un contexto

Cuando nos referimos a una clínica situacional se destaca que en el concepto de articulación no
está incluida la relación dialéctica, por lo tanto, nos acerca más a una concepción sumatoria que
de producción. Cada sujeto es producido como tal en la interrelación con otro. La intersubjetividad
implica, no sólo la repetición, sino la producción de significados inéditos. Producción no es
repetición.
La clínica es situacional porque la producción de subjetividad y sus vicisitudes transcurre dentro de
un contexto, de un devenir en situación. Por ello aquí planeamos 2 ideas:

1- La idea de situación propone una clínica diferente a la estructural. 2- No hay producción psíquica
fuera de lo contextual.

1- La teoría estructural tiende a ubicar al sujeto dentro de un modelo que dificulta considerar lo
nuevo en él. El intento de atenuar el impacto de este modo de pensar puede dar lugar a
adjetivaciones tales como estructura abierta, en situación, etc. Aunque se plantee que no existe
repetición textual, la lógica estructuralista puede dejar saturado el espacio posible de pensamiento
y como tal condicionar nuestra praxis. Despliega las ideas de: causa, origen, determinismo,
repetición, y una cierta concepción del tiempo organizado desplegado secuencialmente en un
antes, ahora y después.

Nos daría la ilusión de un conocimiento totalizante, que propone develar lo oculto y preexistente. El
desprendernos de esta lógica de pensamiento puede ubicarnos en el desconocimiento y la
incertidumbre. Por otra parte, pensar en situación no descarta lo oculto e incluye la posibilidad de
lo aún no advertido. El pasado ha dejado de ser la única clave del presente y con frecuencia, ha
sido utilizado en la clínica como un verdadero obstáculo para pensar el presente.

2- Podríamos decir que el término situación no designa un solo objeto o acontecimiento ya que
nunca experimentamos o formamos juicios sobre ellos aisladamente, sino solo en relación con un
contexto. Tiene la cualidad de unir los elementos constitutivos, dando a esta todo su carácter único,
formando una situación individual, indivisible e induplicable. Ningún problema puede plantearse o
siquiera adquirir sentido si no es en forma situacional.

Una situación en principio se define desde un punto problemático, porque este asigna la
pertenencia o no de los términos de la misma. El devenir de la subjetividad se va logrando entre los
puntos de contacto y entramados de distintas vertientes. El sujeto no es el que controla una
situación, no es el que se sustrae al contexto, sino que él también es parte del mismo. Por lo tanto,
el analista y el paciente forman parte de la situación analítica, modificando la subjetividad de ambos.
Si la novedad es siempre impensada, toda novedad se presenta y no se representa, se representa
lo que se sabe. Cuando algo insólito irrumpe, es nuevo porque perturba todo el conjunto de
representaciones pertenecientes al seno de esa situación.
Cuando se sobre determina la representación, se diluye la singularidad del otro. Un acontecimiento
es tal, si altera la dinámica de una situación dada. Esta implica la presentificación de los múltiples
elementos en juego, en donde todos ellos deben ser considerados contextualmente para su
abordaje psicoanalítico. Pensar en situación implica hacerlo desde una lógica diferente, propone
que no hay conocimientos totalizantes y nos enfrenta a la posibilidad de descubrir-producir sus
propios saberes situados.

La lógica estructuralista implica preexistencia a develar, espacio de la representación, pasado,

reactualizado, presente resignificado. La lógica situacional agrega a lo anterior: existencia a
devenir, espacio de la presentación, futuro a producir. La clínica situacional no es sumatoria de
diferentes elementos en juego, tampoco la articulación de los mismos, ni la intención de entender
un hecho psíquico desde diversos abordajes. La clínica situacional implica la lectura de la
subjetividad como resultado de la multiplicidad y heterogeneidad en la constitución misma del
psiquismo.

Bleger, J: Temas de Psicología. Entrevista y grupos

La entrevista es un instrumento fundamental del método clínico y es una técnica de investigación

científica de la psicología. Tiene sus propios procedimientos o reglas empíricas con las cuales se
amplía y verifica el conocimiento y al mismo tiempo se lo aplica, estas reglas identifican o hace
confluir en el psi las funciones de investigador y de profesional, ya que la técnica es el punto de
interacción entre la ciencia y las necesidades prácticas.
La entrevista puede tener en sus múltiples usos una gran variedad de objetivos. La entrevista psi
es entendida como aquella en la que se persiguen objetivos psicológicos (investigación,
diagnostico, terapia, etc.). En la consideración de la entrevista psi como técnica incluimos dos
aspectos: 1) reglas o indicaciones prácticas de su ejecución 2) la psicología de la entrevista
psicológica. La entrevista psi es el instrumento fundamental de trabajo no sólo para el psi, sino para
otros profesionales (sociólogos, trabajadores sociales, sociólogos, etc.).
La entrevista puede ser de dos tipos fundamentales: abierta (el entrevistador tiene amplia libertad
para las preguntas o para sus intervenciones, permitiéndose toda la flexibilidad necesaria en cada
caso particular; la libertad del entrevistador reside en una flexibilidad suficiente como para permitir
en todo lo posible que el entrevistado configure el campo de la entrevista según su estructura
psicológica particular) y cerrada (las preguntas ya están previstas, tanto como el orden y la forma
de plantearlas y el entrevistador no puede alterar ninguna de las disposiciones, es en verdad un
cuestionario, que toma contacto estrecho con la entrevista en cuanto que un manejo de ciertos
principios y reglas de la misma facilita y posibilita la aplicación del cuestionario).
La entrevista abierta posibilita una investigación más amplia y profunda de la personalidad del
entrevistado, mientras que la cerrada permite una mayor comparación sistemática de datos.
ENTREVISTA, CONSULTA Y ANAMNESIS: Consulta no es sinónimo de entrevista, la consulta
consiste en la solicitud de asistencia técnica o profesional, la cual puede ser prestada o satisfecha
de múltiples formas, una de ellas es la entrevista.
La entrevista no es una anamnesis. La anamnesis implica una recopilación de datos previstos, de
tal extensión y detalle, que permita obtener una síntesis tanto de la situación presente como de la
historia de un individuo, de su enfermedad y su salud; toda aportación del paciente es considerada
como una perturbación de la anamnesis que con frecuencia es tolerada por cortesía, pero
considerada como superflua o innecesaria. No son pocas las veces en que la anamnesis se hace
por razones estadísticas o por cumplimiento de obligaciones reglamentarias de una institución.
A diferencia de la consulta y la anamnesis, la entrevista psi intenta el estudio y la utilización del
comportamiento total del sujeto en todo el curso de la relación establecida con el técnico, durante
el tiempo en que dicha relación se extienda. La entrevista psi es una relación de índole particular
que se establece entre dos o más personas. Ella consiste en una relación humana en la cual uno
de sus integrantes debe tratar de saber lo que está pasando en la misma y debe actuar según ese
conocimiento. La regla básica consiste en obtener datos completos del comportamiento total en el
curso de la entrevista. Este comportamiento total incluye lo que recogemos aplicando nuestra
función de escuchar, vivenciar y observar, de tal manera que quedan incluidas las tres áreas del
comportamiento del entrevistado.
La teoría de la entrevista ha sido influenciada por conocimientos derivados de:
• Psicoanálisis: ha influido en el conocimiento de la dimensión inconsciente de la conducta, de
la transferencia y contratransferencia, de la resistencia y represión, de la proyección y la
introyección.
• Gestalt: ha aportado la comprensión de la entrevista como un todo en el cual el entrevistador
es uno de sus integrantes, y considera el comportamiento de éste como uno de los elementos de
la totalidad.
• Topología: ha conducido a plantear y reconocer el campo psicológico y sus leyes, tanto como
el enfoque situacional.
• Conductismo: ha influido con la importancia de la observación del comportamiento.
LA ENTREVISTA COMO CAMPO: Al igual que en el caso de la anamnesis, en la entrevista
tenemos configurado un campo. Entre los participantes se estructura una relación de la cual
depende todo lo que en ella acontece. La diferencia básica entre entrevista y cualquier otro tipo de
relación interpersonal reside en que en la entrevista la regla fundamental a este respecto es tratar
de obtener que el campo se configure especialmente y en su mayor grado por las variables que
dependen del entrevistado.
Dicho campo está determinado predominantemente por las modalidades de la personalidad del
entrevistado. El entrevistador controla la entrevista, pero quien la dirige es el entrevistado.
Cada ser humano posee sistematizada su personalidad en una serie de pautas o en un conjunto o
repertorio de posibilidades, y son éstas las que esperamos que se pongan en juego o exterioricen
en el curso de la entrevista. La entrevista funciona como una situación en la que se observa una
parte de la vida del paciente, que se desarrolla en relación a nosotros y frente a nosotros.
Ninguna entrevista puede agotar la personalidad del paciente, sino sólo un segmento de la misma.
Debemos contar con un encuadre fijo, que consiste en una transformación de cierto conjunto de
variables en constantes, se incluyen la actitud técnica, el rol del entrevistador, los objetivos, el lugar
y el tiempo de la entrevista. El encuadre funciona como una especie de estandarización de la
situación estímulo que ofrecemos al entrevistado. Si el encuadre se modifica tiene que ser
considerada, dicha modificación, como una variable sujeta a observación tanto como lo es el mismo
entrevistado.
El campo de la entrevista es dinámico, lo que quiere decir que está sujeto a un permanente cambio.
La observación de la continuidad y contigüidad de los cambios es lo que permite completar la
observación e inferir la estructura y sentido de cada campo.
Una sistematización que permite el estudio detallado de la entrevista como campo consiste en
centrar el estudio sobre: a) el entrevistador (se incluye su actitud, disociación instrumental,
contratransferencia, identificación, etc.); b) el entrevistado (transferencia, estructuras de conducta,
rasgos de carácter, ansiedades, defensas, etc.); c) la relación interpersonal (se incluye la
interacción entre los participantes, el proceso de comunicación: proyección, introyección,
identificación, etc.).
COONCORDANCIAS Y DIVERGENCIAS: En la anamnesis se opera con el supuesto de que el
consultante conoce su vida y está capacitado para dar datos sobre la misma. El supuesto de la
entrevista es el que cada ser humano tiene organizada una historia de su vida y un esquema de su
presente, y de esa historia y de este esquema tenemos que deducir lo que no sabe; lo que no nos
puede dar como conocimiento explícito se nos ofrece o emerge a través de su comportamiento no
verbal. En distintas entrevistas el entrevistado puede ofrecernos distintas historias o esquemas de
su vida presente, que guardarán entre sí relación de complementación o de contradicción.
Las disposiciones y contradicciones que observamos corresponden a disociaciones y
contradicciones de la personalidad misma, y la entrevista, al reflejarlas, nos permite trabajar sobre
ellas durante su transcurso. Los conflictos que trae el entrevistado suelen no ser los conflictos
fundamentales, así como las motivaciones que alega son generalmente racionalizadas.
En la entrevista la simulación debe considerarse como una parte disociada de la personalidad que
el entrevistado no reconoce totalmente como propia. Los datos deben ser evaluados como grados
o fenómenos de disociación de la personalidad. Cuando se entrevista a distintos integrantes de un
grupo o institución, estas divergencias y contradicciones son mucho más frecuentes y notorias, y
constituyen datos muy importantes sobre cómo cada uno de sus miembros tiene organizado en una
misma realidad un campo psicológico que le es específico.
EL OBSERVADOR PARTICIPANTE: En la entrevista el entrevistador forma parte del campo, en
cierta medida condiciona los fenómenos que él mismo va a registrar. La máxima objetividad que
podemos lograr sólo se alcanza cuando se incorpora al sujeto observador como una de las variables
del campo. Las condiciones naturales de la conducta humana son las condiciones humanas. Toda
conducta se da siempre en un contexto de vínculos y relaciones humanas, y la entrevista no es una
distorsión de las pretendidas condiciones naturales, sino todo lo contrario: la entrevista es la
situación “natural” en que se da el fenómeno que nos interesa estudiar: el fenómeno psicológico.
Cada situación humana es siempre original y única, por lo tanto, la entrevista también lo es. Esta
originalidad de cada suceso no impide el establecimiento de constantes generales, es decir, de las
condiciones que se repiten con más frecuencia.
ENTREVISTA E INVESTIGACIÓN: No hay posibilidad de una correcta y fructífera entrevista si no
se incluye la investigación. La entrevista es un campo de trabajo en el cual se investiga la conducta
y la personalidad de seres humanos. La forma de observar bien es ir formando hipótesis mientras
se observa, y en el curso de la entrevista verificar y rectificar las hipótesis durante su transcurso
mismo en función de las observaciones subsiguientes, que a su vez se enriquecen con las hipótesis
previas. Observar, pensar e imaginar forman parte de un solo y único proceso dialéctico.
Coinciden la investigación y la tarea profesional el trabajo profesional adquiere real envergadura y
trascendencia, porque estas son las unidades de una praxis que resguarda de la deshumanización
de la tarea más humana: comprender y ayudar a otros seres humanos. Indagar y actuar, teoría y
práctica, deben ser manejados como momentos inseparables, formando parte de un solo proceso.
EL GRUPO EN LA ENTREVISTA: Entrevistador y entrevistado constituyen un grupo, un conjunto
o una totalidad, en el cual sus integrantes están interrelacionados y en el que la conducta de ambos
es interdependiente. Se diferencia de otros grupos por el hecho de que uno de sus integrantes
asume un rol específico y tiende a cumplir determinados objetivos.
La comunicación entendiéndose por tal el hecho de que la conducta de uno (consciente o no) actúa
(en forma intencionada o no) como estímulo para la conducta del otro, y a su vez esta última reactúa
en calidad de estímulo para las manifestaciones del primero. La palabra juega un rol muy importante
donde también interviene activamente la comunicación preverbal: gestos, actitudes, timbre y
tonalidad afectiva de la voz, etc.
El tipo de comunicación ofrece datos de la observación directa, que incluso pueden ser registradas,
y es el fenómeno clave de toda relación interpersonal, que a su vez puede ser manejado por el
entrevistador y, con ello, graduar u orientar la entrevista.
TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA: La transferencia se refiere a la actualización en
la entrevista de sentimientos, actitudes y conductas inconscientes, por parte del entrevistado.
Corresponden a pautas que éste ha establecido en el curso del desarrollo, especialmente en la
relación interpersonal con su medio familiar. Se distingue entre transferencia negativa y positiva,
ambas son siempre coexistentes, aunque con un predominio relativo, estable o alternante, de
alguna de las dos. Integran la parte irracional e inconsciente de la conducta y constituyen aspectos
de la misma no controlados por el paciente. La observación de ésta nos pone en contacto con
aspectos de la conducta y de la personalidad del entrevistado que no entran entre los elementos
que él puede referir o aportar voluntaria o conscientemente, pero que agregan una dimensión
importante al conocimiento de la estructura de su personalidad y al carácter de sus conflictos.
En la transferencia el entrevistado asigna roles al entrevistador y se comporta en función de los
mismos, traslada situaciones y pautas a una realidad presente y desconocida, y tiende a configurar
a esta última como situación ya conocida, repetitiva. Con la transferencia el entrevistado aporta
aspectos irracionales o inmaduros de su personalidad, su grado de dependencia, su omnipotencia
y su pensamiento mágico. En ella podrá encontrar lo que el entrevistado espera de él, su fantasía
de ayuda.
La contratransferencia incluye todos los fenómenos que aparecen en el entrevistador, como
emergentes del campo psi que se configurar en la entrevista, son las respuestas del entrevistador
a las manifestaciones del entrevistado, el efecto que tienen sobre él. Dependen de la historia
personal del entrevistador. El entrevistador debe también registrarlas como emergentes de la
situación presente y de las reacciones que provoca el entrevistado. A la observación en la entrevista
se agrega también la autoobservación. No es de fácil manejo y requiere una buena preparación,
experiencia y un alto grado de equilibrio mental, para que pueda ser utilizada con cierto grado de
validez y eficiencia.
Transferencia y contratransferencia son fenómenos que aparecen en toda relación interpersonal y
por eso mismo también se dan en la entrevista. La diferencia reside en que la contratransferencia
debe ser utilizada como instrumento técnico de observación y comprensión. La interacción
transferencia-contratransferencia puede también ser estudiada como una asignación de roles por
parte del entrevistado y una percepción de los mismos por parte del entrevistador.
ANSIEDADES EN LA ENTREVISTA: La ansiedad debe ser vigilada no sólo en su aparición sino
también en su grado o intensidad, porque si bien dentro de determinados límites es un agente motor
de la relación interpersonal, esta última puede quedar totalmente perturbada e incontrolada sí
sobrepasa cierto nivel, por lo que el umbral de tolerancia a la misma debe ser permanentemente
detectado.
El entrevistado solicita ayuda técnica o profesional cuando experimenta ansiedad o se ve
perturbado por los mecanismos defensivos frente a la misma. Toda investigación requiere la
presencia de ansiedad frente a lo desconocido, y el investigador tiene que poseer capacidad para
tolerarlas y poder instrumentarla.
Frente a la ansiedad del entrevistado no se debe recurrir a ningún procedimiento que la disimule o
reprima, como puede ser el apoyo directo o el consejo. La ansiedad sólo debe ser manejada
comprendiendo los factores por los cuales aparece y operando según esa comprensión. Si lo que
predomina son los mecanismos defensivos frente a la misma, la tarea del entrevistador es la de
“desarmar” en cierta medida estas defensas para que aparezca cierto grado de ansiedad, lo que
significa un índice de la posibilidad de actualización de conflictos.
EL ENTREVISTADOR: El instrumento de trabajo del entrevistador es él mismo, su propia
personalidad.
Al examinar la vida de los demás, se halla directamente implicada la revisión y examen de su propia
vida, de su personalidad, conflictos y frustraciones. Hay que ocuparse de seres humanos como si
el entrevistador no lo fuese. El entrevistador debe operar disociado: en parte actuando con una
identificación proyectiva con el entrevistado y en parte permaneciendo fuera de esta identificación,
observando y controlando lo que ocurre, de manera de graduar así el impacto emocional y la
desorganización ansiosa.
Esta disociación es a su vez funcional o dinámica, en el sentido de que tiene que actuar
permanentemente la proyección e introyección, y tiene que ser lo suficientemente plástica para que
pueda permanecer en los límites de una actitud profesional. En su tarea, el paicólogo puede oscilar
fácilmente entre la ansiedad y el bloqueo, y esto no perturba su tarea siempre que pueda resolver
ambos fenómenos en la medida que aparecen.
Otro riesgo es el de la proyección de los propios conflictos sobre el entrevistado y una cierta
compulsión a ocuparse, indagar o hallar perturbaciones en la esfera en que las está negando en sí
mismo.
EL ENTREVISTADO: Para que una persona concurra a una entrevista debe haber llegado a cierta
percepción o insight de que algo no anda bien, de que algo ha cambiado o se ha modificado, o bien
se percibe a sí mismo con ansiedad o temores. Según Pichon-Riviere de las áreas de la conducta,
podemos considerar tres grupos, según que el predominio de inhibiciones, síntomas, quejas o
protestas recaigan más sobre el área de la mente, del cuerpo o del mundo exterior. El paciente
puede traer quejas (predomina la ansiedad depresiva), lamentos (predomina la ansiedad
paranoide) o acusaciones.
Podemos reconocer y diferenciar entre el entrevistado que viene del que traen o lo han “mandado”.
El que viene tiene un cierto insight o percepción de su enfermedad y corresponde al paciente
neurótico, mientras que el psicótico es traído. El que no tiene, motivos para venir pero viene porque
lo han mandado, es el que hace actuar a los otros y delega en otros sus preocupaciones y
malestares.
LA INTERPRETACIÓN: Una interrogante frecuente es el de si se debe interpretar en las entrevistas
realizadas con fines diagnósticos. Hay posiciones muy variadas, según Rogers no sólo no ay que
interpretarlas, sino que tampoco preguntar, alentando al entrevistado a proseguir por medio de
distintas técnicas.
La entrevista siempre es una experiencia vital para el entrevistado; significa con frecuencia la única
posibilidad que tiene de hablar lo más sinceramente posible de sí mismo con alguien que no lo
juzga y si lo comprende. La entrevista actúa como un factor normativo o de aprendizaje, es
terapéutica.
En la entrevista diagnóstica se debe interpretar por sobre todo cada vez que la comunicación tienda
a interrumpirse o distorsionarse, también debemos intervenir en relacionar lo que el entrevistado
ha estado comunicando. Para interpretar nos debemos guiar por el monto de ansiedad que estamos
resolviendo y por el monto de ansiedad que creamos, teniendo en cuenta también si se van a dar
otras oportunidades para que el entrevistado pueda resolver ansiedades que vamos a movilizar.
Debemos interpretar solamente sobre las emergentes, sobre lo que está operando en el aquí y
ahora.
Siempre que se interprete se debe entender que la interpretación es una hipótesis que debe ser
verificada o rectificada en el mismo campo de trabajo por la respuesta que movilizamos o
condicionamos al poner en juego dicha hipótesis. El óptimo alcance de una entrevista es en la
entrevista operativa, en la cual se tiende a comprender y esclarecer un problema o una situación
que el entrevistado aporta como centro o motivo de la entrevista.
 Celender- CAPITULO 2- ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA
Algunos elementos a tener en cuenta son: la transferencia, contratransferencia, disociación
instrumental, ansiedades, proceso de comunicación, intervenciones del entrevistador.
Transferencia y contratransferencia- dentro del proceso de la entrevista intervienen mecanismos o
determinantes inconscientes, como ej: estos fenómenos que nos servirán para lograr un mejor
abordaje de la relación interpersonal.

Transferencia- el proceso en virtud del cual los deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos
objetos, dentro de un determinado tipo de relación establecido con ellos y, de un modo especial,
dentro de la relación analítica. Se trata de una repetición de prototipos infantiles, vivida en un
marcado sentimiento de actualidad. Agregan una dimensión importante al conocimiento de la
estructura de su personalidad y el carácter de sus conflictos.

Contratransferencia- son los fenómenos que aparecen en el entrevistador, que deben ser
entendidos como emergentes del campo, del aquí y ahora, de la situación presente, son las
respuestas o los efectos que producen las manifestaciones del entrevistad, por ello es
imprescindible la revisión de su historia para no actuar los roles proyectados. No debe
desestimársela, sino que debe ser incorporada para la interpretación, pero para esto es necesario
un amplio conocimiento de uno mismo de modo que pueda ser empleada con rigor científico y
validez. Estas son parte de toda relación interpersonal, pero en el marco de la entrevista psicológica
son utilizadas como herramientas técnicas de observación y comprensión, por lo que es
imprescindible realizar una lectura científica y tener un buen manejo técnico de los mismos para su
mejor utilización.

Ansiedad- que aparece en el entrevistador y el consultante en la entrevista, no debe anularse sino

tenida en cuenta para establecer cueles son los factores que la producen y poder operar sobre
ellos. Toda investigación requiere la presencia de ansiedad frente a lo desconocido, y el
investigador tiene que tener capacidad para tolerarla y poder instrumentarla. En el psicodiagnostico
se incrementan los montos de ansiedad por parte del consultante, ya que enfrenta una situación
desconocida, nueva, sobre la que no tiene control además está la incertidumbre de exponer
aspectos de su personalidad. En el psicólogo las situaciones que generan ansiedad: la presencia
de sujetos resistentes, poco colaboradores, desvalorizantes, con intento de romper el encuadre
establecido.

Rolla plantea que al comienzo de la entrevista prevalece un tipo de ansiedad: paranoide o

persecutorio- la necesidad del entrevistado de descubrir quién es y cómo es su entrevistador, a
esta se le llama ansiedad de abordaje o de descubrimiento, en la segunda etapa aparecen las
ansiedades depresivas- son el mantenimiento del vínculo establecido por temor a la perdida de
dicha relación y por ende la necesidad de cuidar el objeto y el vínculo. Al final estaremos frente a
la ansiedad de separación, con un predominio, a diferencia de las anteriores de ansiedad
ligeramente confusional.

Disociación instrumental- el psicólogo puede oscilar fácilmente entre la ansiedad y el bloqueo, y

esto no perturba su tarea siempre que pueda resolver ambos fenómenos en la medida en que
aparecen. El entrevistador debe operar disociado: en parte actuando con una identificación
proyectiva con el entrevistado y en parte permaneciendo fuera d esta identificación, observando y
controlando lo que ocurre, de manera de graduar así el impacto emocional y la desorganización
ansiosa.
El proceso de comunicación- el análisis de los componentes de la comunicación permite de alguna
manera, aproximarnos cada vez más a un diagnóstico. Intervenciones del entrevistador: las
diferentes intervenciones posibles: técnica de Counseling, señalamiento, interpretaciones.

Counseling- estimulación para obtener más datos acerca del sujeto, los recursos con los que se
cuenta son los empleados especialmente por Rogers, como repetir las últimas palabras del
entrevistado en tono interrogativo. Señalamiento: verbalización o explicitación de mensajes, que
sin ser inconscientes no aparecen verbalizados en el discurso. Puede pensarse en los
señalamientos como el paso previo a una interpretación, ya que nos darán el grado de Insight que
posee el entrevistado a través de la respuesta recibida. Interpretación- verbalización o explicitación
de la comprensión del cuándo y el cómo, el cuándo y el porqué, el sobre qué, el para qué, el con
qué, el dónde latente (inconscientes) de los emergentes o conductas del entrevistado. Toda
interpretación debe formularse cuando se considera que el entrevistado está en condiciones de
aceptarla y de poder manejar la angustia que ella genera.

Momentos de la entrevista- preentrevista, apertura, acontecer propiamente dicho, cierre,

posentrevista. Se inicia con el pedido de consulta y finaliza con la apertura de la entrevista inicial.
Evaluamos: si existe o no derivante permite saber el grado de insight acerca del motivo de consulta,
tipo de derivante, quien realiza el pedido, calidad del pedido:
modalidad del requerimiento (urgente, desconfiado, indiferente), grado de consistencia entre la vía
elegirá para consulta y el nivel socioeconómico del sujeto nos permitirá inferir la valorización o
desvalorización del profesional, la ambivalencia ante la consulta. Datos provenientes de nuestra
impresión: expectativa frente a la entrevista, temores, deseos, prejuicios frente al consultante. Estos
servirán para elaborar estrategias para lograr un mejor acercamiento y poder formular hipótesis
sobre la situación, las que nos servirán para comenzar a trabajar.

Apertura: Ulloa- la situación vincular donde comparten tiempo y espacio el entrevistado y el

entrevistador, ambos meten el cuerpo, lo que al acompañarse de un aumento de ansiedad hace
particularmente elocuente todo el lenguaje corporal. Es el momento en el que el entrevistador
atiende las impresiones que a manera muchas veces subliminal, recoge del entrevistado.

Cierre- es importante evaluar la situación de separación, las fantasías que aparecen son la cura o
el abandono.
Posentrevista: es el momento de elaboración del material obtenido durante la entrevista, prestando
atención no solo al registro escrito sino al registro emocional de la experiencia con el entrevistado.
Sullivan- plantea las etapas de las entrevistas como las siguientes:
1- Comienzo formal
2- Reconocimiento
3- Investigación o interrogatorio
4- Terminación

1 incluye la recepción formal de la persona y el establecimiento del rapport, 2 procura obtener datos
sobre la historia social del consultante, edad, lugar de nacimiento, datos escolares, familiares,
ocupacionales.
3 depende exclusivamente del propósito de la entrevista, de sus objetivos 4 se observa de qué
manera el entrevistado se despide del profesional, como se produce la separación entre ambos.
CLASIFICACIÓN- 1 abierta o libre, 2- cerrada o dirigida, 3- semidirigida.
1- El entrevistador asume un rol poco participativo, en el cual la consigna consiste en que el
entrevistado exprese lo que quiera, que tenga la libertad de hablar de lo que desee. No tiene como
objetivo plantear preguntas ni recolectar datos. Lo importante es observar cuál es la historia que
tiene organizada el consultante, no tanto la historia objetiva sino la subjetiva, la que pudo construir.
2- Las preguntas han sido establecidas con anterioridad, así como el orden y la manera de
plantearlas. El rol del entrevistador, a diferencia de la modalidad anterior, es directivo, guiado a
través de preguntas al entrevistado para obtener datos sobre su historia.
3- Altera secuencias no directivas que permiten que el entrevistado se exprese libremente y
secuencias directivas en las que las intervenciones tienen como finalidad esclarecer algunos puntos
que han quedado confusos o que no fueron referidos por el entrevistado.

CAPITULO 3- LA ENTREVISTA INICIAL

La entrevista inicial dentro de un proceso psicodiagnóstico se caracteriza por ser semidirigida, se

denomina también primera entrevista no necesariamente es una sola, y debe realizarse al comienzo
del proceso evaluativo. El entrevistador interviene con el fin de: señalar algunos vectores cuando
el entrevistado no sabe cómo empezar cómo continuar. Estas preguntas se hacen, por supuesto,
de manera más amplia posible, señalar situaciones de bloqueo o paralización por aumento de
angustia para asegurar el cumplimiento de los objetivos de la entrevista. Inquirir acerca de aspectos
de la conducta del entrevistado a los que este no se ha referido espontáneamente, acerca de
“lagunas” en la información que el paciente no ha suministrado y que se consideran de especial
importancia, o acerca de contradicciones, ambigüedades y verbalizaciones “oscuras”. Los criterios
planteados para la interpretación de esta entrevista son los mismos que se aplican las diferentes
técnicas; el tipo de vínculo que el entrevistado establece con el psicólogo y con otras personas en
sus relaciones interpersonales, las ansiedades y defensas predominantes, transferencia y
contratransferencia, los aspectos adaptativos y patológicos y el diagnóstico y pronóstico.

Estas autoras proponen comenzar con una técnica directiva en el primer momento de la entrevista
correspondiente a la presentación mutua y a la aclaración del encuadre por parte del psicólogo, y
luego operar con la técnica de entrevista libre para que se exprese libremente el motivo de consulta.
Conocido el motivo de consulta manifiesto de la consulta, interrogaremos todo lo relacionado con
él.
Podríamos distinguir diferentes “caras” del síntoma, citamos a Arzeno:
1- Aspecto fenomenológico: se refiere a su descripción
2- Aspecto dinámico: el síntoma muestra y puede ocultar a la vez un deseo o fantasía
inconscientes.
3- Beneficio secundario- alude al beneficio que se obtiene a través del síntoma, que se perdería
al abandonarlo
4- Expresión a nivel familiar- se refiere a la exploración del síntoma en relación con el entorno
familiar
5- Ruptura del equilibrio- el síntoma quiebra de alguna manera la homeostasis del grupo familiar
y puede provocar un desequilibrio en su sistema de funcionamiento.

Concretar una entrevista en un servicio o consultorio de emergencias requiere un encuadre muy

distinto al que puede establecerse en el contexto de una consulta privada.

Objetivos de la entrevista inicial- observar si la primera impresión que nos provoca el paciente en
el primer contacto se mantiene o no hasta el cierre de la entrevista, si se modifica como lo hace,
teniendo en cuenta su lenguaje verbal, gestual, corporal, los movimientos que realiza y su
vestimenta. Percibir qué, cómo, cuándo y a qué ritmo realiza las verbalizaciones, cotejándolo con
la impresión obtenida al solicitar la consulta, esto permitirá inferir como fue, como es y cómo será
el paciente. Establecer el grado de coherencia o discrepancia entre lo verbalizado y lo captado a
través de su lenguaje no verbal.
Establecer un buen rapport con el paciente para que éste no se paralice ni bloquee y se pueda
crear un clima propicio para las técnicas. Tener en cuenta qué aspectos de su vida elige para
comenzar a hablar, en cuáles hace hincapié, cuáles le provocan mayor ansiedad, bloqueo.
Planificar la batería diagnóstica más adecuada, eligiendo las técnicas a utilizar, cantidad y calidad,
secuencia y ritmo.

Captar aquello que el paciente nos transfiere y lo que esto suscita en nosotros. Distinguir entre el
motivo de consulta manifiesto y el latente. Es importante determinar si la preocupación traída a la
consulta se trata de un síntoma clínico o no. Observar si el paciente puede tomar conciencia a lo
largo de la entrevista del motivo de consulta más profundo. Esta posibilidad de insight es importante
ya que da cuenta de un mejor pronóstico terapéutico. Determinar si la problemática planteada se
debe a una alteración en alguna etapa del desarrollo o perturbaciones producidas por situaciones
de crisis evolutivas. Indagar acerca de las fantasías de salud y enfermedad que tiene sobre sí
mismo, relacionándolas con el motivo de consulta manifiesto. Poder determinar con la mayor
precisión posible el estado mental del paciente, evaluando los siguientes aspectos y procesos:
1- Apariencia y comportamiento
2- Actitudes hacia el entrevistador
3- Actividad psicomotriz
4- Estado anímico
5- Pasamiento y lenguaje
6- Posible distorsiones perceptivas (alucinaciones)
7- Atención y capacidad para la concentración
8- Memoria (inmediata y mediata)
9- Tipo y nivel de inteligencia
10- Juicio de realidad
11- Capacidad de insight
Algunos de los datos y áreas a investigar a lo largo de la primera entrevista: filiación, edad, estudios,
ocupación, logros, familia nuclear actual, familia nuclear de origen, datos sobre la infancia,
situaciones traumáticas, pareja actual, sexualidad, amistades, tiempo libre, actividad religiosa y/o
política, intervenciones quirúrgicas, enfermedades.
La entrevista y la administración de técnicas- debemos planificar la batería psicodiagnóstica a
administrar en los encuentros siguientes. En esta elección incluimos otras entrevistas, técnicas
psicométricas, proyectivas y lúdicas, ya que la combinación e integración brinda mayor y mayor
información. Se recomienda comenzar con técnicas gráficas, ya que son de rápida aplicación y
permiten abarcar los aspectos más disociados. Por lo tanto, no hay
“recetas” que den cuenta de cuál es la mejor batería a utilizar.

CAPITULO 6- LAS ENTREVISTAS EN DIFERENTES ÁMBITOS

LABORAL- conocer y evaluar las cualidades, capacidades e intereses de los postulantes para
poder acceder a un determinado puesto de trabajo. Se intenta evaluar si las características de la
personalidad del entrevistado se adecuan a la vacante a cubrir. Se necesita determinar no solo el
perfil de la personalidad que se espera para quien cubra la tarea, sino también conocer en detalle
las características del puesto a cubrir, condiciones ambientales, el lugar de trabajo, equipos
utilizados, riesgos y el grupo de trabajo donde se va a incluir el trabajador.

A partir de los datos obtenidos a lo largo de la evaluación del candidato, se predecirá cuál va a ser
el futuro comportamiento (pronóstico) de éste, en el puesto específico de trabajo. La finalidad de la
evaluación no es el diagnóstico de la personalidad sino el diagnótico de una situación total del
individuo y de la empresa. La transferencia al asignar roles al entrevistador, nos mostrará cuál es
la posible modalidad, de interacción que va a tener el postulante, ej: puede establecer una relación
de sumisión, dependencia, rebeldía, agresiva, etc. La contratransferencia debe ser bien
instrumentada por el profesional, ya que puede cometer el error de dejarse llevar por los
sentimientos que experimenta (rechazo, deseos de ayudar) y por lo tanto perder la objetividad.

La entrevista más adecuada en el área laboral (selección de personal, capacitación y desarrollo,

reubicación y promoción) es la entrevista semidirigida ya que, si bien el campo de la misma está
controlado por el entrevistador, es el entrevistado el encargado de estructurarlo en función de sus
variables y parámetros. Si se trata de un puesto jerárquico o de una posición más alta en una
empresa se recomienda comenzar por una entrevista semidirigida a todos los aspirantes y una vez
realizada la selección de los candidatos finales realizar entrevistas en profundidad que permitan
conocer puntos débiles o limitaciones.
Diferentes áreas a evaluar son: nivel de instrucción, historia laboral y experiencia, situación familiar,
disponibilidad, apariencia y estado físico, forma de contacto social, situación económica, intereses,
motivaciones, preferencias, habilidades, competencias conductuales y carencias o necesidades de
formación y desarrollo.

Forense- las entrevistas en el área forense son similares a las laborales ya que el sujeto evaluado
no se presenta de manera espontánea a la misma; son citados por la autoridad judicial. Actúa como
auxiliar de la justicia, asesora elevando informes conforme con las pautas o cuestionarios
suministrados, los cuales deben ser confeccionados con un lenguaje claro y entendible para el
magistrado o abogados involucrados en el caso (habida cuenta el carácter de legos en la materia).

El psicólogo en esta área puede desempeñarse de diferentes maneras: perito oficial: forma parte
del cuerpo orgánico administrativo del poder judicial, recibe el pedido de pericia de los jueces de
los distintos fueros o del juez con el que directamente trabaja. Perito de oficio- relación contractual
o de convenio, mediante la cual los psicólogos que se encuentren inscriptos en los listados son
llamados por el juez para intervenir en las pericias requeridas por las partes del proceso. Perito de
parte- cumple las funciones periciales solicitadas por la parte interesada, mediante asesoramiento
con la confección de informes que luego son presentados cómo prueba en el expediente judicial.
Una vez realizado el psicodiagnóstico se realiza el informe pericial al magistrado que con este y los
aportes de otros peritos (médicos, contadores) resolverán la cuestión planteada en el expediente.
El pedido de evaluación ya sea en lo familiar o en accidentes de tránsito o laborales, generalmente
es concreto por lo tanto en nuestra tarea debemos circunscribirnos al mismo, contestando al juez
o abogado de manera concisa acerca de los puntos periciales requeridos.

Área Clínica- los objetivos de la entrevista clínica son: obtener una perspectiva histórica de la vida
del paciente, establecer una relación y una alianza terapéutica, lograr confianza y seguridad
recíprocas, conocer el funcionamiento actual, llegar a un diagnóstico, establecer un plan de
tratamiento. Para esto podemos dividir a la entrevista clínica en dos partes: la anamnesis y el
estudio del estado mental o semiología de las funciones psíquicas.

Las áreas o comportamiento a evaluar para arribar a un diagnóstico válido son: aspecto general,
actitud y concentración, actitud durante la entrevista, sensopercepción, pensamiento, lenguaje,
orientación, inteligencia, memoria, voluntad o conducta motora, afectividad, juicio, nivel de insight.
El objetivo es elaborar un diagnóstico genético, dinámico y clínico de la vida del paciente. Una vez
finalizado el diagnóstico, los pasos a seguir son la implementación de un plan terapéutico
(psicoterapia, internación, farmacoterapia) y la valoración del pronóstico del paciente (curso y
desenlace esperado).

Algunas reglas o consejos son: no aceptar como pacientes a familiares o amigos, no considerar
como obstáculo la desconfianza del paciente al tratamiento ni sobrestimar su confianza al mismo,
ya que son las resistencias internas las que mantienen la neurosis, en relación con el tiempo, se le
asignaba a cada paciente una hora que le pertenecía por más que no la utilizara. La frecuencia
recomendada era de 6 sesiones semanales y en tratamientos avanzados, 3 sesiones semanales.
El dinero, el pago es el medio de sustento del profesional y los gratuitos incrementos la resistencia
del paciente. En relación con la duración del tratamiento Freud respondía que era imposible
predecirlo con anterioridad ya que unas alteraciones anímicas profundas solo se consuman con
lentitud, ello sin duda se debe, en última instancia, a a la atemporalidad de nuestros procesos
inconscientes. Mantenía el uso del diván para evitar la mirada del paciente y mantener la atención
flotante y prevenir la inadvertida contaminación de la transferencia con las ocurrencias del paciente,
formulaba la regla de la técnica psicoanalítica “la asociación libre”.
Consideramos de suma importancia poner el acento en la atención flotante y en la regla
fundamental ya que ambas son características de la entrevista en el contexto de la clínica
psicoanalítica. La primera de ellas supone “no querer fijarse en nada en particular y en prestar a
todo cuanto uno escucha la misma atención parejamente flotante”.
 Plan Nacional de Salud Mental (2011).

INTRODUCCIÓN Este Plan se enmarca en el contexto de la Reforma del Estado y en la

profundización de la Reforma Sanitaria. Los principios rectores de la misma procuran asegurar en
forma universal y equitativa los servicios que garanticen respuestas satisfactorias a las necesidades
de salud de la población. El concepto de Salud Mental es inseparable del concepto de Salud
Integral. Si bien tiene su especificidad en cuanto a sus formas de abordaje y comprensión, es parte
indisoluble del mismo. En este sentido, desde una concepción integral, todos aquellos aspectos
vinculados con la Salud Mental deben incluirse en las diferentes formas de abordaje. Se propone
entonces como objetivo para el final del período, poder contar en todos los efectores integrales con
un abanico de prestaciones en Salud Mental, accesibles a los usuarios del sistema. Estas
prestaciones se integrarán al Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) a partir de setiembre de
2011, con carácter obligatorio para todos los prestadores integrales, de acuerdo con el presente
Plan. En nuestro país el Plan Nacional de Salud Mental, aprobado en el año 1986 fue promovido
por un amplio movimiento desde múltiples sectores de la población organizada. De éste surgen la
Comisión Asesora Técnica Permanente (CATP) y el Programa Nacional de Salud Mental (PNSM).
Los desarrollos del PNSM deberán incorporarse al Sistema Nacional Integral de Salud (SNIS) al
que el país se encuentra abocado, de acuerdo a los cambios en el modelo de atención y de gestión
y siguiendo los principios rectores de universalidad, accesibilidad, equidad, calidad de la atención,
promoción y prevención integral a través del trabajo en equipos interdisciplinarios. Dado que la
salud mental es uno de los componentes de la salud integral de las personas, dentro del cambio de
modelo resultan imprescindibles las acciones en Salud Mental, siendo condición necesaria priorizar
y articular las mismas en el primer nivel de asistencia, con criterios de complementariedad,
integración y coordinación con el resto de los actores del sistema, a fin de mejorar la calidad de la
atención, su eficacia y eficiencia. Dentro de las áreas de desarrollo, percibidas como de importancia
para el PNSM, se destacan:
• Las acciones de las áreas de prevención y promoción en Salud Mental, que contribuyan a vencer
la discriminación de la que son objeto las personas con trastornos mentales y la detección precoz
de las patologías, priorizando las acciones tendientes a evitar el surgimiento de las mismas. • La
atención de personas con trastornos mentales, con énfasis en la rehabilitación, superando el
modelo tradicional discriminatorio, cautelar y asilogénico, procurando un nuevo modelo, evitando el
hospitalismo, integrándola a su medio.
JUSTIFICACIÓN Un cambio en el modelo de atención como el que plantea el SNIS implica
comprender que la enfermedad no es solo un fenómeno individual y está directamente vinculada al
entorno familiar y social, que puede actuar como agravante o protector. De igual modo la forma de
entender las diferentes problemáticas, contempla también la multidisciplina como herramienta
válida e indispensable para el abordaje de las diferentes situaciones de salud y enfermedad sobre
las cuales sea necesario intervenir. Un abanico de prestaciones en Salud Mental, con accesibilidad
para todos los usuarios, no solo es esperable que repercuta en esta área, sino que logre cambios
en diferentes aspectos de la conducta, tanto en la mente como en el cuerpo y en el mundo externo,
beneficiándose no solamente la persona, sino la familia, la sociedad y el resto del sistema de salud.
Hasta la fecha el paquete de prestaciones obligatorias en Salud Mental que integra el Plan Integral
de Asistencia en Salud (PIAS), de acuerdo a lo consignado en el Catálogo de Prestaciones, no
considera los abordajes aquí planteados.
A instancias de las Direcciones del PNSM del último período, se trabajó hacia la incorporación de
estas nuevas prestaciones en Salud Mental siguiendo los principios de la Reforma. A punto de
partida de las producciones previas, en el año 2010, comienza a elaborarse el presente Plan. Se
tomó como base el documento sobre psicoterapias elaborado por la CATP, las experiencias de las
Facultades de Medicina y Psicología y otras del campo internacional.
En este Plan se trata la implementación de algunas intervenciones psicosociales y abordajes
psicoterapéuticos, en el entendido que éstos se basan en la relación profesional y humana de uno
o varios usuarios con uno o varios técnicos utilizando determinados procedimientos psicológicos y
conocimientos sobre el psiquismo para promover cambios, buscando aliviar un sufrimiento o
favorecer el desarrollo de la persona y de sus vínculos. Es importante destacar que este tipo de
prestaciones en nuestro país salvo las citadas anteriormente en las instituciones públicas, requieren
de un pago y se han vinculado en forma mayoritaria al ámbito particular, resultando por tanto de
baja accesibilidad para la mayoría de la población. Resultará de gran importancia su
implementación y monitoreo permitiendo obtener datos epidemiológicos, siendo estos un insumo
de gran relevancia para el país. Permitirán realizar mediciones de impacto, así como hacer el
seguimiento y adecuación a las nuevas necesidades que pudieren surgir. Corresponde enfatizar
que este plan implica un campo dinámico y por tanto estará sujeto a las renovaciones que fueren
necesarias, con el fin de dar respuestas adecuadas y de calidad adaptadas a las posibilidades de
cada momento.
FIJACIÓN DE PRIORIDADES Estudios epidemiológicos muestran diferentes tasas de prevalencia,
pero se calcula que una de cada cuatro personas padece uno o más trastornos mentales o del
comportamiento a lo largo de la vida. Existe una brecha significativa entre las necesidades
terapéuticas de estas poblaciones y la falta de atención a las mismas; y si nuevamente
discriminamos entre adultos, y niños y adolescentes, en estos últimos la brecha es aún mayor. Esto
pone de relieve que los servicios de salud no están brindando respuesta adecuada y efectiva a la
demanda y que la atención a los grupos vulnerables o en riesgo con necesidades especiales
requiere de una consideración prioritaria. La inclusión de estas prestaciones y modalidades de
acción terapéutica dentro del SNIS implica:
1. Abordar la integralidad de la salud en las diferentes franjas etarias, con las especificidades
correspondientes a la niñez y adolescencia y por otra parte al adulto, incluyendo los aspectos
instrumentales, psicológicos y sociales.
2. Que la atención psicológica es un derecho que progresivamente debe integrarse a las
prestaciones universales de salud.
3. Priorizar el primer nivel de atención actuando sobre los factores de riesgo y las poblaciones
vulnerables.
4. Actuar sobre aquellas situaciones más frecuentes para contribuir a facilitar el desarrollo
saludable de niños, adolescentes y jóvenes.
5. Poner el acento en aquellos motivos de consulta más frecuentes en la infancia y
adolescencia cuya atención puede actuar como prevención de situaciones posteriores de exclusión,
violencia y/o muerte prematura.
6. Poner el acento en aquellos colectivos que pueden ser multiplicadores de salud.
PROPÓSITO
Contribuir a mejorar la situación de salud de la población del país a través de la implementación de
nuevas prestaciones en salud mental para el período 2011- 2015.
OBJETIVO GENERAL
Realizar intervenciones psicosociales y el abordaje psicoterapéutico de la población usuaria con
necesidades en el área de salud mental correspondiente a todas las efectoras integrales del país,
a través de la implementación de nuevas prestaciones, a partir de setiembre de 2011.
NUEVAS PRESTACIONES
La población usuaria comprende a los niños, adolescentes y jóvenes y adultos de todas las
efectoras integrales del país.
Se distinguen tres MODOS de abordaje.
Se toman como criterio que: la niñez comprende a los menores de 10 años; la adolescencia las
franjas etarias de 10 a 14 años inclusive y de 15 a 19; la juventud de 20 a 25 años inclusive y a
partir de esta edad los adultos.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS, POBLACIÓN OBJETIVO, METAS Y METODOLOGÍA
ADULTOS
Los prestadores integrales deberán asegurar:
En el MODO 1 la atención en grupo con carácter gratuito y hasta 16 sesiones anuales para cada
usuario.
En el MODO 2 asegurarán la atención individual, de pareja, familia o grupal, hasta 48 sesiones
anuales para cada usuario y con un copago preestablecido.
En el MODO 3 asegurarán la atención individual y/o grupal, hasta 48 sesiones anuales para cada
usuario, con un copago menor al establecido en el modo 2. La prestación podrá renovarse hasta
144 sesiones.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Objetivo Específico 1:
Realizar intervenciones grupales (MODO 1)
Estas intervenciones grupales estarán dirigidas a las siguientes poblaciones objetivo.
METAS
Asegurar la atención grupal del 100% de las poblaciones descriptas en el objetivo 1, a partir del 1º
de setiembre de 2011.
METODOLOGÍA
No se admitirán listas de espera para el cumplimiento de esta prestación.
Orientaciones • De los grupos: a) Serán abiertos a la entrada y salida de participantes (como
excepción y por razones técnicas fundamentadas se aceptarán grupos cerrados).
b) El máximo de integrantes será de 15 y estarán a cargo de dos técnicos coordinadores (el primer
año, período 2011-2012, se admitirán grupos con un solo técnico en caso de razones justificadas).
• De los mecanismos de acceso: a) Se accederá libremente o por derivación. b) El coordinador del
grupo entrevistará al postulante antes de los 15 días de efectuada la demanda, pudiendo el usuario
comenzar en el grupo antes de realizada la entrevista.
Objetivo Específico 2:
Brindar atención psicoterapéutica individual, de pareja, familia o grupal (MODO 2)

Estará dirigida a las poblaciones objetivo.

METAS
Asegurar la atención psicoterapéutica individual, de pareja, familia o grupal al 100% de las
poblaciones descriptas en el objetivo 2, a partir del 1º de setiembre de 2011.
METODOLOGÍA
Deberá contar con un Comité de Recepción.
Solicitada la prestación el usuario deberá ser recibido por el Comité de Recepción antes de los 30
días.
Luego de realizada la indicación por este Comité, la institución tendrá 30 días para dar inicio a la
prestación.
En caso de IAE, deberá ser recibido por el Comité de Recepción antes de las 48 horas. Lo resuelto
por este último no considerará el plazo de 30 días, iniciándose la prestación, si correspondiera, sin
previo tiempo de espera. En el caso de usuarios con consumo problemático de sustancias los
tiempos de espera para la entrevista con el Comité de Recepción y para dar inicio a la prestación
no serán mayores a 1 semana respectivamente.
Orientaciones • De los abordajes psicoterapéuticos: a) Serán individuales, de pareja, familia o
grupales de acuerdo a las indicaciones del Comité de Recepción. b) Los grupos tendrán un máximo
de 12 integrantes. Objetivo Específico 3:
Proporcionar atención individual y/o grupal (MODO 3)
Esta atención psicoterapéutica estará orientada a la rehabilitación de las poblaciones objetivo.
METAS Asegurar la atención psicoterapéutica individual o grupal al 100% de las poblaciones
descriptas en el objetivo 3, a partir del 1º de setiembre de 2011.
METODOLOGÍA
Deberá contar con un Comité de Recepción (de acuerdo a las características descritas en el Modo
2). Solicitada la prestación el usuario deberá ser recibido por el mismo antes de los 30 días. Luego
de realizada la indicación por el Comité, la institución tendrá 30 días para dar inicio a la prestación.
En el caso de usuarios con Consumo Problemático de Sustancias, los tiempos de espera no serán
mayores de 1 semana. En el caso de usuarios con TMSP, los mismos deberán contar con un
Médico Psiquiatra de referencia.
Orientaciones • De las prestaciones: a) Serán individuales y/o grupales de acuerdo a las
indicaciones del Comité de Recepción. c) Cada grupo tendrá un máximo de 15 integrantes. d) Las
frecuencias se adaptarán de acuerdo a las necesidades de cada plan terapéutico, con un mínimo
de una sesión semanal. NIÑOS y ADOLESCENTES
En el MODO 1 los prestadores integrales asegurarán la atención en grupo con carácter gratuito y
hasta 12 sesiones anuales para cada usuario.
En el MODO 2 asegurarán la atención individual, grupal o de familia, hasta 24 sesiones anuales
para cada usuario y con un copago preestablecido.
En el MODO 3 asegurarán la atención individual y/o grupal, hasta 48 sesiones anuales para cada
usuario, con un copago menor al establecido en el nivel 2.
En situaciones de discapacidad física, mental o trastorno del espectro autista, la prestación podrá
extenderse a 144 sesiones.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Objetivo Específico 1:
Realizar intervenciones grupales, o grupos talleres (MODO 1)
Estas intervenciones grupales o grupos talleres estarán dirigidas a las poblaciones objetivo.
METAS Asegurar la atención grupal del 100% de las poblaciones correspondientes del objetivo 1,
a partir del 1º de setiembre de 2011.
METODOLOGÍA No se admitirán listas de espera para el cumplimiento de esta prestación.
Orientaciones • De los grupos: a) Serán abiertos a la entrada y salida de participantes (como
excepción y por razones técnicas fundamentadas se aceptarán grupos cerrados). b) El máximo de
integrantes será de 15 y estarán a cargo de dos técnicos coordinadores (el primer año, período
2011-2012, se admitirán grupos con un solo técnico en caso de razones justificadas). • De los
mecanismos de acceso: b) El coordinador del grupo entrevistará al postulante antes de los 15 días
de efectuada la demanda, pudiendo el usuario comenzar en el grupo antes de realizada la
entrevista. Objetivo Específico 2: Brindar atención psicoterapéutica individual, grupal o de familia
(MODO 2) Esta atención psicoterapéutica individual, grupal o de familia estará dirigida a las
poblaciones objetivo. METAS Asegurar la atención psicoterapéutica individual, grupal o de familia
al 100% de las poblaciones correspondientes a partir del 1º de setiembre del 2011.
METODOLOGÍA Deberá contar con un Comité de Recepción y al igual que en el Modo 2 de adultos:
• Recibirá al usuario una vez solicitada la prestación antes de los 30 días. • Luego de realizada la
indicación por este Comité, la institución tendrá 30 días para dar inicio al tratamiento. • En caso de
IAE, deberá ser recibido por el Comité de Recepción antes de las 48 horas. Lo resuelto por este
último no considerará el plazo de 30 días, iniciándose la prestación, si correspondiera, sin previo
tiempo de espera. Orientaciones
• De los abordajes psicoterapéuticos: a) Serán individuales, grupales o de familia de acuerdo a las
indicaciones del Comité de
Recepción. d) Cada grupo tendrá un máximo de 10 integrantes.
Objetivo Específico 3:
Proporcionar atención psicoterapéutica individual y/o grupal (MODO 3)
La atención psicoterapéutica individual y/o grupal que incluirá entrevistas con adultos referentes,
tendrá como población objetivo a niños y adolescentes.
METAS
Asegurar el acceso a este modo de prestación al 100% de los usuarios de las poblaciones
descriptas, a partir del 1º de setiembre de 2011.
METODOLOGÍA
Deberá contar con un Comité de Recepción (de acuerdo a las características descritas en
Metodología Modo 2). Solicitada la prestación el usuario deberá ser recibido por el mismo antes de
los 30 días.
En el caso de usuarios con Consumo Problemático de Sustancias, los tiempos de espera para la
entrevista con el Comité de Recepción y para dar inicio a la prestación no serán mayores de 1
semana respectivamente.
Luego de realizada la indicación por este Comité, la institución tendrá 30 días para dar inicio a la
prestación.
Orientaciones • De las prestaciones: a) Serán individuales y/o grupales de acuerdo a las
indicaciones del Comité de Recepción. c) Cada grupo tendrá un máximo de 10 integrantes. f) Los
usuarios con dificultades de aprendizaje, discapacidad física, mental y trastornos del espectro
autista serán atendidos en equipo interdisciplinario o con los técnicos que el Comité de Recepción
indique (incluye al menos: fonoaudiología, psicopedagogía, psicomotricidad, maestra especializada
y psicólogo). • De los usuarios: De tratarse de usuarios con discapacidad física, mental y trastornos
del espectro autista, se flexibilizará el cómputo de las inasistencias, primando el criterio de cuánto
perjuicio puede ocasionarle la interrupción del tratamiento. ORIENTACIONES GENÉRICAS
Adultos, Niños y Adolescentes • De los abordajes:
b) Tendrán una duración no inferior a los 40 minutos para los abordajes individuales y no menor a
los 75 minutos para los grupales. d) Funcionarán con una frecuencia mínima semanal. • De los
mecanismos de acceso: a) Se accederá libremente o por derivación. b) La prestación estará a
cargo del efector al que pertenece el usuario que realiza la consulta. d) La institución deberá contar
en todos los casos con algún técnico referente o dispositivo grupal para atender demandas en caso
de IAE sin tiempo de espera, haciéndose cargo de las necesidades de contención del usuario, hasta
que efectivamente comience la prestación. Lo mismo para los usuarios con uso problemático de
sustancias (cocaína y pasta base de cocaína). ACTIVIDADES Las Principales Líneas de Acción
estarán dirigidas a: 1. Promoción de Salud 2. Prevención Primaria de los Trastornos Mentales 3.
Tratamiento de los usuarios con Enfermedad Mental y su Rehabilitación Psicosocial. Los diferentes
campos de acción se encuentran interrelacionados, estando todos regidos por el principio de
prevención. DISPOSICIONES GENERALES • De las modalidades de las prestaciones: Se
propiciará la diversidad teórica y técnica en los tres modos, sin perjuicio de ajustes periódicos en
disposiciones futuras, que se realizarán en base a la información obtenida y estudios realizados. •
De la Comunicación y la Difusión: Los diferentes medios de comunicación que deberá poner el
prestador al servicio de los usuarios asegurarán información fluida y actualizada. Es esencial que
los usuarios estén debidamente informados sobre las nuevas prestaciones, de modo que les
permita conocer los servicios disponibles, las indicaciones, las formas y los procedimientos a seguir
para el acceso, características y fines de las prestaciones. En cada uno de los locales de atención,
el prestador utilizará los espacios de difusión ya acordados con la JUNASA y el MSP, tales como
carteleras y páginas Web. Asimismo, deberá proporcionar información y recibir sugerencias a
través de las Oficinas de Atención al Usuario. • De los Registros y la Información: Cada institución:
• Llevará registro de los usuarios que participan en los tres modos para las diferentes franjas etarias
y de las actividades de los Comités de Recepción. • Seguirá los mecanismos pertinentes de
documentación en Historias Clínicas consignándose por parte de los técnicos involucrados, las
diferentes instancias de la prestación. • En el caso de los IAE, se hará seguimiento los primeros 6
meses, de acuerdo a pautas establecidas al respecto. • Enviará la información que se le solicite por
parte del organismo rector a los efectos de realizar la evaluación permanente de esta prestación.
Trimestralmente el Sistema Nacional de Información (SINADI) deberá recibir la planilla electrónica
correspondiente. • Facilitará el monitoreo científico por parte del PNSM del MSP, sin perjuicio de
las actividades de evaluación que la propia institución disponga. • Observaciones: Estas nuevas
prestaciones no sustituyen a las existentes ni a los plazos que las regulan.
MONITOREO Objetivo Específico 1: Recabar la información para efectuar el monitoreo de las
prestaciones. Objetivo Específico 2: Implementar el seguimiento continuo de las prestaciones,
para asegurar que se están ejecutando de acuerdo a lo planificado y evaluar ajustes pertinentes.
EVALUACIÓN Los prestadores deberán organizar la forma de seguimiento, investigación y
evaluación interna, para lo cual deberán contar con los RRHH pertinentes (administrativos,
técnicos, profesionales) y con referentes o consultantes, para supervisión, Ateneos y otras
actividades vinculadas. El prestador presentará al SINADI trimestralmente, en tiempo y forma la
información correspondiente, de conformidad con las disposiciones vigentes. Desde el SINADI la
información será enviada al PNSM, para futuros estudios epidemiológicos. El MSP podrá realizar
auditorías cuando lo considere necesario u otra forma de contralor que resulte pertinente.
Asimismo, podrá citar a reuniones periódicas programadas con los prestadores integrales, a fin de
evaluar conjuntamente el desarrollo de lo planificado, las posibles contingencias, alternativas y
propuestas frente a las mismas. De igual modo, se plantearán instancias de reunión general con
los representantes de todos los actores involucrados, para evaluar la marcha del proyecto,
promoviendo la participación de los representantes de usuarios.
Se tendrá especialmente en cuenta la información recabada en el Servicio de Atención al Usuario
del MSP y de los diferentes Servicios de Atención al Usuario de los efectores. Asimismo, las
encuestas de satisfacción realizadas, como indicador de calidad. Se utilizarán una serie de
indicadores para la evaluación de los componentes del programa: indicadores de estructura para
evaluar los recursos y su desempeño; de proceso, para evaluar el funcionamiento y las actividades
y de resultado en el cumplimiento o no con los objetivos y metas planteadas. La valoración del
impacto sobre la población en este tipo de programas se podrá visualizar a más largo plazo. Los
estudios epidemiológicos que se podrán realizar a punto de partida de los datos registrados
posibilitarán algunas medidas del mismo.
 Ulloa

Cuando hablo de clínica manejo el concepto como una metodología no restringida a ser aplicada
solamente a campos psicopatológicos. El método clínico es una forma de procesar y resolver
psicológicamente muchas otras situaciones además de las psicoterapéuticas.

Es un método de aprendizaje y en este caso el aprendizaje se refiere a esta situación clínica, son
4:
1- las condiciones materiales del campo, o sea la distribución del espacio, tiempo, número de
integrantes, etc.
2- 2- el proyecto u objetivo centrales del grupo que integra la comunidad clínica. El ajuste a
estos objetivos irá marcando lo que es pertinente o no en la conducción clínica de la experiencia.
3- 3- el esquema científico metodológico y técnico desde el cual se realiza la conducción de la
comunidad. En mi práctica son fundamentales las lecturas hechas desde una perspectiva
psicoanalítica con una metodología operativa en cuanto a la concepción dinámica del proceso
grupal. Por supuesto que también mantengo los recaudos ya señalados acerca de efectuar lecturas
clínicas del proceso de una manera pertinente a los objetivos y al momento de la experiencia.
4- se refiere a la gravitación y respeto por el estilo personal de todos los integrantes del campo.
Este punto juega como factor fundamental en el adiestramiento de un clínico y será precisado con
mayores detalles en algunos pasajes del artículo.

Aptitud clínica- una predisposición para la interpretación clínica del campo a partir de haber
internalizado un buen encuadre metodológico y que ya marcando un pasaje grupal del clásico yo
siento, al yo creo, al yo pienso y finalmente al yo sé. (Esta escala es también la escala que se va
incrementando el deseo de trascender la conexión con los propios contenidos experienciales y
afectivos, para acceder a la necesidad de recurrir a conocimientos bibliográficos. Esto, como en
toda práctica resulta de organizar una correcta simultaneidad entre práctica real y práctica teórica.

Cuando la asimilación de información no es acompañada de experiencia práctica o cuando la

práctica no lo es de procesamiento conceptual y de bibliografía, se obtiene el aprendizaje y en el
mejor de los casos solo se logra habilidad para rodear obstáculos, pero no para resolverlos. Insight-
es esencial en la estructuración del pensamiento instrumental de un clínico. Va creándose un
trasfondo emocional donde en un determinado momento se recorta discriminada y repetidamente
una comprensión de inicio parcial pero que luego adquiere el valor de una clave. Es que trasfondo
o actitud clínica, es en última instancia el equivalente metafórico del original Klinal, o lecho clínico
donde el clinado reposará sus demandas y necesidades concretas.

En la mirada reciproca es el fundamento este de la clínica psicológica. Se genera allí el diálogo

clínico como diálogo integrador.

Solo a partir de un certero registro de nuestros afectos, nos será posible lograr suficiente empatía
con el nivel afectivo de nuestro clinado. La estructura de demora o a la capacidad de un clínico,
trasciendan la significación inmediata de un acontecimiento. El funcionamiento de comunidad
clínica ofrece múltiples oportunidades para la ruptura de estas situaciones aparentes permitiendo
acceder a un conocimiento más profundo de lo que acontece. Esto es lo que se conoce como
estructura de demora.
3 METAS FUNDAMENTALES EN EL APRENDIZAJE CLINICO: LA ACTITUD
CLÍNICA, LA ESTRUCTURA DE DEMORA Y LA VERACIDAD PERTINENTE
1- Primer momento en el que el adiestramiento clínico formal se inicia con la participación
personal (meter el cuerpo para mirar y ser mirado) en una experiencia encuadrada clínicamente en
donde el objetivo inmediato es el aprendizaje e internalización de un encuadre que prepare al futuro
clínico para la acción: actitud clínica.

2- El clínico va organizar lo que hemos denominado estructura útil de demora o sea una acción
que supone la primera acción clínica (aptitud o idoneidad clínica): romper la significación inmediata
de los hechos interrogándose acerca del porqué y para qué de los mismos sin dejarse
sobredeterminar por los mismos.

3- Supone en el clínico en virtud de esta estructura adquirida, capacidad para organizar y

conducir a su vez un encuadre clínico, donde su problema girará en torno a cuándo, qué, cuánto y
cómo del conocimiento que va adquiriendo en una determinada situación, puede utilizar
pertinentemente. Esta decisión constituye una constante accionar del clínico y configura lo que se
conoce como veracidad pertinente. Estos momentos guardan una estrecha relación con la unidad
de operación o unidad cronológica de inclusión en una situación clínica: mirar, pensar, operar.

Los elementos integrantes de un encuadre clínico son los siguientes:

1- Condiciones materiales del campo clínico

2- Proyecto u objetivos propuestos en la tarea clínica
3- Esquema científico, metodológico y técnico
4- Estilo personal del operador

Rechazar el problema de la neutralidad en la situación clínica no significa proponer alguna forma

de adoctrinamiento sino restablecer las condiciones de un aprendizaje de ida y vuelta en donde
ningún trabajo clínico es ni neutral ni ingenuo y muchas veces ni siquiera inocuo.

El segundo eslabón de la unidad de operación, donde comienza a procesarse lo que llamamos

estructura de demora. Es aquí donde el clínico comienza a interrogarse acerca de porqué siento lo
que siento, porqué memoro lo que memoro, que hacer cuándo hacer lo que pienso hacer con ambas
cosas. El concepto de estructura de demora a partir de 3 articulaciones: restablecer el deseo tanto
del clínico como del clinado de recurrir a los propios contenidos, articulando los niveles lógicos con
los afectivos, es decir el saber y el sentir.

Articular lo propio y lo ajeno. Adquiriendo capacidad de reconocer en el clinado aquello que le es

semejante. El registro del hecho nuevo está ligado a ello, a la clásica interrogación del porqué y
para qué, interrogación que nos conduce a la tercera articulación. Articulación que al ligar al
acontecer presente con el pasado etiológico permite resignificar ese pasado desde una perspectiva
actual, permite además articular el hoy, convertido en ensayo, con el acontecer futuro. Estructura
de demora- es la actitud clínica hecha acción, es decir, el inicio de la aptitud o idoneidad clínica.
Comienza siendo en el adiestramiento un concepto operacional, pero en la medida que se lo
incorpora va adquiriendo categoría de instancia psíquica es decir de una manera de ser. Esto es
un método. En la práctica clínica es necesario tomar en cuenta que los datos o conocimientos
obtenidos nunca configuran una abstracción sino por el contrario un proceso de manipulación: es
precisamente una práctica. En la clínica no practicamos teorías sino conceptualizamos prácticas.

Encuadre terapéutico en tanto se trata de establecer el significado etiológico de una conducta todo
suceso es examinado como posible repetición de una situación anterior. En el encuadre operativo
todo comportamiento es utilizado básicamente como ensayo de una situación futura. Esto tiende a
crear condiciones para la disolución de las situaciones transferenciales regresivas y favorece la
organización de la autonomía y el delineamiento de un proyecto. Alcanzar insight en cuanto al logro
de una correcta actitud clínica. Este aprendizaje es realizado tomando en cuenta que el universo
de integrantes de la cátedra, es manipulado como un factor básico para un aprendizaje clínico en
común, para lo que iremos definiendo en el curso como comunidad clínica o aprendiendo en común,
el número de integrantes, decía, es un factor muy determinante en cuanto lo que ocurre aquí.

El insight configura no solo la conciencia que alguien tiene de sí mismo, sino la internalización de
un acontecer situacional y vincular que ha estado desarrollándose entre personas concretas. El
reconocimiento discriminativo o insight que un objeto tenga de su conflicto infantil y su incidencia
en un conflicto actual, o la conciencia que tenga acerca de sus ansiedades y defensas, determina
la existencia o no de una conducta sintomática o de una posibilidad de elaboración del problema
que enfrente. Habría que diferenciar falso o sudo-insight que ocurre cuando el yo observador se
discrimina atento y vigilante sin ningún momento de visión complementaria para negociar una
comprensión, en realidad no vivida sino solo intelectualizada y usada defensivamente.

Este falso reconocimiento no implica una internalización y por consiguiente no hay cambio
estructural en el sujeto, sino un conocimiento defensivo o para uso defensivo. La mera utilización
de conocimientos válidos para negar todo otro acceso al descubrimiento tipo insight cuyos pasos
no pueden ser validados científicamente, algo así como privilegiar el invento que se organiza en
función de la información conceptual. El falso insight o pseudo insight, se entiende por tal la
incorporación intelectualizada de conocimientos que permiten mantener reprimidos, propios
aspectos, por ej: un rasgo de carácter, a la par que se tiende a descubrir fácilmente esta
característica en otra persona. Todo lo anteriormente dicho plantea un problema central en el
quehacer clínico. ¿Nos ponemos en el lugar del otro o ponemos lo del otro en nosotros cuando
operamos clínicamente?
¿CÓMO ES REALMENTE UNA CONSULTA PSICOLÓGICA? (complemento)

Se trata de rescatar el verdadero sentido del término práctica, sin la degradación peyorativa de
practicón y donde formación no sea equivalente a deformación, sea esta deformación cientificista
o lo sea en la asunción elitista del rol, o se de, como suele suceder con más frecuencia, a través
de una interpretación parcial, distorsionada o reactiva (reaccionaria) de los acontecimientos con
que se enfrenta un clínico.

Capacitación es pues práctica organizada coherentemente, sin saltarse, en una suerte de noviciado
conventual, universitario o de otra índole, las condiciones reales facilitadoras o adversas en que
deberá ejercer su tarea el futuro clínico. Ulloa (1991) En esta nota quiero destacar la importancia
de la relación psicólogo paciente, la necesidad de realizar un diagnóstico psicológico cuando se
trabaja en clínica y una introducción a lo que Ulloa llama estructura de demora En general cuando
alguien toma la decisión de consultar a un psicólogo es porque está atravesando un momento de
angustia o preocupación importante, el sujeto hace una crisis, sus defensas no le sirven, le fallan.

Siente que no puede solo y muchas veces luego de haber acudido a distintos médicos y concluir
que no es ese el apoyo que buscaba, llega a un encuentro psicológico.

¿Qué se hace en una consulta psicológica? Teniendo en cuenta que hay muchas modalidades de
trabajo nos acotaremos a la más común, primeramente, se hace una primera entrevista con la
persona en el marco de una CONSULTA PSICOLÓGICA (Abel Fernández, 1994) para luego
abocarnos a una psicoterapia, en caso de que tanto paciente y psicólogo estén de acuerdo. Desde
la consulta psicológica, nos centramos en el motivo de consulta manifiesto, que es lo que la persona
nos puede decir acerca de lo que le está preocupando, angustiando y
tratamos de develar el motivo de consulta latente, aquello de lo que la persona no es consiente
pero que está incidiendo en su problema.

Trabajamos con la demanda del paciente, lo que este está de alguna manera pidiendo. Ocurre en
la clínica psicológica que el paciente puede llegar con una demanda clara, saber exactamente lo
que quiere y espera de la consulta psicológica o que la demanda tenga que sacarse a la luz con la
ayuda del psicólogo. (Ulloa, 1991) Podemos de todos modos establecer algunas de las claves que
deben guiar las consultas psicológicas en general, y lo vamos a sintetizar en tres palabras:
SOSTENER, ACOMPAÑAR Y ESTABLECER UN PROYECTO DE VIDA.

. Desde la clínica tenemos un objetivo terapéutico, en el entendido de que lo terapéutico es todo

aquello que alivia o cura, partiendo de una concepción de hombre bio-psico-sociocultural y en este
sentido es que en ese tiempo acotado exploramos el mundo del paciente y nos abocamos al plano
de su vida en el que se manifiesta la crisis. ¿Hacemos un diagnóstico psicológico?

Lo hacemos, es un momento imprescindible del abordaje clínico; no es el objetivo explícito con el

que nos manejamos; pero no podemos trabajar sin realizar un primer nivel de diagnóstico, el
SITUACIONAL, luego y de acuerdo también a la capacidad de insight del paciente, podemos llegar
a una aproximación de diagnóstico DINÁMICO. Lo que no manejamos es el nivel de diagnóstico
ESTRUCTURAL, no como tal, aunque en la propia práctica estos niveles no están separados, ni
siguen tampoco un proceso lineal en cuanto a la temporalidad. Nos importa el diagnóstico porque
de ello depende el alcance de los objetivos que nos planteamos para cada caso, muchas veces
debemos esclarecer cuál es nuestra tarea allí, aún luego de haber establecido un ENCUADRE (las
reglas de juego) de trabajo.

Encuadre flexible por definición y porque la práctica muestra que cuanto más nos aferramos con
rigidez a la teoría que nos ampara, más se deteriora la calidad de nuestro trabajo. Como dice Ulloa:
...en clínica no practicamos teorías sino conceptualizamos prácticas.
¿QUÉ ES LA ESTRUCTURA DE DEMORA? estructura de demora o capacidad para que la mirada
advierta más allá de la significación inmediata de los acontecimientos Ulloa (1991) Este es un
concepto de Ulloa, que nos proponemos tomar por la importancia clínica del mismo. Para poder
acercarnos a lo que este concepto implica, tenemos que pensarlo desde la estrecha relación que
el mismo tiene con la unidad de operación que la sintetizamos de la siguiente forma: MIRAR,
PENSAR, OPERAR (Ulloa, 1991).
Estructura de demora que sólo cobra sentido en la clínica y que es inseparable del proyecto de
quien porta el rol de clínico. Ulloa lo denomina como segundo momento clínico, el primero tiene
que ver con la actitud clínica, y un tercer momento tiene que ver con la veracidad pertinente.

Un segundo momento donde el clínico va organizando lo que hemos denominado

ESTRUCTURAS ÚTILES DE DEMORA o sea una acción que supone la primera acción clínica
(aptitud o idoneidad clínica): romper la significación inmediata de los hechos interrogándose acerca
del por qué y para qué de los mismos sin dejarse sobredeterminar por los mismos Ulloa (1991)
Estructura de demora es la actitud clínica hecha acción, es decir, el inicio de la aptitud o idoneidad
clínica. Comienza siendo en el adiestramiento un concepto operacional, pero en la medida que se
lo incorpora va adquiriendo categoría de instancia psíquica, es decir de una manera de ser. Esto
es un método.

Si enfatizamos más es una manera de vivir, como todo oficio no oficiado ritualmente con las rupturas
que trascienden el hábito para ser aprendizaje. Estructura de demora
paradojalmente es estructura de ruptura. Es el requisito indispensable para acceder en clínica del
acontecer al objeto científico. Ulloa (1991) PRESENTACIÓN ABREVIADA DE UNA CONSULTA
PSICOLÓGICA, PUESTA EN PRÁCTICA DE LA ESTRUCTURA DE DEMORA.

Voy a tomar trozos del material obtenido en el trabajo con una paciente, tratando a la vez, de
esclarecer estos conceptos de la intervención diagnóstica que he considerado fundamentales. La
paciente a quien llamaré R., tiene 55 años, está casada, siendo una profesional universitaria la
jubilaron por enfermedad hace pocos años. Todos sus problemas le producen enfermedades
corporales que van cambiando con el tiempo (ella se da cuenta de esto).

Coincide este hecho con la pérdida de trabajo del marido, sin posibilidad de jubilación y con la
consecuente impotencia que le sobrevino luego. R. tiene como antecedente a destacar, cuatro
intentos de suicidios en los últimos meses, todos por ingesta de medicamentos. El motivo de
consulta que puede manifestar en el primer encuentro, es que está deprimida, que no está bien,
que quisiera ser la de antes, ¿la de antes de los intentos de autoeliminación? ¿la de antes cuando
ejercía su profesión?, no queda claro.

Esta manifestación de querer ser la de antes es la que nos puede conducir al motivo de consulta
latente. Se manifiesta bastante ansiosa, su preocupación se extiende también al tema económico,
su jubilación es reducida y su esposo luego de haber tenido trabajos que le brindaban un buen
ingreso, queda sin nada. Luego de la aplicación de algunos testados queda clara la dificultad de la
paciente para controlar sus impulsos, lo que está en estrecha relación con los intentos de
autoeliminación, R. relata que, a pesar de no querer suicidarse, en esos momentos pierde total
control, como que no es ella misma.

A partir de la aplicación de esta técnica, comenzamos a tratar el tema del relacionamiento, de cómo
ella se relaciona, el motivo de consulta manifiesto depresión, no parecía coincidir con el motivo de
consulta latente, no es que esto tenga que ser así, pero en este caso se percibía una gran distancia
entre ambos, me resultaba difícil poder conectarlos, ¿qué estaba demandando la paciente?, y si
toda demanda es una demanda de amor, como dijera Lacan [2], esta tenía que ver en este caso,
con las dificultades para relacionarse con los otros y a su vez la necesidad y dependencia de los
otros.
Dificultad, que ella asocia con la muerte de su madre, ella tenía en ese momento 14 años y su
hermana 13, a la madre la vio morir y esa imagen le perturba, aunque dice haberla tenido en el
olvido durante bastante tiempo. Más adelante la paciente manifiesta tener dificultades gástricas y
esto le preocupa de forma tan desproporcionada que nos da la impresión de que cree que su vida
dependiera de su aparato digestivo, es importante aclarar que se da cuenta perfectamente de que
es algo irracional, pero no lo puede controlar, tan así de irracional que le produce vergüenza y me
lo cuenta recién en estos encuentros y no al principio como considera que debió hacer.

Es aquí donde tuve que apelar a la estructura de demora, en cuanto a lo operacional, estructura
que tiene que ver con la paciente, conmigo, con el material que va saliendo a la luz, en mi caso un
operar cauteloso ya que no cuento con la experiencia suficiente como para que la estructura de
demora se haya constituido como una instancia psíquica. Pero sí esta conceptualización me
posibilitó, fundamentalmente el ponerme a pensar, el darme un tiempo no tanto cronológico, un
tiempo alógico si se quiere, para luego operar, y entonces ¿qué hacer con esta paciente?, no
siempre es sencillo tener claridad y así como el paciente tiene sus tiempos, nosotros también.

Luego de que R. me plantea reiteradamente esta preocupación, estos pensamientos irrefrenables

en cuanto a sus vías digestivas, decido utilizar una estrategia, para que ella pueda mediatizar estos
pensamientos y pueda articular en alguna medida su historia su pasado con sus vivencias
presentes, ya que la conflictiva principalmente se remonta a su infancia, me tengo que tomar un
tiempo no solo externo, sino interno para poder ser operativa. Le propongo que cuando tenga esos
pensamientos que no le dejan tranquila, que escriba, que escriba lo que se le ocurra, que luego
traiga el material producido para que lo veamos en nuestro siguiente encuentro. Pero, en la
siguiente entrevista, ella me manifiesta, la dificultad que le ofreció esta tarea, al punto de que no la
pudo llevar a cabo, yo simplemente, le dejé mas tiempo, quizás no era el momento justo. Entonces
sí pudo escribir algo. A partir de ese material que trajo escrito R. comienza a cuestionarse algunas
cosas, si realmente es lo que quiere o es lo que quiere creer, tiene aspectos muy regresivos.

A través de buscar el hilo al motivo de consulta latente, vamos constando la importante presencia
de las pérdidas y duelos no elaborados en su vida, desde su infancia resignificados mas
recientemente por con la pérdida de trabajo del marido, todo ello le lleva a enfermarse de distintos
males hasta que pierde su trabajo y entonces se aproxima a la pérdida de su propia vida. Es así
que R. sola tiene gran dificultad para rearmar su proyecto de vida, luego del duro golpe que fue
para ella la jubilación por enfermedad, una gran pérdida, un duelo prácticamente no transitado que
remite a un duelo anterior, la muerte de su madre.

Perdió a la madre tempranamente, antes de tiempo es como lo puede manifestar ella y perdió el
trabajo también antes de tiempo, cuando le faltaba muy poco para jubilarse, se enfermó, no pudo
optar por la jubilación como podría haber ocurrido, así como no pudo hacer nada para que su madre
no muriera. A R. le sugiero una psicoterapia de apoyo no acotada por el tiempo, ya que está en
juego su vida, es una paciente de riesgo. Como ella vino a consultar le derivo a otro psicólogo para
comenzar el proceso psicoterapéutico en sí. Igualmente, continuamos viéndonos para poder
procesar este hecho y continuamos con un seguimiento telefónico.
 MÓDULO II
Magnato y Ávila- El diagnóstico Psicodinámico
Podemos afirmar que en la actualidad la teoría psicoanalítica ha permanecido fiel a sí misma en los
principios básicos, pero ha incorporado aquellos «saberes» que otras ciencias con las que convive
aportan a su propio saber. El modelo psicodinámico del diagnóstico que resulta de esta tradición,
debe entenderse desde esta perspectiva de enriquecimiento y transformación en base al diálogo
interdisciplinar. Abordaremos los siguiuentes apartados. a) Presupuestos conceptuales del modelo
psicodinámico. b) El diagnóstico desde el modelo dinámico. c) Metodología y técnicas diagnósticas.
d) Perspectivas del psicodiagnóstico dinámico PRESUPUESTOS CONCEPTUALES DEL
MODELO PSICODINÁMICO
Trazaremos aquí una síntesis de las principales bases conceptuales, necesaria por la ambigüedad
con que se usan ciertos términos. El psicoanálisis tiene un corpus teórico con entidad propia y una
técnica muy específica (el tratamiento psicoanalítico convencional), mientras que bajo la etiqueta
de modelo psicodinámico se da la convergencia de modelos teóricos explicativos de base
psicoanalítica, en los que el psicoanálisis es el marco conceptual básico, pero no la única teoría
conceptual explicativa de su quehacer clínico, ni sus técnicas se ajustan a las propias del
tratamiento psicoanalítico convencional. La distinción que estamos trazando excluye entrar en la
polémica entre lo que es propiamente psicoanalítico y lo que no, y acepta como idea de trabajo la
diferencia entre el psicoanálisis como método de autodescubrimiento y abordaje al inconsciente
que se efectúa en una relación singular y las amplias y muy variadas intervenciones clínicas y
comunitarias que desarrollan los clínicos con formación psicoanalítica, y que rotularemos como
psicodinámicas. Pero no aceptamos un uso muy amplio del término psicodinámico que incluya los
abordajes humanistas, fenomenológicos, existencialistas, rogerianos o incluso sistémicos. El
término psicodinámico queda para nosotros restringido a todo lo basado y derivado principalmente
–aunque no exclusivamente- del psicoanálisis, y que queda bien reflejado en la expresión “de
orientación psicoanalítica”. Siguiendo y desarrollando la idea de Russ (1998), las principales
diferencias entre modelo psicoanalítico y modelo psicodinámico son las siguientes:
Modelo psicoanalítico
Se define a nivel estructural por la integración de niveles de organización estructural de la
personalidad, cualitativamente más evolucionados. Más de 5 años. 3 a 5 sesiones por semana.
Formación psicoanalítica, superior a 8 años. Actitud analítica pasiva, neutra, no directiva, atención
flotante. Objetivo- Conocer los orígenes de los problemas/conflictos y explicar el funcionamiento
personal inconscientemente sobredeterminado. Exclusivamente psicoanalítico el marco conceptual
Modelo psicodinámico (o de orientación psicoanalítica)
Delimitado por el trabajo sucesivo para la obtención de logros funcionales y estructurales en torno
a uno o varios “focos” o ciertas áreas. Duración- Indeterminada, tanto en periodos breves ajustados
al foco escogido y con límites derivados del contexto de intervención, o en períodos más extensos
(2 o más años). 1 a 2 sesiones por semana. Formación psicoterapéutica de orientación
psicoanalítica: 4 años. Actitud del clínico en la relación. Según los casos, más activa, directiva o
focalizada, pero conservando los límites éticos del trabajo analítico. Objetivo- Comprender y
cambiar los síntomas incapacitantes y atender a necesidades estructurales del sujeto que son
deficitarias. Marco teórico- psicoanalítico, pero más flexible, integrando otras perspectivas teóricas
tanto del psicoanálisis como relacionadas.
Aunque aparentemente las diferencias pueden tener importancia, sin embargo los aspectos
comunes son indudablemente más relevantes como rasgos de identidad compartidos. Los
presupuestos conceptuales teóricos y técnicos comunes se han mantenido a lo largo de sus más
de 100 años de historia, y a pesar de las controversias, críticas y reformulaciones que fuera y dentro
de la comunidad psicoanalítica han existido. Estos presupuestos conceptuales son los que sirven
de base teórica y teórico-técnica al diagnóstico psicodinámico, y por ello, antes de pasar
propiamente a explicar el concepto de diagnóstico, conviene que revisemos sus presupuestos
conceptuales. Son los siguientes: a) La unión de teoría y práctica. Este es un aspecto fundamental
desde sus orígenes. El psicoanálisis es una teoría, un método y una técnica, que en todos sus
niveles implica una articulación teórico-práctica, de lo contrario se convierte en un discurso
dogmático alejado de la práctica o en una práctica ritualizada disociada de la teoría. Hasta en los
escritos más teóricos y aparentemente especulativos de Freud hay siempre una referencia explícita
o implícita a la práctica (Schutt, 1991). El modelo psicodinámico mantiene esta misma vinculación
en el trabajo clínico. b) El por qué del síntoma o la causa del malestar.
El psicoanálisis es un modelo clínico basado en la psicopatología, en el trastorno y el malestar
psíquico, es decir, fuertemente vinculado en su historia a un quehacer que busca las causas del
“trastorno” como explicación científica de los hechos clínicos. Entre sus limitaciones, aceptadas en
la actualidad como inherentes al propio modelo (Tizón, 1995) están el no ser un modelo que se
plantea la prevención. Es más, considera que puede ser inútil su esfuerzo. Sin embargo plantea
desde su constructo teórico la promoción de la salud, concepto éste que difiere del anterior en
aspectos significativos y que no vamos a abordar en esta ocasión. c) El concepto de infancia como
tiempo en el que se integra la estructura del sujeto. En el concepto de infancia se integran cuatro
aspectos claves para el psicoanálisis: estructura, sexualidad infantil, trauma y neurosis.
Consideramos de interés detenernos en este aspecto por la importancia que tiene en la teoría
psicoanalítica. En la infancia está el origen estructural de los trastornos, el desarrollo de la
sexualidad infantil y sus implicaciones, las experiencias con las figuras significativas y la matriz de
la posterior transferencia. La conceptualización de la infancia es la piedra de toque para la
aceptación o las resistencias al psicoanálisis.
La infancia es concebida desde un parámetro diferente al de otros modelos teóricos. Ésta se
entiende (Bleichmar, 1996) como el tiempo de estructuración del aparato psíquico, a través de la
construcción del vínculo intersubjetivo mediante la relación con la madre-ambiente y el espacio
potencial que ésta genera para el desarrollo (Winnicott, 1965). La infancia para el psicoanálisis no
es un concepto cronológico, en el sentido de etapas de evolución en el desarrollo, aunque haya
unos momentos de seriación temporal, sino de posiciones diferenciadoras que expresan momentos
estructurales, modos de integrar el Sí mismo y situarse ante el Otro. Para Freud las posiciones
tienen que ver con los momentos de satisfacción vinculados a zonas de desarrollo que estructuran
el significado de la relación, si bien las fases de la libido es una de las cuestiones teóricas que en
psicoanálisis requieren revisión a la luz de los conocimientos actuales sobre el desarrollo
psicológico.
El psicoanálisis no considera la infancia desde una perspectiva cronológica, pero esto no significa
que para el psicoanálisis y el modelo psicodinámico la temporalidad y secuenciación del desarrollo
no sea importante. A diferencia de los modelos esencialmente biologicistas, madurativos o
sociológicos pone su eje en completar una comprensión del sujeto que pivota sobre lo psíquico-
estructural, aunque toma las aportaciones que hacen esas otras perspectivas.
d) La sexualidad infantil. El origen de la vida y la diferencia de los sexos son cuestiones primordiales
(Grinberg, 1997). Las teorías sexuales que elabora el niño/a tienen los errores propios de una
observación incompleta y de la incomprensión de lo observado, así como de la proyección de sus
iniciales experiencias en la interpretación de los datos. La sexualidad está en la base del desarrollo
evolutivo en el psicoanálisis, entendida ésta no como genitalidad, sino ampliada al interés por todas
las zonas erógenas que articulan el binomio deseo-placer propuesto en un sentido amplio, y que
evoluciona en sus formas de definición y satisfacción a través de la conformación de la relación de
objeto. El choque de estas ideas con la cultura de su tiempo produjo un rechazo ideológico de sus
teorías. También en la actualidad existen serias resistencias a admitir la sexualidad en el origen del
desarrollo del sujeto humano, a entender ésta como un aspecto estructurante de la psicología del
sujeto, y a concebir la neurosis como constituida por un trauma de origen sexual infantil, donde el
niño pasó de ser concebido como un «angelito» a ser pensado como un «perverso polimorfo». La
idea del «polimorfismo perverso infantil» se toma de forma ingenua, para poder digerir su
significado, pero no hay duda de que existe desde la infancia la posibilidad de estructuraciones
perversas que se manifiestan de forma más evidente en la vida adulta.
Como ya expuso Freud al tratar el tema de las «Pulsiones y el destino de la pulsión» (Freud, 1915),
existen cuatro vías preferentes para dar salida a las mismas: vuelta contra la propia persona,
transformación en lo contrario, represión y sublimación. Sin embargo, que exista una «disposición
originaria y universal de la pulsión sexual a la perversión, no puede homologarse con el ejercicio
de la perversión por parte del «infantil sujeto», el cual puede devenir un perverso, siempre y cuando
las condiciones de su crianza, que lo someten al adulto, lo lleve en esa dirección» (Bleichmar, 1996,
p. 115). En realidad lo que define la perversión es la posición del sujeto frente a la misma, es la
resultante de una posición en la que lo que debería estar reprimido no lo está. Y para explicar esto
el criterio cronológico es claramente insuficiente, porque uno no puede preguntarse cuánto tiempo
es necesario para que un sujeto adquiera la función de sentir asco, repugnancia, rechazo a sus
propias heces en lugar de placer en la manipulación de las mismas, o de satisfacción y goce en
lugar de compasión o pena al infringir daño a un compañero.
En la infancia la pulsión tiene entre otros destinos la represión, y ésta se convierte en motor del
progreso psíquico, aunque a su vez la misma conlleve la instalación en el inconsciente de dicha
pulsión y de los contenidos específicos de la misma. Sólo el «après coup» hará posible el carácter
prohibido de las experiencias pulsionales infantiles. Por ello, el inconsciente es inseparable de lo
pulsional y de lo sexual, que, como anteriormente se indicó, afectan a la estructura del sujeto. En
este ejercicio de represión el modo y el cuántum, entre otros factores, afectan a la amnesia infantil.
Por ello, «la práctica analítica tratará, por una parte, de hacer consciente lo inconsciente, y por otra,
de rellenar las lagunas mnésicas. Y esto tiene su razón de ser por la importancia de considerar el
inconsciente como producto de inscripciones desde lo histórico vivencial, de origen traumático y
exógeno» (Bleichmar, 1996 pag. 119). e) El concepto de trauma y su vinculación con la neurosis.
Freud sostuvo (1926) , expresado en términos muy concisos, que algún acontecimiento de carácter
sexual en la vida del niño produjo un trauma, y que éste es el origen, la causa, de la neurosis. El
particular trauma y/o la particular manera de procesarlo (pensarlo, reprimirlo, olvidarlo,
transformarlo en lo contrario, fantasearlo, negarlo, idealizarlo, etc.) ocasiona la especificidad del
sujeto y la necesidad de su análisis (trabajo clínico) personal para elaborarlo. Este trauma se
configura como una escena, y esta escena, aunque se cuente en una simple frase, es susceptible
de ser dramatizada y representada. La forma visual de la misma ocupa un espacio en el recuerdo.
En esa escena se articula tanto el deseo inconsciente como las defensas o la represión.
El modo de abordar clínicamente el trauma infantil ha sido objeto de modificaciones e innovaciones
en función de múltiples variables. La asociación libre es la vía por excelencia, pero las técnicas
proyectivas vienen también, como veremos al hablar del diagnóstico, a cumplir esta función.
Recientemente, por ejemplo, Miller (1996) ha aplicado al ámbito infantil las ideas de Kohut que
revolucionaron la psicoterapia psicoanalítica en su momento. Demuestra, ejemplificándolo con
casos clínicos, cómo cada niño tiene en sí mismo una poderosa fuerza creativa y curativa que
empuja y tiende a la integración y maduración del yo, especialmente en su proceso de formación,
en la infancia y adolescencia. Una revisión sobre los efectos de la rememorización del trauma, las
vías de acceso al mismo, las diferencias entre ilusiones constructivas y verdaderos recuerdos, así
como algunas orientaciones para futuros psicoterapeutas, ha sido planteado recientemente por
Mollon (1998). El concepto de neurosis tiene, por consiguiente un sustrato histórico, «implica el
reconocimiento de que algo del pasado insiste en su carácter repetitivo y busca modos de ligazón
y organización transiccionales a partir de la constitución de un síntoma. Aquello del pasado que
insiste no deja lugar a dudas en la teoría freudiana: se trata de algo «fijado, del orden del
inconsciente, e inscrito en forma permanente a partir de la sexualidad infantil reprimida» (Bleichmar,
1996, pág. 113). Siguiendo a la misma autora, los síntomas que los padres definen como conflicto
«con» el colegio, conflicto «con» los compañeros, «con» el aprendizaje, deberían nombrarse como
conflictos «entre» representaciones amorosas y representaciones hostiles, «entre»
representaciones competitivas y agresivas y representaciones inhibidas, «entre» deseos
epistemofílicos y la inhibición por temor que imposibilita su ejercicio para el aprendizaje, etc. f) El
concepto de síntoma y el funcionamiento inconsciente. Aceptar la sexualidad infantil es aceptar
también un modo de hacer síntomas. El concepto de síntoma está vinculado a una situación
traumática infantil de origen sexual, y es entendido como expresión de lo reprimido. Por ello se
contempla la «comprensión» del mismo desde la asunción del inconsciente.
El síntoma expresa un deseo inconsciente que encuentra su vía de salida a través de la disfunción
en el cuerpo, el pensamiento, el aprendizaje, las relaciones sociales, los hobbies, los ideales, el
placer en las cosas, el deseo de crecer y de independizarse, etc. Al modelo picodinámico le interesa
y trabaja el doble registro de lo manifiesto y de lo latente (Szpilka, 1996), la queja manifiesta y el
deseo inconsciente que la mantiene. Lo que se dice y lo que se oculta, porque lo que se disfraza,
tapa, niega o transforma en lo contrario, al final produce el malestar que impele a pedir ayuda, a
realizar una demanda, a solicitar un tratamiento. La comprensión del síntoma no es sólo la
descripción del mismo en categorías taxonómicas, sino que incluye las dimensiones de significado
y estructura. Esto tendrá sus consecuencias a la hora de «etiquetar» una conclusión diagnóstica,
como veremos más adelante. El síntoma es un lenguaje simbólico con el que se expresa que hay
un malestar. Además cada cultura genera su propios «malestares». Ya lo apuntó Freud en el
«Malestar en la Cultura» (1930). Por ello los síntomas cambian, aparecen con expresiones distintas
e incluso desaparecen unos y aparecen otros. Los índices de prevalencia e incidencia cambian en
función de las épocas y en función de las culturas en una misma época.
Sabiendo que, como dice Sales (1995), no hay cultura sin malestar, pero no todo malestar es una
enfermedad, el diagnóstico está al servicio de conocer los malestares de la cultura que nos toca
vivir y las respuestas que en la sociedad se propugnan. Debido a que en nuestro momento
«cultural» actual el médico de atención primaria recibe las «quejas» de dicho malestar, la
medicalización de la salud mental se ha incrementado, y desde el biologicismo se da respuesta a
dicho malestar. La farmacología es la respuesta al síntoma. Y por eso es crucial no reducir el
diagnóstico a lo médico sino considerar los dos planos: biológico y psicológico, ambos expresados
socialmente. Los estudios llevados a cabo con los síntomas del malestar actual, abuso y maltrato
físico y sexual, los trastornos de alimentación, los desórdenes de la personalidad antisocial, los
problemas de violencia juvenil o racismo, las adiciones en cualquiera de sus manifestaciones, el
cáncer, el SIDA... han sido objeto de trabajos empíricos desde esta perspectiva teórica y el modo
de abordaje clínico ha demostrando ser de utilidad tanto a nivel diagnóstico como terapéutico.
Por último, el concepto de síntoma lleva implícito el de causalidad. Buscar y conocer el origen del
trastorno y promover su erradicación o modificación esencial es la motivación primigenia del corpus
teórico y el cimiento que establece la relación terapéutica. Conocer las causas de los hechos
clínicos es al diagnóstico como promover el cambio es a la psicoterapia. Así pues, tratándose de
plantear qué diagnóstico y para qué en el modelo dinámico, el primer rasgo de identidad es el de la
causalidad de los hechos, el origen del trastorno, el rastreo del por qué de los síntomas. Dejar
hablar a los síntomas y no enmudecerlos prematuramente posibilita llegar a los núcleos conflictivos
del sujeto y a las fallas por déficit en la integración de la identidad. g) La transferencia. Se considera
una herramienta de trabajo común al psicoanálisis y al modelo psicodinámico. Se entiende por tal
la repetición, por actualización, de los deseos o conflictos inconscientes y fallas en los vinculos
fundantes con las figuras significativas en el proceso de construcción e integración del Sí mismo.
Hay un consenso en considerar la transferencia como la actualización en el aquí y ahora (con el
profesional) de los vínculos intersubjetivos más significativos, a través los cuales la psicopatología
se organiza y expresa. Estudios empíricos han mostrado la importancia del trabajo clínico realizado
a partir del análisis de la transferencia y contratransferencia para la continuación del proceso de
integración del Self, reduciéndose el funcionamiento del falso Self y la producción de síntomas en
los planos cognitivo, emocional e interpersonal.
Esto es posible al trabajar procesos inconscientes a través de las actuaciones transferenciales que
ya muestran los niños en tratamiento (Cohen, 1997). En la relación con el sujeto la transferencia
mediatiza y orienta el trabajo clínico. La interpretación que de ésta realiza el profesional moviliza la
represión y posibilita la toma de conciencia del verdadero conflicto. Y el plano de la
contratransferencia (Aburto y cols, 1999) nos permite considerar tanto el valor como la interferencia
de la subjetividad del clínico en su relación con el sujeto al que diagnóstica y con el que interviene.
EL DIAGNÓSTICO DESDE EL MODELO DINÁMICO. Entre las características propias del
diagnóstico en el modelo psicodinámico están las siguientes:
a) El diagnóstico como conclusión. Gómez-Franco (1996) plantea que el diagnóstico es una
conclusión, que implica un procedimiento para llegar a ella. En el inicio existe una demanda y la
demanda es una queja. La diferencia entre el modelo psicodinámico y los demás modelos es que
para los segundos se escucha la demanda como síntoma. El sumatorio de síntomas y la
combinación de los mismos deciden la conclusión diagnóstica nosológica, de acuerdo al manual de
uso en vigor. Se pregunta por los síntomas para etiquetarlos e intervenir sobre ellos directamente.
Para el modelo dinámico el síntoma no es concluyente, aunque sí importante. Refleja tanto el
malestar de la cultura actual como el malestar particular de un sujeto. Por ello, hay que permitir que
el paciente hable del síntoma, que habla a su vez del sujeto que lo expresa. Solo cuando el síntoma
es parte central de la estructura pasa a ser foco de atención en sí mismo, como sucede en los
cuadros psicopatológicos graves que se manifiestan en las organizaciones límite y psicótica de la
personalidad.
b) Diagnóstico de estructura. El diagnóstico en la comunidad psicoanalítica y psicodinámica ha
tenido siempre una considerable importancia. Se realiza en dos momentos esenciales: el momento
inicial para orientar el trabajo clínico, donde se concluye con un diagnóstico de estructura, y un
momento procesual, diagnóstico como proceso, en el que la tarea diagnóstica es de permanente
confirmación y reelaboración mientras se trabaja terapéuticamente con el paciente. Este
diagnóstico de proceso permite precisar y concluir sobre la particularidad del sujeto en dicha
estructura. Ambos aspectos del diagnóstico tienen efectos subjetivos en el profesional. Por ejemplo,
la etiqueta «psicosis» produce alerta, inhibe o invita al trabajo clínico, pero especialmente el
diagnóstico específico tiene efectos en dicho profesional porque no sólo se concluye sobre la
estructura de la persona, como dirá Soler (1996, p. 24) “sino sobre la estructura del material clínico
que el paciente presenta”. En este caso, sí merece la pena realizar un diagnóstico» porque es una
permanente fuente de orientación sobre el consecutivo trabajo clínico.
c) Diagnóstico idiográfico. Los psicólogos orientados a la conducta suelen limitar su evaluación
a las conductas que soportan las contingencias estudiadas. Los psicólogos de orientación familiar
entienden los problemas como síntomas de un sistema familiar desestructurado. Los psicometristas
piensan en términos de medición de rasgos en tests convenientemente estandarizados, mientras
que el modelo que nos ocupa trabaja con la idea de una estructura de personalidad que sostiene
los síntomas, por lo que privilegia las entrevistas libres o semiestructuradas y las técnicas
proyectivas por su carácter idiográfico, así como otras de método y propósito similar. El diagnóstico
puede entenderse en tres sentidos. En un sentido estricto, Diagnóstico Formal, vendría a responder
a las categorías vigentes de una clasificación nosológica actual, como puede ser la ICD-10 o bien
la DSM-IV. En un sentido amplio, Formulación Diagnóstica haría relación a las conclusiones sobre
la naturaleza o las causas de un problema. En un tercer sentido, Proceso Diagnóstico, se
entendería como los procedimientos de obtener datos, las fuentes de los mismos, la manera en
que los
profesionales los combinan e integran y las inferencias que se concluyen de ellos (Achenbach,
1998). En el caso que nos ocupa, el interés prioritario estriba en el Proceso Diagnóstico, dándole
especial relieve a la Formulación Diagnóstica, es decir a las causas del problema, y utilizando,
como más adelante veremos, una taxonomía basada en la posición estructural del sujeto.
El foco de atención prioritaria es el propio sujeto, su singularidad e idiosincrasia. Los diagnósticos,
como el trabajo terapéutico, devienen en lo que se ha denominado el «uno a uno» (Escrivá, 1997;
Di Caccia, 1997). Por ello el interés es esencialmente idiográfico, para desde allí, interesarse por lo
nomotético. Las leyes que explican el funcionamiento de la psicopatología y del tratamiento
provienen del estudio de los casos clínicos, pero éstos concluyen en programas inequívocos y
homogéneos para trabajar con el nuevo paciente con similar trastorno. Ni el diagnóstico ni la
psicoterapia son paquetes de programas automáticamente aplicables a otro sujeto, como ocurre en
otros modelos teóricos, no son, podríamos decir utilizando un símil actual, «Programas Dolly». La
singularidad de cada sujeto ordena y articula la relación terapéutica. La conclusión diagnóstica a la
que nos referíamos previamente define qué tipo de estructura tiene un sujeto, y la especificidad
sintomatológica hace relación al diagnóstico psicopatológico idiográfico.
d) La vinculación diagnóstico - tratamiento. Esta es la respuesta del modelo psicoanalítico al
para qué del diagnóstico, esta es su razón de ser. El diagnóstico orienta el trabajo clínico. Incluso
las mismas técnicas instrumentales pueden ser utilizadas en ambos momentos del proceso, porque
en definitiva el proceso es único. Hay una continua interrelación entre diagnóstico e intervención.
Las entrevista iniciales y las técnicas instrumentales se plantean como un momento de intervención
terapéutico en sí mismo.
En la revisión que Ávila-Espada y colbs. realizan (1994) sobre las perspectivas de la evaluación
psicológica en España se indicaba ya este vínculo inseparable entre diagnóstico y tratamiento.
Casualmente éste ha sido un punto objetado al psicoanálisis, bien la ausencia de diagnóstico o la
falta de relación del tratamiento con el mismo, criticándolo por realizar un diagnóstico desligado del
tratamiento. Cabe pensar que el opina así opina no conoce el psicoanálisis si no a través de una
lectura parcial de los textos o que no tiene experiencia del mismo. Como dice Baldiz (1996) es
necesario si quiera el establecimiento de una hipótesis como condición necesaria para el inicio de
un tratamiento, que guíe el trabajo posterior en el que dicha hipótesis debe ser confirmada. En el
modelo psicodinámico la focalización de los problemas, la mayor directividad en el proceso de
evaluación y la brevedad de la intervención, , como ya indicamos, hace que haya un tiempo para la
definición diagnóstica y un tiempo para la intervención, pero inclusive en estos casos la evaluación
no está ausente del proceso terapéutico y el proceso diagnóstico hace señalamientos de carácter
terapéutico. Esto nos lleva a hacer explícita la idea de que el tiempo del diagnóstico no se «acaba»
en una valoración sintomática ni en una etiquetación de estructura, sino que a lo largo del trabajo
clínico sigue la confirmación de cómo un sujeto ha articulado ambos aspectos. En su devenir
histórico y en su situación actual. Por ello se habla con más frecuencia de trabajo clínico que de
trabajo diagnóstico porque el primero incluye el proceso continuo de valoración diagnóstica y de
intervención terapéutica.
e) El diagnóstico sobre la «analizabilidad». Éste es un concepto utilizado para pronosticar hasta
qué punto un paciente se beneficiará de un trabajo clínico de orientación psicodinámica. Una
concepción clásica de “analizabilidad” concebida como cumplimiento o no de criterios definidos
para aprovecharse con éxito del tratamiento, viene siendo sustituida por la idea de “Accesibilidad
al tratamiento”, que implica tanto los criterios como las vías para promover que sujetos que inicialm
ente no son accesibles a la intervención, puedan llegar a serlo.
La evaluación de la analizabilidad/accesibilidad tiene más de una dimensión. Para Zimmerman
(1982) es entendida desde dos puntos de vista complementarios: el punto de vista dinámico,
basado en los datos obtenidos en las entrevistas preliminares, y el punto de vista genético, basado
en los datos obtenidos de la primera infancia del sujeto a través del estudio de la calidad estructural
de la relación que establece con el profesional. El objeto de este último es determinar hasta qué
punto será viable promover los cambios psíquicos en el paciente. En el constructo de analizabilidad
están implícitos varios criterios clínicos que hacen referencia al sujeto. El trabajo diagnóstico (y
terapéutico) exige del sujeto que reúna todos ellos al menos en alguna medida para ser considerado
«analizable», es decir, sujeto para un encuadre psicodinámico. Éstos son: • Experiencia de malestar
psíquico, de sufrimiento, que se traduce en una demanda personal. • Preguntarse por las causas
de lo que le ocurre, incluida alguna “teoría” o “representación” sobre su malestar. • Que el sujeto
se sienta implicado o concernido por el problema. Significa la aceptación de que él o ella tiene algo
que ver, alguna participación o responsabilidad en lo que le ocurre, aunque no esté claramente
representada. • Deseo de cambio y esperanza de recibir ayuda, que hace viable el establecimiento
de un vínculo de confianza básica suficiente con el clínico.
f) Características del evaluador. Sugarman (1978) ya apuntó algunas de las características
esenciales del evaluador que tiene en cuenta la condición de persona del evaluado. A esas
carácterísticas hay que añadir como foco de interés de la indagación psicodinámica haber
construido a través de su formación una sensibilidad especial para detectar los efectos de estructura
en el vínculo que ofrece el sujeto con el que interviene, manteniendo las exigencias éticas que
caracterizan al encuadre psicodinámico: respeto a la persona y compromiso con el cambio que el
sujeto busca.
METODOLOGÍA Y TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
Cuando hablamos de metodología en psicoanálisis nos estamos refiriendo a un método específico,
el método de conocimiento del inconsciente, para lo cual la técnica por excelencia es la asociación
libre. En el modelo dinámico esta perspectiva se mantiene, pero se trabaja con otras técnicas que
van más allá de lo verbal y que pretenden objetivos más focales. Toda técnica que, aunque
susceptible de tratamiento psicométrico total o parcial, permite recoger respuestas subjetivas
narrativas, expresivas o gráficas, puede ser utilizada desde el punto de vista psicodinámico. Los
ejemplos clásicos son las entrevistas libres y semi-estructuradas, las muy variadas y diversas
técnicas proyectivas, la autobiografía y documentos personales, y toda técnica de recogida de datos
que utilice lenguaje natural del sujeto. Además lo clínicos de orientación psicodinámica se sirven
también de técnicas provenientes de otros modelos (p.e. cuestionarios psicométricos) para
contrastar sus hipótesis de trabajo.
Técnicas Proyectivas
Las técnicas proyectivas, aunque se usen en el marco de los avances metodológicos incorporados
en las últimas décadas, implican para el clínico de orientación psicodinámica su aprovechamiento
como “reactivos” de entrevistas instrumentalizadas aptas para propiciar la asociación libre, el
lenguaje simbólico y el conocimiento del mundo interno del sujeto. Son reactivos lo más ambiguos
e indeterminados posibles, que elicitan que el sujeto hable, dibuje, construya o recree sus
experiencias emocionales, sus conflictos, el mundo de sus relaciones, temores, sus ansiedades y
sus expectativas y deseos de cambio. Son, por tanto, un método de estudio de la personalidad a
través de un material escasamente estructurado. Se basan en un concepto de proyección derivado
de su acepción psicoanalítica, mecanismo que significa representar en el exterior contenidos del
mundo interno del sujeto, y cuyo objetivo, como en los demás mecanismos de defensa, es aliviar
la culpa, el dolor o la ansiedad. Su objetivo es explorar las áreas específicas de conflicto, la
organización afectiva, las defensas, los fenómenos de transferencia, la motivación y potencialidad
para el trabajo clínico y el cambio.
Entrevista, autobiografía y documentos personales
La entrevista es común a todos los modelos teóricos, pero el mayor grado de libertad que se otorga
al sujeto para hablar, es propio del modelo dinámico. Ésta es entendida como relación, lenguaje de
un lado y escucha del otro. En la interacción de ambas se construye el trabajo clínico. Desde un
modo específico de escucha (atención flotante), se posibilita el análisis del lenguaje, la
equivocación, el fallo, la repetición, así como el análisis del contenido. Crear el espacio para el
lenguaje libre, sin trabas, posibilita la manera propia y personal de contar el malestar, el síntoma,
la queja y el conflicto. Se considera la estrategia eje del diagnóstico de adultos (Ávila-Espada y
Rodríguez, 1997). Recordemos que el fundador del psicoanálisis se caracterizó por reconocer que
los enfermos tenían que tener un protagonismo importante en el diálogo con el profesional
(Samanes, 1996). Bleger (1977) definió las bases de la entrevista psicológica de orientación
dinámica mediante su condición de escena diádica en la que se reproducen en la escena grupal
con el clínico los vínculos significativos del sujeto
Entre las formalizaciones técnicas de la entrevista de orientación psicodinámica destaca la
Entrevista estructural (Kernberg, 1981). Se trata de una estrategia para la conducción de entrevistas
orientadas a la determinación estructural de los estados psicopatológicos, de especial interés para
la realización de las valoraciones previas a la indicación e iniciación de la psicoterapia
psicoanalítica. Este dispositivo técnico se ha mostrado especialmente útil a la hora de valorar la
accesibilidad al tratamiento de los casos con trastornos de la personalidad límites y narcisistas
graves, si bien es utilizable en una gama de supuestos mucho más amplia. Podemos afirmar que
el estilo de entrevistar semi-directivo es el eje en torno al que se organiza y articula la estrategia
indagatoria en el modelo psicodinámico y en su investigación y clarificación técnica se han
producido importantes avances en las últimas décadas (Chiland, 1983; Aguilar y cols., 1996;
Aguilar, Oliva y Marzani, 1998). Complementariamente a la entrevista, es frecuente la utilización de
escritos autobiográfícos y otros documentos personales del sujeto (Ávila-Espada, 1985) como
estrategia que facilita la implicación del sujeto en su propia exploración y permite a la vez disponer
de un material semiproyectivo útil para la intervención, particularmente cuando está dirigida focal o
estratégicamente.
Aportaciones psicodinámicas a la clasificación psicopatológica
En la actualidad dos clasificaciones nosológicas son utilizadas a nivel internacional: las ICD y las
DSM. Estas clasificación responden a criterios estadísticos de sumatorio y combinación de
síntomas, en un tiempo e intensidad determinadas. Son guías diagnósticas que se reformulan en
función de confirmaciones o refutaciones de investigaciones de intención experimental y de
estudios controlados. Es perfectamente válida y útil su utilización para los fines a los que dirige. Los
clínicos actuales, independientemente del modelo teórico al que se adscriban, pueden servirse de
ella, y de hecho lo hacen, en su trabajo cotidiano. Sin embargo, el modelo psicodinámico considera
que, además, se debe apuntar más allá: a la «comprensión» dinámica del síntoma del paciente
para no plantear un trabajo terapéutico «a los síntomas del DSM», sino a un paciente concreto,
idiosincrático, singular y único en su malestar. La crítica que desde el modelo psicoanalítico se hace
a estas guías es la de ser utilizadas como fines absolutos y no como medios para ser completadas
con otras perspectivas. Se han convertido para muchos en una especie de esperanto de la salud
mental, una lengua única que homogeneiza y que no da lugar a ningún saber más allá de la
estadística (Gómez-Franco, 1996). El problema de estas guías no es que sean exclusivamente
categorías descriptivas, sino el concepto de salud mental que tras ellas se asoma.
Ir más allá de la nosología sintomática es apuntar a la estructura. El psicoanálisis y el modelo
psicodinámico se preguntan por la estructura de funcionamiento del sujeto. Las estructuras, ya se
ha indicado, provienen de la infancia, del modo de posicionamiento ante la castración, entendida
ésta como lo que uno siente que le falta, lo que no se tiene o posee, aquello que desea tener y no
es posible o se prohibe. La castración entendida desde un sentido más amplio o riguroso siempre
apunta al reconocimiento de la incompletud y al deseo. Las posiciones tomadas en la infancia
troquelan la estructura, y ésta hace relación a los modos de funcionamiento globales de un sujeto:
cognitivo, emocional, relacional, social, sexual... todo aquello con lo que el sujeto vive y se
configura, y que va a entrar a entrar a formar parte significativa en la dirección de la cura o del
trabajo terapéutico. No obstante lo dicho anteriormente, se utilizan dichas guías diagnósticas para
finalmente hacerse la pregunta clave ¿cuál es la estructura de este sujeto? Porque en el objetivo
de la cura y en la relación terapéutica el diagnóstico de estructura guía al profesional de forma
decisoria. Las clasificaciones son necesarias porque diagnosticar es hallar la especie general
dentro de la cual se inscribe la singularidad del caso (Vicens, 1996). Por ello los psicoanalistas y
psicoterapeutas dinámicos las conocen, las utilizan, pero han solicitado que se incorpore un eje
donde codificar los factores dinámicos. Estas formulaciones enriquecerían la comprensión de los
sujetos y ayudarían a focalizar los objetivos terapéuticos. De lo contrario la sola utilización del DSM
aporta diagnósticos de homogeneidad, no de singularidad. Como Cantwell dijo en 1980 el DSM es
un libro sobre desórdenes, no un libro que describe personas (adultos o niños).
Clasificación estructural: La clasificación en la psicopatología dinámica clásica se organiza en tres
niveles cualitativamente diferentes (Psicosis, Perversión, Neurosis) según la estructura, aunque se
haya debatido la hipótesis de un continuum bajo la teoría de la enfermedad única, y deriva de los
presupuestos teóricos ya expuestos y en la investigación de los mismos a través de los casos
clínicos. Desde el punto de vista de la teoría de las relaciones de objeto internalizadas (Kernberg,
1976) se asumen tres niveles de organización de la personalidad (Neurótica, Límite y Psicótica) en
base a las características que derivan de tres criterios (nivel funcional del juicio de realidad,
operaciones defensivas predominantes, cualidad de la integración de las representaciones del sí
mismo y del objeto). Psicosis, neurosis, perversión y estado límites son “niveles estructurales” que
nos sitúan respecto de posiciones del sujeto frente al objeto dependientes del nivel de integración
y diferenciación de las representaciones de sí mismo y del otro. De esta forma «el diagnóstico
estructural nos conduce a una conclusión lógica en la que las premisas no están establecidas
previamente sino que es necesario que se construyan en el terreno de la transferencia. No se trata
de encajar el fenómeno en la quilla de la guía, sino de que el fenómeno se subjetivice en el síntoma
que, al hablar, irá desplegando la estructura» (GómezFranco, 1996, p. 50).
PERSPECTIVAS DEL PSICODIAGNÓSTICO DINÁMICO
Al finalizar el siglo es común la pregunta acerca del futuro en cualquier ámbito, también en nuestro
contexto. Es difícil, dice Etchegoyen (1993), predecir el futuro del psicoanálisis por la vitalidad que
desarrolla, por las discusiones e incluso divisiones que se generan dentro del propio movimiento
que le imprimen la capacidad de reflexión crítica necesaria para avanzar. Por otra parte, la
expansión del mismo a geografías culturales tan diversas, transidas por diversas culturas científicas
asociados a lenguajes distintos, con metodologías y técnicas diversas, explica la riqueza de
revisiones y reformulaciones que se hacen y continúan haciéndose a este modelo conceptual
(Cassini de Vázquez, 1997). Se recogen aquí algunas de las respuestas sobre el futuro o bien
algunas de los signos actuales que permiten sugerir predicciones.
Algunos aspectos han sido objeto de especiales controversias, por lo que siguen en permanente
estudio, revisión e investigación. Son temas que no están «acabados». Citamos los de mayor
discusión en la actualidad, porque presumiblemente serán objeto de reformulaciones y precisiones
en el futuro. Para Etchegoyen, a las puertas del 2005, un siglo después de la publicación de «Tres
ensayos sobre la teoría de la sexualidad», es hora de revisar la teoría sexual del psicoanálisis. Hay
que valorar cómo ésta ha influido en la cultura de
nuestro tiempo y cómo debe ser comprendida en un mundo tan diferente al que se escribió. Analizar
este constructo a la luz de las variables de nuestro momento histórico caracterizado no por la
ocultación de la sexualidad, sino por la invasión de la violencia y sexo en los medios de
comunicación, en el que el concepto de familia se ha roto y los niños sufren de «ocupación
parental», en un momento en que las diferencias entre ricos y pobres, como personas individuales
y como naciones, es cada vez mayor, y donde la irritación y la intolerancia se incrementan a todos
los niveles. Debemos, esta es una tarea de futuro, repensar y reformular los presupuestos teórico-
conceptuales a la luz del contexto social y mejorar nuestra identidad y eficiencia profesional
(Etchegoyen, 1993). Directamente relacionado con la infancia el propio concepto de sexualidad
infantil y la atribución del origen de los conflictos a la misma como causa originaria y única. Hoy se
acepta que hay que situar los conflictos, «entre otras cosas» en la sexualidad infantil y en el
inconsciente articulado a partir de todas las vivencias vinculadas en su entorno. Tyson (1996)
también plantea la necesidad de reformular algunos conceptos claves en el psicoanálisis. A lo largo
de los años, el concepto de neurosis y la neurosis de transferencia, que es una pieza clave para el
psicoanálisis, ha sido objeto de una variedad de significados en función de autores, teorías dentro
del modelo psicoanalítico, e incluso países. Actualmente las opiniones se dividen entre abandonar
definitivamente el término neurosis de transferencia o bien abandonar incluso el concepto de
neurosis en la infancia. Para Tyson, ambos conceptos refieren fenómenos clínicos significativos y
más que abandonarlos hay que redefinirlos a la luz de las teorías contemporáneas del desarrollo.
Quizá, como Tyson (1996) ilustra en un caso clínico, no siempre el complejo de Edipo ocupa una
posición central en la investigación psicoanalítica y sea necesario reformular la organización de
estructura en la evaluación sobre la neurosis. Esta redifinición de neurosis ha sido también
realizada por Grotstein (1995). El desplazamiento del foco en la patología del conflicto a la patología
del déficit (Killingmo, 1989, 1995)
Shapiro y Esman (1992) repasan los 25 últimos años de avances psicoanalíticos sobre el desarrollo
infantil y concluyen que muchas cosas han cambiado desde Freud hasta el momento actual. En los
100 años de evolución los cambios han sido significativos especialmente en los aspectos que
siguen: El concepto de relación de objeto y las consecuencias de la interacción madre-hijo en la
formación del yo, sosteniendo que el niño no es en absoluto una tabla rasa al nacer y que las
interacciones tempranas, más que los objetos en sí mismos, se internalizan formando la estructura
psíquica infantil (Loewald, 1978; Tolpin, 1986). La teoría sobre la formación de síntomas. Se ha
comprobado que otras variables forman parte de la formación de síntomas, como las interacciones
tempranas primarias (Shapiro y Esman, 1992), lo que tendrá sus consecuencias en el concepto de
transferencia y contratransferencia. En los trastornos infantiles con un componente cognitivo
importante, como el autismo, lejos de buscar una única vía de explicación causal con raíces en el
complejo de Edipo, se integran explicaciones multivariantes, incluyendo las biologicistas, pero
integrando también la manera que el sujeto tiene de resolver las situaciones triangulares que
reestructuran la mente infantil. Los estudios de Hobson (1990) y Shapiro y Hertizg (1991) enfatizan
estos resultados.
El concepto de relación de objeto y las relaciones tempranas enlazan con el concepto de
transferencia, donde el lugar del clínico viene redefiniéndose en su papel de objeto transicional del
sujeto (Winnicott, 1958) y más recientemente como objeto transformacional (Bollas, 1987) con el
que se dan planos de transferencia y relación real que también puede ser aprovechada con ciertos
límites para los objetivos terapéuticos. El concepto de «neutralidad» en la relación analítica
vinculado al concepto de contratransferencia (Gill, 1992). Parece demostrarse que la interpretación
no es ajena al profesional en el que juegan un papel indiscutible sus preferencias teóricas, su propio
proceso de formación y el análisis personal, entre otras variables. Este constructo se prevé que va
a ser reformulado a la luz de éstas y otras variables, como la redefinición del concepto de
abstinencia (Killingmo, 1997). El futuro debe contestar a la pregunta de si el concepto de empatía
juega un papel fundamental en la relación terapéutica o no es sino un instrumento al servicio de
obtención de datos como primer paso de la interpretación analítica, como sostiene Kohut (1971,
1984). La revisión y reconceptualización de este temas ha sido realizado, entre otros, por
Wasserman (1999) enlazándolo con el de neutralidad. No comparte Wasserman la idea de que los
«hechos» descubiertos por medio de la comprensión empática reflejen de modo neutro las
vivencias del paciente, sin un mínimo de contaminación por parte del clínico. En contra de las
posturas de Renik (1996) y de Hoffman (1996) la empatía viene condicionada por factores
transferenciales y contratransferenciales en los que, a su juicio, está implicado el propio profesional.
Es evidente, según Wasserman (1999) que están vinculados los conceptos de neutralidad y
empatía con el concepto de contratransferencia.
El concepto de contratransferencia ha enfrentado a la propia comunidad psicoanalítica, por lo que
es imposible exponer aquí una visión unitaria de la misma. Sin embargo, una serie de artículos van
a ser expuestos en el International Journal of Psychoanalysis a partir del año 1999 intentando
mostrar las variaciones de este concepto desde perspectivas culturales distintas. El primero de ellos
escrito por Jacobs (1999) aborda el tema de la revisión del concepto en el pasado y en el momento
presente. Desde la investigación y reformulación teórica del papel que tiene la contribución de la
subjetividad del clínico a la intervención psicoanalítica (Aburto y cols., 1999) se abre un amplio
horizonte de posibilidades.
Kumin (1996) plantea abiertamente, en la excelente revisión y exposición del concepto de relación
pre-objetal, el desarrollo del vínculo entre la madre y el bebé en la infancia temprana, y ofrece con
honestidad una crítica sobre las interpretaciones erróneas y sus consecuencias en la situación de
análisis. Estas autocríticas comienzan a ser publicadas con más asiduidad por los profesionales de
este paradigma con el fin de avanzar en el modelo psicodinámico sin la omnipotencia del que cree
que el propio análisis le garantiza que nunca yerre. En el futuro se avanzará por esta línea de
revisión y autocrítica.
Los límites epistemológicos del psicoanálisis deben ser reconocidos de forma explícita, dice Tizón
(1995). Entre otros cabe señalar el propio conocimiento que aporta y el que no aporta y esto se
hace evidente en su convivencia con otras ciencias. El psicoanálisis no aporta conocimientos
biológicos o sociológicos, dos grandes grupos de ciencias con las que se relaciona. Podrá
proporcionar apuntes, datos, hipótesis, modelos, metáforas a esas ciencias y recibirlos de ellas,
pero tales aportaciones psicoanalíticas no tendrían el carácter de datos científicos (comunicables y
verificables) hasta no haber sido procesadas por la metodología específica de esas ciencias. Un
segundo límite vendría de la consideración del psicoanálisis como una tecnología, por supuesto
una tecnología blanda y del grupo de las tecnologías psicosociales (Tizón, 1995). Los tratamientos
psicoanalíticos, por ejemplo, aunque no sea directamente el tema que nos ocupa, están siendo
objeto de investigaciones rigurosas en varios ámbitos (Kächele y Thomä, 1993; Poch y Ávila-
Espada, 1998) y se prevé que los hallazgos en este campo van a abrir una vía de
investigación/confirmación de este paradigma. No obstante, le queda un camino por recorrer a fin
de lograr la confirmación procedimental de otras ciencias.
 LA CONSULTA PSICOLÓGICA UN ACONTECER CLÍNICO- SOUZA, VÁZQUEZ
Cuando se habla de psicodiagnostico, este frecuentemente se asimila a un modelo (sumatoria)
que implica entrevistas, tests, devolución, desde esta “nueva” concepción priorizamos el encuentro,
escucha, demanda y una estrategia clínica que nos permita operar en procura de la resolución de
la consulta. Hablaremos entonces de consulta psicológica y no de psicodiagnóstico. Si bien la
función diagnóstica no es abandonada, esta se integra en un nuevo contexto donde destacamos la
demanda. Pretendemos articular motivo de consulta manifiesto, motivo de consulta latente,
demanda, conflictiva. Es decir, elaboramos una estrategia clínica que nos permita comprender la
situación y acercarnos a un diagnóstico situacional, de la conflictiva y estructura con el objetivo de
poder operar sobre la misma y así tender a la resolución de la consulta.
Hacia una conceptualización- toda estrategia tiene un carácter intencional consciente, o sea que
quien la emplea sabe por qué y para qué la emplea. Tal estrategia denota una actitud propia de la
psicología clínica donde en primera instancia tenemos una mirada escucha sin otras premisas que
el afán de comprender la situación que se teje en el encuentro con la consultante. Mirada escucha
que resuena en nosotros a modo de un sentir que en una compleja dinámica integra el creer y
pensar que finalmente y como nos propone Ulloa, nos conduce a un operar. Plasticidad y
complejidad. Tarea de desciframiento de claves que emergen de la comunicación y que nos
acercará a una “verdad” única y propia de ese encuentro, y sobre todo, de esa persona que tenemos
frente a nosotros.
Motivo de consulta manifiesto, latente, demanda, el por qué y para qué de esa situación, de ese
padecer, de esa consulta. No obtuvimos de este primer encuentro con Ana respuestas más o menos
claras a estas preguntas, quedarían dudas de cómo seguir trabajando. Una alternativa sería pensar
en una o más entrevistas tratando de fomentar las asociaciones y siguiendo a la consultante
efectuar señalamientos que ayuden a Ana a ubicar en una nueva red de significación estos
síntomas que hoy la traen a la consulta. Consulta no es sinónimo de entrevista, porque esta última
es solo uno de los procedimientos con los que el técnico o profesional, psicólogo o médico, puede
atender la consulta. Seguramente una segunda entrevista nos brindará otros elementos que
facilitarán la decisión por una u otra alternativa. La noción de devolución proceso, no se trataría
pues de ofrecer resultados o respuestas concretas en un momento síntesis al final de un proceso,
sino que, mediante nuestras intervenciones propiciamos que el mismo consultante transite también
por esa espiral del sentir, creer, pensar y llegar no a un saber ajeno sino a su saber, su verdad, en
relación al motivo de consulta.
SOBRE EL ENCUADRE- desde el inicio de nuestra formación como psicólogos nos hemos
familiarizado con una definición de encuadre, aquella que lo concibe como una serie de variables
que se toman constantes para dar lugar a un proceso. Creemos que la noción de encuadre adquiere
real significación en la medida que se encama en una praxis. Concluimos pues que encuadre y
proceso analítico mantienen entre sí una relación de continente- contenido. Para Ulloa una situación
clínica se organiza desde el encuadre, este implica: las condiciones materiales del campo, el
proyecto un objetivos, el esquema científico, metodológico y técnico desde la cual trabajamos, el
estilo personal. Hablamos de situación clínica a diferencia de aquellas situaciones o relaciones
habituales de nuestra vida cotidiana.
Bleger- la consulta cosiste en la solicitud de asistencia técnica o profesional, la que puede ser
prestada o satisfecha de múltiples formas, una de las cuales puede ser la entrevista. Existiría un
primer momento donde utilizamos la técnica de entrevista como instrumento para la escucha.
Contamos con un marco inicial (espacio, tiempo, rol del psicólogo, que implica una actitud y aptitud
clínica y el objetivo de la escucha) que posibilita la emergencia de un texto en sus múltiples
dimensiones y formas.
En una primera instancia el objetivo será escuchar y así des-cubrir el motivo de consulta en lo
manifiesto y latente. A partir de las hipótesis iniciales de trabajo construimos una estrategia clínica
que pautará nuestro quehacer futuro. Es desde la actitud clínica jugada en la escucha, en ese
vínculo que establecemos con el consultante, que diseñaremos la estrategia a seguir y el encuadre
que la posibilite. Bleger- proponía que el óptimo alcance de una entrevista se lograba al tornarse
esta operativa. Toda indagación coincide con una operación. La praxis en que teoría y práctica se
integran en una fuerza operativa, instrumento de transformación del hombre y del medio, está en
la base del método.
Sobre la transferencia- casi siempre lo que los psicoanalistas denominan transferencia, es la
transferencia en la cura. La transferencia se reconoce clásicamente como el terreno en el que se
desarrolla la problemática de una cura psicoanalítica, caracterizándose esta por la instauración,
modalidades, interpretación y resolución de la transferencia. Habrá relaciones que posibilitan más
o menos el despliegue transferencial. Una de ellas es la situación analítica que al tener como
objetivo la cura promueve su instalación, constituyéndose la neurosis de transferencia.
La instancia de consulta implica el establecimiento de un vínculo diferente a los habituales en la
vida cotidiana del consultante. El psicólogo, ubicado en su rol, pasa a ser aquel a quien se dirigen
una serie de expectativas y requerimientos, tanto sea en una dimensión consiente como
preconsciente e inconsciente. Se lo ubicará y vivenciará muchas veces como el que sabe y me
indicará lo que me conviene hacer o hará que mi hijo sea el de antes o me dirá si el equivocado
soy yo, etc.
En la consulta, sería más adecuado hablar de fenómenos o manifestaciones transferenciales para
no desvirtuar su significación extendiéndola a un marco que no es el analítico. Para el psicoanálisis
la transferencia es un fenómeno esencialmente inconsciente son deseos inconscientes
actualizados en forma también inconscientes para el sujeto como un modelo de repetir en lugar de
recordar o solo pudiendo recordar de esa forma. Como decimos previamente, por ser la consulta
un proceso en que trabajamos con un tiempo limitado y done nuestro objetivo difiere de la cura. No
abriremos el campo transferencial en aras de la instalación de una neurosis de transferencia.
Esta apertura se produce por el uso de la interpretación y más precisamente de la interpretación
transferencial. Aquí surge una cuestión nodal referente a los recursos técnicos a que apelamos
para trabajar en la consulta. Reiteradamente oímos decir que la interpretación no tiene cabida en
este proceso más que en situaciones de excepción. Una de ellas sería cuando las manifestaciones
transferenciales tienen un signo tanto excesivamente positivo o negativo obstaculizando el
desarrollo de la consulta al punto de, en ocasiones, conducir a su interrupción. Atendiendo a todo
lo anterior es que se privilegia el uso de la explicitación y el señalamiento. el señalamiento puede
implicar lo anterior pero promueve un recorrido de lo preconsciente a lo consciente. Operamos
desde las hipótesis que fuimos construyendo incluyéndolas en nuestras intervenciones.
El señalamiento como también la interpretación se formula en 2 momentos: el primero en que el
psicólogo a través de la escucha infiere, deduce, el sentido latente presente en el texto verbal y
comportamental que el sujeto despliega. El segundo donde lo inferido es comunicado al sujeto con
el propósito de acercarlo a ese sentido latente. Una pregunta o también el silencio del psicólogo
pueden tener efecto de señalamiento o interpretación. Son los objetivos planteados en una
determinada situación o proceso clínico los que pautarán la orientación de nuestras intervenciones.
A diferencia del señalamiento, de la interpretación frecuentemente decimos que apunta a hacer
consciente lo inconsciente develando el deseo inconsciente, nudo del conflicto y motivo de la
defensa. A nuestro entender no existirían límites claros y precisos entre señalamiento e
interpretación. Aunque cualquiera de estas intervenciones se realiza sobre un fondo de
manifestaciones transferenciales, creemos que en la consulta no es conveniente que este fondo se
torne figura. Por lo tanto hemos de ser cautelosos en el uso de interpretaciones que se centran en
estos aspectos pues no tenemos ni el marco ni el tiempo para sostener y trabajar sus efectos. Sin
embargo, integrar elementos de este fondo transferencial a otro punto central en un señalamiento
o interpretación puede a veces ayudar a mostrar con más claridad y desde un terreno inmediato
para el sujeto un aspecto de su personalidad o comportamiento, pertinente a ser trabajado en esa
instancia.
 SAFRAN- ALIANZA TEARAPÉUTICA

Capítulo 1. CONSIDERACIONES SOBRE LA ALIANZA TERAPÉUTICA

El libro que voy a reseñar sostiene que el éxito del tratamiento proviene, de forma importante, de la
calidad del vínculo entre analista y paciente. Los autores señalan que los casos con poco éxito
tienen un proceso interpersonal más negativo que los casos exitosos, y que los procesos negativos
así como las rupturas son inevitables en la terapia, pero un analista bien entrenado puede tratar
terapéuticamente este tipo de procesos negativos y reparar las rupturas de la alianza terapéutica.
Safran y Muran enfocan este libro como una guía para mostrar a los terapeutas cómo trabajar
constructivamente con el proceso negativo en psicoterapia y negociar las rupturas de la alianza
terapéutica. Está ilustrado con casos clínicos y es un intento de sistematizar los principios de la
relación dentro del psicoanálisis. Utiliza un concepto importante que es la teoría relacional que
sostiene que "el terapeuta y el paciente participan en una configuración relacional que no pueden
ver, y el proceso de llegar a entender y poder desentrañar esta configuración es un mecanismo
central para el cambio". (Pag. 2).
Los autores hacen un recorrido por la evolución de la relación terapéutica y sostienen que ya Freud
señalaba el papel de la cordialidad y el afecto como el vehículo del éxito del psicoanálisis: el analista
y el paciente deben luchar juntos contra los síntomas en un "pacto analítico" basado en la
exploración libre por parte del paciente y la comprensión competente del analista.
Ferenzci, después de Freud sostenía que para un paciente es esencial revivir el pasado
problemático en la relación terapéutica. Los analistas del Yo, sostenían la necesidad de atender a
los aspectos reales de la relación terapéutica destacando la interacción entre al analista y el
paciente.
Elizabeth Zeztel (1956,1966) fue la primera que sostuvo que la alianza terapéutica era esencial
para la efectividad de cualquier tratamiento y dependía de la capacidad del paciente para establecer
una relación de confianza. Y años más tarde Mitchell (1997) señaló que el énfasis del psicoanálisis
clásico en la neutralidad, el anonimato y la abstinencia ha dejado lugar a "la interacción, la
espontaneidad, la reciprocidad y la autenticidad" (Pg. 10).
Bordin (1979) reformuló el concepto de alianza terapéutica destacando que una buena alianza era
el pre-requisito para el cambio en todas las formas de psicoterapia. La fuerza de la alianza depende
del acuerdo entre el paciente y el terapeuta sobre las tareas y las metas de la terapia, y de la
modalidad del vínculo entre ellos. La tarea de la terapia, según este autor, son las actividades
específicas con las que se debe comprometer el paciente para beneficiarse del tratamiento; los
fines de la terapia son los objetivos generales del tratamiento, y el vínculo es la cualidad afectiva
de la relación entre terapeuta y paciente, y hasta qué punto éste se encuentra entendido,
respaldado y valorado.
Capítulo 2. PRINCIPALES SUPOSICIONES Y PRINCIPIOS
Los autores exponen en este capítulo una serie de características que atañen al vínculo terapéutico
y son importantes en los mementos en que la alianza terapéutica se encuentra amenazada.
1) Cercanía versus alejamiento- Safran y Muran afirman que "todo comportamiento
interpersonal es una mezcla de dos motivaciones básicas: la necesidad de control (poder,
dominación) y la necesidad de afiliación (amor, amistad). Las personas interactúan negociando
continuamente en qué medida deben ser amistosos u hostiles, y cuánto control, van a tener en sus
encuentros" (Pg. 32). Y, de acuerdo con Mitchell (1988), afirman que el desarrollo de un self más
rico y auténtico constituye un objetivo terapéutico importante y considera el tratamiento como un
aprendizaje para negociar, de forma constructiva, la necesidad de alejamiento versus la necesidad
de cercanía. Esto favorece la visión de la terapia como un proceso de negociación intersubjetiva y
favorece la visión de los procesos a través de los que se negocian las rupturas de la alianza
terapéutica.
2) Constructivismo y realismo - Los autores coinciden con Gadamer (1960) en que la
percepción que uno tiene de la realidad es siempre subjetiva y está influenciada por nuestra
experiencia que es preciso analizar a través del diálogo y la conversación. En la relación terapéutica
este diálogo permite que dos personas entiendan sus posiciones y alcancen una comprensión
mejor de cómo son las cosas en la realidad. Así pues, aunque la realidad no puede ser
independiente del que la percibe, es algo más que la simple percepción individual, y es a la vez
construida y descubierta.
3) "La mente del principiante" versus la "reificación"
Safran y Muran siguen la teoría de Bion cuando sugiere que el terapeuta debe empezar cada sesión
"sin memoria ni deseo"; y, de acuerdo con la filosofía Zen, hablan de "la mente del principiante"
diciendo: "si tu mente está vacía, siempre estará dispuesta, estará abierta a todo. En la mente del
principiante hay muchas posibilidades; en la mente del experto, hay pocas". Si somos conscientes
de cómo actúan nuestras ideas, estaremos más abiertos a ver las cosas con mayor profundidad..
También señalan los peligros de la reificación, a la que definen como la dificultad de discriminar
entre nuestras ideas y los sentimientos que están por debajo de ellas; y ponen varios ejemplos de
las formas que toma la reificación. Uno de ellos es ver al paciente como prototipo de un diagnóstico
determinado y etiquetarlo sin tener en cuenta otros aspectos de su carácter y de su vida; o cuando
hacemos inferencias de lo que siente el paciente y tenemos dificultad para convencernos de lo
contrario; o cuando creemos que lo que era cierto respecto a un paciente, en un momento dado, lo
es también en otro momento.
4) Psicología unipersonal y bipersonal- La psicología de una-persona pone el énfasis en la
experiencia individual del paciente y considera al terapeuta como una pantalla en blanco en la que
el paciente proyecta sus fantasías. La psicología de dos-personas considera la relación entre el
paciente y el terapeuta; éste es considerado co-participante y no como un observador que se sitúa
fuera del campo interpersonal.
Según los autores esta psicología bipersonal tiene importantes implicaciones clínicas; el terapeuta
debe revisar su contribución a la interacción en el aquí y ahora de la relación terapáutica y nunca
debe dar por sentado que la interacción que se da en la terapia es un reflejo de la que tiene el
paciente en su vida diaria. Esto debe quedar como una cuestión abierta.
Safran y Muran coinciden con Aarón (1996) cuando sugiere que la interacción mutua no implica
necesariamente simetría, y que hay una asimetría en los roles del paciente y el terapeuta que se
deben mantener. Por tanto la tarea del terapeuta sería mantener un equilibrio entre actuar de
acuerdo con su rol y actuar de una manera expresiva y espontánea que permita el desarrollo de un
vínculo de mutua identificación. Los estancamientos en la terapia y los tratamientos traumáticos se
dan cuando los terapeutas no mantienen ese equilibrio entre ambos polos.
5) Motivación y emoción- En este apartado los autores comparan la emoción según la teoría
clásica y las teorías más actuales. Las emociones están inscritas en el organismo humano a través
de un proceso evolutivo y juegan un papel adaptativo para la supervivencia de las especies. Nos
proporcionan ayuda para las acciones que queremos emprender, así como información sobre uno
mismo como organismo biológico, con una historia particular, y en interacción con el medio, pero la
teoría clásica no considera a los seres humanos como criaturas interpersonales.
Desde la teoría de las emociones que presentan los autores en este libro, el conflicto intrapsíquico
no se ve como una tensión entre necesidades biológicas y valores sociales, sino como una tensión
entre dos tipos diferentes de necesidades psíquicas y biológicas; la escala de necesidades
instintivas en conflicto debe extenderse a todo el sistema motivacional del paciente y no solo a la
sexualidad y a la agresión, que, a veces, entran en conflicto con el sistema de apego.
6) Apreciación y comunicaicón afectiva- Todo proceso terapéutico implica una comunicación
afectiva a dos niveles, consciente e inconsciente. La habilidad del terapeuta para apreciar las
emociones no expresadas de sus pacientes juega un papel importante en el desarrollo inicial de la
alianza terapéutica. Y su habilidad para tolerar las emociones de sus pacientes, que se evocan en
las rupturas de la alianza terapéutica, pueden ser transformadoras. Mostrar que uno puede no
defenderse es un medio poderoso para enseñarles que la relación no se destruye por los
sentimientos agresivos o angustiosos, y que se puede sobrevivir a estos sentimientos.
7) Entender, experimentar, insight y conocimiento como elemento de cambio
Según lo teoría que se expone en este libro, la comprensión intelectual es un elemento importante
para el cambio pero, por si sola, no es suficiente. Es necesaria una nueva experiencia que la
complete y esto se da en la relación terapéutica. Trabajando en colaboración con el paciente para
entender cómo ambos contribuyen a la interacción, el terapeuta le puede proporcionar una nueva
experiencia interpersonal más madura y saludable.
El libro entiende por conocimiento la conciencia directa de la experiencia inmediata, y respecto al
insight sostiene que sabemos las cosas no sólo a través de la cabeza sino también a través de
experiencias sensoriales que dan como resultado la experiencia subjetiva de las emociones.
Cuando una persona tiene "insight emocional" las cosas se ven de una forma que se conecta con
las experiencias de la vida y hace que se vean las cosas desde una nueva perspectiva. Esto, por
si solo, no es un elemento de cambio pero marca el camino para futuras experiencias en contextos
diferentes.
8) Participante observación y observante participación - En este juego de palabras los autores
definen participante observación como la postura de observación que debe tener el terapeuta para
comprender las interacciones que se construyen en la díada paciente terapeuta.
Observante participación es la participación inconsciente del terapeuta en el proceso terapéutico
que es, a la vez, inevitable y deseada y sería algo parecido a la contratransferencia.
9) Intersubjetividad- Según la psicología bipersonal, que expone este libro, la relación siempre
es un interjuego de subjetividades, y es importante durante la negociación de las rupturas de la
alianza. La situación terapéutica es una relación intersubjetiva y en las rupturas de la alianza, la
habilidad del terapeuta para sobrevivir a las agresiones del paciente y trabajar sobre sus
descalificaciones puede jugar un papel para ayudarles a experimentarle como sujeto, con sus
limitaciones. Esto le ayuda a aceptar también sus limitaciones propias.
10) Importancia del mundo interno del terapeuta- Para Safran y Muran el terapeuta debe utilizar
un método de autoexploración que le ayude a cultivar la postura de observación participante
descrita anteriormente. Esto supone dirigir la atención sobre uno mismo para ser consciente de los
propios pensamientos, sentimientos y fantasías. El mero acto de aceptar la conciencia priva a los
contenidos de la mente de su fuerza.
También es importante el descubrimiento de un espacio interno del analista. Los autores recuperan
el concepto de Ogden (1994) de "espacio analítico" es decir un estado de "doble conciencia" que
permite a los terapeutas ser absorbidos por el mundo interno del paciente y, a la vez, mantener su
capacidad de observación.
11) Matrices relacionales- En la revisión que hacen Safran y Muran sobre la literatura que trata
el tema de la relación, señalan a Mitchell (1988) que utiliza el término de "matrices relacionales"
para referirse al ciclo individual, repetitivo, de representaciones internas y actos que estructuran
nuestras relaciones con otras personas para mantener la cercanía, y que pueden dar lugar a
conductas rígidas o agresivas cuando esta cercanía se ve amenazada. Esto también se da en la
relación terapéutica y puede ser causa de rupturas de la alianza.
12) Concepción actual de la contratransferencia- Según el enfoque de este libro se entiende la
contratransferencia en términos de identificación proyectiva: el paciente proyecta aspectos no
deseados de su self en el terapeuta y le empuja para experimentar esos sentimientos no deseados
(ajenos) y actuar de acuerdo con esa proyección. Si el terapeuta es capaz de contener la proyección
y metabolizar la experiencia, el paciente puede recobrar aspectos ajenos ya desintoxicados.
La utilidad clínica de esto es que permite al terapeuta manejar la ansiedad asociada con
sentimientos dolorosos y reorientar al paciente hacia esos sentimientos con una actitud de
curiosidad terapéutica, para explorar la interacción paciente-terapeuta y la forma en que las
estructuras psicológicas del paciente contribuyen a configurar estos modelos relacionales. Esto
permite identificar "marcadores interpersonales" que son puntos de exploración de la experiencia
interna del paciente.
13) Múltiples sí mismos- Cada uno de nosotros tenemos múltiples "sí-mismos", o estados
interdependientes que emergen en diferentes momentos, según los contextos relacionales. La
terapia no persigue integrar las diferentes partes del self, sino facilitar el diálogo entre ellas, ya que
experimentar y aceptar la multiplicidad de sí mismos para un paciente es una parte del proceso de
cambio. Durante las rupturas de la alianza terapéutica hay que estar muy atento a las secuencias
y transiciones de la relación analista-paciente para ver qué parte del "sí mismo" está interactuando
en ese momento.
14) La paradoja de la aceptación- Los autores señalan que la tarea terapéutica consiste en
ayudar al paciente a dejar de luchar contra su deseo de ser diferente ya que el cambio se produce
cuando abandonamos nuestros intentos de ser alguien que no somos.
Sin embargo en la relación paciente-terapeuta puede existir el problema de que éste tenga
preferencia por una determinada manera de ser para ese paciente, lo que hace que éste no se
sienta totalmente aceptado. Aún así, los pacientes pueden sentirse lo suficientemente respetados
por los terapeutas para empezar a reconocer partes inaceptables de ellos mismos y comenzar a
cambiar. Pero si el paciente no se siente suficientemente aceptado se puede producir la ruptura de
la alianza terapéutica. En esos momentos, solo reconociendo su dificultad para aceptarle, el
terapeuta puede empezar a aceptar a ese paciente.
Para facilitar ese proceso es esencial que el terapeuta se acepte a sí mismo. Si se tienen
dificultades para aceptarse uno mismo, se tendrán dificultades para aceptar a los otros.
Capítulo 3. ENTENDIENDO RUPTURAS DE LA ALIANZA Y LAS DETENCIONES
TERAPÉUTICAS
En este capítulo se consideran distintos factores que influyen en las rupturas de la alianza
terapéutica Es importante porque puede provocar la ansiedad del terapeuta y le puede conducir a
encerrarse rígidamente en las teorías ya existentes.
Esperanza y desesperanza- A lo largo del proceso terapéutico el paciente tiene que luchar, en
diversos momentos, con la desmoralización. Cuando el equilibrio entre esperanza y desesperanza
es adecuado el paciente pone su confianza en la buena relación y la pericia del terapeuta así como
en el valor del proceso terapéutico. Si este equilibrio falla, el proceso de "cultivar la esperanza"
viene e ser "el problema de la psicoterapia". Para ello es necesario que el paciente reconozca se
desesperación y la pueda compartir con el terapeuta. Por consiguiente los terapeutas deben estar
alertas ante cualquier indicación de cinismo o desesperanza del paciente y animarle a expresar su
rabia y desesperanza en el aquí y ahora de la relación terapéutica.
Esto tiene varias consecuencias: al relatar sus sentimientos de desesperanza el paciente puede
conectarse con la pena y el dolor, de los que quizá no era consciente. Y al expresar estos
sentimientos empieza a sentirse menos aislado. Por otra parte, respondiendo a la desesperanza
del paciente de una manera comprensiva, el terapeuta le proporciona la experiencia de ser tenido
en cuenta, cuidado y conectado con el otro en su dolor.
Diferentes tipos de resistencia
Los autores distinguen tres tipos de resistencia: la resistencia intrapsíquica sería la respuesta del
yo para no ser sobrepasado por la presencia de un peligro. La técnica para contrarrestar esto sería
explorar y entender esa percepción del peligro. La resistencia caracterológica constituía una parte
importante del carácter del individuo. Desde esta perspectiva el análisis de la resistencia provee al
terapeuta una información importante sobre la manera en que el paciente está en el mundo. Y
respecto a la resistencia relacional sostienen que, en la terapia bi-personal la resistencia puede ser
una respuesta a las actitudes del terapeuta (por ejemplo, juicios negativos tanto conscientes como
inconscientes). La exploración de la resistencia ante una emoción que el paciente puede ver como
peligrosa, permite experimentarla en el aquí-yahora de la relación terapéutica.
Deseo y responsabilidad
El enfoque de Safran y Muran coincide con Otto Rank (1945), y sostienen que el desarrollo de un
deseo saludable tiene un papel central en la psicoterapia y que, muchas veces es inevitable que el
paciente se oponga a los deseos del terapeuta de la misma forma que se lo hacía con sus padres.
Esta oposición, en terapia, se expresa a través de la resistencia que, para los autores debe ser
cultivada pues aporta la semilla de un deseo saludable.
Respecto a la responsabilidad, nuestra tarea es ayudar al paciente no tanto para el cambio sino
para experimentar la responsabilidad por sus propias acciones.
Una de las mejores opciones para que el paciente empiece a ser responsable de sus actos es
ayudarle a observar sus acciones y sentimientos en la relación terapéutica. Un paciente que tenga
sentimientos ambivalentes sobre continuar la terapia debe ser animado a explorar su ambivalencia.
La decisión de dejar el tratamiento, como resultado de esta exploración, es una salida terapéutica
mejor que continuarla de forma forzada.
Cómo reestructurar la forma de relacionarse del paciente
En la revisión que los autores hacen sobre la relación señalan a Ferenzci (1932) que fue el primero
en comentar la contribución de la interacción en la relación terapéutica y cómo el analista puede
proveer al paciente con una nueva experiencia que no sea traumática. También la noción de
Alexander (1948) de la experiencia emocional correctiva señalaba que el cambio se producía
cuando el terapeuta adoptaba una actitud diferente a la de los padres del paciente.
La teoría del dominio del control de Weiss (1993) sostiene que hay creencias patogénicas que
provienen de experiencias infantiles traumáticas, y hay dos formas en que esas creencias se ven
implicadas en las rupturas de la alianza terapéutica. Las personas actúan poniendo a prueba sus
creencias, y esto se produce también en la relación con el terapeuta. Por ej. ante un paciente que
cree que el terapeuta será agredido con su asertividad, el terapeuta, al actuar de forma no
defensiva, le está transmitiendo que no es peligroso tener esos sentimientos y puede expresar más
directamente su rabia hacia el terapeuta.
Desencuentros afectivos y reparación
Safran y Muran señalan que hay muchos estudios que indican que, tanto en las diadas saludables
como disfuncionales, hay oscilaciones entre períodos en que madre e infante están entonados
afectivamente, y períodos en que no están coordinados. En las diadas saludables los momentos
de descoordinación son seguidos por comportamientos reparadores, lo que no sucede en las
diadas disfuncionales. Este proceso ayuda al infante a desarrollar un esquema relacional
adaptativo. Lo mismo sucede en las rupturas de la alianza terapéutica. Este proceso proporciona
un aprendizaje a través del cual el paciente, gradualmente, desarrolla un esquema relacional que
considera a los otros potencialmente disponibles y al self como capaz de negociar la cercanía,
incluso en el contexto de las rupturas de la interacción.
Falso self versus self verdadero
Ferenzci (1931) fue el primero que empleó la idea del falso self: el infante traumatizado disocia una
parte de su self para mantener la relación con sus padres. Winnicott (1956) retoma esta idea: la
madre, conectándose con las necesidades del infante, le ayuda a integrar sus experiencias
haciendo que se sienta vivo y real. Esto es lo que llama self verdadero como oposición al falso self,
que proporciona sentimientos de futilidad, irrealidad y falta de vitalidad.
En las faltas de alianza el paciente se puede comportar con un falso self sumiso, que refleja su
manera de comportarse y que le lleva a una experiencia de desesperanza. Proporcionando un
ambiente de contención, y empatizando con el sentimiento del paciente, el terapeuta puede facilitar
la emergencia del verdadero self trayendo a la superficie sentimientos de autenticidad y vitalidad.
Experiencia transicional- Winnicott aporta el concepto de espacio transicional como un espacio
intermedio entre la fantasía y la realidad, lo subjetivo y lo objetivo, lo interno y lo externo, similar a
su concepto de objeto transicional. La experiencia transicional adulta sería la capacidad de jugar
con las fantasías, las ideas y la posibilidad del ver el mundo de una forma que permita que surja lo
nuevo y sorprendente. Esto implica que uno considere su mundo interno como interesante.
Los estancamientos en la terapia reflejan la inhabilidad del paciente para entrar en su espacio
transicional y su incapacidad para sentir que todas sus cosas, incluida la terapia, pueden ser
interesantes. Es necesario que el terapeuta desarrolle un tipo de experiencia transicional en la que
la relación terapéutica juegue un papel central
Desilusión óptima- Safran y Muran toman este concepto que es similar al concepto de Winnicott de
la madre suficientemente buena, la que se puede ir separando del niño en la medida en que éste
lo puede tolerar y, por tanto, la experiencia no es traumática. Si la desilusión no es óptima el niño
se adapta a las necesidades de la madre y sufre en el desarrollo de su autonomía. Kohut, por su
parte, utiliza el concepto de frustración óptima que es la que permite la internalización del objeto
del self como entonamiento afectivo, valoración de la experiencia subjetiva, regulación y
disminución de la tensión.
Un equilibrio óptimo entre la contención y la frustración permitirá que el paciente desarrolle
gradualmente una apreciación realista de las cualidades del terapeuta suficientemente bueno y la
posibilidad de encontrar algún consuelo en ellas. La decepción que el paciente puede sentir si el
terapeuta falla, le ayuda a comprender la realidad de sus limitaciones. Si el terapeuta puede
empatizar con esta desilusión, el paciente puede sentir que sus anhelos y deseos son válidos, a
pesar de que no puede cumplir sus fantasías de tener al terapeuta ideal.
El terapeuta como sujeto independiente - El proceso de aceptar que uno mismo y los otros son
interdependientes se puede facilitar trabajando las rupturas de la alianza terapéutica. El terapeuta,
siendo empático con las reacciones del paciente ante la ruptura, demuestra que los sentimientos
negativos son aceptables y que la cercanía es posible, aunque haya separaciones, y aunque no se
cumplan completamente las expectativas. Si el terapeuta es suficientemente bueno el paciente irá
aceptándole con sus imperfecciones. Trabajar sobre las rupturas de la alianza entraña una
exploración y una confirmación de la separación y cercanía de uno mismo y de los demás. Cuando
el paciente acepta su propia separación y la del terapeuta, no tiene tanta necesidad de mantener
la cercanía a toda costa y le permite considerar al terapeuta como un sujeto separado de él , y no
como formando parte de su historia.
Necesidad y demandas agresivas- Safran y Muran definen la necesidad como la expresión directa
de un deseo; es espontánea y los demás la sienten como no coercitiva y tienden a satisfacerla. La
demanda agresiva, por el contrario, es la respuesta del self a las expectativas de abandono y hace
que los demás la experimenten como demandante, coercitiva e imposible de satisfacer.
Una de las amenazas mayores de la alianza se da cuando el terapeuta, invadido por la hostilidad,
pretende responder a estas demandas agresivas, imposibles de satisfacer y que le provocan
frustración y resentimiento debido al fallo del paciente para apreciar sus esfuerzos. La solución ante
esto es entender empáticamente los sentimientos de los pacientes y darse cuenta de cuándo están
respondiendo a estas demandas con frustración y rabia. Su deseo de examinar su contribución a
la relación, y continuar trabajando en beneficio del paciente, posibilita que emerja, en el paciente,
una necesidad subyacente más saludable y adaptativa.
Sobreviviendo y conteniendo- Para acarar el concepto de sobrevivir Safran y Muran se apoyan en
Winnicott (1984). Según este autor, hay situaciones en que la tarea más importante de la terapia
es sobrevivir a la rabia destructiva del paciente, y demostrar una voluntad firme de estar con él para
entender qué esta pasando entre ellos, enfrentando los sentimientos que emerjan. Sobrevivir no
quiere decir no responder nunca a las agresiones. Hay momentos en que una respuesta dura o
enfadada, por parte del terapeuta, puede ayudar al paciente a verle como una persona que está
luchando con sus sentimientos conflictivos, y esto puede ser un modelo útil para el paciente.
La noción de contención señala la dimensión afectiva del proceso terapéutico que no tiene que ver
con las palabras. Terapeuta y paciente están influyéndose continuamente a niveles afectivos
inconscientes, y lo importante, durante las dificultades de la interacción, no es lo que se dice, sino
la habilidad del terapeuta para contener los sentimientos intolerables del paciente transmitiéndole
que son tolerables y no catastróficos. Contención no se debe confundir con pasividad. Según
Gabbard (1996) supone "procesamiento silencioso pero también supone clarificaciones verbales
de lo que sucede en el interior del paciente y lo que se detecta en la diada paciente-analista" (pág.
198).
Capítulo 4. METACOMUNICACIÓN TERAPÉUTICA (La atención en acción)
En este capítulo se estudia la metacomunicación entendida como un tipo de exploración en
colaboración sobre la relación paciente terapeuta.
Principios de metacomunicación- Principios generales
1) Participación del terapeuta para orientar al paciente ante la ruptura de la alianza terapéutica.

Todas las observaciones se deben comunicar en forma de hipótesis que estimulen al paciente para
colaborar y entender lo que está pasando. El terapeuta debe transmitir al paciente el sentimiento
de que ambos están implicados en la misma tarea. Sus intervenciones no pretenden tanto el cambio
del paciente sino estimular su curiosidad sobre su experiencia interna. El terapeuta siempre es
responsable de su contribución a la interacción por lo que su tarea es clarificar la naturaleza de esta
contribución, y el hecho de reconocerla explícitamente es una potente intervención que ayuda al
paciente, y puede ser el primer paso para solucionar rupturas en la alianza terapéutica.
2) Foco de observación- El foco se debe poner en lo sucede en el aquí y ahora de la relación
terapéutica, más que en sucesos del pasado. Esto facilita que el paciente sea consciente de sus
acciones y de los sentimientos asociados con ellas, y le permita realizar sus propios
descubrimientos y ser observador de su propia conducta.
El terapeuta debe evaluar su sentimiento de cercanía o distancia emocional respecto a los
pacientes y darse cuenta de los cambios que se producen, pues un sentimiento de alejamiento
puede ser el principio de una ruptura de la alianza.
3) Qué debe esperar el terapeuta ante los estancamientos de la terapia- La relación terapéutica
es algo que cambia constantemente. Aceptar esto permite que el terapeuta esté emocionalmente
libre para observar y utilizar las posibilidades que surgen en cada momento. Toda
metacomunicación tiene el riesgo de aumentar la brecha de la ruptura de la alianza terapéutica.
Ante los estancamientos de la terapia no se debe remitir a detenciones anteriores sino tratar cada
una como un hecho separado. También es importante no perder la esperanza, cuando el
estancamiento se prolonga. En estos casos trabajar sobre las detenciones es el trabajo de la
terapia.
Principios específicos
Darse cuenta
El terapeuta debe tratar de identificar los comportamientos de los pacientes que son significativos
o problemáticos para él.
Comunicación
Los terapeutas pueden empezar a trabajar sobre un estancamiento de la terapia compartiendo sus
sentimientos y fantasías con sus pacientes señalando que no son causadas únicamente por el
paciente.
El terapeuta puede proveer al paciente con feedback sobre algún aspecto de él, basado en su
comportamiento no verbal y los sentimientos que provocan en el terapeuta. El objetivo de este
feedback es ayudar al paciente a ser consciente de algún aspecto de sus sentimientos o acciones.
El terapeuta también puede comentar una experiencia compartida, como una forma de explorar los
sentimientos, percepciones y actitudes del paciente asociadas con la interacción, y animar al
paciente a ponerlo en palabras.
El terapeuta debe estar pendiente de la respuesta del paciente ante sus intervenciones, buscando
indicadores de que éste ha sentido la intervención como crítica o culpabilizante. Esto es todavía
más importante cuando se está trabajando sobre una detención de la terapia.
Otra técnica válida sistema muy valioso es invitar a los pacientes a hablar sobre la contribución del
terapeuta. Esto mejora la interacción y le puede proporcionar al terapeuta alguna luz sobre su
contribución a la posible ruptura. Es importante que el terapeuta considere la percepción del
paciente como verdadera.
Capítulo 5. MODELOS DE PROCEDIMIENTOS PARA RESOLVER RUPTURAS DE LA ALIANZA
TERAPÉUTICA- El proceso psicoterapéutico puede ser visto como una secuencia de estadíos, que
se dan según unos modelos, y que provocan cambios en la psicoterapia. Estos modelos ayudan a
los clínicos para desarrollar su reconocimiento de la manera de relacionarse el paciente y facilitan
las intervenciones, sobre todo en las rupturas de la alianza terapéutica.
Los autores, siguiendo a Harper (1989) clasifican las rupturas en dos subtipos: retirada y
confrontación, que representan la forma que tienen los pacientes de controlar la tensión entre sus
necesidades contrapuestas de alejamiento y cercanía. En las rupturas por retirada el paciente se
separa del terapeuta, de sus emociones o de algún aspecto del proceso terapéutico, aunque se
esfuerza en mantener la cercanía al precio de no ejercer sus necesidades de distanciamiento o
autodefinición. En las rupturas por confrontación el paciente expresa directamente su enfado,
resentimiento o insatisfacción hacia el terapeuta o hacia una parte del proceso terapéutico. Cada
ruptura empieza con un marcador específico que señala el principio. A lo largo del tratamiento
pueden surgir ambos tipos de rupturas en un mismo paciente, y en distintos momentos de la terapia.
Modelo de resolución de rupturas por retirada
Este modelo tiene cinco pasos; cada uno requiere una intervención específica.
1) Marcadores de rupturas por retirada- Es una respuesta del paciente cuando cree que el
terapeuta no atiende a su deseo. Se produce cuando el terapeuta se ve sumergido en la matriz
relacional del paciente y no reacciona ante el comportamiento pasivo o sumiso de éste.
2) Desembarazándose- Cuando el terapeuta se da cuenta del momento crítico en que está la
terapia, su tarea es no atender a su participación y dedicarse a explorar los sentimientos que el
paciente está evitando, dirigiendo su atención al aquí y ahora de la relación terapéutica.
3) Aserción cualificada- En este estadio el paciente empieza a expresar pensamiento y
sentimientos asociados con la ruptura, y a formular deseos que son autoasertivos, aunque todavía
lo hace en un tono demandante pidiendo que el terapeuta le ayude. Éste debe ser empático, curioso
y no crítico con los sentimientos negativos.
4) Evitación- Exploración de los procesos internos del paciente y de las operaciones defensivas
que interfieren o interrumpen la expresión de sentimientos y pensamientos asociados con la
ruptura.
5) Auto-aserción- Expresión de deseos y necesidades subyacentes, siendo el paciente
responsable de ellos. Es importante que el terapeuta responda de forma empática, y sin prejuicios,
las repuestas asertivas del paciente.
Modelo de resolución de rupturas por confrontación- Estas rupturas provocan sentimientos de
enfado e impotencia en los terapeutas, a la vez que despiertan su agresividad. Sin embargo su
tarea es reconocer sus sentimientos cuando se sienten objetos de la agresión de sus pacientes,
pero, a la vez, demostrar un fuerte deseo de estar con el paciente y trabajar para entender qué está
pasando entre ellos.
1) Marcadores de la confrontación- Las rupturas por confrontación empiezan con una variación
de las respuestas habituales del paciente. Éste se siente abandonado y responde agresivamente
lo que provoca que el terapeuta responde a su demanda de manera defensiva o crítica, provocando
la "profecía autocumplida" por parte del paciente.
2) Desembarazarse- Ante esta ruptura la prioridad del terapeuta es explorar la matriz
interactiva. Para ello es necesario desembarazarse de la hostilidad del paciente, metacomunicando
la lucha que hay entre ellos. Dada la hostilidad del paciente, el proceso de desembarazarse y
sobrevivir a sus agresiones será el tema central de la terapia durante un largo período. La
metacomunicación ayuda al paciente a reconocer sus sentimientos negativos hacia el terapeuta y
le ayuda a tomar distancia para ver sus acciones. También es importante hacer hincapié en la
interacción más que interpretar los procesos intrapsíquicos.
3) Exploración de los procesos internos- La tarea del terapeuta en este estadio es ayudar al
paciente a expresar sus críticas respecto a la interacción, que frecuentemente están asociadas con
sentimientos de rabia, enfado o decepción. El terapeuta debe ser consciente de su influencia en la
interacción, y animar al paciente a criticar esta influencia. En algunos casos esta habilidad del
terapeuta ayuda a los pacientes a comprender mejor sus sentimientos y constituye el final del
proceso de resolución. Otras veces hay que pasar al siguiente estadio.
4) Evitación de la agresión- Incluso los pacientes que expresan su hostilidad más abiertamente
tienen momentos de ansiedad o culpa respecto a su expresión de la agresividad e intentan
repararlo. Esto le brinda al terapeuta la oportunidad de explorar el funcionamiento normal del
paciente, siempre que no se sienta sobrepasado por su agresividad.
5) Evitación de la vulnerabilidad- En algunas situaciones los pacientes que se sienten
vulnerables cambian a una postura más segura de hostilidad y agresión. En estos casos es
necesario que el terapeuta llame la atención del paciente hacia ese cambio. Así los pacientes
pueden acostumbrarse a explorar sus procesos internos que ponen en marcha estos cambios. 6)
Vulnerabilidad- Los sentimientos de vulnerabilidad, que están por debajo de la agresividad del
paciente, pueden tardar mucho tiempo en aparecer; es necesario que el paciente confíe en el
terapeuta para compartir con él su tristeza, su desesperación, y no sentirse tan aislado. Es
importante que el terapeuta responda a estos sentimientos de vulnerabilidad de una forma empática
y valorativa, sin considerarlos infantiles, sino demandas humanas de contención y cercanía. En
algunos casos es importante que el terapeuta gratifique directamente los deseos del paciente. En
otros, no lo hará pero comprenderá empáticamente su deseo.
Capítulo 6. TERAPIA BREVE RELACIONAL- Safran y Muran desarrollan una terapia breve,
apoyada en la relación, que presenta las siguientes características:
Es una psicología bipersonal y con una epistemología constructivista.- El foco es el aquí y ahora de
la relación terapéutica.Se centra en que paciente y terapeuta colaboren para explorar su
contribución a la interacción, y sus sentimientos, pero es cauto en cuanto a interpretaciones
transferenciales.
Utiliza la metacomunicación terapéutica y la contratransferencia.- Enfatiza la subjetividad de las
percepciones del terapeuta.Considera central el significado relacional de las intervenciones.
En las terapias breves convencionales el foco se fija al principio del tratamiento (durante las tres
primeras sesiones) y supone que el terapeuta debe mantenerse lo suficientemente apartado de la
interacción y centrarse sólo en los sentimientos del paciente. Desde la perspectiva de la terapia
bipersonal esto es imposible.
Conocimiento y foco en el momento presente- En la terapia breve bipersonal se sustituye el foco
dinámico sobre el contenido por el foco sobre el proceso del conocimiento en el momento presente.
Los autores se centran en el proceso del descubrimiento más que en una formulación explícita, al
principio del tratamiento. Para reforzar la alianza terapéutica, le explicamos al paciente la
importancia de desarrollar la capacidad de observar sus procesos internos y sus actuaciones, en
su relación con otras personas. También le explicamos que la relación terapéutica es importante
para desarrollar estas capacidades y aclaramos que la terapia consiste en un proceso en el que los
dos, paciente y terapeuta, trabajamos juntos para explorar lo que va surgiendo en la relación
terapéutica, y señalamos su ayuda en este proceso de exploración en colaboración. Esto provee al
paciente con el sentimiento de que tiene algo tangible que puede llevarse del tratamiento y facilita
el acuerdo en las tareas y objetivos de la alianza terapéutica.
La tarea del terapeuta en la terapia breve relacional es darse cuenta del potencial que hay en cada
momento de la interacción metiéndose en ella de lleno. La conciencia del límite de tiempo puede
intensificarlo. Los terapeutas deben ayudar a sus pacientes a desarrollar este tipo de alerta sobre
el momento presente.
Terminación y desilusión óptima- En terapias breves paciente y terapeuta fijan un tiempo límite al
principio del tratamiento (por ej. 30 sesiones) y la terminación de la terapia es uno de los temas
centrales del tratamiento, que ponen de manifiesto el proceso de separaciónindividuación y las
pérdidas, así como la necesidad de distanciamiento y cercanía.
El hecho de recordar al paciente la terminación del tratamiento no es con el fin de que cambie más
rápidamente, sino para que se de cuenta del límite de tiempo y poder explorar su frustración,
decepción o rabia. Otra tarea es explorar las dificultades del paciente en confiarse y abrirse al
terapeuta en tan poco tiempo. Es importante que el terapeuta acepte esta resistencia del paciente
y ser empático con los sentimientos de rabia que surgen al anticipar el abandono por parte del
terapeuta, así como su decepción y resentimiento por no obtener lo que esperaba del tratamiento.
Esto forma parte de la desilusión óptima, descrita por los autores anteriormente, y permite trabajar
las relaciones del paciente en una forma más constructiva. Si el terapeuta puede reconocer como
legítimas la decepción y el resentimiento del paciente, y es empático con ellos, ayuda al paciente a
acceder a deseos y necesidades disociadas y a aceptar lar limitaciones del otro.
Capítulo 7. UN ACERCAMIENTO RELACIONAL PARA ENTRENAMIENTO Y SUPERVISIÓN- En
este capítulo los autores señalan la importancia de formarse para la terapia relacional a través de
entrenamiento y supervisión, con las siguientes condiciones:
Establecer explícitamente un foco que privilegia lo experiencial y lo no conceptual.- Utilizar
ejercicios estructurados para ayudar a los terapeutas a desarrollar la capacidad para ser
observadores de su propia experiencia y para ser observadores-participantes. Enfatizar la
autoexploración y el crecimiento personal durante el entrenamiento: la autoexploración juega un
papel importante en la supervisión y ayuda al terapeuta para encontrar una solución para un
paciente determinado, en un momento determinado, atender a su experiencia en ese momento y
utilizarla para sus intervenciones. Explorar la relación terapeuta-supervisor, que es similar a la
alianza terapéutica. Cuando la alianza es adecuada la supervisión se desarrolla normalmente. Si
surgen tensiones, la exploración de la relación asume la prioridad de la supervisión y le enseña al
terapeuta cómo trabajar cuando la alianza terapéutica se ve amenazada.
Utilizar grabaciones del tratamiento, en audio y video permite que el terapeuta se observe desde
fuera y puede darse cuenta de los sentimientos disociados o inconscientes que se transmiten en la
comunicación no verbal. Utilizar role-playing con el propósito de aumentar la toma de conciencia
de los terapeutas. Modelar las habilidades terapéuticas dándoles la oportunidad de observar al
supervisor en terapia (a través de videos, u observando sus intervenciones con otros supervisados).
El terapeuta debe ser cuidadoso para detectar rupturas o fisuras, pues se producen más a menudo
de lo que se piensa. Este tipo de terapia es útil para una gran mayoría de pacientes. Diferenciar
cuándo el terapeuta evita explorar lo que sucede aquí y ahora por tener en cuenta la sensibilidad
del paciente, o como resultado de sus propios conflictos y ansiedades. Diferentes terapeutas tienen
diferentes reacciones ante la relación terapéutica y esto puede condicionar sus intervenciones.
Cualquier intervención tiene el riesgo de que el paciente se sienta atacado. Explorar esto en
colaboración clarifica el significado de la intervención del terapeuta. Cuando la relación se vuelve
muy problemática es útil que el terapeuta dé un paso atrás y utilice una forma más indirecta de
aproximación. Esta flexibilidad ayuda al paciente y le hace más confiado para explorar lo que pasa
en la relación. Importancia del holding y la contención en este tipo de contacto. Los terapeutas
tienen que desarrollar un estado mental que les permita conectarse con su experiencia interna,
difícil y penosa, sin tratar de salir de e ella a través de la disociación; esto requiere la necesidad de
la autoexploración y poder tomar distancia y ser objetivo.

La formación psicodinámica del caso (FPC)

La formulación psicodinámica del caso (FPC) parte de la perspectiva psicoanalítica para formular
un caso clínico. Se refiere a las hipótesis del clínico tratante sobre los principales problemas del
paciente, los factores que lo condicionan, el tratamiento planteado y su evolución. Las preguntas
básicas a las que debe responder una formulación son los interrogantes básicos de la clínica 1-
que le pasa al paciente (dimensión diagnóstica) 2- a que se debe? ( dimensión etiopatogénica), 3-
como se trata(dimensión terapéutica), 4- con qué resultados (dimensión evolutiva).
Hablamos de formulación psicodinámica del caso (FPC) cuando se parte de una perspectiva
psicoanalítica para formular un caso clínico. Se trata pues de un caso particular de la formulación
clínica del caso (FCC) que se refiere a la hipótesis del clínico tratante sobre la situación del paciente:
los principales problemas que lo aquejan, los factores que condicionan a esos problemas, el
tratamiento planteado y su evolución. Como plantea N. Mcwilliams formular un caso
psicoanalíticamente, es un proceso subjetivo, especulativo, individualizado, y comprensivo.
También la guía clínica para la FCC de la sociedad británica de psicología recomienda prestar
atención a los aspectos transferenciales y contratransferenciales.
Las preguntas básicas a las que debe responder una formulación son los interrogantes básicos de
la clínica (ya mencionado al comienzo). Un mismo enfoque psicoterapéutico EJ. Psicoanalítico,
cognitivo-conductual, etc, puede dar cabida a distintas formulaciones del caso dado que dentro de
un mismo enfoque coexisten distintas orientaciones. En este trabajo tampoco hemos destacado las
distintas perspectivas teóricas posibles, como es el caso de las corrientes freudianas, kleinianas,
winnicottianas, lacanianas u otras, sino hemos puesto el acento en los elementos comunes a todas
ellas, aquellos que aparecen cuando nos mantenemos en un nivel de abstracción menos teórico y
más próximo a los conceptos que reflejan la experiencia clínica. Nuestro interés es responder las
preguntas más arriba, en el campo de diagnóstico la aparición reciente del manual de diagnóstico
operacional y del de diagnóstico psicodinámico permitió utilizar los conceptos clínicos clásicos del
psicoanálisis con un mayor grado de validez, confiabilidad y utilidad práctica gracias a su
operacionalización. También estos manuales (en especial el eje estructura del OPD-2) tienen una
marcada coincidencia con la escala de niveles de funcionamiento de la personalidad (LFFS) de la
sección III del dsm5. Estos convergentes son de utilidad para la FFC y han sido tomados como
base para
este trabajo, en especial los del OPD-2. La FFC lleva a una atención más personalizada en un
doble sentido: no solo busca dar un lugar a la singularidad de cada paciente, sino tomar en cuenta
la del psicoterapeuta que realiza el tratamiento. En una entrevista por ejemplo la FFC debe resumir
en dos carillas (500-1000 palabras):
1– diagnóstico- a quién (datos filiatorios salientes), le está pasando qué (motivo de consulta) y como
lo vive, con que diagnóstico (a nivel biológico, psicológico y social) y con qué nivel de
funcionamiento mental e interpersonal.
2- etiopatogenia- con qué historia personal y familiar (factores predisponentes), en que
momento y circunstancias de su vida (factores desencadenantes),
3- tratamiento (plan terapéutico)- qué abordaje (s) terapéutico (s) (sucesivos o combinados),
para atender qué focos (reformulación del motivo de consulta), con qué resultados esperables
(alianza terapéutica y fortalezas y vulnerabilidades para el cambio).
4- 4- Evolución- aspectos en los cuales hubo cambios positivos, negativos o sin cambio. Otros
tratamientos recibidos o indicados. En el documento anexo se encuentran las preguntas- guía que
resultan de utilidad para la elaboración de la formulación.
Motivo de consulta- puede describirse consignando lo manifiesto por el propio paciente, y también
lo inferido a partir de la contratransferencia, es decir, a partir del efecto que produce en el
entrevistador. La reformulación del motivo de consulta por parte del clínico forma parte de la FFC,
e incluye la observación y el análisis clínico del caso siguiendo el modelo conceptual psicoanalítico.
Es importante también que la FFC incorpore la perspectiva del paciente sobre lo que le ocurre, así
como sus teorías explicativas sobre su experiencia. Aun cuando el paciente tenga ya un diagnóstico
y lo conozca, su interpretación de la afección es importante, pues puede ser muy diferente a la
definición científica. La exploración de la vivencia subjetiva de la enfermedad, de las vías por las
cuales la persona cree que enfermó y la forma como espera curarse (tipo de tratamiento que
espera) permite formular con mayor claridad los focos del tratamiento y en qué consistirá este. En
grandes líneas, podemos decir que su actitud puede ser activa (buscando los cambios) o pasiva
(esperando que los brinde el terapeuta). La primera lo ayudaría a iniciar el tratamiento, la segunda
puede generar una actitud negadora o evitativa que dificulte su realización.
Entre estas 2 posturas extremas puede aparecer una gama de formas de afrontamiento.
Incluiremos después los distintos diagnósticos que podemos realizar en la persona que consulta.
En primer lugar si posee una enfermedad crónica o aguda junto a ello si realiza tratamientos y
medicación sobre ellas. El segundo paso será consignar los diagnósticos psicológicos y
psiquiátricos esto incluye los diagnósticos categoriales, sindromáticos y descriptivos y/o los distintos
diagnósticos diferenciales si se está en una etapa de incertidumbre diagnóstica. A continuación se
incluirán los aspectos sociales del paciente, redes sociales, si es objeto de marginación,
discriminación, bullying, etc. Y la calidad de asistencia que reciba para sus problemas. Diagnóstico
de nivel de funcionamiento- los clásicos buscaban establecer categorías de pacientes, sin
embargo sin negar el valor de las categorías clásicas, damos especial valor al nivel de
funcionamiento mental del paciente. Esta sección deberá incluir un diagnóstico de su nivel de
funcionamiento, tanto en relación consigo mismo como en relación con otros, y responder a la
pregunta de si se trata de funcionamiento saludable, neurótico, fronterizo, francamente psicótico.
Una vez hecho señalara hacia donde se orientará la psicoterapia. Diagnóstico de relaciones
interpersonales- pautas de relacionamiento en las relaciones interpersonales.
La observación de los patrones relacionales permite inferir el tipo de conflicto o conflictos presentes
en el sujeto, así como su nivel estructural. En este diagnóstico de la conducta relacional se
describirá la dinámica de los deseos y angustias activadas en la relación con los otros. Primero
intentaremos responder a la pregunta ¿Cómo son las pautas de relacionamiento en especial en los
vínculos que implican cercanía e intimidad?. ¿Cómo experimenta el paciente a los otros y cómo se
experimenta a sí mismo en la relación con los otros?, ¿Cómo experimentan los otros al paciente y
cómo se experimentan a sí mismos en relación con el paciente (ej: la contratransferencia)?. Es a
través del diagnóstico relacional que se va generando el material que nos permite visualizar tanto
los conflictos como los diferentes niveles de funcionamiento estructural. Diagnóstico de conflictos y
fantasía inconscientes y defensas:
¿cuáles son los conflictos predominante?, ¿cómo se presentan los conflictos?. La idea del conflicto
en tanto característico del psiquismo humano es una idea central en el psicoanálisis. Este conflicto
se basa en una diferenciación estructural (ello/yo/superyó) y en una diferenciación entre la
representación del sí mismo y la representación del objeto. El principal mecanismo de defensa es
la represión, otros mecanismos intervienen cuando este no ha sido suficiente. Las defensas son
activadas por el conflicto intrapsíquico provocado por las pulsiones. El modelo dimensional nos
permitirá diferenciar entre las tensiones conflictivas normales, los conflictos neuróticos relevantes
desde el punto de vista clínico y los esbozos de conflicto en estructuras psíquicas inhibidas o poco
integradas. Existen situaciones que impiden la evaluación del conflicto ej: falta de colaboración,
resistencia consciente, carencias estructurales que impiden que los conflictos pueden delimitarse,
defensas excesivas, casos en los que el paciente está viviendo una situación de crisis vital o de
gran estrés. Los conflictos pueden expresarse de un modo activo, pasivo o mixto. Defensas-
¿son predominante adecuadas y flexibles, o disfuncionales, distorsionando o restringiendo las
experiencias internas y externas?, la utilización de determinadas defensas muestra cómo está
funcionando el sujeto; estas se evalúan de acuerdo con su flexibilidad, efectividad y adaptabilidad.
No alcanzaría en este sentido con identificar la defensa sino que debemos mostrar de qué forma
esta altera el funcionamiento mental o interpersonal.
Funcionamiento mental (estructura)- junto con el diagnóstico de conflicto haremos el de nivel de
funcionamiento de las estructuras psíquicas que permiten que los conflictos tengan una
organización estable. En este nivel se deberá consignar la estabilidad de la estructura, que también
puede evaluarse en un continuo que va desde la disponibilidad de las funciones y capacidades a
las limitaciones o fallas de estas funciones o vulnerabilidades en algunas áreas. Para el FFC más
que teorizar sobre estas nociones, intenta mostrar cómo a partir de ellas se dan los problemas que
se manifiestan en la clínica a través de
la forma en que el paciente logra percibirse, regularse, simbolizar y construir vínculos, determinando
su funcionamiento en relación consigo mismo y a los demás. Los diferentes sistemas diagnósticos
pueden ser utilizados como guía para redactar la formulación. Con relación a la estructura, los 3
sistemas establecen criterios de gravedad, desde un enfoque dimensional del déficit estructural que
va desde lo normal a lo más desintegrado.
En el psicoanálisis clásico era también usual hablar de estructuras preedipicas o pregenitales. Estos
distintos conceptos no se superponen ni teórica ni clínicamente, pero todos ellos apuntan a cuadros
clínicos en los que está en primer plano el aspecto deficitario de determinadas funciones.
ASPECTOS ATIOPATOGÉNICOS- para realizar una intervención efectiva es de capital importante
tener una idea lo más clara posible de cuáles pueden ser las causas o los orígenes del padecimiento
del paciente. En una entrevista clínica el psicoanalista busca los orígenes de lo que hoy aqueja a
su paciente y de una especial importancia a la niñez, historia de su desarrollo, modelos,
experiencias traumáticas, fortalezas y debilidades, que serán en definitiva sobre las que se ha de
apoyar la intervención. El psicoanalista enmarca todo esto en la situación actual de vida del sujeto,
en las circunstancias que le rodean y en la etapa evolutiva que está cursando. La formulación
psicodinámica del caso tendrá entonces, como objeto una comprensión dinámica de la incidencia
de diferentes factores patogénicos (predisponentes, desencadenantes y mantenedores) así como
de los recursos (personales y del entorno) y de los obstáculos –internos y externos- para el cambio
(ej: los beneficios secundarios que otorga la enfermedad).
ASPECTOS TERAPÉUTICOS- una vez delimitados los distintos componentes de la Fpc descriptos
previamente el tratamiento incluye 3 aspectos: el o los abordajes terapéuticos recomendados, la
delimitación del o de los focos para la indicación del tratamiento a seguir y las hipótesis sobre los
resultados esperados. Aquí se incluye los distintos abordajes terapéuticos recomendados. El foco
terapéutico permite planificar y estructurar el tratamiento, con la elección del encuadre adecuado,
la actitud terapéutica y el estilo de las intervenciones según objetivos realistas.
De la Parra, Palacios, Plaza y Alvarado- establecen 3 pasos en la definición del foco terapéutico-
prerrequisitos. Solicitud del paciente e indicación para psicoterapia (¿qué solicita el paciente?),
conflictos inconsciente y/o vulnerabilidades estructurales. Como se expresan los conflictos y las
vulnerabilidades estructurales en las relaciones interpersonales y especialmente en la relación
terapéutica.
4- ASPECTOS EVOLUTIVOS- la fcc y la Fpc conducen a la dimensión evolutiva, con las fortalezas
y debilidades correspondientes. Es posible realizar 2 tipos de informe: informe completo del
tratamiento e informe abreviado de tratamiento. Incluye cambios objetivos y subjetivos en los
problemas que constituyeron los focos, otros cambios significativos, percepción por parte del
paciente y del terapeuta de las transformaciones y de los problemas remanentes.
La alianza terapéutica resulta fundamental para el progreso del trabajo terapéutico. Esta alianza
terapéutica resulta fundamental para el progreso del trabajo terapéutico. Implica también más que
una disposición favorable o amable hacia el paciente, por el contrario, debe generar un espacio
donde sean posibles encuentros y desencuentros, rupturas y reparaciones, que le ofrezcan al
paciente nuevas experiencias relacionales. Esto requiere tener en cuenta la singularidad tanto del
paciente como del terapeuta. Disponer de una FPC ayuda a que el terapeuta tenga una visión más
clara, reflexiva y compatible sobre las hipótesis que lo guían y el grado en que esto se confirma en
la marcha del tratamiento. Es un documento también que cuenta el paciente a la hora de realizar
un nuevo tratamiento o de las instituciones de salud siendo documentos imprescindibles para
planear, monitorear y evaluar la asistencia brindada, y ofrecen mayores garantías para la seguridad
del paciente.

ORIENTACIÓN VOCACIONAL: APORTES CLÍNICOS Y EDUCACIONALES

I. Qué es la orientación vocacional- La OV es un campo compartido, interdisciplinario; aúna dos

vertientes: la psicología (personas que se plantean problemas, dudas, crisis en sus proyectos de
vida estudiantil o laboral) y la pedagogía (personas que necesitan aprender de sí mismas,
informarse sobre datos de la realidad educacional y ocupacional, aprender a hacer proyectos y a
ponerlos en práctica– elegir, imaginar, decidir -).
Asimismo, inciden otros contextos, como el social desde las características e influencias familiares,
escolares, del medio cultural y social; el ocupacional con sus demandas y requerimientos; y el
económico con sus posibilidades y restricciones en función de los proyectos personales.
La OV interesa a distintos ámbitos: como a la educación, proporcionándole: información sobre la
realidad laboral y los requerimientos del país; aprendizaje informativo que promueve un progreso
conocimiento de sí mismos y de los demás, conocimiento y ensayo sobre distintos roles sociales-
laborales; un aprendizaje de la autonomía responsable y la cooperación solidaria; educación y
orientación afectiva y sexual; orientación psicopedagógica en todos los niveles de estudio.
De esta forma, la OV acompaña el proceso educativo, cooperando con él. También la OV puede
incluirse en centros de salud mental, hospitales y clínicas, para atender a púberes, adolescentes,
adultos y gerontes que presenten problemas y crisis por cambios del ciclo educativo, elecciones
vocacionales, fracaso vocacional, replanteos laborales o del tiempo libre. Asimismo, se la puede
incluir en instituciones recreativas, religiosas, de servicio social, etc.
La OV cumple una importante labor:
- Desde lo preventivo, la psicohigiene, se inserta en los procesos de aprendizaje, tanto
sistemáticos (en la escuela) como asistemáticos (en las situaciones vitales de cambio): reflexiones
sobre sí mismos, exploración de su personalidad, aprender a elegir.
- Desde la terapéutica, aborda situaciones conflictivas que pueden comprometer a toda la
personalidad, pues tiene relación con la identidad y los cambios, y con todo lo que esto moviliza y
desestructura. Elaborar un proyecto vocacionalocupacional pone al descubierto la problemática del
sujeto y sus disposiciones psicopatológicas, pues condensa toda la historia previa de esa persona
y, al mismo tiempo, anticipa el futuro.
Esto ocurre con consultantes que van desde la pubertad hasta la vejez, sanos o enfermos, hayan
estudiado o no.
Los orientadores trabajan en el campo del aprendizaje, individual y grupal, sano o alterado. Desde
su rol, promueven aprendizajes más sanos, contribuyen a prevenir trastornos, a mejorar la calidad
de vida en ámbitos educativos y ocupacionales. Atienden los problemas surgidos en el desempeño
estudiantil u ocupacional. Así, detectan síntomas que afectan a la personalidad y preparan
abordajes psicoterapéuticos más específicos.
En cuanto a la fundamentación de la OV, disponen de marcos de referencia teóricos de los cuales
se derivan las distintas técnicas y método específico, el clínico, denominado también operativo.
Las principales fuentes teóricas de la estrategia clínica en OV provienen del psicoanálisis y de la
psicología social.
De estas bases se deriva el llamado método clínico-operativo: pone en primer plano al sujeto
consultante, en su peculiaridad única, en su historia personal y familiar, sus disposiciones, sus
posibilidades, conflictos y obstáculos propios. En el método clínicooperativo ponemos en acción
toda nuestra personalidad al orientar, ponemos en movimiento actividades intencionales, pero
también nuestro Inconsciente, que se comunica con el Inconsciente del otro.
La OV no es un dictamen, ni un estudio psicológico del cual se desprendan “resultados”, ni un
consejo o prescripción de tipo médico o mágico.
La OV es un proceso, un recorrido, una evolución mediante la cual los orientados reflexionan sobre
su problemática y buscan caminos para su elaboración. Su centro pasa por el orientado, y no por
el orientador o las técnicas. Todo lo que se trabaje durante la OV tiene por finalidad movilizar al
orientado para poner en práctica su protagonismo en cuanto a conocerse, conocer la realidad y
tomar decisiones reflexivas y de mayor autonomía, que tomen en cuenta tanto sus propias
determinaciones psíquicas como las circunstancias sociales.
¿En qué se basa el método clínico-operativo?
En una actitud de escucha y diálogo, que posibilita al orientado desplegar sus interrogantes, sus
temores, sus fantasías y expectativas para rastrear a su mundo interior. Y para que en confrontación
con el conocimiento adquirido sobre oportunidades educativas y campos educacionales, prepare y
ejerza una elección vocacional, o reconozca sus límites, para replantear los términos de su
problemática.
En el método clínico también se implementan técnicas auxiliares, no como datos diagnósticos
aislados ya que la OV no es un psicodiagnóstico, sino como “objetos transicionales”, mediadores
entre orientador y consultante para ayudar a éste a discriminar su problemática y dialogar sobre la
misma. En la evaluación, se trata de atender a la identidad del yo: cómo se percibe a sí mismo, en
cuanto a sus tareas y proyectos de estudio y de trabajo en especial; qué ansiedades predominan,
a qué objetos están ligadas; qué defensas emplea; qué fantasías y temores muestra, referentes a
su propia imagen, al futuro, a la vida universitaria, a la escuela; si hay impotencia, fracaso,
desvalorización, dependencia, autoconfianza, omnipotencia, rivalidad, envidia, aburrimiento,
desinterés.
Estas técnicas incluyen:
✓ Tests proyectivos (como el Desiderativo, el Desiderativo Vocacional, Visión del futuro, Pareja
educativa, Familia quimérica, TAT o Phillipson)
✓ Tests psicométricos (como el Reven, DAT)

✓ Técnicas no estandarizadas (como encuestas)

✓ Dramatizaciones
✓ Juegos

✓ Técnicas plásticas (dibujo, pinturas, collages)

✓ Técnicas informativas (paneles, mesas redondas, reportajes, carteleras, ficheros). Estos

recursos se seleccionan de acuerdo a cada consulta. Son el complemento del proceso de
esclarecimiento personal: conocer la realidad laboral y social, las perspectivas de ocupación y las
económicas, en cada campo de trabajo.
Los tests psicométricos y proyectivos proporcionarán uno información que, correctamente
analizada e interpretada permitirá contemplar el conocimiento del sujeto, su mundo psíquico,
ayudando a efectuar predicciones tentativas sobre su evolución vocacional.
Es importante clarificar el papel que cumplen los tests en OV. Son auxiliares útiles, pero no
irremplazables, y su validez depende de la buena formación clínica de quien los aplica, para
interpretarlos e instrumentar su devolución operativa al sujeto.
El sujeto de la OV toma, por lo general, ciertas actitudes ante la aplicación de tests:
- Puede imaginar que la misma OV “es un test”, o una serie de ellos, mediante los cuales el
orientador “le dirá que debe hacer”. Esta fantasía asume rasgos de omnipotencia: el orientador se
asemeja entonces a un mago que dictamina sobre el futuro según su lectura de un horóscopo.
- Supone ponerse al descubierto; revelar, quizá con angustia, zonas de la personalidad
desconocida u oscuras; de allí el miedo a lo que “saldrá” de los tests.
- Los tests pueden pensarse como fuentes de información que “sacan” al sujeto datos, por lo
que el mismo puede llegar a sentirse “vacío” o “robado” y a depositar en los tests un poder
desmesurado.
Aun el orientador puede sobrevalorar el aporte de los tests en desmedro del trato clínico y personal
con su consultante.
Existen ciertos términos que se repiten en OV:
► VOCACIÓN: proviene de “vocar”, llamar, refiriéndose al llamado divino. La idea de ser
convocados a la existencia y a cumplir una misión personal en ella. Pero en ese sentido se trataba
de un llamado “desde afuera” al que sólo correspondía el acatamiento. En OV, la vocación “no
nace” sino que “se hace”, se construye subjetiva e históricamente, en interacción con otros, según
las oportunidades familiares y las disposiciones personales.
► ELECCIÓN: no sería arbitraria, totalmente libre, sino determinada por un complejo de variables.
La autonomía nunca es total, tampoco hay elecciones por completo “libres de conflicto”: la
sublimación y la reparación son siempre relativas.
► IDENTIDAD: trata acerca del self (sí mismo), el núcleo del sujeto, de su persistencia psíquica
como personalidad con rasgos distintivos, ligados a constantes corporales (su substrato),
temporales (su devenir) y sociales (su relación intersubjetiva).
Pero la identidad un es ni estática ni definitiva, está sujeta al interjuego identificatorio, constituye un
equilibrio abierto a reajustes y cambios, que en ciertos momentos claves o situaciones
problemáticas entra en crisis y puede desestructurarse para intentar nuevas integraciones.
► DUELOS: dolores evolutivos por las pérdidas y cambios que la persona padece. En OV: por la
etapa que termina, por lo que no se elige, por la omnipotencia imposible (por los límites).

II. Instrumentos de la Orientación Vocacional

LA ENTREVISTA CLÍNICA OPERATIVA
Aspectos de la entrevista:
El encuadre:
Es el modo como el orientador configura la entrevista y el proceso en general. Transforma, de este
modo, algunas variables de la situación en constantes (espaciotemporales, roles, objetivos, método
o estrategia general). Esto posibilita que los emergentes de la relación de consulta se entiendan
como propios de ese sujeto, en ese proceso.
El encuadre consiste en declaraciones que el orientador hace al sujeto a fin de explicitarle la forma
de trabajo, respondiendo a las preguntas acerca de: dónde, cuándo, cómo, qué, quiénes, para qué,
etc.
Todo orientado trae a la consulta una serie de fantasías respecto de la tarea, la forma de realizarla
y los objetivos que busca. Esto tiene como resultado que establecer el encuadre lleve cierto tiempo,
y no se realice de una sola vez, pues implica trabajar con las proyecciones del sujeto y su
transferencia a la situación de vínculos anteriores. El encuadre vuelve a explicitarse cuando sea
necesario, hasta ser internalizado.
No es rígido ni inflexible, pero tampoco tan laxo que carezca de límites. Constituye un marco que
delimita y contiene la tarea.
El orientador deberá esclarecer los malos entendidos y prejuicios con respecto al proceso (si se
cree que es una ayuda mágica o inmediata, o un consejo; o que se solucionarán los problemas por
obra del orientador, etc.)
Condiciones del encuadre:
o FÍSICO: lugar espacial: habitación privada, sin ruidos molestos, interrupciones ni intromisiones. o
TEMPORAL: lo habitual son sesiones individuales de 45 a 50 minutos y de 60 a 90 en sesiones
grupales, de por lo menos 6 y hasta 12 integrantes. Número y frecuencia de sesiones: de 12 a 15
aproximadamente; 1 o 2 entrevistas semanales. o ROLES: explicitar el de cada uno. El
entrevistador colabora para lograr los objetivos, acompañar a los consultantes para pensar junto
con ellos. El orientado es el principal protagonista; planea sus problemas, elabora sus propias
conclusiones. Su decisión es personal e intransferible. o OBJETIVOS: aprender a elegir, a elaborar
un proyecto de vida que incluye estudios y/u ocupación. o MÉTODO: entrevistas para conversar
sobre los diversos temas que hacen al problema. Se incluyen técnicas que ayudan al sujeto a
conocerse mejor y a informarse sobre las distintas posibilidades ocupacionales.

Personalidad e intervenciones del orientador:

Algunas dificultades en los entrevistadores suelen ser:
- El miedo anta la situación de entrevista, que los lleva a bloquearse.
- Dificultad en el manejo de la “distancia óptima”: por identificarse masivamente y tomar partido
por el sujeto (contra docentes o padres); por excesiva distancia intelectualización o bloqueo de
afectos (querer aplicar una larga serie de tests que lo defiendan del contacto con el sujeto).
- La evitación: querer terminar rápido; pretender derivar a otro profesional ante el surgimiento
de conflictos; temer ciertos temas.
- El control rígido mediante entrevistas directivas, que no respetan los temas espontáneos y
obturan la posibilidad de expresión del orientado.
- La confusión: no entender nada, sentirse perdido, sin poder relacionar o sintetizar los
emergentes.
- Las intervenciones cerradas terminantes, que no plantean las interpretaciones como
hipótesis a verificar y que funcionan agresivamente.
En estudiantes que aprenden el rol, los problemas que observamos surgen habitualmente de una
actitud directiva propia del tipo autocrático de liderazgo y de un rol que acentúa sus facetas
pedagógicas y técnicas más que clínicas.
El aprendizaje del rol requiere “dejarse penetrar” por los orientados, no pasivamente sino
comprometidos en el esfuerzo por relacionar los emergentes, comprender sus mensajes, lo que
quieren decirnos, más allá de lo que nos dicen.
Diferentes intervenciones verbales del orientador:
El lenguaje utilizado durante las entrevistas es coloquial y toma en cuenta las expresiones, giros
verbales y modismos del orientado.
o Reflejos de sentimientos: acentúan lo afectivo y subjetivo. Demuestra al orientado que es
comprendido. Apunta a clarificar el sentido que tienen para el sujeto sus sentimientos. o
Señalamiento: muestran al sujeto hechos o relaciones entre hechos que pasaron inadvertidos para
él. Surgen al aparecer contradicciones en el relato, o entre lo que dice el sujeto y su actitud no
verbal. Invitan a reflexionar sobre los motivos de una conducta o situación para comprender su
sentido mediante una interpretación. o Interpretaciones: las preceden reflejos, señalamientos,
silencios o relatos muy significativos. Se vinculan siempre al proyecto vocacional y a sus
dificultades, y tratan de esclarecer los contenidos inconscientes defensas, resistencias y
motivaciones. En OV son prospectivas y predominantemente preventivas. Son focalizadas, es
decir, guiadas por los sentimientos contratransferenciales, hacia puntos críticos detectados, los
conflictos más significativos.
o Informaciones: ayudan a discriminar y reconocer la realidad. Interesa captar cómo el sujeto
metaboliza la información qué relación establece con ella (atracción, resistencia, ansiedad, rechazo
distorsiones).

Algunos problemas técnicos de la entrevista:

o Los silencios: es difícil aceptarlos y “leerlos”. Nuestra respuesta será reflexiva y en conexión
con la contratransferencia: cómo nos sentimos qué suscita en nosotros ese silencio. o Las
ansiedades: se trata de guardarlas, aceptando la expresión emocional, pero tratando de limitarla
hacia una finalización de las entrevistas. o La finalización: puede sintetizarse lo tratado o puede
sugerirse alguna tarea, por ejemplo, seguir pensando lo conversado, informarse sobre carreras,
etc.
o La conclusión del proceso: orientador y orientado evaluarán qué se logró, qué falta lograr,
qué proyectos se ha concretado. Puede pedirse al orientado que escriba “Qué aprendiste en OV”,
comentándolo luego.

Transferencia y contratransferencia:
► El orientado tiende a reproducir en su relación con el orientador sentimientos, actitudes,
esquemas inconscientes de su historia personal, transfiriéndolos al entrevistador, con deseos de
encontrar en él una figura que tome el lugar de sus padres de la infancia, por lo cual surgirán
resistencias y conflictos debidos a la angustia que suscitan las vivencias antiguas. También
encontramos disposiciones a colaborar, una transferencia positiva por afectos sublimados que
colaboran en la orientación. Todo sujeto desplaza y transfiere lo infantil inconsciente a situaciones
y objetos actuales y futuros, como ocurre en la OV.
► El orientador también se incluye con su propio inconsciente y sus conflictos. Su tarea consiste
en captar el inconsciente del consultante, con el fin de percibir sus conflictos; por proyección e
identificación con el otro. Al escuchar lo que el orientado dice, identificado con sus pensamientos,
temores y deseos, el orientador puede aceptar sus propias asociaciones, tomando en su
consciencia los pensamientos y sentimientos que “resuenan” con los mensajes del orientado,
encaminada a rastrear la manera en que el sujeto está construyendo sus proyectos de vida.
La RESISTENCIA es la coraza defensiva que opone el sujeto a la tarea. Expresa uno de los
aspectos más ambivalentes ante la OV, pues al mismo tiempo que quiere ser ayudado, hay
momentos o sectores de su personalidad, en que se percibe un rechazo a la ayuda. Es importante
entrar por el camino de la menor resistencia, a fin de no incrementar la angustia hasta los límites
intolerables, arriesgando así la continuidad de la orientación.
Algunas manifestaciones de resistencia son las siguientes:
- Crítica e insatisfacción por la tares, escepticismo sobre sus resultados.
- Repetidos y prolongados silencios.
- Faltar o llegar tarde sin aviso.
- Regatear sistemáticamente los honorarios, u olvidar abonarlos.
- Quedarse más tiempo que el estipulado.
- Asentir sumisamente ante todo.
- Desistir abruptamente de la consulta. - Hacer peticiones impropias.
Para tratar las resistencias las técnicas serían: la aceptación, la interpretación de la resistencia, la
distensión (cambiar de posición), hacer una pausa, volver más tarde a lo doloroso cambiando
momentáneamente de tema.

Berardi, Defrey, Garbarino, Tutté- Guía clínica para la psicoterapia

Dichos autores se plantearon si era adecuado apuntar al desarrollo de una guía clínica o si debían
aspirar solamente a un texto preliminar que discutiera los problemas relacionados con este tipo de
guías y los caminos posibles para su desarrollo en nuestro medio. Este texto puede considerarse
una guía clínica pues contiene recomendaciones sobre problemas sustanciales de la práctica
psicoterapéutica pero, a su vez, ha buscado dar cabida a la discusión de cuestiones conceptuales
y prácticas más generales relacionadas con la elaboración de este tipo de guías. Definición de
psicoterapia: Laplanche y Pontalis: psicoterapia es, en sentido amplio todo método de tratamiento
de los desórdenes psíquico o corporales y, de manera más precisa, la relación terapéutica-
paciente… también existen las definiciones de Wolberg LR. Lambert MJ, ETC, comprobando las
distintas definiciones de psicoterapia vemos que ellas contienen un núcleo conceptual común,
hecho señalado también por otros autores, como Poch y Ávila Spada. La psicoterapia se basa en
la relación profesional y humana de uno o varios pacientes con uno o varios especialistas. La
relación psicoterapéutica es una relación profesional que asienta sobre una relación interpersonal.
La relación profesional exige roles técnicos específicos y asimétricos, los cuales se sostienen a
partir de una relación humana entre personas que están de acuerdo en trabajar juntas.
Las psicoterapias consisten en un conjunto de procedimientos técnicos que se sustentan en
conocimientos teóricos relativos a cuestiones de orden etiológico, psicopatológico y terapéutico
sobre los problemas a los que se dirigen. La existencia de un cuerpo de hipótesis teóricas y técnicas
que fundamenta la práctica distingue las psicoterapias formales de los intentos espontáneos de
ayuda que se dan entre individuos, los cuales, si bien pueden ser de gran utilidad, no buscan
explicar teóricamente las razones de su eficacia ni transmitirse en forma de técnicas replicables y
evaluables. El cambio que se intenta lograr puede ponerse de manifiesto en las distintas áreas de
la conducta (mente, cuerpo, mundo externo). El sufrimiento puede deberse a un trastorno definible
en términos de los diagnósticos habituales, tipo DSM O CIE, o corresponder a problemas y
conflictos tanto individuales como interpersonales de naturaleza más amplia, los cuales, aunque no
entren en una clasificación nosográfica, tienen el efecto de perturbar el desarrollo o el
funcionamiento social de la persona, constituyendo para ella y para quienes la rodean una fuente
de limitación o malestar.
En un sentido más amplio toda relación de ayuda incluye una actitud psicoterapéutica en la medida
en que el profesional busca ayudar a la persona que consulta a afrontar psíquicamente la situación
por la que está pasando y, aunque no esté aplicando una técnica determinada, lo hace actuando
de forma reflexiva, informada y crítica, es decir atendiendo al efecto de sus intervenciones y
actuando de conformidad con las reglas del arte. Si bien para Freud el psicoanálisis era
inequívocamente una terapia psicológica, algunas orientaciones psicoanalíticas actuales
sostienen que el psicoanálisis no debería ser considerado una psicoterapia, pues su objetivo es
más amplio y los resultados terapéuticos surgen como efecto de la exploración del inconsciente,
que es la meta principal. Las guías clínicas ("clinical guidelines" o "practice guidelines") son, en
esencia, recomen- daciones dirigidas a las personas involucradas en el cuidado de la salud, con el
fin de mejorar la atención. Otros términos emparentados son los de "pautas" o "normas", pero nos
pareció mejor utilizar el de "guías clínicas", por ser el de uso más universal en la actualidad. El
desarrollo de las guías se enmarca dentro de la propuesta de una Medicina Basada en Evidencias
o pruebas ("Evidence-Based Medicine"), cuya práctica busca "integrar la destreza clínica individual
con la mejor evidencia clínica externa disponible, proveniente de la investigación científica". Las
guías buscan promover una mejor fundamentación científica, reduciendo las acciones terapéuticas
arbitrarias, injustificadas o basadas en razones puramente especulativas.
El proceso de desarrollo de las guías implica una serie de pasos reglados, que pueden resumirse
de la siguiente forma 7: 1) Definición del tema y redefinición del mismo a medida que se avanza en
la elaboración de la guía.
2) Identificación de las preguntas clínicas relevantes. 3) Búsqueda de la evidencia. 4.) evaluación
y síntesis de la evidencia, 5- traducción de la evidencia en recomendaciones para la práctica clínica,
6- formulación de indicadores que permitan que la guía pueda ser usada en la auditoria de servicios
clínicos. 7- revisión de la guía por ámbitos externos. Las preguntas a las que se refieren las guías
deben ser relevantes con relación al objetivo de la guía y estar bien delimitadas. Conviene que no
sean excesivamente numerosas (no más de 30 para cada guía) y pueden referirse a cuestiones
relacionadas con las intervenciones, y su efectividad, con el diagnóstico, con el pronóstico y
también con la prestación de servicios. Las guías buscan servir de apoyo para ofrecer un sistema
que dé garantía y mejore la calidad de la asistencia. Si bien los consensos logrados a nivel meta-
análisis constituyen un paso importante, es necesario avanzar aún más en la comprensión de la
significación clínica y psicopatológica de los cambios, lo que supone mayor investigación
también en el plano cualitativo y conceptual. Por eso la significación clínica de los resultados
estadísticos se ha vuelto un tema relevante . La utilidad de una guía clínica depende de que
responda a las necesidades de un determinado lugar y momento. La forma en la que trabajan los
terapeutas o en que los pacientes presentan sus problemas varía en distintos períodos y culturas,
y por lo tanto las preguntas relevantes y la forma de responderlas deben ajustarse al momento y
lugar. Para que sean realmente útiles las guías no deben apartarse del fin para el que fueron
creadas ni perder de vista el contexto al que pertenecen. Para formular recomendaciones
buscamos la evidencia más sólida existente en este momento, tanto a nivel de nuestro medio como
a nivel general.
Las recomendaciones recogidas en estas guías provienen, por tanto, de diversas fuentes: 1. Los
consensos y opiniones autorizadas, a nivel nacional. Al respecto hemos buscado apoyarnos: a.
En publicaciones nacionales. Existe una vasta producción sobre las distintas psicoterapias, pero en
general dispersa y orientada a cada enfoque específico. b. En algunos casos para describir el
estado de la cuestión en nuestro medio hemos recurrido a consultas informales, a las opiniones
recogidas por los autores de esta guía en diversas actividades científicas, tanto en el ámbito
psiquiátrico como psicológico (por ejemplo, Ateneos de Psicoterapia de la Clínica Psiquiátrica, etc.),
o en nuestra propia evaluación de las que nos parecen ser las prácticas más aceptadas. Somos
conscientes de que estas apreciaciones
pueden no ser exactas, pero esperamos que el ponerlas por escrito sirva de apoyo para una
discusión y reelaboración posterior. 2. Guías clínicas existentes en otros países. Hemos tomado
como fuentes aquellas guías clínicas de otros países dedicadas directamente a la psicoterapia,
destacándose en este aspecto las de Gran Bretaña y Canadá a las que nos referiremos a
continuación. En estados Unidos, una búsqueda por medio de Internet en la Nacional Guideline
Clearinghouse. 3. Canadá: "Estándares y Guías para las Psicoterapias" ("Standards and
Guidelines for the Psychotherapies"), editada por P. Cameron, J. Ennis & J. Deadman 1998, por
encargo de la Ontario Psychiatric Association y la Ontario Medical Association, Section of
Psychiatry. Esta extensa guía, de 499 páginas, ofrece recomendaciones generales para la
definición y práctica de la psicoterapia, conceptos nucleares sobre la eficacia y la base empírica de
las psicoterapias, así como guías específicas para distintos tipos de psicoterapia: Psicoanalíticas,
Cognitivo-comportamental, Terapias breves, Pareja y familia, Grupos, Terapias de apoyo, Niños y
adolescentes, Combinación de farmacoterapia con psicoterapia, Pacientes con trastornos severos
y persistentes. 4. Guías y documentos sobre psicoterapia promovidos por el Departamento de
Salud de Gran Bretaña. El Department of Health y otros organismos relacionados con la salud
mental han elaborado en gran Bretaña una serie de guías y documentos en los que nos hemos
apoyado: 4a. "Elección del Tratamiento en las Terapias Psicológicas y Counselling.
Guía para la Práctica Clínica Basada en Evidencias" ("Treatment Choice in
Psychological Therapies and Counselling. Evidence Based Clinical Practice Guideline" 2001)
. 4b- organización y prestación de terapias psicológicas julio 2004, es una guía para la mejor
práctica del national institute of mental health. 4c.
"Métodos para el desarrollo de
guías"(Guidelines Development Methods). Se trata de información sobre cómo proceder para los
centros colaboradores nacionales y para quienes desarrollan guías, febrero 2004. 4d- el couselling
and psychological therapies: guideline and directory, desarrollado en 1996 por el camden & islington
medical audit advisory group, fue creado para uso en la atención primara. 5) Manuales o textos
de síntesis que revisan y compendian la literatura sobre el tema. Han sido especialmente tenidos
en cuenta 2 de ellos publicados o a ser publicados en 2004. 6- publicaciones y fuentes de distinto
origen, las cuales son citadas en el texto en cada caso.
Para esta guía se tomó como tema central la psicoterapia individual. Se excluyeron otros que
hubieran requerido un desarrollo especializado, como ser la consideración de subgrupos
especiales basados en características etarias o socioeconómicas, culturales especiales (sectores
carenciados, minorías, etc). También fueron consideradas en forma particular las formas de terapia
no individual (pareja, flia, multifamiliares, grupos, institucionales, comunidades terapéuticas, etc), ni
la psicoterapia como parte de la prevención o rehabilitación, ni las terapias focales o las
intervenciones en crisis, ni la
psicología de enlace, ni las terapias madre-bebé o, en forma más amplia, bebé- cuidadores.
Tampoco se incluyeron los grupos de autoayuda, ni las intervenciones en la comunidad. Esto no
significa desconocer la importancia de estas formas de abordaje, sino reconocer los límites del
presente trabajo. La guía del nacional institute o mental health de gran Bretaña resume así la
evidencia disponible hasta el momento: las terapias psicológicas son parte esencial del cuidado de
la salud, existe abrumadora evidencia de su efectividad para tratar una amplia variedad de
problemas y enfermedades relacionadas con la salud mental. Los trastornos para los que existe
clara evidencia de eficacia son: la depresión mayor, ansiedad generalizada, las fobias, incluyendo
sociales, trastornos obsesivos-compulsivos, trastorno por estrés post- traumático, alimenticios, los
programas de intervención familiar en la esquizofrenia, trastornos de la personalidad, el abuso de
alcohol y de cocaína, las disfunciones sexuales. El efecto es claro, los primeros metaanálisis ya
mostraba que el 80% de los pacientes tratados estaba mejor que los no tratados. La psicoterapia
es también eficiente desde el punto de vista de la relación costobeneficio. El usuario tiene el
derecho a estar informado sobre la existencia de este recurso. Como todo tratamiento eficaz la
psicoterapia puede también tener efectos negativos y es necesario incluir estos aspectos en las
investigaciones.
H. Etchegoyen. La evidencia disponible a favor de la eficacia, efectividad y eficiencia de las
intervenciones psicoterapéuticas, así como el riesgo de iatrogenia, obliga: 1. a plantear la necesidad
de la inclusión de la psicoterapia en los servicios de salud que se ofrecen a la población, y 2. a
desarrollar sistemas de evaluación y mejora de calidad de las psicoterapias ofrecidas y de
capacitación y formación continua de los terapeutas. La práctica de la psicoterapia se beneficia de
una comprensión lo más amplia posible de los trastornos y características del paciente. Esto incluye
una visión en términos de las categorías psiquiátricas tradicionales (DSM, CIE, etc.), pero este
diagnóstico no es suficiente y requiere una comprensión más fina y personalizada del paciente en
términos del tratamiento que va a recibir. Como señalan Beutler y Clarkin: "La efectiva
planificación del tratamiento debe involucrar una descripción confiable y válida de las áreas
problemáticas que son el foco de la intervención".
A nivel diagnóstico es, pues, necesario: a. Una visión general de la situación y trastornos de la
persona. b. Una comprensión específica en función de los problemas o conflictos que serán
abordados en la terapia, de las vulnerabilidades y recursos existentes en la vulnerabilidades y
recursos existentes en la persona y en sus vínculos, así como una evaluación de las posibilidades
de éxito y de las razones que hace preferible ese abordaje psicoterapéutico a otro. En
consecuencia, es posible intentar responder la pregunta de "para quién" en términos de para qué
trastorno o de para qué problema. El DSM es apreciado por su confiabilidad (aunque esta resulta
menor a nivel del eje II y, como dijimos, ha servido de base a múltiples estudios confirmatorios de
la eficacia de la psicoterapia, pero como instrumento diagnóstico resulta más útil para decidir el
tratamiento farmacológico que para la formulación de un trabajo psicoterapéutico. Entre las
insuficiencias que se han formulado mencionemos las siguientes: 1) los diagnósticos
(especialmente cuando en las investigaciones se considera aisladamente el eje 1 no reflejan de
variaciones importantes a tener en cuenta a nivel de individuos, historias vitales y de complejidad
de los problemas (2 pacientes con el mismo diagnostico pueden diferir entre si, 2- el diagnostico
marca las debilidades pero no las áreas de fortaleza de la persona y las características de su
funcionamiento psíquico, 3- ignora en gran medida las cualidades del contexto interpersonal del
paciente 4- no considera muchos de los problemas por los que la gente necesita y busca ayuda,
5- presenta imperfecciones a nivel de la validez de constructo y de la validez predictiva o de criterio.
La guía clínica de Ontario distingue 4 grandes familias de psicoterapias, que creemos que a grandes
rasgos coincide con la situación en nuestro país: a. Las basadas en una mayor comprensión de
sí mismo y de los conflictos pasados y presentes (modelo: el psicoanálisis). b. En la adquisición
y aprendizaje de nuevos comportamientos (modelo: la terapia
cognitivo-comportamental). C- en la modificación de las pautas de relación interpersonal dentro del
abordaje del sistema relacional como un todo (modelo: la terapia sistémica). d. En facilitar nuevas
experiencias en el aquí y ahora (modelo: terapias experienciales y corporales).
Tal vez el psicoanálisis y la terapia cognitivo-comportamental a nivel de fundamentos teóricos y
técnicos, constituyen los extremos del espectro (sin desmedro de que existen importantes y
persistentes ensayos de aproximación de ambas formad e tratamiento). Mientras ambas tienen un
corpus teórico y técnico muy desarrollado y referido a casos muchas veces severos, el couselling
y la terapia de apoyo constituyen el otro extremo en cuanto a una menor complejidad y
especialización teórica y técnica de las intervenciones.
Desde esta perspectiva, es posible utilizar estos tres modelos de psicoterapia (psicoanálisis, terapia
cognitivo-comportamental y counselling) para triangular un espacio que permita establecer ciertos
criterios muy generales respecto a qué terapia para quién.
MODELO I - a) Problemas: - adaptación a cambios en la vida, enfermedades o pérdidas. - estrés y
ansiedad situacional. - depresión subclínica o humor descendido . - problemas maritales y
relacionales.
- dificultades en la relación interpersonal (afirmación personal, auto confianza, intimidad) . b)
Gravedad:
- baja a moderada. c) Cronicidad: - Comienzo reciente (menos de un año, excepto para
problemas interpersonales y relacionales que pueden tener más cronicidad). d) Factores del
paciente: - Preferencia por tratamientos breves
PARA ESTOS CASOS SE RECOMIENDA TRATAMIENTOS FOCALIZADOS
BREVES (6-12 SESIONES) DIRIGIDOS A AFRONTAR LA CRISIS, COMPRENDER LOS
SENTIMIENTOS, IDENTIFICAR LOS PROBLEMAS, EXPLORAR Y/O TOMAR DECISIONES Y
DISMINUIR EL ESTRÉS. MODELO: " COUNSELING".
MODELO II- a) Problemas: - Marcada ansiedad sintomática (ataques de pánico, fobias, trastorno
por estrés postraumático, ansiedad generalizada, obsesiones y compulsiones) - Depresión,
especialmente cuando está asociada a pensamientos negativos acerca de sí mismo o de los otros
- Problemas comportamentales (de la alimentación, del sueño, control del impulso o de la
rabia, trastornos de los hábitos). b) Gravedad: - Moderada a severa c) Cronicidad: -Persistencia de
los motivos en el tiempo (meses) d) Factores del paciente: - Preferencia por el cambio sintomático
u otros objetivos concretos o prácticos más que por la autoexploración
PARA ESTOS CASOS SE RECOMIENDA LOS TRATAMIENTOS
ESTRUCTURADOS FOCALIZADOS EN EL CAMBIO SINTOMÁTICO O EN OBJETIVOS
CONCRETOS Y PRÁCTICOS ESTABLECIDOS DE COMÚN ACUERDO ENTRE TERA- PEUTA Y
PACIENTE.
MODELO: TERAPIAS DE TIPO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
MODELO III. a) Problemas: - Problemas de personalidad o dificultades interpersonales. - Cualquier
presentación sintomática donde los problemas puedan ser entendidos en función del modo en que
el paciente vive su vida o su manera de ver el mundo b) Gravedad: - Moderada a severa. - Intenso
deseo de autoconocimiento que necesita ser explorado. c) Cronicidad: - Persistencia de los motivos
en el tiempo (meses). d) Factores del paciente: - Interés en la auto exploración. - Adecuada
capacidad para tolerar la frustración y el dolor psíquico
PARA ESTOS CASOS SE RECOMIENDA LOS TRATAMIENTOS DIRIGIDOS A LA
COMPRENSIÓN DE SÍ MISMO Y QUE PROMUEVEN EL CAMBIO INTERIOR,
USUALMENTE DE LARGA DURACIÓN, SEA EN FORMA INDIVIDUAL O
GRUPAL
MODELO: TRATAMIENTOS PSICOANALÍTICOS. El campo de la
psicoterapia está en continua transformación, pudiendo señalarse tres procesos diferentes que se
desarrollan simultáneamente: 1. Diferenciación creciente de distintos aspectos teóricos y técnicos
en el interior de cada enfoque de psicoterapia. Los ejemplos son múltiples y abarcan a todos los
enfoques. Tomando como ejemplo el tratamiento de los pacientes borderline, podemos señalar
a título de ejemplo: el surgimiento de la terapia dialéctico-conductual de M. Linehan dentro del
campo cognitivo –conductual, articulando recursos clásicos de la terapia conductual y cognitiva con
recursos tomados de otras fuentes.
2. Propuestas integradoras, en las que existe una elaboración formal teórica y metodológica
tendiente a integrar elementos de distintas psicoterapias en modelos más amplios y abarcativos.
Mencionaremos dos ejemplos tomados de nuestro medio. En un trabajo publicado en los Anales
de la Clínica Psiquiátrica en 1969, el Prof. Dr. F. Ramírez planteó la integración de concepciones
conductuales con psicoanalíticas. En dicho trabajo busca combinar el método de entrenamiento
autógeno de Shultz, como el abordaje inicial de síntomas de angustia y psicosomáticos.
Cuando la angustia se cristaliza en síntomas fóbicos u obsesivos, utiliza el procedimiento de Wolpe,
derivado de la teoría del aprendizaje. Por último, basado en la teoría psicodinámica, establece
patrones mórbidos que le permiten abordar las situaciones conflictivas teniendo en cuenta las
relaciones objetales tempranas, el tipo vivencial, los mecanismos de defensa y la actitud frente al
mundo. Más recientemente, Sylvia Gril comenzó a desarrollar en nuestro medio la psicoterapia
cognitivo analítica (CAT: Cognitive-Analytic Therapy) de Ryle en supervisión con el autor. Se trata
de una técnica breve (8- 25 sesiones), que busca combinar elementos de la terapia cognitivo-
conductual y psicoanalista en un enfoque activo, estructurado, utilizando diagramas y elementos
escritos para lograr la colaboración activa del paciente y desarrollar procedimientos que lo ayuden
a reformular y modificar sus dificultades actuales, tomando como base el modelo de secuencia
procedimientos repetitivos relacionados con pautas de relaciones objetales. 3. Enfoques eclécticos.
Esta perspectiva defiende el uso de más de un marco teórico para el tratamiento de un
determinado paciente, tomando en forma pragmática procedimientos técnicos de distintas escuelas
para adecuarse a las características individuales de cada paciente. El énfasis está puesto tanto en
los ingredientes comunes a las distintas terapias (desarrollo de la alianza terapéutica, combatir la
desmoralización, etc.) como en la utilización de recursos de distintas técnicas. Estas formas
eclécticas de tratamiento son muy difíciles de describir en forma sistemática, pues varían de
caso en caso.
Beutler y Clarkin han intentado avanzar en esta dirección, considerando que las propuestas
integradoras y eclécticas marcan un camino que, desde los trabajos de Arnold Lazarus en los años
60 y 70, ha conducido actualmente a una segunda generación de modelos eclécticos o integrativos.
Si bien este camino puede conducir a un enriquecimiento del campo de la psicoterapia, también se
ha señalado que debe ser tomado con cautela, pues si no se procede con la suficiente claridad
conceptual y técnica, el uso indiscriminado de elementos heterogéneos puede llevar a la falta de
coherencia, a conceptos borrosos y a técnicas difusas e inconsistentes que dificulten tanto el
avance teórico como la investigación de los resultados. Tanto la diferenciación y especialización
creciente de las psicoterapias, como la búsqueda de sus ingredientes comunes y la fertilización
mutua parecen ser tendencias del momento presente que tienen un efecto positivo. La
randomización plantea serias dificultades en el caso de las psicoterapias: el paciente sabe qué
tratamiento se le realiza y no pueden dejarse de lado sus preferencias, pues la motivación juega un
papel importante en los resultados y desconocerla plantea objeciones metodológicas y éticas.
Tampoco es posible constituir grupos control sin psicoterapia, pues no sería ético privar a los
pacientes de un tratamiento efectivo. La existencia de que los tratamientos deben ser manualizados
puede resultar artificial desde el punto de vista clínico (no corresponde a la forma real en la que
trabajan muchos terapeutas) y deja de lado a las psicoterapias en las que la creatividad del
terapeuta juega un papel importante. Los criterios de inclusión en la muestra basados en trastornos
frecuentemente llevan a excluir a dos tercios de los pacientes, porque presentan morbilidad o
formas de sufrimiento que no entran en los sistemas diagnósticos tradicionales. - La influencia de
la pérdida de casos se vuelve significativa a medida que la terapia se prolonga. - Las escalas
utilizadas para la evaluación de resultados suelen ser parciales y pueden no reflejar los cambios
que el paciente más valora. La significación estadística de los resultados no siempre coincide
con su significación clínica
3. - El alcance de los resultados depende del diseño de la investigación. La estrategia puede
apuntar a los resultados a- post-sesión, b- trayectoria de resultados durante el tratamiento, c-
terminación, d- trayectoria del seguimiento y e- seguimiento a largo plazo. Como resumen, parece
claro que el intento de
evaluar la eficacia, efectividad y eficiencia de los distintos tratamientos es útil y necesario, pero
exige extremada cautela cuando llega el momento de generalizar las conclusiones. En el marco de
la investigación en proceso- resultado, Orlinsky y Howard desarrollaron en 1986 el concepto de
modelo genérico de la psicoterapia, que busca encontrar elementos comunes que permitan
construir un modelo válido para las distintas psicoterapias. Señalan así seis categorías de
fenómenos que ocurren en todo proceso psicoterapéutico, cualquiera sea su orientación:
- El contrato terapéutico.
-las operaciones terapéuticas (aspectos teóricos)
-el vínculo terapéutico (aspecto interpersonal)
-impactos en las sesiones y realizaciones terapéuticas (aspecto clínico) -modelos secuenciales
(aspecto temporal del proceso).
Este modelo ha servido de apoyo a la investigación del proceso psicoterapéutico, esto es, de los
pasos secuenciales a través de los cuales transcurre una psicoterapia. Existe una alianza de trabajo
pero esta alianza de trabajo no implica que no se ha perfeccionado las técnicas estadísticas. La
investigación de proceso y resultados ha avanzado significativamente en los últimos años,
confirmando la efectividad de la psicoterapia y clarificando algunos de sus modos de
funcionamiento. Sin embargo, conviene evitar las conclusiones prematuras que cierren el campo
de investigación, promover el desarrollo y la pluralidad de los métodos de investigación y dedicar
más esfuerzos a obtener recursos económicos y humanos.
En Uruguay Cuando se han realizado estudios de resultados estos han confirmado la efectividad
de la psicoterapia. Si esta tendencia se mantiene es de esperar en el futuro el surgimiento de
publicaciones con mayor rigor metodológico y que reúnan las condiciones para su utilización en
estudios metaanalíticos. Existe consenso de que ambos la psicoterapia y los psicofármacos deben
ser complementarios cuando está justificado el uso de ambos, existen aún situaciones donde la
decisión no es clara y que está abierta a la investigación. Lo presentado hasta aquí en la
comparación entre farmacoterapia y psicoterapia en el tratamiento de la depresión se puede
resumir en indicaciones clínicas concretas, como lo ha hecho la Asociación Psiquiátrica Americana
(APA) en la última versión de su "Guía clínica para el tratamiento de pacientes con Trastorno
Depresivo Mayor. Esta guía basada en la revisión de la literatura especializada reconoce que sus
conclusiones están sustentadas preferentemente en el uso de los tricíclicos y que hay que esperar
los nuevos datos que se acumulen con el uso de los ISRS. Efectos positivos - Los medicamentos
facilitan la accesibilidad psicoterapéutica. - La medicación fomenta funciones del Yo necesarias
para la participación en psicoterapia. - Los fármacos promueven la abreacción psicoterapéutica.
Las drogas ejercen efectos positivos en expectativas, actitudes y estigmas.La psicoterapia facilita
la adhesión a la medicación. - La psicoterapia como coadyuvante rehabilitador junto al efecto
etiológico de la droga.
Efectos negativos
- Acción placebo negativa de la medicación sobre psicoterapia.
- La reducción farmacológica de síntomas disminuye motivación para psicoterapia.
- La medicación socava las defensas promoviendo síntomas que son sustitutos.
- La farmacoterapia es suficiente y necesaria (sin psicoterapia).
- La psicoterapia puede ser sintomatológicamente disruptiva al remover conflictos.
- La psicoterapia puede disminuir la adherencia a los medicamentos al considerarlos sólo
sintomáticos.
La psicoterapia psicodinámica de larga duración no está incluida en estos estudios sobre el
trastorno depresivo. Corresponde señalar el aporte de algunas investigaciones psicoanalíticas
actuales apoyadas en investigaciones empíricas, como ser el estudio sobre los mecanismos
generadores de la depresión, como la de Sydney Blatt que comparan estudios psicoanalíticos y
cognitivos. Hollon y Fawcett llegaron a la siguiente conclusión: "la farmacoterapia proporciona un
alivio rápido y fiable del sufrimiento agudo, y la psicoterapia, un cambio profundo y persistente,
albergando el tratamiento combinado las ventajas específicas de cada una de ellas".

El clínico ideal sería el capaz de integrar información relevante tanto desde el punto de vista
biológico como del psicológico para evaluar, recetar e implementar el tratamiento. Él o ella serían
un docente y un modelo a seguir significativo, no solo para los estudiantes de psiquiatría, sino
también para especialistas en otras áreas de la medicina. La decisión de usar terapia combinada
depende del diagnóstico, comorbilidad y en definitiva, en ausencia de claras guías desde los
estudios empíricos y de acuerdo con las preferencias del paciente. En el momento actual frente a
un amplio número de trastornos, el clínico debe evaluar cuidadosamente las ventajas y desventajas
de comenzar un tratamiento exclusivamente con psicoterapia o con farmacoterapia o con ambas
simultáneamente. Puede sostenerse que la psicoterapia cambia el cerebro y la farmacoterapia
cambia la mente.
Para Gabbard estamos a las puertas de demostrar que la psicoterapia es una poderosa
intervención que afecta el cerebro. En Uruguay, existen diferentes tipos de psicoterapia que, en
esquema, y con las salvedades expuestas, podrían ser consideradas dentro de los 4 grupos o
familias de psicoterapias mencionadas más arriba (psicoanalítico, cognitivo-conductual, sistémico
y experienciales). También existe el counselling y distintas formas de terapias de apoyo. El
psicoanálisis fue la primera orientación psicoterapéutica en desarrollarse en Uruguay y las
psicoterapias dinámicas o de orientación psicoanalítica han sido históricamente las más difundidas
y desarrolladas. En el Uruguay el psicoanálisis fue introducido a mediados del siglo pasado por los
fundadores de la asociación psicoanalítica del Uruguay.
Toda la diversidad de corrientes teóricas dentro del psicoanálisis, todas coinciden en el concepto
de inconsciente, conflicto psíquico y en la importancia de las experiencias infantiles y del completo
de Edipo como determinantes de la patología. La freudiana plantean EJ: varias concepciones de lo
psíquico, primer y segunda tópica. La teoría de las pulsiones, Melanie Klein en los 50 se forja una
nueva mirada sobre las relaciones objetales proponiendo un modelo de desarrollo temprano
centrado en fenómenos iniciales de escisión y proyección propios de la posición esquizo-paranoide
seguidos por movimientos de integración tanto del sujeto como del objeto propios de la posición
depresiva, y que dan paso a formas más maduras del complejo de Edipo y del funcionamiento
psíquico. Aquí la pulsión de muerte y los fenómenos de agresión son importantes. Las ideas
klenianas se aplicaron en el tratamiento de niños, psicóticos, etc. En los 70 influencias de Bion y
Winnicott y en especial Jacques Lacan influencian dentro de las asociaciones psicoanalíticas
pertenecientes a la IPA como fuera de ellas. Plantea ideas originales como estadio del espejo, los
3 registros (real, imaginario y simbólico) etc. Formas de escuchar al paciente y de intervenir que
estuvieron en el origen de su alejamiento de la IPA.
Además de un conjunto de postulados teóricos sobre el psiquismo humano, el psicoanálisis es un
método psicoterapéutico que busca investigar la conflictiva infantil inconsciente del paciente como
forma de enriquecimiento en la comprensión de sí mismo y de su historia y concomitantemente
como un camino de resolución de su patología. Este método propone una serie de reglas técnicas
que permiten la toma de conciencia de estas influencias pri- mitivas, su transformación y un manejo
más libre de las mismas por parte del paciente. Este método se basa en la asociación libre del
paciente, que facilita la regresión y permite que el paciente pueda dar la expresión más amplia a
sus emociones y sus pensamientos. Se jerarquizan también los aspectos no verba- les de la
comunicación así como los distintos comportamientos del paciente.
Como contrapartida, el analista debe adoptar una actitud: a) de atención libremente flotante que le
permita descubrir configuraciones latentes que pueden no coincidir con el contenido manifiesto del
discurso del paciente, prestando atención a los síntomas, sueños, lapsus, recuerdos, etc.; b) de
neutralidad, en la medida en que no toma partido por los distintos deseos o fuerzas en conflicto
dentro del paciente y se abstiene de participar en la vida del paciente o de buscar establecer con
él una relación social fuera de las sesiones.
La interpretación y la construcción son las herramientas que permiten procesar de una manera
mejor los conflictos perturbadores. También el analista debe observar la transferencia, que pone
de manifiesto los modos de relación primarios reeditados en el vínculo con el analista y su propia
contratransferencia, esto es, sus reacciones involuntarias ante el paciente.
El encuadre está dado por el conjunto de constantes de lugar, tiempo, frecuencia, etc., que tienden
a facilitar que se desarrolle un proceso de cambio en el paciente a través de la comprensión de
aspectos inconscientes de sí mismo (insight).
Formas principales- En sus inicios el psicoanálisis fue una terapia individual, indicada para el
tratamiento de las neurosis, con sesiones de cincuenta minu- tos con una frecuencia de cuatro
veces por semana. Posteriormente, se implementaron nuevos abordajes para distintas patologías
o situaciones, y se produjeron modificaciones técnicas de distinto tipo, haciéndose más habituales
los tratamientos de frecuencia semanal más baja.
Tradicionalmente, se distinguió el psicoanálisis clásico, en el que se buscaba un encuadre que
permitiera la mayor profundidad posible del análisis (para lo cual se favorecía la alta frecuencia de
sesiones, el máximo de neutralidad, etc.), de las psicoterapias de orientación psicoanalítica, en las
que el encuadre podía ser menos estricto en función de objetivos más limitados.
Hoy en día algunos de estos criterios están en revisión, poniéndose énfasis en el encuadre interno
del analista, más que en sus características externas y en las cualidades del proceso terapéutico,
existiendo distintas posiciones al respecto. Al mismo tiempo, existen técnicas de psicoterapia
dinámica de tipo individual, de pareja, familiar, grupal, focal, para situaciones de crisis, etc., cada
una de las cuales ha intentado establecer procedimientos de trabajo más o menos estandarizados
y también con grados variables de consenso. Instituciones relacionadas con el psicoanálisis
– La Asociación Psicoanalítica del Uruguay (APU) fundada en 1955, fue reconocida oficial-
mente en 1961 por la Asociación Psicoanalítica Internacional. La Asociación Uruguaya de
Psicoterapia Psicoanalítica (AUDEPP), fundada en 1981, está orientada a la formación de
psicoterapeutas, para lo que exige psicoterapia personal, participación en grupos de estudio y
supervisiones por psicoterapeutas reconocidos. Organiza actividad científica periódica y edita una
revista desde 1982.
– Existen dos asociaciones de orientación lacaniana (inspiradas en la obra de Jacques Lacan),
relacionadas con grupos originarios franceses: la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis y la Escuela
Freudiana de Montevideo.
– Existen también institutos dirigidos exclusivamente a la formación de psicoterapeutas como
el Centro Ágora, el Instituto de Psicoterapia (Clínica Prego), la Clínica “M. y H. Garbarino” y el
Instituto “Uno” de Estudios de la Salud Mental (Clínica Uno).
– Durante la década de 1960 existió una Asociación Psicoanalítica de Psicoterapia de Grupo
que luego dejó de existir.
– En 1994 se fundó la Asociación Uruguaya de Psicoanálisis de las Configuraciones Vinculares
(AUPCV) que forma y nuclea a terapeutas que trabajan en el campo de la familia, pareja, grupos e
instituciones, formando parte de la Federación Latinoamericana de Psicoterapia Analítica de Grupo
(FLAPAG)*.
Si bien los requisitos para acceder a la formación en psicoanálisis y en psicoterapia psicoanalítica
y los planes de estudio son diferentes según las instituciones, la necesidad del tratamiento personal
del futuro terapeuta es un criterio generalizado en todas las instituciones de orientación
psicoanalítica. Terapia cognitivo conductual- En la década del cincuenta junto con otras
orientaciones surgió el conductismo, fundándose dos asociaciones en la década de 1980: SUATEC
y SUAMOC.
a. Fundamentos teóricos- Con antecedentes en el positivismo y el empirismo, se nutre de la
teoría clásica del aprendizaje –Thorndike– y en las teorías del aprendizaje social. Se define como
“la Ciencia de la Conducta”. La conducta es el objeto de estudio y para ello utiliza el método
científico experimental.
Denomina conducta a todo cambio que ocurre en un organismo. Desde esta perspectiva, todo lo
que puede hacer un organismo es comportarse.

El ser humano, entonces, al momento de nacer tiene una determinada carga genética –que pauta
el temperamento–; a partir de allí y como resultado de la interacción bidireccional, continua y
constante con el medio en el que se desarrolla, aprende a ser como es: a comportarse, a pensar y
a emocionase. Este aprendizaje, entendido como experiencia, es un proceso que ocurre a lo largo
de la vida del sujeto. El modelo se desarrolla a partir de los trabajos de Watson, quien, a su vez,
parte de las investigaciones de Pavlov y Betcherev sobre condicionamiento. Watson le legó a esta
corriente la denominación de Conductismo, así como el método de estudio utilizado de
condicionamiento clásico. Desarrolló la desensibilización sistemática, una técnica basada en el
condicionamiento clásico, que es utilizada en situaciones clínicas.
Alrededor de la década del 50, B. Skinner, como resultado de sus investigaciones, desarrolla otro
modelo de aprendizaje: el Condicionamiento Operante o Instrumental, con el que –poniendo énfasis
en las consecuencias generadas por el ambiente– trabaja en modificación de la conducta. Hasta
ese momento el conocimiento generado no hacía posible acceder al estudio de lo interno, del
organismo, de lo que Skinner llamara “el mundo bajo la piel”: emociones, sentimientos,
pensamientos e imágenes.
A partir de la década del 60 y al influjo de los profusos trabajos de investigación que siempre
caracterizaron a este modelo, se desarrollan los llamados Modelos Mediacionales: el aprendizaje
imitativo, observacional o vicario (cuyo principal exponente es Bandura) y el aprendizaje cognitivo,
cuyos principales representantes son Ellis, Beck y Michenbaum. Estos modelos mediacionales
explican la adquisición de las conductas internas y, por lo tanto, permiten el desarrollo de técnicas
de modificación de las mismas. El modelo cognitivo es el actual desarrollo evolutivo del modelo y
ha pasado a ocupar un lugar cada vez más importante en el tratamiento de los diversos problemas
psicológicos y/o entidades clínicas.
Actualmente, estos cuatro modelos explicativos dan cuenta de todos los comportamientos abiertos
o encubiertos, voluntarios o involuntarios, observables directa o indirectamente, e interactúan en
una sinergia constante127.
b. Técnicas- Los diferentes modelos de aprendizaje han dado lugar al desarrollo de una
multiplicidad de técnicas basadas en ellos: técnicas conduc- tuales y/o cognitivas.
Entre ellas, destacamos: Técnicas de exposición. Desensiblilización sistemática, exposición en
vivo, prevención de la respuesta, detención del pensamiento, inmersión. Procedimientos operantes.
Reforzamiento, castigo, extinción, saciedad, discriminación. Técnicas conductuales. Moldeamiento,
asignación de tareas progresivas, planificación de actividades, resolución de problemas, toma de
decisiones, técnicas de aprendizaje social, juego de roles, ensayo de conducta, modelado.Técnicas
cognitivas. Re-atribución, modificación cognitiva, debate cognitivo, cuestiona-miento socrático,
autoinstrucciones. Biofeedback.
c. Indicaciones- Las psicoterapias cognitivo-conductuales buscan establecer estrategias
diferenciadas para los distintos trastornos psicológicos. Actualmente, es posible tratar con este
modelo toda la patología mental, tanto en forma individual como grupal. Según el marco
institucional, se efectúan en nuestro país tanto dentro del ejercicio liberal como a nivel institucional
en instituciones mutuales y hospitalarias. d. Formación- Se realiza en sociedades científicas
(SUAMOC y SUATEC, ambas fundadas en 1984), donde se dictan cursos para psiquiatras y
psicólogos. El curso que dicta SUAMOC tiene cuatro años de duración, con distintos tipos de
actividades y con evaluación.
3. Terapia familiar sistémica- Plantea una nueva forma de conceptualizar los problemas humanos
y, a partir de esta, un método terapéutico.
Se origina al comienzo de los cincuenta en USA a partir de dos raíces: la práctica psiquiátrica infantil
en medios margina-les (Ackerman, Minuchin, Montalvo) y la investigación en el área de la
esquizofrenia (investigación sobre comunicación humana, familias de psicóticos, etc.). A fines de
los cincuenta se inicia su enseñanza en los departamentos de psiquiatría, psicología y asistencia
social de las diversas universidades. Los pioneros fueron: N. Ackerman en Nueva York; Murray
Bowen y Lyman Wyne en Washington; I. Borszormengy Nagy, Framo y G. Zuck en Filadelfia; S.
Minuchin y Mon-talvo en Nueva York; Bateson y su grupo en California. Por la forma multipolar en
que se ha desa-rrollado, existe gran diversidad de abordajes metodológicos y técnicos. Sin
embargo, convergen en un conjunto de premisas comunes sobre la naturaleza de los problemas
humanos y la naturaleza del cambio.
En la década de los setenta se consolidan grupos de terapia familiar en todo
el mundo. En Alemania: Sterlin; en Italia: Selvini y Andolfi; en Inglaterra: Bentowin; en Francia:
Neuburger, Benoit; así como otros autores en Bélgica, Portugal, Noruega y España. En América
Latina a fines de los 60 ya existen trabajos clínicos, realizándose el primer congreso en junio de
1970 en Buenos Aires.
a. Fundamentos teóricos- Se apoya en la teoría de los sistemas abiertos, utilizada en física y en
biología. Se describe al organismo como una organización estratificada, jerarquizada, la cual trata
de mantener la homeostasis intercambiando en forma ininterrumpida materia, energía e
información. Se diferencia del pensamiento analítico tomando en cuenta la totalidad de los sistemas
y no el individuo aislado. Pone el énfasis en lo relacional. Toma de la teoría de los sistemas los
conceptos de totalidad, interacción, organización, jerarquía, equifinalidad. De la cibernética, los
conceptos de homeostasis y retroalimentación. A partir de la teoría de la comunicación el grupo de
Palo Alto planteó la teoría del “doble vínculo”. Plantea el aspecto adaptativo de los síntomas en
familias con vínculos perturbados.
4. Terapias experienciales y otros enfoques:
– Gestalt.
– Psicodrama no analítico.
– Psicología analítica (de orientación jun-giana).
– Fenomenología y análisis existencial.
– Musicoterapia.
– Hipnosis.
La mayoría de las corrientes trabajan pre-dominantemente en forma individual, aunque muchas de
ellas lo hacen también a nivel de pareja, familia, grupo o reuniones multifamiliares, y en algunas de
ellas el enfoque familiar o grupal tiene especial importancia (sistémica, psicodramática, etc.).
b. Técnica- – Reestructuración: modificación de la estructura familiar, establecimiento de
límites. – Redefinición del síntoma: se pone el énfasis en la función homeostática del problema. –
Posición del terapeuta:
coparticipación con la familia para construir el sistema terapéutico que guiará el proceso.
c. Indicaciones- Dificultades de la familia por resolver demandas de crecimiento y
diferenciación de los hijos; problemas planteados a partir del divorcio y o nuevas uniones.
– Abuso de sustancias.
– Trastornos mentales.
d. Formación- Imparten cursos y seminarios particulares, a nivel institucional y hospitalario. La
Asociación de Terapia Familiar Sistémica (de orientación psicodinámica) agrupa a los profesionales
que desarrollan esta orientación y auspicia seminarios particulares dados por sus socios.
4. Terapias experienciales y otros enfoques – Gestalt.
– Psicodrama no analítico.
– Psicología analítica (de orientación jun-giana).
– Fenomenología y análisis existencial.
– Musicoterapia.
– Hipnosis.
La mayoría de las corrientes trabajan pre-dominantemente en forma individual, aunque muchas de
ellas lo hacen también a nivel de pareja, familia, grupo o reuniones multifamiliares, y en algunas de
ellas el enfoque familiar o grupal tiene especial importancia (sistémica, psicodramática, etc.). Desde
el punto de vista del contexto laboral, predomina el ejercicio liberal de la profesión. Desde hace
unos años se han iniciado experiencias en el ámbito mutual donde se ofrece psicoterapias de corte
analítico (individuales y grupales), las cuales requieren un pago complementario a la cuota mutual.
Las empresas médicas privadas ofrecen también este servicio por medio del pago de un ticket o
por reembolso parcial del pago efectuado. Algunas empresas y bancos públicos ofrecen cobertura
de este tipo a sus funcionarios y familiares directos. El sistema de Asistencia Integral del MSP
mantiene un convenio con la Facultad de Psicología para la provisión del servicio luego de un
período en que reembolsaba el pago de honorarios a profesionales trabajando en sus consultorios
particulares. La posibilidad de obtener asistencia psicoterapéutica gratuita está parcialmente
cubierta por el MSP, tanto en los hospitales como policlínicas, pero existen insuficiencias en la
cobertura y una grave desproporción entre oferta y demanda de psicoterapia.
No existe regulación oficial de las psicoterapias en el Uruguay, como ocurre en otros países. En
1995 surgió desde la Asociación Psicoanalítica del Uruguay y algunos otros sectores el intento de
avanzar en un sistema de regulación de las psicoterapias que ofreciera garantías a la población
sobre la atención que recibía. En junio de 2004 se fundó la Federación Uruguaya de Psicoterapia.
La psicoterapia es considerada como un trabajo profesional especializado que requiere de una
formación específica de posgrado y que, en tanto servicio que se brinda a la población, tiene como
imperativo técnico y ético el deber de estar basada en conocimientos científicos y una sólida
formación personal y profesional complementada por instancias de educación continua y de
supervisión, así como por el análisis de los aspectos personales, institucionales, etc., que
atraviesan el proceso terapéutico. El panorama que ofrece el desarrollo de la psicoterapia en el
Uruguay tiene aspectos contrastantes. Por un lado, se ha diversificado y algunas corrientes tienen
ya un desarrollo continuo de más de medio siglo expresado en actividades científicas sistemáticas,
formación acreditada y publicaciones periódicas, existiendo un lento pero continuo desarrollo de la
investigación sistemática.
Existe también un fortalecimiento de la participación de las universidades e institutos universitarios,
así como la formación de una Federación entre varias de las sociedades científicas y organismos
relacionados con la psicoterapia. Sin embargo, visto desde la perspectiva del usuario, el sistema
resulta aún desorganizado, confusionante, de acceso restringido y brinda insuficientes garantías en
cuanto a la calidad de la atención brindada tanto a nivel público y privado, al no estar generalizados
los sistemas adecuados de certificación, educación continua y auditoría.
1. Sería conveniente que se estableciera normas que regularan la práctica de las psicoterapias,
en cuya elaboración participaran las sociedades científicas, las instituciones formadoras y las
autoridades oficiales.

2. Esta regulación debería establecer los requisitos que habilitan para la práctica profesional y
cuáles son las instituciones acreditadas para certificarla.
3. Las instituciones que aspiran a formar en determinada técnica deberían poder poner de
manifiesto: a) que existen estudios que demuestran la efectividad de dicha técnica, b) que la
formación que se brinda es acorde a la necesaria para practicar dicha técnica y c) que la institución
formadora mantiene un nivel de actividad científica que garantiza que el nivel de desarrollo y
actualización de la técnica en nuestro medio es el adecuado. Los principios de la bioética rigen en
el campo de la psicoterapia. Sin embargo, ciertos problemas se presentan en forma particular en la
psicoterapia y son destacados por algunas de las guías consultadas. El tema de la Ética debe
formar parte de los programas de Educación Continua en Psicoterapia y estar incluido en las
discusiones de casos clínicos cuando estos aspectos fueran relevantes.
– Sería importante contar con un Código de Ética y Ético Procesal común a todas las
psicoterapias y que se complemente con los códigos específicos que pueden existir para distintas
formas de psicoterapia. – Este Código debe ser público y estar en conocimiento de los profesionales
y también de los usuarios. La práctica clínica como requisito previo al reconocimiento como
terapeuta también sigue pautas distintas según las instituciones, pero la tendencia dominante es a
que sea incluido. Existe en Uruguay una creciente multi- plicación y diferenciación de los ámbitos
de formación en psicoterapia, tanto a nivel privado como universitario. Pese a ello es probable que
el principal pro- blema siga siendo el creciente número de personas que ejercen psicoterapia sin
capacitación adecuada y sin una reglamentación que regule su práctica. Es también necesaria una
mayor discusión entre los distintos enfoques acerca de los componentes esenciales de dicha
formación, a saber:
– Naturaleza del título de grado necesario para iniciar la formación.
– Experiencia clínica general previa o simultánea.
– Conocimiento de los diferentes recursos psicoterapéuticos y farmacológicos para poder
formular una estrategia psicoterapéutica y recurrir a otros especialistas si es necesario.
– Nivel de la formación teórica-técnica específica.
– Características de la práctica super-visada.
– Grado de manejo de los propios problemas, de modo de controlar
su influencia en el tratamiento.
– Necesidad de mantener actividades de educación continua y formas de detección del
Burnout profesional.
En resumen, es posible formular las siguientes recomendaciones:
1) La psicoterapia es efectiva y debe ser considerada como parte de los cuidados esenciales
en salud.
2) En diversos trastornos, incluyendo los de ansiedad y depresión, no debe iniciarse el
tratamiento farmacológico sin antes haber evaluado la conveniencia del uso en forma alternativa o
combinada de la psicoterapia.
3) Frente a un caso determinado deben plantearse en primer lugar aquellas terapias que tienen
estudios que muestran su efectividad en ese tipo de problemas. En situaciones complejas, o cuando
no hay suficiente evidencia comparativa disponible, debe darse prioridad a la motivación o
preferencia del paciente.
4) El paciente tiene derecho a estar informado de las razones por las que se le propone
determinada forma de terapia, de las alternativas posibles y de la capacitación del terapeuta en
dicha técnica.
5) El importante desarrollo alcanzado por distintas corrientes psicoterapéuticas en nuestro
medio, hace que sea oportuno y necesario dar al campo en su conjunto una mayor organización a
través de un diálogo entre las instituciones psicoterapéuticas entre sí y con los demás organismos
relacionados con la salud.
6) Esta mayor organización debería comenzar por el desarrollo de ámbitos comunes, como la
Federación Uruguaya de Psicoterapia, y por acuerdos básicos en materia ética, de formación, de
evaluación de proceso y resultados, y de información al usuario.
7) Sería deseable la elaboración de un Código de Ética común y complementario del que pueda
tener cada orientación psicoterapéutica.
8) Es necesario establecer criterios de certificación en psicoterapia, estableciendo el nivel de la
formación básica del psicoterapeuta como respecto a la formación específica propia de cada
orientación. Las instituciones acreditadas para otorgar la certificación deben mostrar que mantienen
un grado de actividad científica acorde con el nivel de la formación que ofrecen.
9) Es necesario tender a formas de auditoría de calidad de la asistencia psicoterapéutica, en
especial a nivel de la asistencia en instituciones, y a desarrollar la investigación de proceso y
resultados como procedimientos de rutina.
10) El usuario debe tener el más amplio acceso a la información sobre el campo de la
psicoterapia y sería deseable que participara en el desarrollo de las guías clínicas.

M.Cierpka, M.Stasch, T. Grande, etc.- La evaluación de primeras entrevistas

psicoterapéuticas mediante el sistema diagnóstico psicodinámico operacionalizado (OPD-
2)

En Alemania en el año 1900, psicoanalistas, expertos en medicina psicosomática y psiquiatrías

fundaron el grupo de trabajo (“Arbeitskreis”), diagnóstico psicodinámico operacionalizado (OPD). El
grupo de trabajo OPD (1996) Desarrolló un inventario de diagnóstico y creó un manual de
entrenamiento y aplicación clínica para terapeutas con experiencia. Más adelante se realizó la
segunda versión que aplicaba y corregía la anterior, esta versión OPD-II. El sistema OPD se basa
en 4 ejes diagnósticos psicodinámicos: eje1- experiencia de enfermedad y prerrequisitos para el
tratamiento, eje 2- relaciones interpersonales, eje 3- conflicto, eje 4- estructura, eje 5- diagnóstico
sindromático.
Después de una primera entrevista de 1 a 2 hs, el terapeuta clínico u observador externo, puede
estimar la dinámica psíquica del paciente, basándose en las categorías del OPD, e incluir los
resultados en los formularios de evaluación. Se sugiere un hilo conductor con una entrevista
semiestructurada, la entrevista también se puede guiar flexiblemente a una modalidad abierta, no
estructurada, según el modelo de entrevista psicodinámica usual. En psiquiatría las clasificaciones
internacionales para el diagnóstico de pacientes con trastornos mentales tienen gran difusión ej:
dsm.
Otro impulso para la creación del sistema OPD fueron, las reservas y descontentos de los
psicoanalistas con la diversificación de las teorías psicoanalíticas. Freud creó las bases de la
clasificación psicoanalítica, cuando comenzó a entender la personalidad con la ayuda de la teoría
de la pulsión y de las instancias del yo, ello, super-yo. El sistema OPD debería llegar a ser un
instrumento de diagnóstico cercano a la observación e inclusivo de las diferentes teorías, lo que
favorecería la comunicación tanto dentro del psicoanálisis como con otras disciplinas. Para ello se
tuvo que llegar a un acuerdo, dentro del grupo OPD, respecto al nivel de inferencia (ej: presencia
de elementos inconscientes) a aplicar dentro de la evaluación clínica de los
diferentes modos de conducta. Las operacionalizaciones psicodinámicas no pueden quedarse en
el nivel conductual debido a que no se pueden observar directamente los conflictos intrapsiquicos.
Por lo tanto, también deben llegar a conclusiones interpretativas durante el proceso de evaluación.
Descripción de los ejes:
Eje1- experiencia de la enfermedad y prerrequisitos para el tratamiento- este eje construido en
forma modular, el módulo base se configura a partir de 19 ítems que evalúan: gravedad y duración
del trastorno actual, la vivencia, forma de presentación y el concepto (modelo explicativo) de
enfermedad del paciente, así como recursos para el cambio y obstáculos. El módulo de psicoterapia
representa el deseo o idea del paciente sobre el tratamiento adecuado para él, su apertura a un
tratamiento psicoterapéutico, así como los beneficios secundarios de la enfermedad. Cada
indicador es evaluado en una escala según diferentes niveles de presentación del fenómeno: no se
presenta (0), nivel bajo (1), alto (3), muy alto (4). Adicionalmente hay una categoría no evaluable
(9). Cada uno de los contenidos de las dimensiones está descrito en detalle en un glosario que
contiene ejemplos para cada uno de los niveles con el fin de aumentar la confiabilidad.
Eje2- relación- los trastornos psíquicos son enfermedades relacionales, en este sentido la conducta
interpersonal permanente resulta un factor fundamental en la formación y mantenimiento de los
trastornos psíquicos. Por esta razón en los últimos años el diagnostico de los patrones relacionales
disfuncionales o desadaptativos ha estado en el centro de la investigación psicodinámica y
psicoterapéutica. La estructura básica del eje representa el modo circular, el carácter transaccional
de las interacciones humanas (es decir el interjuego de la de vivencia subjetiva y respuesta del
entorno). Se ha desarrollado un marco que registra, en un primer nivel, la vivencia subjetiva del
paciente tanto en relación a sí mismo como a sus relaciones relevantes. En el segundo nivel es
posible configurar también la percepción de los otros (persona de referencia, entrevistador): ¿Cómo
es percibido, supuestamente, el paciente desde la perspectiva de sus objetos o bien del terapeuta,
y que tipo de impulsos gatilla en estos últimos?. Este eje contiene así los ítems para la evaluación
de las vivencias relacionales en estas diferentes perspectivas. Con ayuda de estos se puede captar
de manera representativa la variedad del comportamiento humano en las relaciones.

Eje 3- los conflictos- el OPD distingue 7 conflictos intrapsiquicos “determinantes para la vida”,
además de las categorías referentes al rechazo defensivo de la perspectiva de conflictos y
sentimientos y a los llamados conflictivos actuales (reactivos a sucesos): 1- individuación versus
dependencia , 2- sumisión versus control, 3- deseo de protección y cuidado versus autarquía
(autosuficiencia), 4- conflicto de autovaloración, 5- conflicto de culpa, 6- conflicto sexual edípico, 7
conflicto de identidad.
Los 7 son evaluados de acuerdo a descripciones de tipo ideales, según su grado de presencia
ausente, poco significativo, significativo y muy significativo. Para cada paciente se escogen 2 de
estos patrones de conflicto como los másrelevantes. (Evaluación categorial) para el diagnóstico de
este eje. A los patrones conflictivos permanentes en el tiempo pueden agregarse los llamados
conflictos actuales, producto de sobrecarga masivas de situaciones contextuales que alteran la vida
de la persona. Para la evaluación de la existencia de aquellas cargas existe una categoría adicional.
Se habla de modo pasivo cuando el paciente está emocionalmente muy fijado a otras personas,
expresa deseos de ser cuidado y de tener seguridad. Separaciones rechazos y soledad
desencadenan sentimientos depresivos y /o angustia. El paciente es muy dependiente y
demandante y muestra conductas de aferramiento a otros. En la separación de pareja la separación
parece imposible y aquella puede ser caracterizada por un apego agobiante.
EJE IV: ESTRUCTURA-
El concepto de estructura se refiere al self y sus relaciones con los objetos, a la disponibilidad sobre
funciones psíquicas en la regulación del self y su relación con los objetos internos y externos. Se
trata de lo que el sujeto puede es decir de sus capacidades. El OPD distingue 4 niveles de
integración de la estructura alta, mediana, baja y desintegrado. La operacionalización de la
estructura se da por medio de 4 dimensiones estructurales: percepción de sí mismo y del objeto, 2-
capacidad de manejo (autorregulación y regulación de la relación con el objeto); 3- comunicación
emocional (comunicación hacia adentro y hacia los otros), 4- vinculo (con objetos internos y
externos).
Se puede ver que en algunos ámbitos hay entrecruzamientos y sobreposicones en cuanto al
contenido, así como posibles interacciones. La estructura psíquica en cierto modo representa el
fondo sobre el cual ocurren los conflictos (intrapsíquicos) con sus patrones de solución, adaptativos
o no. Como epi-fenómenos, los patrones relacionales son más observables que la estructura
psíquica y los conflictos internos.
DIAGNÓSTICO DE ESTADO O DE PROCESO: POSIBILIDAD DE LA
CONSTRUCCIÓN DEL FOCO- además de ser un sistema diagnóstico y de investigación, la meta
más importante del OPD es su uso en el ámbito clínico- psicoterapéutico. Sus resultados entregan
al clínico la ayuda en su proceso reflexivo respecto a la indicación y planificación de la terapia.
Además los resultados del OPD dan orientaciones concretas respecto a los temas relacionales que
deben ser trabajados en terapia. Todos los ejes permiten la determinación del foco. Los focos
finalmente corresponden a un perfil de los resultados de la evaluación del OPD, los cuales son, en
parte, los factores que causan perpetúan el trastorno, desempeñando un papel fundamental en la
psicodinámica de la enfermedad. Asociado a ello está la presunción que se debe producir un
cambio en estos focos para poder obtener un avance terapéutico sustancial. Según el tipo de
trastorno, peso relativo de los aspecto estructurales o de conflicto es diferente y que esa relación
estructura / conflicto deberá reflejarse en la elección del mismo. En casos unívocos es posible elegir
solo focos de conflicto o solamente de estructura. En base al diagnóstico individual del OPD se le
puede dar nombre a los diferentes focos terapéuticos. Estudios han mostrado que 5 focos son
suficientes para dar cuenta de los diferentes aspectos del trastorno y características del paciente.
En la práctica clínica son los propios terapeutas quienes eligen los focos y ajustan el
tratamiento. Para diferenciar los cambios terapéuticos en los resultados del OPD de una simple
dicotomía, hay cambio /No hay cambio, se ha desarrollado la escala de cambio estructural de
Heidelberg. El uso de estos instrumentos permite especialmente una descripción diferenciada del
proceso, y los resultados terapéuticos desde una perspectiva específica del proceso psicoanalítico.
Esta lógica de la determinación del foco e indicación, se ha desarrollado especialmente en el ámbito
del eje IV, ESTRUCTURA. Con esto el OPD-2 Cumple con los requisitos actuales de la
investigación en psicoterapia, que quiere captar los efectos del cambio durante el proceso
(microcambio) para identificar los mecanismos de acción de la terapia. Este éxito no debería
medirse con cuestionarios objetivos o cualquier instrumento de observación, sino con aquellas
categorías y términos con los cuales ha sido formulado el problema clínico, de esta manera el
problema a tratar, el proceso de intervención y el resultado del tratamiento se afirman sobre una
base conceptual común.
Desde la publicación del manual del OPD en 1996, muchos psicoterapeutas lo han conocido y han
trabajado con él. También existe un manual de aplicación especial para el ámbito del tratamiento
de padres con bebés y niños pequeños.
El OPD puede- 1- aportar una orientación clínico- diagnóstica para el uso clínico, a la vez que sobre
la base de criterios diagnósticos relativamente flexibles y abiertos (directrices) le permiten al usuario
un cierto rango de libertad en el diagnóstico. El OPD aporta, por lo tanto, a una mayor transparencia
en el sentido de asegurar la calidad. 2- ser de gran utilidad para la formulación en psicoterapia
psicodinámica. Debido a que los fenómenos psíquicos operacionalizados han sido formulados lo
más cercano posible a lo observable, es posible ejercitarse en la clasificación psicodinámica y
fenomenológica. 3- ser utilizado como instrumento de investigación. Al tener criterios diagnósticos
más estrictos, permite una mayor homogenización de la muestras en los diferentes estudios. 4-
contribuir a una mejor comunicación en la comunidad científica (en el sentido amplio, otras
disciplinas y orientaciones psicológicas y restringido, dentro del psicoanálisis) de los constructos
psicodinámicos. El OPD permite esta mejor comunicación de formulación psicodinámicas, gracias
a que se ha mejorado la confiabilidad en relación a los sistemas diagnósticos anteriores.
El manual del OPD entrega una base para la discusión clínica, lo que es valorado por muchos
clínicos. Teorías psicoanalíticas más complejas y concepciones de casos psicoanalíticos detallados
pueden ser establecidas aditivamente a esta base. Las experiencias precedentes con el sistema
OPD indican
que los ejes construidos tienen utilidad clínica en ámbitos de tratamiento completamente diferentes,
así como también son variables observables de un modo confiable en el contexto de la
investigación.
 Fiorini

Delimitaré el campo, para considerar no las “psicoterapias”, sino solamente las psicoterapias
psicoanalíticas, en sus relaciones con el, o tal vez, los Psicoanálisis (pluralidad destacada por
autores como Green o Wallerstein, que me parece da mejor cuenta de la diversidad de líneas
teóricas y de prácticas clínicas que se desarrollan hoy en el mundo).Una perspectiva de desarrollos
plurales aparece ya en la Comunicación de Freud al V Congreso Internacional de Budapest (1918).
Habla de “Nuevos Caminos de la Terapia Psicoanalítica”. Tomaré tres jalones de esa comunicación:
a) “…las variadas formas de enfermedad que tratamos no pueden tramitarse mediante una misma
técnica…ello implica una actividad nueva… nuevos desarrollos aguardan a nuestra terapia”.
b)”…el logro del paciente depende también de cierto número de circunstancias que forman una
constelación externa” Freud entiende que intervenir, para modificar esa constelación de una
manera apropiada, va a constituir “una clase de actividad enteramente justificada …” “ Notan
ustedes que se nos abre aquí un nuevo campo para la técnica analítica”, dice Freud.
c) Freud comprende que el futuro traerá consultas en sanatorios y hospitales. La demanda se hará
masiva. Entonces…” se nos planteará la tarea de adecuar la técnica a las nuevas condiciones”.
Vislumbra la necesidad de apelar a combinaciones de recursos, unos forjados en su practica
analítica, otros sujetos a ulterior invención. “Nos veremos precisados a buscar para nuestras
doctrinas teóricas la expresión más simple e intuitiva”. Solo pondremos en cuestión todo supuesto
de simpleza para esas futuras intervenciones, aunque podríamos convenir en la búsqueda de
expresiones que sinteticen y hagan comprensible ese saber analítico para nuevas poblaciones. (S.
Freud. Obras Completas. t.XVII, 1979, Buenos Aires, Amorrortu, pags. 157, 158, 162 )
BIFURCACIONES
Con estas aperturas se trazaron para el Psicoanálisis líneas de bifurcación:
unos analistas seguirían trabajando con la técnica llamada “clásica”, otros comenzarían a indagar,
a la par con su formación clásica, los nuevos caminos. Muchas controversias han girado sobre ese
punto de viraje. Reparemos en que ambos grupos no eran simétricos, ya que el segundo grupo de
analistas tenía una doble formación, un doble campo de experiencias. Esa asimetría, no explicitada,
ha encubierto en ocasiones, condiciones de debate equívocas. Otro problema epistemológico ha
oscurecido por mucho tiempo la condición de esos intercambios. Mientras en la teoría los conceptos
generalizan, cada práctica se realiza en su singularidad, con despliegues de condiciones clínicas y
técnicas propias de cada proceso. Badiou coincidió con Deleuze en destacar el método que explora
“los casos de un concepto”. El caso debe forzar al pensamiento, obligarlo a pensar. Una consigna
de Deleuze: “No piense Ud. para siempre, piense cada vez”.
Remito en este punto a los encuentros entre Foucault y Deleuze sobre las relaciones entre teoría y
práctica. En ellos se destaca que la práctica no se reduce a ser campo de aplicación de una teoría,
sino su puesta a prueba, lugar de problematización de esa teoría. Con la visión siguiente “Cada
teoría crece y de desarrolla hasta llegar a un punto de detención, que se levanta ante ella como un
muro infranqueable. Ese punto tendrá que ser perforado por una práctica”. Creo que también la
inversa puede ser algo interesante a considerar.
NUEVOS CAMINOS, OTRAS PRÁCTICAS
Hacia la década del 30 en el Instituto de Psicoanálisis de Chicago, Alexander y French desarrollan
variantes técnicas de psicoterapia psicoanalítica focal. Trabajan frente a frente, evitan ahondar la
regresión transferencial (que venía acentuada por la orientación kleiniana), desenvuelven un
principio de flexibilidad en el encuadre, roles e interacciones con el paciente, prestan mayor
atención al motivo de consulta manifestado como prioritario, entienden que en lapsos breves
pueden cumplirse ciclos, partes de un movimiento de la organización psíquica estimados como
beneficiosos por los consultantes.
En otra década, en el 50, en la Clínica Tavistock de Londres, Balint y Malan desarrollan experiencias
de terapia focal concordantes en muchos aspectos con la experiencia de Chicago, empleando una
teorización kleiniana en torno a conflictos básicos y el trabajo con conflictos derivados. Asignan
importancia central a un conflicto manifestado en la relación transferencial, al que consideran
“conflicto focal
“.
En la década del 60, en el Policlínico de Lanús, con Mauricio Goldenberg, desarrollamos una muy
vasta experiencia de psicoterapias psicoanalíticas focales, con poblaciones aun mayores que las
trabajadas por los autores precedentes, (hasta 2000 consultas por año) con discusiones diarias de
criterios estratégicos y de articulación de recursos técnicos. La invención y la diversificación prevista
por Freud, incluía en Lanús un trabajo en equipo, de terapeuta individual, terapeuta familiar,
terapista ocupacional, trabajador social, trabajador corporal, intervenciones grupales e
institucionales como asambleas y club de recreación con actividades culturales.
Miembros Titulares de APA, egresados y candidatos de esta institución formaron parte
preponderante de esta experiencia. Ateneos clínicos, conferencias y debates durante 15 años
intentaron pensar los alcances y límites de estas psicoterapias. Vivimos allí fecundas controversias,
con la ocasión de una elaboración grupal sobre puntos nodales de intersección entre teorías y
prácticas altamente diversificadas.
Cuando el giro político represivo interrumpió la experiencia hospitalaria, continué personalmente
interesado en la investigación de las líneas que la enseñanza de Goldenberg había lanzado, con
su notable empuje creador. Fundamos con un equipo de colegas el Centro de Estudios en
Psicoterapias, institución de asistencia y formación que ahora cumple 30 años. Conducida con el
objetivo de desplegar la investigación y la fundamentación teórica y clínica de aquellos Caminos,
que Freud anunció en 1918. Varias publicaciones documentan la línea de estudios desarrollada.
Lo que considero especial de la enseñanza de Goldenberg es su ubicación en una triple
perspectiva: psicoanalítica, social y existencial. He encontrado asimismo en Pichón Rivière y en
Bleger esa amplitud de dimensiones entrelazadas. Estas posiciones de indagación interdisciplinaria
encuentran convergencia con lo que después autores como Prigogine y Morin han extendido con
Epistemologías de Complejidad. Morin propone un sujeto bio-psico-socio-antropológico.
Las dimensiones hoy abiertas para producir una intersección elaborativa, entre esas direcciones,
son ocasión de un trabajo interminable, como el análisis mismo. Convocan a los Psicoanálisis, a
los psicoanalistas, a reformular modelos y diseños clínicos que deben enlazar varios planos,
incluyendo el grupal, el institucional y el comunitario. En los últimos años, el trabajo en redes
comunitarias, exige nuevos esfuerzos al pensamiento psicoanalítico, que debe relevar, actuando
en esas redes, dinámicas de orden inconsciente individual, grupal y colectivo.
VARIANTES TECNICAS
Uno de los puntos que he citado en la Comunicación de Freud:
diferentes patologías requeriran diferentes técnicas.
1. Freud planteaba “ya en las fobias …”. Efectivamente las psicoterapias con pacientes fóbicos
han mostrado la importancia del trabajo con un encuadre variable, según oscilaciones en
ansiedades de tipo claustrofóbico, que surgen en relación con el cierre de un contrato. Esas mismas
ansiedades conducen con frecuencia a establecer una baja frecuencia de sesiones en las primeras
etapas de un proceso, y a trabajar frente a frente. En el trabajo de las sesiones con pacientes
fóbicos encontramos cierta condición de exploración “indirecta” de sus problemas. El paciente teme
el contacto con su mundo interno, entre sus defensas evitativas cuenta también evitar el encuentro
con algo de su inconsciente. La tarea por un tiempo pasará por aceptar una modalidad exploratoria
proyectiva, él piensa en los otros, qué pasará en otro, se permite ir pensándolo lentamente, mira al
interior de otro desde el umbral. Esto supone un timing especial con las interpretaciones
transferenciales, así como con las referidas a todo lo que hace a su propio acontecer de orden
fantasmático.
2. En las psicoterapias con trastornos narcisistas, marcados por el déficit en la configuración e
investimientos del sí mismo, hemos debido también encontrar recursos técnicos especiales. Hemos
caracterizado el empleo de “intervenciones vinculares”. El analista ofrece un modo activo de
contacto, se dispone a constituir un “nosotros” antes de apresurar distinciones entre “usted” y “yo”.
Winnicott inicia así la entrevista con una madre: “Hablemos de su hija, eso quebrará el hielo”. Esas
intervenciones vinculantes ejercen una función contenedora para pacientes con una frágil
cohesividad en las representaciones del sí mismo, la que les dificulta el sostén por sí mismos de
una demanda terapéutica. Se ha destacado la importancia de la resonancia empática expresada
por el analista en fases cruciales del proceso.
3. El trabajo clínico con pacientes fronterizos nos enfrenta a menudo con ansiedades múltiples
y múltiples áreas de conflicto superpuestas. El material es caótico. Es necesario en ocasiones
“focalizar”, en el sentido de ordenar la búsqueda, localizar prioridades, dar cierta continencia en
cauces para pensar un psiquismo fragmentado. Esa tarea se nos reveló como la de seleccionar un
foco que espontáneamente no llega a delinearse en la experiencia de caos. Propuesta “activa” del
analista, que verá si puede ser aceptada por el paciente. Kernberg ha mencionado actividades de
encuadre especiales al tratar pacientes fronterizos con riesgo suicida.
También está en juego seleccionar un foco, entre varios posibles, en situaciones donde un área de
vida ofrece mayor riesgo (médico, laboral, jurídico). En tales situaciones, decía Malan, la
focalización opera con atenciones y desatenciones selectivas, se alternan asociaciones libres con
asociaciones intencionalmente guiadas. También con interrogaciones, que buscan ampliar
información sobre esas áreas.
4. En las psicoterapias de crisis se pone de relieve aquella referencia de Freud a circunstancias
que configuran una constelación de factores internos y externos en los que habrá que intervenir.
En la práctica clínica abundan consultas en las que la angustia y la depresión resuenan con una
crisis financiera de una empresa que está en quiebra, una agudización de conflictos familiares que
crecen con la crisis, la
aparición de trastornos neurovegetativos psicosomáticos, una desorganización de
la perspectiva temporal, porque el
presente es oscuro y el futuro incierto en muchos
planos de existencia. Trabajamos hace años en el desarrollo del concepto de Situación, para
pensar esa constelación de múltiples factores de descompensación y desorganización, y poder
actuar sobre la misma. La situación de crisis requiere a menudo de sesiones individuales
combinadas con entrevistas de pareja, de familia, o de un equipo de trabajo. Introduce variaciones
de encuadre y de modalidades de intervención técnica.
En una publicación reciente, Green incluye en los Psicoanálisis actuales el trabajo con un setting
clásico y el trabajo con psicoterapias psicoanalíticas, pensadas como “el Psicoanálisis con
encuadre modificado” (que proponemos pensar como encuadre variable, sujeto a reajustes según
movimientos del proceso, como lo comprendió Alexander ). Se ha citado una intervención de
Winnicott en el PreCongreso de la IPA en Roma, en 1969. Le plantearon si trabajar según consultas,
irregulares, esporádicas era psicoanálisis o psicoterapia. A lo que contestó: “Presten atención a lo
hecho con la transferencia y el inconsciente, más que a los aspectos formales del encuadre. Si es
o no psicoanálisis, por qué el caso Juanito es un clásico de la literatura psicoanalítica? “
5. En este panorama de ampliaciones del trabajo del Psicoanálisis debemos referir la terapia
psicoanalítica grupal que tuvo en Bion uno de sus iniciadores. Merecen especial atención los
estudios de Anzieu y Kaës , como los de Puget y los de Berenstein, que han ahondado en las
configuraciones vinculares. Tales configuraciones, que pueden evocarnos aquellas constelaciones
nombradas por Freud, implican zonas de un inconsciente individual y grupal. Estas indagaciones
han forjado modos de intervención que cuentan con los recursos de una trama grupal, modalidades
técnicas diferentes de las aprendidas en la formación psicoanalítica tradicional. La psicoterapia
psicoanalítica grupal con recursos psicodramáticos introduce otras intervenciones, sustentadas en
teorías de la escena y la puesta en acto emocional, con efectos actuantes como activos
disparadores de cadenas asociativas y experiencias de vincularidad.
CONTROVERSIAS
El punto puede llevar a un anecdotario muy vasto sobre líneas que discuten a otras líneas,
participantes de una misma línea que difieren entre sí, debates en coloquios y congresos cuyos
ejes van variando según continentes y según épocas.Quisiera aportar consideraciones en un
panorama lo más amplio posible que hace a modos de pensamiento. El pensamiento actúa en el
tiempo de manera pulsátil, opera contracciones y expansiones, cierra y abre. En una fase una
operación unificadora de pensamiento ha logrado arribar a un concepto, un modelo, una práctica
clara (que permite suponer un “oro puro”). Allí estamos en la perspectiva de Parménides: el
concepto de la verdad es una esfera perfecta, de superficie lisa y reluciente. El espíritu allí
descansa: esa porción del mundo se ha reunido en la unidad.
Pero algo de la experiencia no cerrará allí, hará corte, divergencia, dispersión de lo previamente
unificado. Otras líneas pensables en ese campo recuperan su poder pulsátil, entran en nuevos
movimientos. El conjunto experimenta desplazamientos, un campo de fuerzas mueve una
diversidad desplazable de elementos heterogéneos (allí se forman “aleaciones”, mezclas) Es la
visión de Heráclito. Ferrater Mora estimó que toda la historia del pensamiento en Occidente
transcurre en la tensión entre Parménides y Heráclito, entre unificar y diversificar. Estudios actuales
de Harvard, sobre tipos de inteligencia, muestran que, además de inteligencias matemáticas y
musicales, hay una inteligencia analítica conceptual, una inteligencia práctica, una inteligencia
creadora, que se combinan de modos variables en diferentes individuos. Ciertas controversias
pueden sostenerse entre esos diferentes modos de procesar información y experiencias.
Agreguemos, al problema de las controversias, narcisismo y poder. Cada uno inviste
narcisisticamente los resultados de su propia línea de investigación. Otra línea trae en principio
noticias del no-yo, tomadas con recelo y desinterés.
En muchos casos el anhelo de poder interfiere el dialogo científico e instala el desencuentro, pero,
como le gustaba decir a Cortázar, lo hace ya desde otro ángulo de tiro.
Atravesando las dificultades que crean esas condiciones de desencuentro, subrayemos la
importancia de ahondar en los problemas teóricos y técnicos que plantea una práctica que no ha
cesado de diversificarse, con una teoría que no está destinada a ser terminable
En varias décadas una controversia tomó cuerpo entre analistas norteamericanos. Unos
defendiendo un criterio de cierre en una técnica única, “la cura clásica”, como exclusiva para aspirar
a producir efectos terapéuticos significativos. Otros sosteniendo una diversidad de abordajes
técnicos fundados en la teoría psicoanalítica, con apreciables resultados y procesos evaluables.
Esta segunda línea llevó adelante durante casi 30 años el Proyecto de
Investigación de Psicoterapias de la Clínica Menninger. Robert Wallerstein en su Informe Final
destacó como conclusión que las distinciones tradicionales en la literatura analítica, entre cambio
estructural basado en la resolución interpretativa del conflicto intrapsíquico subyacente, y “meros
cambios de conducta” por el trabajo con otros enfoques técnicos, a la luz de esos estudios no se
sostienen. Encuentra procesos, con importantes efectos, en psicoterapias psicoanalíticas,
incluyendo en casos indicados la acción eficaz de intervenciones “de apoyo”. Una puntualización
sobre estas distinciones técnicas y su comprensión psicoanalítica puede leerse en un informe de
Kernberg, que tuvo tambien a su cargo por períodos el estudio de la Clínica Menninger.
El concepto de foco, empleado con frecuencia en trabajos técnicos mantiene hasta ahora un status
teórico impreciso, ya que en las referencias al mismo coexisten criterios sintomáticoa (“los síntomas
salientes que motivan la consulta” o “los puntos de urgencia”), interaccionales (“el conflicto
interpersonal que desencadena la crisis”, caracterológicos (“una zona de la problemática del
paciente que admita su delimitación de otras zonas de la personalidad”), propios de la díada
paciente- terapeuta (“los puntos de interés aceptables para ambos”) o técnicos (“la interpretación
central en la que asienta todo el tratamiento”) (1, 2, 3). En el campo de las psicoterapias estos
criterios se yuxtaponen sin establecer ligazones entre
sí. Lo que esta pluralidad de conceptos deja entreveres que foco puede aludir a una organización
compleja de la cual aquellos criterios recortarían fragmentos. Discutiremos quí la posibilidad de
trabajar sobre cierto modelo teórico de foco que encuentre para aquellos referentes un orden
unificador, proponer una estructura que organice un campo común de diagnóstico y terapéutico. En
primer lugar cabe subrayar el origen eminentemente empírico del concepto foco. El trabajo
psicoterapéutico se orienta siempre (y a menudo de modo intuitivo) hacia la delimitación de un eje
o punto nodal de la problemática del paciente. Los primeros registros sistemáticos de una
experiencia clínica con psicoterapias breves, por ejemplo muestran que la modalidad asumida por
la tarea en sesión es la de una focalización”, un diafragmado en la óptica del terapeuta que induce
la concentración selectiva del paciente en ciertos puntos de su problemática.
Más aún, los pacientes tienden naturalmente, de entrada, a mantener una focalización. La
posibilidad de organizar el relato, seguir una línea directriz, seleccionar recuerdos e imágenes,
depende de cierta fortaleza en las funciones yoicas adaptativas. Sólo en pacientes con marcada
debilidad yoica puede encontrarse espontáneamente un relato disperso, ramificado. Empíricamente
la focalización parece expresar necesidades de delimitar la búsqueda de modo de concentrar en
ella atención, percepción, memoria, todo un conjunto de funciones yoicas; tal concentración puede
ser condición de eficacia para el ejercicio de estas funciones.
Dinámicamente la focalización está guiada por la dominancia de una motivación que jerarquiza
tareas en función de resolver ciertos problemas vividos como prioritarios. En situaciones de crisis
por ejemplo, el motivo de consulta con densa síntomas, cierta conflictiva central ligada a los
síntomas, obstáculos creados para la resolución de la situación.
Por esta capacidad de condensación el motivo de consulta se transforma a menudo en el eje
motivacional organizador de la tarea, y en consecuencia facilitador de la misma. A la vez el trabajo
sobre el motivo de consulta es reforzador de la alianza terapéutica. Alexander destacaba
particularmente su importancia:
“... es importante que el terapeuta descubra primero qué es exactamente lo que desea el paciente.
Es éste quien debe suministrar el incentivo para lo que haya de lograrse en el tratamiento, y por
más celo reformador que haya por parte del terapeuta, todo será inútil a menos que pueda
aprovechar para su uso terapéutico algún fuerte motivo del paciente. Se deduce que aquél debe
hacer frente al paciente primero en su propio terreno, aceptando provisoriamente sus puntos de
vista sobre el problema y sólo con ulterioridad –después de orientarse sobre los motivos reales del
paciente- tratar de utilizar estos motivos para fomentar los objetivos terapéuticos que puedan
parecer de posible realización” Operativamente la focalización conduce a trabajar sobre
asociaciones intencionalmente guiadas, más que sobre asociaciones libres. Si en la técnica
psicoanalítica la dificultad del paciente para asociar libremente puede ser tomada como índice de
resistencias, en psicoterapias, a la inversa, la evitación de una actitud exploratoria intencionalmente
guiada puede ser considerada resistencial. (Se trata de énfasis diferentes en función de tareas
distintas, ya que en otro nivel lo resistencial estará expresado, para ambas técnicas, en una rigidez
del pensamiento que impida combinar flexiblemente los dos estilos de asociación, libre y guiada.)
Diafragmado operacional del foco sobre la base de ciertos reguladores y retorno a la totalización.
En muchos momentos del proceso la tarea no abarca la totalidad de los componentes de la
situación sino que se concentra, por una especie de diafragmado, en algunos de ellos, recortando
alguna zona de la estructura. La profundidad con que se explore cada zona y la amplitud con que
pueda comprenderse la estructura de totalidad depende de una serie de factores reguladores que
comprenden: a)Desde el paciente y su grupo familiar, un conjunto de factores: condiciones de vida,
culturales, ocupacionales, geográficos; motivación y aptitudes para el tratamiento.
b) Desde el terapeuta y la institución otros condicionantes: esquemas teóricos, recursos
técnicos que integran su arsenal terapéutico, disponibilidad de personal y espacios, estilos de
supervisión: este conjunto de factores influye en decisiones sobre tiempo, objetivos y técnica que
son a su vez reguladores del foco.
Este conjunto de factores establece la amplitud general que habrá de darse al trabajo sobre el foco.
c) En cada momento del proceso no obstante, la focalización adquirirá una amplitud particular.
Este conjunto de reguladores delimita sobre la situación total un cono de amplitud variable; cada
sesión puede ahondar selectivamente ciertas zonas del cono. Lo esencial, sin embargo, reside en
que cual quiera sea el sector de elementos explorados, éstos sean comprendidos como integrantes
estructuradosestructurantes de la situación.
El trabajo con el foco seguirá en psicoterapia esta secuencia:
1) El paciente inicia la sesión aportando un material disperso, hecho de episodios recientes,
recuerdos, observaciones sobre los otros y vivencias personales en esos episodios.
2) Transcurrido un tiempo de ese despliegue inicial, el terapeuta interviene para preguntar en
una dirección específica, o bien reformula el relato, subrayando de modo selectivo ciertos
elementos del relato significativos desde la situación- foco.
3) El paciente recibe esta reformulación y comienza a operar con ella: produce asociaciones
guiadas por la nueva dirección impresa a tarea, amplía elementos recortados por el terapeuta. 4)
Nuevas intervenciones del terapeuta tomarán ya ele mentos parciales componentes de la situación,
a los fines de ahondar en ellos, y articulaciones del conjunto, en un doble movimiento analítico-
sintético, que Sartre ha caracterizado como momentos regresivo y progresivo del análisis de la
situación. Este último apunta al encuentro de una totalización singular, a realizar “la unidad
transversal de odas las estructuras heterogéneas”. El movimiento de diafragmado entonces se
acompaña de un retorno a la totalización, en una alternancia constante desde las perspectivas entre
figura y fondo.
Un movimiento donde se trabaja a la vez sobre los detalles y sobre el conjunto. Un método que
Sartre encuentra en Marx: “Si subordina los hechos anecdóticos a la totalidad (de un movimiento,
de una actitud), quiere descubrir ésta a través de aquellos. Dicho de otra manera, a cada hecho,
además de su significado particular, le da una función reveladora; ya que el principio que dirige la
investigación es buscar el conjunto sintético; cada hecho una vez establecido, se interroga y se
descifra como parte de un todo; y es sobre él, por medio del estudio de sus faltas o de sus
sobresignificados cómo se determina a título de hipótesis la totalidad en el seno de la cual
encontrará su verdad”.
 Tabó, J: Devenires en la Clínica
ENTREVISTA
La entrevista se debe pensar según el contexto: histórico, social, institucional, y/o teórico, etc.
Reflexionar críticamente en relación al encuentro con otro que nos consulta, en tiempos de
complejidad, implica interrogarnos, cómo y qué uso hacemos de nuestras herramientas, de las
estrategias metodológicas y sus enfoques.
Rediseñar críticamente implica traer lo nuevo, establecer una discontinuidad o ruptura con lo viejo,
interrogarse sobre aquello que nos complete y funciona como nexo, para no quedar fascinados por
un discurso nuevo y reincidir en viejas aunque renovadas recetas prometedoras de cambio.
“…la psicología clínica se articula con postulados interdisciplinarios y sus hipótesis se ubican en
tramas de saberes contextuados…” “La contextualización e interdisciplina requiere el dialogo
permanente con otras fuentes de saber acerca de la subjetividad asumiendo que los
“conocimientos” no poseen un carácter asertivo, sino que, al tiempo que funda y fundamenta
hipótesis reconoce los límites de sus proporciones conceptuales y metodológicas” Lubartowski, R.
Najmanovich, qué significa historiar: “La actividad de historiar es ella misma arte de la historia. Es
imposible “salir” del presente, desde su ombligo emana el tiempo. Pensamos desde el “hoy”, es
imprescindible tomar conciencia del socio-centrismo”. “Aceptar que nuestra mirada surge del
presente, está penetrada por sus categorías, sus métodos, su estilo, estos son nuestras
herramientas para construir una historia posible, siempre incompleta, y aun así pletórica de sentido.
Una historia que pueda incluir a los “otros” del pasado, como “legítimos otros”, con sus propias
categorías, narraciones y preocupaciones”. “Historiar es una función activa de una subjetividad
encarnada en el espacio-tiempo. Hablar de función historizante, para destacar la actividad y
dinamismo del proceso. Entiendo esta función historizante como la capacidad humana de dar
sentido al pasado, sumergiéndose en los meandros de la memoria, dialogando con los restos
arqueológicos que nos llegó un tiempo anterior, que no puede ser revisitado más que por
inferencias, hilando indicios y tejiendo historias, desde un hoy ineludible para el historiados.”…”La
función historizante produce narraciones sobre un pasado que no es totalmente independiente de
nosotros, ya que se instala a través de nuestra memoria, nuestros sistemas simbólicos, nuestras
preguntas”
“Historiar” el enfoque la técnica en la Entrevista:
Cuando el consultante narra su historia, el clínico entrevistador buscará analizar ese discurso
narrativo que dista de lo real vivido, pero sí tiene sentido desde lo real vivenciado en otros tiempos
y espacios, hoy “persentificados”. Es a través de la palabra, que el sujeto encuentra el nexo
sostenible de ese proceso histórico que impacta en él, buscando en la consulta nuevos significantes
y significados a sus recuerdos vivenciados.
Estos acontecimientos nos posicionan en crisis, desde su acepción creativa del término, en relación
a las técnicas psicológicas, que intentan dar respuestas al conocimiento de un sujeto dentro de un
marco contextual diferente al que fueron creados. No son obsoletos, sino que son un instrumento
que la clínica directa nos confirma a su validez, pero necesariamente deben recontextualizarse de
continuo, en el devenir histórico y para la subjetividad actual.
Desde el punto de vista del nuevo paradigma, implica aceptar el desafío de la incertidumbre y tolerar
el tiempo de espera entre la solicitud de la consulta y el primer encuentro. Ello quiere decir, no
buscar sólo en lo conocido y armar modelos de abordajes pre-establecidos, sino permitir un espacio
a la incertidumbre que nos provoca la consulta.
Considero trascendente recibir al consultante con una expectativa profesionalmente sustentada,
tener como respaldo contextual, nuestros marcos teóricos referenciales el conocimiento de las
diversas técnicas, sin que ello implique una metodología inflexible que impida la “construcción de
la consulta” con cada sujeto en particular.
¿Cómo analizamos las entrevistas? Construcción y análisis de las líneas de conflicto:
Frente a las entrevistas, los estudiantes se encuentran con las primeras ansiedades y fantasías del
contacto con el consultante, fantasías tanto de ayuda como de daño.
Partimos del discurso manifiesto, proponiéndoles despegarse de éste, pero construyendo a partir
de él, los sentidos donde se expresa lo inconsciente, lo latente, vinculándolo con los datos de la
realidad significativos.
Es importante abordar sobre la importancia del desarrollo del discurso del consultante. No tendrá
el mismo sentido inconsciente, una expresión similar o igual, en el contexto de otro discurso en otra
secuencia del discurso acompañada de otro lenguaje paraverbal, y en otro consultante. Tampoco
tendrá el mismo sentido, en el mismo consultante en otro momento de su historia, en el encuentro
con otro profesional, en la entrevista de pareja o familiar. Tenemos que tener en cuenta si consulta
por sí mismo o por otro.
Debemos pensar desde los diversos ámbitos en que se aborda la consulta: privada, institucional,
grupal, laboral, judicial.
En la medida en que vamos analizando, iremos estableciendo hipótesis sobre líneas de conflictiva,
que se irán ratificando o rectificando, con los nuevos sentidos que vayan apareciendo, y vayamos
estableciendo nexos asociativos.
Es aquí donde aparece la importancia de la aptitud clínica. Aptitud conformada con los
conocimientos teóricos, la formación técnica, la experiencia acumulada, y el conocimiento personal
del psicólogo.
En un primer contacto, escucha con el material clínico debemos despegarnos del contenido
manifiesto, construyendo sentidos, con una mirada no ingenua, no prejuiciosa, no moralista. A partir
de ello iniciaremos el planteo de hipótesis en relación a lo que le acontece al consultante.
Pero no toda hipótesis es válida; realizaremos hipótesis sin temor, pero contrastándolas en todo el
desarrollo de la entrevista y/u otros momentos del proceso de consulta.
Las hipótesis sirven para ir pensando, para ir trabajando, tanto en relación al consultante como
también a lo generado en el grupo de estudiantes.
En general, en las primeras entrevistas se pueden vislumbrar elementos indicadores de todas las
conflictivas.
Podemos ver ciertas construcción de sentidos, la mía, en este momento, con mi mirada y escucha
clínica, a partir del discurso manifiesto.
Es necesaria la ratificación y rectificación, en la medida que avanzan las entrevistas y todo el
proceso de consulta, será lo que nos hará acceder a los contenidos latentes que expresen más
precisamente lo que le sucede a el/la consultante.
Entrevista de recepción: devolución, orientación y cierre:
Introducción:
Cada situación de consulta es única y original por lo que una “escucha clínica” atenta pasar a ser
uno de los aspectos esenciales para una adecuada resolución de la consulta.
Esta modalidad de entrevista se llega adelante en ámbitos institucionales tales como las policlínicas
de la intendencia municipal de Montevideo y en la Unidad de Extensión y Atención que funciona
como un servicio de asistencia a la comunidad, a través de Áreas de Diagnóstico de la Facultad de
Psicología.
Conceptualizaciones y prácticas:
Entrevista de recepción: modalidad de intervención psicológica que integra la recepción y
resolución de la consulta en un único encuentro. La misma implica un encuentro entre dos o más
personas donde el objetivo será que el psicólogo pueda hacerse cargo de ayudar a esclarecer algo
del orden de lo psicológico que se presenta para el consultante y/o derivante a nivel manifiesto
como confuso o enredado.
Desde lo etimológico “recepcionar” está vinculado con recibir y salir al encuentro del otro y “resolver”
está emparentado con solucionar, aclarar y averiguar. En sentido cobra significación nociones tales
como esclarecer, aclarar, solucionar, dado que son objetivos que están presentes al momento de
recibir por primera vez la consulta de un sujeto.
Los tiempos de la Entrevista de Recepción incluyen la entrevista propiamente dicha y la instancia
posterior de devolución. Entre ambas se conforma un espacio breve de tiempo que permite pensar
y organizar brevemente la estrategia de devolución.
Esta intervención facilita la atención del consultante en un tiempo breve ya que una vez que el
paciente solicita la consulta se le asigna día y hora, lo que implica dar una respuesta rápida a esa
solicitud. Esto lleva a que el paciente se comprometa con la consulta.

García Arzeno, M (2000) Nuevas aportaciones al Psicodiagnóstico Clínico. Buenos Aires -

Nueva Visión

Considero imprescindible revalorizar la etapa diagnóstica en el trabajo clínico y sostengo que un

buen diagnóstico clínico está en la base de la orientación vocacional y profesional del trabajo como
peritos forenses o laborales, etc. no siempre hacer un diagnóstico psicológico significa lo mismo
que realizar un psicodiagnóstico. Este término automáticamente implica administrar tests y no
siempre son necesarios ni convenientes.
Pero un diagnóstico psicológico lo más preciso posible es imprescindible por diversas razones:
1- Para saber qué es lo que pasa y sus causas de manera de responder al pedido con que se
inició la consulta.
2- Porque comenzar un tratamiento sin haberse detenido a indagar lo que realmente pasa es
un riesgo muy grande. Implica, para el paciente, la seguridad de que lo podremos “curar” (utilizando
terminus clásicos). ¿qué ocurre si luego aparecen patologías o situaciones engorrosas que no
sabemos manejar, que nos exceden más allá de lo que podemos absorber, supervisions y analisis
mediante?. Buscaremos la forma de interrumpir (consciente o inconscientemente) el tratamiento
con la consiguiente hostilidad o desilusión del paciente quien dudara mucho antes de volver a pedir
ayuda.
3- Para proteger al psicólogo, quien al comenzar un tratamiento automáticamente contrae un
compromise con una doble vertiente: clínica y etica.

Veamos que fines puede utilizarse el psicodiagnóstico:

1- Diagnostic- por lo que expuse más arriba es obvio que la primera y principal finalidad de un
estudio psicodiagnóstico es la de establecer un diagnostic. Durante la primera entrevista
elaboramos ciertas hipótesis presuntivas. Pienso que la entrevista clínica no es una herramienta
infallible, salvo en manos de expertos, los tests tampoco lo son. La utilización de distintos
instrumentos diagnósticos permite estudiar al paciente a través de todas las vías de comunicación,
las baterías de tests utilizada debe incluir instrumentos que permitan recoger la proyección del si
mismo al máximo. Pedimos al sujeto que dibuje una figura humana, sabemos que habrá proyección,
pero muhco más si le pedimos que dibuje una casa o un arbol. Es importante incluir test
estandarizados porque nos dan un mayor margen de seguridad diagnostic.
Otro element importante que nos brinda el psicodiagnóstico se refiere a la relación
transferencia – contratransferencia. A lo largo de un proceso que dura entre 3 y 5 entrevistas aprox.
Y observando cómo el sujeto reacciona ante cada propuesta y qué sentimos nosotros en cada
momento, podemos extraer conclusions muy utiles para prever como sera el vínculo terapéutico (si
hay terapia futura), cuáles serán los momentos más duros del tratamiento, los riesgos de deserción,
etc.

2- Evaluación del tratamiento- otra manera de utilizar al psicodiagnóstico es como un medio

para evaluar la marcha del tratamiento. Re- tests- administración nuevamente de la misma bacteria
de tests que en la primera oportunidad. A veces esto se hace para apreciar los advances
terapéuticos con mayor objetividad y también para planificar un alta. Otras es para indagar el motive
de un impasse en el tratamiento y para que tanto el paciente como el terapeuta puedan hablar de
esto. 3- Como medio de comunicación

Favorecer la comunicación es favorecer la otma de insight, es decir contribuir que el que consulta
adquiera la suficiente conciencia de sufrimiento, como para aceptar colaborar en la consulta.
También significa que pierda ciertas inhibiciones para mostrarse con mayor naturalidad. Se trata
de respetar el timing del sujeto, es decir, su tiempo, algunos establecen rapport de inmediato,
mientras que otros pueden tomarse bastante tiempo.
El psicodiagnóstico tiene un fin en sí mismo, pero también es un medio para otro fin, conocer esta
persona que llega porque necesita de nosotros. El fin es conocerla lo más a fondo possible. Para
ello el buen rapport es imprescindible.

4- En la investigación, debemos distinguir dos objetivos en lo que a investigacións se refiere:

uno es el de la creación de nuevos instrumentos de exploración de la personalidad que pueden ser
incluidos en la tarea psicodiagnóstica. Otro, el de planificar la investigación para el estudio de una
determinada patología o algún problema laboral o educacional o forense.
5- Método para que el consultante acepte mejor las recomendaciones. El psicodiagnóstico
incluye, además de las entrevistas iniciales, tests, hora de juego en niños, entrevistas familiars,
vinculares, etc. las conclusions de todo el material obtenido son conservadas con el interesado.
6- Elección de la estrategia terapéutica más adecuada. Un psicodiagnóstico completo y
correctamente administrado nos permite estimar el pronóstico del caso y la estrategia más
adecuada para ayudar al consultante: entrevistas de esclarecimiento, apoyo, terapia breve,
psicoanálisis, terapia de grupo, familiar o vincular, sistémica o estructural, análisis transaccional,
gestáltico, etc.

Las entrevistas psicodiagnósticas vinculares y familiares son de gran utilidad para decidir entre la
recomendación de un tratamiento individual, vincular o familiar.
El psicodiagnóstico individual, el motivo de consulta manifiesto y latente nos dan una pauta para
recomendar o no terapia grupal. Cuando las dificultades están centradas en la relación del individuo
con los demás (pares, superiores o subalternos), lo más acertado es indicar terapia grupal. Si, en
cambio, el conflicto está centrado más en lo intrapsíquico, lo más adecuado sería terapia individual.
El test de Phillipson nos brinda una información muy útil al respecto ya que, si en adecuado de una
terapia grupal; mientras que si en ellas se desarticula, lo impactan, las niega o distorsiona la
producción, habría que pensar que, lejos de ser una ayuda, la terapia grupal aumentaría su
angustia. De manera que independientemente del motivo de consulta esto constituiría un elemento
para contraindicarla.
Objetivos y etapas del proceso psicodiagnóstico
Es un estudio profundo de la personalidad desde el punto de vista fundamentalmente clínico.
Cuando el objetivo del estudio es otro (laboral, educacional, forense, etc) el psicodiagnóstico clínico
es previo y sirve de base para las conclusiones necesarias en esas otras áreas.
La concepción de la personalidad utilizada parte de la base de que la personalidad tiene un aspecto
consciente y otro inconsciente, que hay ansiedades básicas que movilizan defensas más primitivas
y otras evolucionadas, que cada individuo tiene una configuración de personalidad única e
inconfundible, que tiene un nivel y un tipo de inteligencia que puede poner de manifiesto o no según
existan interferencias emocionales o no, que hay emociones e impulsos más intensos o más
mensurados que el sujeto puede controlar adecuada o inadecuadamente, que hay deseos, etc.
Además el contexto sociocultural y familiar debe ocupar un lugar importante ene l estudio de la
personalidad de un individuo, por tanto en realidad el estudio de tres generaciones al menos, que
se han desarrollado en un determinado contexto étnico- sociocultural.
De manera que, antes de comenzar la tarea, el psicólogo debe aclarar con el consultante cual es
el motivo manifiesto y más consciente del estudio a intuir cual sería el latente e inconsciente.
Etapas del proceso psicodiagnóstico-
El primer paso tiene lugar desde que se produce el pedido del consultante hasta el encuentro
personal con el profesional
El segundo en la o las primeras entrevistas en las que se trata de esclarecer el motivo latente y el
manifiesto de la misma, ansiedades y defensas que muestra la persona que consulta ( y sus padres
o el resto de la familia) la fantasía de enfermedad, curación y análisis que cada uno trae y la
construcción de la historia del individuo y la familia en cuestión.
El tercer momento- es el que dedicamos a reflexionar sobre el material antes recogido y sobre
nuestras hipótesis presuntivas para planificar los pasos a seguir y los instrumentos diagnósticos a
utilizar: hora de juego individual con niños y púberes, entrevistas familiares diagnósticas, test
gráficos, verbales, lúdicos, etc.
En cuarto momento, la realización de la estrategia diagnóstica planificada
El quinto momento es el dedicado al estudio de todo el material recogido para obtener un cuadro lo
más claro posible acerca del caso en cuestión. Es un trabajo arduo que a menudo despierta
resistencias. Lo mas difícil en este momento del estudio consiste en comprender el sentido de la
presencia de algunas incongruencias o contradicciones y aceptarlas como tales, es decir, renunciar
a la omnipotencia de poder entender todo.
Llegamos al sexto momento- la entrevista de devolución de información- puede ser una o varias,
se hace por separado generalmente, por un lado el individuo a quién se ha traído como principal
protagonista de la consulta y por otro sus padres o resto de la familia. Si se comenzó con la familia,
la devolución de nuestras conclusiones se hará también a toda ella.
Esta última entrevista esta impregnada por la ansiedad del sujeto, de su familia y por qué no,
muchas veces por la nuestra también, especialmente en los casos más complejos.
El profesional irá aventurando gradualmente sus conclusiones y observando la reacción que
produce en él o los entrevistados. La dinámica utilizada debe dar lugar a la emergencia de nuevos
materiales.
Séptimo paso- confecciónd el informe psicológico, si es que se nos lo ha solicitado y para ello.
El encuadre en el proceso psicodiagnóstico- varía según el enfoque teórico que
predominantemente sirva el profesional, su modalidad personal y también según las características
del consultante.
La edad del consultante también influye en el encuadre elegido, con un niño pequeño nos
sentaremos a jugar con él en el piso si nos lo solicita; no asi con el adulto. Con adolescentes
sabemos que deberemos ser más tolerantes en cuanto a su asistencia, su puntualidad y sus
resistencias a realizar ciertos tests si no les gustan.
La primera entrevista da pautas acerca del encuadre a elegir. Incluye el encuadre a: no solo la
modalidad de trabajo sino también el objetivo del mismo, las veces que nos veremos, lugar,
horarios, honorarios y por sobre todo, el rol que compete a cada uno. Ambos saben algo y ambos
desconocen muchas cosas que irán descubriendo juntos. Lo que marca la asimetría es que el
psicólogo dispone de conocimientos e instrumentos de trabajo para ayudar al otro a decifrar sus
problemas.
Encuadre fijo- transformación de cierto conjunto de variables en constantes. Funciona como una
especie de estandarización de la situación estímulo que ofrecemos al entrevistado. Si el encuadre
se modifica, tiene que ser considerada como una variable sujeta a la observación tanto como lo es
el mismo entrevistado. El encuadre sería lo constante, lo que no es proceso. El proceso es lo
variable: lo que cambia.
El encuadre en el ámbito institucional- cada institución puede y debe, fijar las pautas dentro de las
cuales se va a desarrollar la labor del psicólogo. EJ. El timpo dedicado a cada entrevistado, el tipo
de diagnóstico que se desea obtener, el modo de dejar asentado y archivado el material, el tipo de
informe final, etc. pero el tipo de batería que se utilizará y su secuencia es de exclusiva incumbencia
de los psicólogos.
El primer contacto en la consulta- primera toma de contacto- llamada del paciente, o el pedido de
un profesional para realizar el estudio de un determinado paciente. Si el terapeuta que se va a
hacer cargo del tratamiento el que nos solicita el estudio, nuesro rol va a estar casi exclusivamente
centrado en administrar los tests pertienentes. En una consulta de esta naturaleza trataremos de
reducir la entrevista inicial al minimo posible.
Si el nivel de ansiedad (persecutoria, depresiva o confusional) de los padres es tal que resulta difícil
mantener un clima óptimo resulta aconsejable citarlos nuevamente, porque lo general en la
segunda es estar tranquilos, menos tensos, menos a la defensiva, más respuestos o mejor
ubicados.
Motivo de consulta- en la primer entrevista el paciente debe exponer qué le pasa (o sus padres o
familiares) aclara por qué desea hacer esta consulta. El motivo aducido es lo que llamamos motivo
manifiesto, por cuanto por lo común él o los primeros motivos que emergen en una entrevista no
son los más auténticos. No siempre es así, y a lo largo del proceso se pueden descubrir otros
motivos subyacentes que son los latentes y a menudo inconscientes de los cuales habrá que hablar
lo más ampliamente que sea posible y recomendable.
Síntoma- aquello que el consultante trae como motivo manifiesto de la consulta. Cuando un motivo
manifiesto nos parece demasiado trivial como para justificar la consulta es cuando con mayor
seguridad sospechamos la presencia de un motivo latnete de mayor envergadura y deberemos
prolongar la entrevista inicial o realizar otra hasta tener más claro el panorama. Dentro de lo posible
debemos acercarnos al motivo latente o síntoma real de la consulta, sobre todo teniendo en cuenta
que deberemos retomar desde allí el diálogo en la entrevista final.
Para hablar de síntoma debemos tomar en cuenta la etapa del desarrollo en que se encuentra la
persona en consulta. Otro elemento a tomar en cuenta es por qué ese síntoma preocupa al paciente
o a los padres, o a ambos, o bien que sintomatología preocupa a cada uno de los interesados en
la consulta. Otra pregunta a formularnos es por qué el síntoma preocupa ahora en casos en que
hay sintomatología que puede tener bastante antigüedad. Cuanto más tiempo haya transcurrido
desde que apareció la sintomatología hasta el momento en que se concreta la consulta, más
podemos sospechar que hay otro motivo latente que ha sido al desencadenante para realizar la
consulta.
Fantasías de enfermedad y curación- en la consulta hay implícita una fantasía de enfermedad y de
curación que guarda estrecha relación con el motivo latente de consulta. Hay una fantasía de
enfermedad en cada uno de los padres en el paciente y en el profesional que esta escuchando lo
que le relatan, estas fantasías no siempre coinciden.
La fantasía de enfermedad y curación es un concepto desarrollado desde el punto de vista teórico
por Arminda Aberastury. Ella lo señala como algo muy importante a tomar en cuenta en la primera
hora de juego diagnóstica.
Desde esta perspectiva recomendamos incluir y correlacionar:
- En niños pequeños: horas de juego, dibujo libre, respuestas a las laminas del Rorschach, si
ya habla y a la N9 del CAT.
- En niños mayors de diez años, adolescents y adultos: entrevista proyectiva, dibujo libre, el
test de Rorschach y las catexias del Desiderativo Y Láminas 1, 5 y blanca del test de Phillipson.

Es importante que durante la primera entrevista, además de explicitar el síntoma que trae el
paciente y sus fantasías de enfermedad y curación, tratemos de obtener una historia o novela
familiar los datos cronológicos exactos son importantes, pero más aún lo es la versión que los
padres o el paciente traen acerca de esa historia. Esto significa rastrear la historia del síntoma
alrededor de la cual se va entretejiendo la historia del sujeto y su familia.
El síntoma presenta:
1- Un aspect fenomenológico- ej: el miedo a la oscuridad: el niño evita ir a habitaciones oscuras
y pide dormer con luz.
2- Un aspecto dinámico- muestra y oculta a la vez un deseo inconsciente que entra en oposición
con una prohibición superyoica. El yo se siente entonces ante un conflict que resuelve parcialmente
evitando fóbicamente la situación angustiante. El deseo inconsciente es el de espiar a los padres
en su escena primaria, acaparar a la mama y alejar al papa. El superyó lo prohibe, surge la fobia
como enfermedad y como solución transaccional. El niño no satisface su deseo no satisface su
deseo (que en el fondo es un deseo edìpico que provoca angustia de castración proyectada en la
oscuridad) y paga un precio por el: vive angustiado, no duerme tranquilo, está sometido a
autorrestricciones y a las burlas de los otros.
3- Pero no todo síntoma hay un beneficio secundario: a través de sus miedos exige luz y
compañia, que pueden funcionar como interferencia para intimidad de los padres.
4- Este analisis realizado a nivel individual, debe extenderse a nivel familiar. El síntoma esá
expresando algo dentro del context familiar. Este enfoque del síntoma dentro del context de la
situación familiar hace que en algunos casos se opte por una terapia vincular o familiar o por lo
menos, por una orientación psicológica a los padres, paralela al tratamiento individual del hijo para
que supere su problema.
La voz que nos llega a través del teléfono, el modo de hablar, etc, ya sucitan en nosotros cierta
reacción que tiene que ver con la relación transferencial- contratransferencial.
Si bien no en todos los casos es tan claro entender el síntoma como una palabra no dicha por los
padres, hay algunos en los que esto es muy cierto y por eso es que en el trabajo diagnóstico
debemos estar abiertos a todos los enfoques teóricos seriamente desarrollados, pues cada caso
nos resulta más inteligible si lo enfocamos desde determinada teoría.
La primer entrevista es el primer paso del proceso psicodiagnóstico y debe reunir ciertos requisitos
para cubrir sus objetivos como : al principio ser muy libre, no dirigida, tomaremos en cuenta tanto
elementos verbales como no de la entrevista, el comportamiento gestual de los padres, lapsus, etc.
Cuando conozcamos al hijo, es el paso siguiente del proceso, ya podremos cotejar esta imagen
que quedó de él con la que realmente recibimos. Hay que preguntar datos: recabar información
exhaustiva acerca de la historia del síntoma, también hay que dejar establecido un contrato para
esta etapa de trabajo diagnóstico. Es importante detectar en la primera entrevista se con los padres,
con el niño, con el adolescente o con el adulto que llegan por primera vez, el nivel de angustia, el
de preocupación que les provoca lo que les esta pasando.
En un proceso psicodiagnóstico lo fundamental es trabajar con un nivel de ansiedad instrumental o
se asaludable. Esto es importante porque el nivel de ansiedad y el modo como se las arregla el
paciente, los padres o los familiares, para contenerla o manejarla es un dato diagnóstico y
pronóstico muy significativo.
Si los padres son una pareja bien constituida sentiremos la pareja bien unida y una distancia óptima
entre ellos y nosotros. En el caso de estar ya separados deberemos atender esta situación, pero
conviene hacer todo lo posible para que asistan juntos a la entrevista final para comunicarles a
ambos los resultados y para que tomen una decisión conjunta, ya que se trata de comprender lo
que le pasa al hijo y decidir su futuro.
Si la entrevista ha cumplido su cometido, finalizaremos la misma con:
- Una imagen del conflict central y sus derivados
- Una historia de la vida del paciente y de la situación desencadenante
- Alguna hipótesis presuntiva acerca del motive profundo del conflict, la cual sera rectificada o
modificada, según el material proyectivo de los tests y la entrevista de devolución
- Una estrategia para utilizar determinados instrumentos diagnósticos en un determinado
orden de modo tal que nos sirvan para ratificar y ampliar nuestras hipótesis previas o para
rectificarlas.

El psicólogo debe controlar su curiosidad y mantener una ditancia óptima como para trabajar en un
buen clima sin fomentar falsas expectativas en cuanto a crear un vínculo que se cortará muy pronto.
Abrir una entrevista luego de las respectivas presentaciones puede ser la siguiente: ¿en qué puedo
ayudarlo?, y adecuarse a la resputa recibida para decidir la estrategia siguiente.
Motivo de consulta- motivo manifiesto de la consulta, es lo más próximo a la conciencia y lo que el
sujeto prefiere mencionar en primer término.
Motivo latente- surgirá a medida que realizamos el estudio.
Síntoma- aquello que el consultante trae como motivo manifiesto del pedido de psicodiagnóstico.
La preocupación que trae el sujeto, lo que él considera el síntoma preocupante y así lo plantea
desde el principio, podría ser considerado como conciencia de enfermedad: sabe que algo anda
mal y lo describe como puede.
Klein y Aberastury plantearon que ya en la primera hora de juego el niño dramatiza, asocia, dibuja,
modela y juega, mostrando sin saberlo cuál es su fantasía de enfermedad y de curación. Quizá no
aparezca exactamente en la primera hora de juego y sea necesario realizar otras. Esto queda a
criterio del profesional.
En niños esta actividad puede completarse con el dibujo libre y las historias del CAT, especialmente
la de la lámina 9, en adolescentes y adultos con la entrevista proyectiva, con el dibujo libre, con las
historias del TRO especialmente las de A.1., AG, y blanca, como también con el cuestionario
desiderativo. Ahora podríamos agregar que no sólo el sujeto consultante tiene su propia fantasía
inconsciente de enfermedad, sino que cada uno de los padres aporta la suya y el psicólogo otro
tanto.
La fantasía inconsciente de enfermedad tiene su correlativo en el concepto de fantasía de curación,
que implica lo que el sujeto podría imaginar como solución a sus problemas.
La fantasía inconsciente de análisis- se refiere a lo que el sujeto concibe inconscientemente como
método para obtener lo que su fantasía de curación le plantea como solución a sus conflictos. La
fantasía de análisis es la del hallazgo de alguien que aporte algo. Las fantasías iniciales de curación
tienen un marcado tinte mágico y omnipotente y van adquiriendo un carácter más realista y menos
omnipotente a medida que el sujeto madura.
La primera entrevista tiene como objetivo primordial conocer la historia del sujeto y su familia,
conocido el motivo manifiesto de la consulta, interrogaremos todo lo relacionado con él. Es esencial
interrogar todo lo que el profesional considere necesario en relación con este tema.
Más bien podríamos dirigir nuestras preguntas recordando lo siguiente:
1. El sintoma presenta un aspect fenomenológico en tal sentido debemos preguntar
minuciosamente todo lo referente al mismo sin dar nada por sentado.
2. El síntoma presenta un aspecto dinámico: muestra y oculta a la vez un dese inconsciente
que entra en oposición con una prohibición superyoica.
3. Todo síntoma ocasiona un beneficio secundario, de modo que es importante plantearse qué
obtiene ese sujeto en tal sentido y qué perdería en caso de abandoner el síntoma.
4. El síntoma está expresando algo a nivel familiar. La entrevista familiar diagnóstica nos
brindará al respect mayor información que la entrevista incial, pero de todos modos, desde el
principio debemos estar alertas para captar este aspecto de síntoma.

Mannoni dice que el síntoma está expresando algo no dicho, que ocupa el lugar de esa verdad no
dicha, que surge con otro y para otro. De ese modo resultaría inútil buscar la etiología de la
enfermedad exclusivamente dentro del individuo. Hay que explorar el contexto actual y la historia
familiar dentro de los cuales surge.
5- Todo síntoma implica el fracas o la rupture del equilibrio intrapsíquico previo y el momento en
que los padres de un niño o un adolescente, o el adulto que consulta, deciden hacerlo es cuando
el síntoma ya no mantiene el equilibrio familiar o no basta y el grupo familiar tambalea.

Recordemos el esquema freudiano y podremos utilizarlo como una guía óptima para saber qué
informaciones recabar en la entrevista inicial y en las posteriores:
1- Herencia y constitución (esto implica la historia de sus antepasados)
2- Historia previa del sujeto (real o fantaseada)
3- Situación desencadenante (individual y familiar)

Estos factores contribuyen a crear un conflicto interno que provea angustia y moviliza defensas,
entrando el sujeto en cuadro neurótico con formación de síntomas, los cuales, como decíamos
antes, serán el motivo tanto manifiesto como latente de la consulta. Con respecto a los recursos
de que dispone el psicólogo para registrar todo lo necesario desde la entrevista incial cabe resumir
lo siguiente:
1- Comunicación verbal
2- El registro de lo no verbal es también esencial y pore so el psicólogo debe ser un escucha
atento a gastos, lapsus, actuaciones, etc. que tienen un inestimable valor porque no son product
de un discurso planificado sino de un discurso del inconsciente.
3- Hay otro nivel de registro con el que cuenta el psicólogo: su registro contratransferencial.
Arminda Aberastury- llamó hora de juego diagnóstica, el niño expresa sus fantasías de enfermedad
y curación. No siempre esto se nos hace claro en una hora, a veces descubrir tales fantasías puede
llevarnos dos o tres, pero lo que es indudable es que están presentes.
El psicodiagnóstico clínico termina con una entrevista ( o las que sean necesarias) en la que el
profesional explica al entrevistado las conclusiones extraídas y se conversa acerca de ello.
De todas las razones esgrimidas en los trabajos anteriores hay 2 que marcaría como actualmente
fundamentales para mí:
1- La curiosidad del sujeto y su familia por saber lo que pensamos que pasa después de haber
efectuado tantos studios.
2- La necesidad del professional de transmitir esos resultados y el hecho de que las reacciones
que registremos en esa entrevista final puede convalidar nuestro diagnostic o modificarlo
substancialmente.
La tarea no es fácil para el psicólogo. No se trata de martillar en la cabeza del sujeto hasta obtener
su reconocimiento, sino de llegar a movilizar sus resistencias y lograr algo de Insight.
Es un juego dialéctico entre intoducir ciertos elementos y esperar que el sujeto estructure el campo
como decía Bleger.
La devolución de información es el paso que más pone de manifiesto la experiencia clínica del
profesional y el grado en que ha podido analizar sus propios contenidos inconscientes y su historia
personal.
Técnica de la devolución-
1- Una vez concluidas todas las entrevistas previas, deberemos estudiar detenidamente todo
el material diagnostico, una vez realizada la interpretación dinámica, psicoanalítica, evolutiva y
sociocultural de cada entrevista y de cada test, tratamos de hallar recurrencias y convergencias
para llegar con mayor grado de certeza a la conclusion final, es decir, al diagnostic situacional de
la familia y el de la patología del hijo por quien consultaron, si la hay, y de acuerdo con ello, a la
indicación terapéutica más adecuada.
Recurrencia- se repite la misma fantasía, conflicto o problema expresados a través de elementos
similares o equivalente significación simbólica. Ej: en todos los dibujos falta algo cuya significación
psicoanalítica es fálica.
Convergencia- por su parte, apunta a reunir material que informa acerca de fantasías, conflictos o
problemas distintos pero complementarios.
2- Una vez elaborada la hipótesis que major explica la situación de caso, es importante resumir
el o los motives de consulta aportada por el sujeto y sus familiars. Es importante ordenarlos en un
sentido de patología creciente: es decir, comenzaremos con lo más trivial y avanzaremos hacia los
más patológicos. A lo largo de las entrevistas habremos podido observer aspectos positives del
sujeto no aportados en la primera entrevista, ya que se supone que cada cual comienza a hablar
de loq ue preocupa, o de que anda bien, pero en la entrevista de devolución es muy importante
señalar primero los aspectos sanos y positives para luego ocuparnos de los que no andan bien, en
el orden antes señalado.

Muchas veces los pedidos de supervisión de psicodiagnóstico llegan para planificar la entrevista de
devoluión y discriminar con mayor objetividad lo que se puede decir y lo que no.
3- Se trabaja constantemente con la transferencia y la contratransferencia, por eso la técnica
de la devolución debe incluir este hecho integrando conocimientos y experiencias provenientes de
la clínica y de su propio análisis.
4- Generalmente con los adultos es más fácil comunicar nuestras conclusions, aunque esto no
puede ser aplicado sin hacer excepciones. Con los niños es más difícil, pues a menudo comprenden
major cuando utilizamos alguna metáfora, algún juego o directamente les mostramos sus
respuestas a los tests o a la hora de juego.

Muñiz, A: Diagnósticos e intervenciones

Entiendo al psicodiagnostico como una especialidad de la psicología universitaria, que se nutre de

la Psicología General, de la Psi Proyectiva, de la Psi Evolutiva, de las diferentes teorías de la
inteligencia, de la Psicopatología, de la teoría de la Gestalt, del Psicoanálisis, entre otras.
Concibo al psicodiagnóstico como un proceso que se desarrolla en un tiempo acotado, utilizando
variadas técnicas privilegiando la escucha y la lectura de los elementos clínicos. Dichas técnicas
podrán ser la Entrevista (abierta, cerrada, semidirigida o la anamnesis según el encuadre), la cual
no deberá faltar nunca, así como diversos test que se seleccionarán de acuerdo a las hipótesis
diagnósticas que vayan surgiendo para guiar la investigación que se llevará a cabo sobre la
personalidad a estudiar.
Los objetivos que se plantee el psicólogo, determinara el tipo de técnicas a utilizar y estas siempre
al servicio de la búsqueda de un mayor y mejor comprensión del sujeto en todos sus niveles
diagnósticos: situacional, dinámico, psicopatológico, etc.
Las técnicas no deberán anteponerse a ese nivel de lectura clínica que proporciona la experiencia
y la propia formación (análisis personal), pero sí servirán para corroborar, desechar o bien echar a
luz sobre la hipótesis que van surgiendo en las entrevistas iniciales.
Las técnicas deberán “abrir discursos” en el sujeto que consulta, allí donde él mismo no sabe qué
le pasa o bien donde las palabras no alcanzan para expresar su sufrimiento, sus conflictos, sus
temores, sus fantasías más recónditas, sus anhelos más secretos, sus aspiraciones y esperanzas.
En un psicodiagnóstico utilizamos técnicas de diversa índole, de acuerdo a las necesidades del
caso. No hay mejor o peor incluirlas o dejar de hacerlo.
Me interesa hacer conocer todas las posibilidades que despliega un psicodiagnóstico en cuanto a
elementos que investiga e información que proporciona. Así como cuándo, dónde y por qué.
EL CUÁNDO:
Aplicamos el psicodiagnóstico cuando necesitamos hacer un diagnóstico de tipo CLÍNICO,
buscando elementos más allá de lo que el sujeto nos pueda relatar conscientemente. Además de
la palabra, contaremos con su expresión gráfica, lúdica, con sus relatos ante situaciones dramáticas
propuestas, con su desempeño intelectual ante situaciones de presión y exigencia, observando su
estilo de trabajo y de organización ante una situación nueva y desconocida.
Se busca la más rica forma de proyección del sí mismo, de sus fantasías de enfermedad y de
curación, del manejo y la efectividad o fracaso de sus mecanismos defensivos, en síntesis, de las
posibilidades de su aparato psíquico, de la capacidad para adaptarse y contactarse con la realidad
y con los demás.
También el psicodiagnóstico se aplica cuando se quiere evaluar un tratamiento terapéutico, de la
índole que sea. Se hace mediante un re-test pasado un tiempo acorde, incluso ´para valorar
cambios en aras de instrumentar alguna modificación en la medicación.
Puede usarse una batería paralela o la misma si el lapso del tiempo transcurrido lo admite.
Se utiliza la intervención psicodiagnóstica también cuando se hace necesario abrir nuevas vías
para establecer la comunicación con el paciente, ya sea por su edad, por su retraimiento o por su
dificultad para hablar de sí mismo en forma directa. Una tarea con un grado mayor de directivas
podrá ser muy bien aceptada por el paciente que se vea invalidado por ansiedades persecutorias
en las entrevistas iniciales. Respetar el timing del paciente es fundamental.
En un tiempo breve se debe de obtener la mayor cantidad de datos posibles y arribar a conclusiones
de índole diagnósticas.
También se utiliza cuando se hace investigación, ya sea con el objetivo de crear nuevas técnicas
así como el de estudiar nuevas patologías o comportamientos, comparar resultados, investigar
nuevos campos, etc.
EL DÓNDE:
El psicodiagnóstico no se agota en el ámbito estrictamente clínico. Interactuando con otras
disciplinas han desarrollado la práctica del diagnóstico en las más diversas áreas:
• Psicología del Trabajo y el Área de los recursos humanos: Lo que tiene que ver con la
selección y evaluación del personal.
• Psicología Forense y Judicial: el psicodiagnosticador juega un papel fundamental, utilizando
diversas técnicas para evaluar al recluso o sospechoso,
• Psicología médica: para realizar diagnósticos a pacientes internados, para evaluar las
posibilidades ante una solicitud de resignación de sexo, trasplante, etc.
• Neuropsicología: el psi aplica técnicas específicas para evaluar determinados deterioros,
entre otros.
• Psi del Deporte: se utilizan test para estudiar el nivel atencional, impulso agresivo, hábitos
laborales, etc.
• Psi Grupal: dado que hay técnicas que admiten una aplicación grupal.
EL POR QUÉ:
Ventajas que el psicodiagnóstico ofrece como forma de intervención privilegiada ante las demandas
actuales:
• El tiempo breve favorece el compromiso del paciente, de antemano se le informa sobre la
cantidad de encuentros aprox, asimismo sabe que al finalizar tendrá una devolución.
• El encuadre es mucho más flexible permitiendo que en el transcurso del proceso se pueda
incluir a otros miembros de la familia.
• Como intervención diagnóstica, favorece el alivio o una franca mejoría de los síntomas,
producida por el estar atendido, la apertura del espacio individual y el intercambio con el técnico
sostenido por el proceso transfero-contratransferencial.
• Se favorece la derivación futura en caso necesario, ya que se apunta a trabajar la demanda
promoviendo que el sujeto sea realmente sujeto y no objeto de la consulta.
Un último punto en relación a la “transferencia”, la que sin duda se desplegará desde el principio
como todo encuentro humano. No considero conveniente incentivarla mediante interpretaciones o
señalamientos, pero sí resulta de gran utilidad a la hora de interpretar las técnicas. Se incluyen los
fenómenos transferenciales tanto como los contratraferenciales al realizar la lectura de las técnicas.
El escaso tiempo en que este proceso se desarrolla no posibilitaría el total despliegue y resolución
de la transferencia.
Concluyendo, el psicodiagnóstico es una modalidad de intervención en psicología, que interactúa
con otras disciplinas en todos los ámbitos que involucre a la salud mental tanto a nivel de la
prevención como del diagnóstico y la terapéutica misma.
LA NOCIÓN DE INTERVENCIÓN EN EL MARCO DE LA CONSULTA PSICOLÓGICA:
El término “intervención” tiene en psicología una aplicación tan amplia como ambigua, puesto que
con él podemos calificar muy diversos modos de operar en nuestro ejercicio profesional.
Al mismo tiempo en algunos casos parece limitarse sólo a aquello que está vinculado al “decir o no
decir” (preguntar, interpretar, señalar, etc.) esto es, intervenir en el sentido de algo activo y visible,
ostensible para el otro.
El término proviene de la conjunción de “inter” y “venire”, sería “venir entre”. Inter también utilizado
como prefijo y como raíz significa “dentro” o “interior”, sería entonces “venir dentro”. “Venir” significa
moverse hacia el lugar donde está el que había.
En su significación de uso el término es igualmente ambiguo:
• Participar, tomar parte, actuar con otros en un cierto asunto
• Entrometerse, mediar
¿Qué entendemos por intervención en el marco de la consulta psicológica?
Concebimos a la consulta psicológica como una instancia donde habilitamos un espacio para
pensar junto con el que consulta (consulere= pensar habitualmente consigo mismo o con otro), sea
este un sujeto, una familia, etc.
Esto supone una interrogante que plantea quien viene a consultar, y una interrogante para quien la
recibe. El planteo de tales interrogantes y la búsqueda de una respuesta, es la forma como
abordamos esa situación que se nos plantea. No implica que el objetivo sea concentrar la respuesta
precisa y única, sino que hacemos hincapié especialmente en el movimiento lo que se produce en
el proceso mismo de la búsqueda.
Quien se mueve buscando al que habla (viene), encuentra, a un punto de partida de la escucha
clínica, otro que interviene (va hacia el que habla consulta, desde dentro de ese vínculo).
El término “consulta” e “intervención” tienen un punto en común:
-pensar consigo mismo o con otro
-actuar junto con otros en cierto asunto
En ambos hay otro que está presente. La presencia de otro supone, darle en conjunto un nuevo
orden de sentidos, encontrar el por qué y el para qué a la “situación problema” (Ulloa).
Ambos términos contemplan un aspecto reflexivo y uno activo. No quiere decir que intervenir en el
marco de la consulta psi siempre suponga “hacer” explícita y visiblemente algo, por el contrario,
trabajar en un encuadre clínico muestra cómo podemos intervenir sin hacer.: sostener la escucha.
La situación clínica (sostenida por la existencia de un encuadre), con un objetivo determinado, que
se da sobre la base de un vínculo, en el que hay repetición (transferencia), pero también novedad,
constituye en sí misma una intervención (entrometerse) en la vida del sujeto.
El planteo de interrogantes supone el aspecto diagnóstico de la intervención. Entiendo por
“diagnóstico” conocer-entre, también la capacidad de discernir y reconocer: “el diagnóstico,
conocimiento lúcido y perspicaz, penetra en lo cognoscible y desde allí, lo enjuicia promoviendo
una determinación”.
El diagnóstico así entendido no lo podemos separar de la noción de intervención sino más bien
como una estrategia de la misma. Algo de lo cognoscible no lo es en ese momento para quien
consulta y por lo tanto necesita de otro para que intervenga y lo transforme en conocido.
Sin embargo podemos diferenciar que en el diagnóstico ponemos el acento en el conocer (aspecto
reflexivo, planteo de interrogantes), en la intervención ponemos el acento en la modificación que
supone el proceso de búsqueda de respuestas, transformar en conocido lo cognoscible y actuar
sobre ellos.
Siempre que diagnosticamos intervenimos y siempre que intervenimos diagnosticamos =
conocemos, sin embargo en la práctica cotidiana de la clínica podemos pensarlas como estrategias
distintas.
En algunos casos, y de acuerdo con el tipo de consulta, se hace necesario diseñar una estrategia
que tenga su foco en el diagnóstico, esto es conocer para dar respuestas fundamentalmente al
porqué de la situación, al cómo se organiza y se inscribe en la historia del sujeto, para luego realizar
una indicación pertinente y precisa.
En otros se hace necesario diseñar una estrategia que ponga su eje en la modificación a través de
instrumentos que promuevan o favorezcan:
a. La contextualización de la situación en la vida actual del sujeto y en su decurso vital
b. La ligazón del afecto con la representación con el fin de disminuir los niveles de angustia y
ansiedad
c. Continuar o iniciar un proceso de historización, que aleje de la mera repetición de un pasado
que se actualiza y que integre aquellos aspectos que suponen algo “novedoso”, diferente.
d. Ampliar las perspectivas personales
e. Discriminar fantasías de realidad
f. Acceder junto con el paciente a un mejor conocimiento de sus habilidades y recursos yoicos,
así como también a los recursos de su entorno.
INTERVENCIONES…¿SIEMPRE?
Intervención “en todo” lo que hacemos o ¿lo que hacemos, es igual en cualquier tiempo? Al
instrumentar la práctica docente-asistencial: ¿cuándo la definimos como intervención? Y ¿en qué
medida nuestras concepciones son operativas en cualquier tiempo?
Ana María Fernández: “Campo y no objeto. Multiplicidad de miradas, en los saberes y prácticas.
Entrecruzamiento en actos y discursos. Campo que rescata lo diverso como aquello que agrupa lo
discontinuo sin cultivar lo homogéneo”.
Intentar pensar lo que se hace y saber cómo se piensa, se convierte en la otra herramienta
fundamental, en el sentido de cada de herramientas de Foucault.
Se nos hace necesario repensar en el campo de las relaciones humanas como “un campo donde
el “sujeto” no “es” sino que “adviene” y “deviene” en y por los intercambios sociales en los que
participa y en cuyo ambiente esta embebido”. Implica dejar atrás el “sujeto” y comenzar a pensar
en términos de producción de subjetividad en una dinámica vincular, ya que no nacemos “sujetos”
sino que llegamos a serlo a partir de juegos sociales específicos. Es a través de los procesos
sociales que evidencian modos comunes de producción de sentido que emerge la subjetividad. “No
hay sujeto previo ni independiente de la sociedad, no hay sociedad anterior a la interacción”.
(Najmanovich) “La sociedad crea a los sujetos que crean a la sociedad que los hace ser tales”.
Es a partir de estos procesos dinámicos que podemos pensar un modelo de intervención como
interacción productora de nuevos sentidos integrando una lectura de los tres espacios psíquicos en
la concepción de Puget (intra, inter y transubjetivo).
Por otro lado, si tomamos el término “intervención” remite a la acción y efecto de intervenir, lo cual
entre numerosos significados nos estaría indicando: tomar parte en un asunto, mediar, interceder
por alguien. Esto nos lleva a pensar en la intervención como la posibilidad de influir activamente en
el desarrollo de un suceso o cambio y más amplia y ambiciosamente en la posibilidad de una
transformación intrapsíquica del sujeto en situación.
La intervención así concebida es solo posible si está sustentada por un cuerpo teórico dinámico y
flexible que acompase los tiempos y las demandas y por los procesos de elucidación crítica. Desde
la clínica nuestra referencia es el psicoanálisis; la teoría que se ha ido retroalimentando a partir de
la praxis y del surgimiento de nuevos campos de aplicación.
El objetivo de rosa intervención psi es generar un cambio, una transformación. Intervención que en
primer lugar se realiza dentro de un encuadre y en transferencia; es a través del cuerpo, actitudes
y fundamentalmente la palabra que se generan cambios en el campo intersubjetivo en la medida
en que se construye con el otro una nueva visión de su historia en un tiempo presente. Desde la
consulta se promueve a que haya un mayor conocimiento de sí mismo, así como el ir construyendo
su propia demanda. Apuntamos a un fortalecimiento yoico, a una mayor capacidad de goce y a que
la percepción se acerque más a la realidad y menos a la fantasía, accediendo a un más adecuado
conocimiento de sus habilidades y recursos yoicos.
Además es necesario integrar las condiciones socio-económicas, vitales, accidentales, como
posibilidad de acontecimiento, la indeterminación, el azar y la ambigüedad. Crisis, pérdida que
rompe la estabilidad de un sujeto y que lo enfrenta a situaciones de duelo. Necesidad de
reacomodarse y procesar dichos cambios en un encuentro con otro u otros, sostenedores desde
su pertenencia a una trama vincular.
Nos apoyamos en el método clínico y en la entrevista como principal herramienta, jerarquizando la
escucha clínica para transitar el proceso de la resolución de la consulta. Proceso que mediante la
escucha y mirada atenta busca develar lo oculto, aproximándonos así a la demanda y al motivo de
consulta.
¿QUIÉN BUSCA A LA DEMANDA?
El concepto de demanda se inserta en un modelo de diagnóstico psicológico centrado en la consulta
como eje de proceso. Se destaca el movimiento hacia el encuentro con otro, que habilite a
reflexionar sobre aquello que genera sufrimiento. La demanda surge como elemento primordial a
ser pensado.
Detectamos una doble necesidad: reflexionar acerca de los conceptos teórico-clínicos relativos a la
consulta psi, así como también sobre los modelos pedagógicos que permitan su transmisión.
Distinguimos en primer lugar un nivel explícito del concepto de demanda. Es aquello que se solicita
cuando alguien requiere una intervención especializada, trayendo un pedido particular. Nos
referimos tanto a la consulta clínica como a otros ámbitos del trabajo del psicólogo.
En el ámbito clínico, es a partir del encuentro con el consultante, desde el aquí y ahora, que
intentaremos aproximarnos al diagnóstico de la situación actual como punto de partida. Pensamos
que la demanda explícita estaría más conectada con el pedido de ayuda consciente o manifiesto
que nos hace el sujeto, al solicitar la intervención psi.
En segundo lugar la demanda implícita parece relacionarse con los aspectos latentes del discurso
del consultante. Como si se tratara de descubrir al otro, pero en un sentido unidireccional.
“Toda demanda es una última instancia de demanda de amor”, con esto el ser querido parecía ser
el objetivo del paciente, y el requisito para el psi poder “quererlo”. Dicho concepto toma la forma
simplificada de una empatía ingenua, que encubre el verdadero y más profundo significado de dicha
afirmación.
Parece ser necesario el reconocimiento de otro que puede dar algo que corresponde ser brindado.
A partir de éste encuentro con el otro, donde aparecen implicados consultante y consultado en una
dimensión dialógica de la relación, es donde podemos pensar que se irá construyendo entre ellos,
la demanda.
Saurí: “La mirada aprehende lo mirado aquí y ahora, y también la Escucha necesita la presencia
de lo captado, pero su registro alcanza un área más dilatada. Escuchar va más allá; no la limita la
opacidad, y libre de ese sometimiento, puede asir lo invisible. La independencia de la escucha
respecto de la inmediatez es pues mayor que de la mirada…”
Pensamos a la entrevista psi como el espacio privilegiado, el contexto que favorece el encuentro
con el otro para lograr dar sentido y entretejer una continuidad existencial que haga a un proceso
de historización del vínculo y del sujeto. Espacio privilegiado para que se geste un “sujeto de
consulta”, capaz de ser pensado.
Demanda: recordemos que resolver era una de sus acepciones. Lo relacionamos con ser solvente
para sostener el proceso defensivo fallante en el momento vital en que se decide consultar.
Pensamos que la demanda va tomando sentido como proceso, acotado en el tiempo y teniendo
como protagonista el interjuego transferencial-contratransferencial. Es así que creemos que la
demanda no solo quedaría acotada al diagnóstico situacional, sino que recorrería, articulándolos,
los tres niveles del Diagnóstico Clínico.
“SOBRE LAS INTERVENCIONES DIAGNÓSTICAS DE LOS DIFERENTES ÁMBITOS”
Concomitantemente las demandas también han variado en la medida en que cada vez más se
relacionan con situaciones de crisis.
A lo largo de la vida las personas deben enfrentar diversas crisis de distinta índole, así podríamos
detenernos en los conceptos de Erikson de crisis normativas, precursoras del de crisis evolutivas;
pero también debemos tener en cuenta las crisis accidentales originadas por causas externas al
sujeto, que en ocasiones pueden tener un carácter irruptivo y sorpresivo.
La mayoría de las consultas psi están vinculadas a las situaciones de crisis. Fiorini entiende como
tales “…el agolpamiento de fenómenos en el tiempo, es decir, aparecen muchos observables en
una unidad de tiempo…”. En las consultas nos encontramos con el entrecruzamiento de crisis
vitales y accidentales que afectan la estabilidad psíquica, en la medida que comprometen el
narcisismo del sujeto. Estas vienen acompañadas con una solicitud de “urgencia” en cuanto a su
resolución.
CONCEPTUALIZACIONES:
El término “Intervención” remite a varios significados, jerarquizamos el de ACTUAR U OPERAR
CON EL FIN DE RESOLVER UNA SITUACIÓN COMPROMETIENDOSE JUNTO CON EL OTRO.
La palabra “Diagnóstico” refiere a UNA ACCIÓN CUYO PROPÓSITO SERÁ CONOCER UN
OBJETO, DESTACANDO QUE TODO CONOCMIENTO IMPLICA LA NECESIDAD DE
DISCRIMINAR, DISTINGUIR ENTRE LOS DIFEENTES ELEMENTOS QUE LO COMPONEN.
También entendemos que: toda Intervención supone una aproximación diagnóstica, así como todo
proceso diagnóstico implica una modalidad de Intervención.
Las intervenciones diagnosticas implican la construcción de estrategias particulares. Es a partir de
la escucha clínica que se intenta dar respuesta a las interrogantes que han llevado al sujeto a
consultar, mediante una aproximación diagnostica que permita comprender qué le ocurre a el
consultante y por qué.
Diferenciamos tres clases de Intervenciones diagnosticas:
1. Entrevista de recepción
2. Procesos diagnósticos
3. Intervenciones psi con objetivos y tiempos limitados
ENTREVISTA DE RECEPCIÓN:
De acuerdo a el marco institucional varían los objetivos y por ende la técnica.
La recepción como la acción de recibir, salir al encuentro del otro; nuestra actitud ha de ser receptiva
en cuanto a la escucha que habilite al consultante a desplegar su saber acerca de sí mismo o del
asunto que lo convoca. Se considera la noción de consulta al parecer o dictamen que se pide o se
da acerca de algo. El hecho de que la Entrevista de recepción sea una única instancia no debe ser
impedimento para que demos un parecer desde nuestro lugar de idoneidad.
En la medida que se pueda acceder a cierta aproximación diagnóstica a partir de una buena lectura
de la Situación es que será posible realizar la orientación en torno a lo que le acontece al sujeto.
La entrevista de recepción debería apuntar, más allá de la aproximación diagnóstica a clarificar la
problemática planteada mediante una elaboración conjunta, jerarquizando el saber del consultante
y encaminándonos hacia una orientación en el sentido amplio.
Serían aquellas intervenciones en las cuales para responder a la interrogante inherente a toda
consulta resulta necesario profundizar en el funcionamiento psíquico del sujeto. Supone ahondar
en la Situación, a efectos de clarificar la conflictiva actual que permita la conexión con elementos
de la historia personal. Esto posibilita acceder a la dinámica intrapsiquica en cuanto a la segunda
tópica.
Este proceso implica “…el diseño de una estrategia que no puede ser definida a priori, sino que
señalamos su carácter de construcción procesual y específica frente a la singularidad de cada
situación clínica”. Se recurre a diferentes instrumentos de abordaje, privilegiando la entrevista.
Identifica a este tipo de intervenciones la instancia de la devolución entendiéndola como proceso
en sí misma que se da desde el inicio. Se intenta ir mas allá de la mera información o descripción
de lo que aqueja al consultante, para intentar trabajar algunos de los aspectos dinámicos vinculados
a su problemática actual. La comprensión del paciente se sucede en un contexto interpersonal por
lo cual cobra particular importancia el estilo del lenguaje y el tipo de intervenciones verbales que se
utilicen.
Apelamos al concepto de proceso para jerarquizar esta modalidad de abordaje. Se considera que
un proceso se compone de una serie de acontecimientos o acciones que se suceden en el tiempo.
Se asocia también la noción de proceso como equivalente a la de devenir. En consecuencia se
entiende es preferible mantener el cambio a una realidad de carácter “estático”. Por esta razón se
ha supuesto que el proceso equivale a un “progreso”. Las entidades son explicables en función de
o dentro de contextos de procesos. Creemos que el proceso diagnostico se ajusta a esta
concepción en la medida que no solo refiere al conocimiento del objeto de estudio en términos
descriptivos sino que también implica en su esencia cambio, devenir y acción.
INTERVENCIONES PSI CON OBJETIVOS Y TIEMPOS LIMITADOS:
Es en esta modalidad de intervención que el diagnostico de situación cobra mayor relevancia desde
el inicio. El mismo debe de hacerse lo más exhaustivo posible a fin de establecer prioridades, para
definir objetivos, diseñando una estrategia viable de ser llevada a cabo en lapsos de tiempo
acotados.
El motivo de consulta es el punto de partida para emprender el análisis de Situación. Entendiendo
a esta última como la define Fiorini “espacio en el cual confluyen diversas series causales,
diferentes series de fenómenos que van configurándola (…) Al hablar de series nos referimos a una
clase homogénea de fenómenos que responden a cierta legalidad, a cierto encadenamiento causal
que es propio de esa clase de fenómenos.” Se distinguen diversas series causales tales como serie
corporal, social, familiar, laboral, evolutiva, prospectiva y por último clinicopsiquiátrica.
Del diagnóstico de situación se logra vislumbrar por un lado las áreas que están afectadas y por
otro las menos comprometidas lo que nos permite determinar lo que hemos dominado el “epicentro”
entendiéndolo como el área de mayor perturbación.
En ocasiones podemos predecir el o los acontecimientos que han de producir un “sismo” en la vida
del sujeto, en las cuales se apunta a anticipar situaciones límites, ayudándolo a buscar respuestas
alternativas.
En otras, en cambio el sujeto llega a nosotros habiendo padecido ya los efectos del sismo, aquí
nuestro objetivo estaría en torno al sostén y contención del paciente así como trabajar los aspectos
asociados a una posible derivación.
En este tipo de intervenciones se apunta a ampliar las perspectivas personales, fortaleciendo
aquellos recursos yoicos que resultan más beneficiosos para el paciente. Para ello se ha de
discriminar aquellos aspectos que hacen al mundo de la fantasía de los que de la realidad externa;
es en esta última en la que pondremos el acento apuntando a ampliar las perspectivas reales de
futuro.
En este tipo de intervenciones se ha de buscar establecer redes psicosociales tales como grupos
de la comunidad o conjunto de personas allegadas que prolonguen cierta contención en el tiempo.
Es esencial el establecimiento de una alianza terapéutica, la cual dependerá de cómo se construya
la relación intrapersonal. Nuestro rol ha de ser más activo al tiempo que flexible, capaz de promover
un vínculo de confianza que propicie la percepción por parte del paciente de ser sostenido y
acompañado.

Leibovich de Duarte, A.; Rubio, M.E.; Zanotto, M, Juan, S, Roussos, A, Huerin, V,

Torricelli, F., (2009). Inferencias Clínicas de Psicólogos y Médicos en formación en Salud
Mental en el sector publico de la Ciudad de Buenos Aires.

Se considera “proceso inferencial clínico” al proceso afectivo- cognitivo de transformación de datos

y elaboración de hipótesis, en el que intervienen estructuras de significado conscientes e
inconscientes y esquemas personales. (Leibovich de Duarte, 1994, 1996a, 1996b, 2000a, 2000b).
Este proceso pone en evidencia el trabajo de: a) recolección de la información; b) selección de
prioridades de los elementos
considerados y; c) una labor de “diafragmado” que realiza de manera activa la mente del
psicoterapeuta.
La actividad inferencial propia de la vida cotidiana o de la producción científica en general es
elemento esencial del ámbito clínico. Este proceso se pone en juego tanto en relación con un
paciente como sobre el estudio de un material clínico (en el off line de la sesión).
A los fines de adentrarse en el estudio de esta temática (UBACyTPS049; TP30; P051;
P089; P001) se construyó una clasificación de inferencias clínicas (Leibovich de Duarte,
1998) a partir de la naturaleza de las mismas. Se construyeron así 9 categorías: 1)
Inferencia Clínica centrada en lo Vincular; 2) Inferencia Clínica centrada en los
Procesos Mentales; 3) Inferencia Clínica centrada en la Situación familiar; 4) Inferencia
Clínica centrada en lo Etiológico; 5) Inferencia Clínica centrada en lo Diagnóstico; 6)
Inferencia Clínica centrada en lo Pronóstico; 7) Inferencia Clínica centrada en la
Viabilidad del Tratamiento; 8) Inferencia Clínica centrada en lo Evolutivo; y 9) Inferencia Clínica
centrada en la Relación Terapéutica.
También se estudiaron las inferencias clínicas clasificándolas como “simples” o
“combinadas”. Las “inferencias simples” se centran sólo en un aspecto del material clínico mientras
que las “combinadas” son las que resultan de la articulación de inferencias simples.
Otra de las clasificaciones que se incluyeron fue la centrada en el modo en que las mismas eran
formuladas. Se encontraron tres tipos de formulación: descriptiva: formulación en la que se tienen
en cuenta o enumeran datos parciales sin articularlos o sin una relación explícita con una instancia
teórica. No aparecen elaboraciones, ni explicaciones sobre los datos, asociativa: formulación
basada en la articulación de dos o más elementos del material y/o donde hay un intento de
explicación sin llegar a formular una conclusión, interpretativa: formulación en la que se reelaboran
y sacan conclusiones que van más allá del contenido explícito del material.
Los psicoterapeutas escuchaban (grabación magnetofónica) y al mismo tiempo leían la trascripción
del mismo material clínico, correspondiente a una primera sesión de un tratamiento
psicoterapéutico real. Se les solicitó que, cada vez que tuvieran alguna idea, pensamiento o
conjetura, detuvieran la escucha y la formularan al entrevistador en voz alta, de manera de poder
registrarla textualmente en un segundo grabador, quedando así explorado también el momento en
el que el material suscitó dicha producción inferencial.
Seis jueces independientes entrenados para tal fin clasificaron cada una de las inferencias
producidas por los participantes de la muestra. De existir discrepancias, se decidió implementar un
acuerdo por consenso.
RESULTADOS
1) Total: Se obtuvo un total de 723 inferencias, de las cuales 614 fueron categorizadas como
“simples” y 109 como “combinadas”. (Médicos de 1a: 136 Simples, 30 Combinadas; Médicos de 4a:
132 Simples, 28 Combinadas; Psicólogos de 1a: 167 Simples, 15 Com- binadas; Psicólogos de 4a:
179 Simples, 36 Combinadas) 2) En el grupo de los psicólogos, encontramos que los
pertenecientes al primer año de su formación realizaron un total de 182 (46%) inferencias clínicas
y los del último año 215. (54%) Los médicos de 1er año realizaron 166 (51%) inferencias clínicas y
los del último 160 (49%). Analizadas según su naturaleza, independientemente de la profesión de
origen y del año de formación, las inferencias simples que aparecieron con mayor frecuencia fueron:
las referidas a los procesos mentales (307), las relacionadas con aspectos vinculares (119) y en
tercer lugar las inferencias diagnósticas (87). Por su parte las inferencias clasificadas como
“combinadas” de mayor frecuencia de aparición fueron: las que articularon los aspectos vinculares
con los procesos mentales (43); las que combinaron procesos mentales con aspectos diagnósticos
(11) y en tercer lugar las que relacionaron procesos mentales con componentes familiares (10).
En cuanto al modo de formulación de las inferencias, médicos y psicólogos coincidieron en realizar
un mayor número de inferencias asociativas (Psicólogos: 235 (59,2%); Médicos: 207 (63,3%)),
seguidas de las descriptivas (Psicólogos: 131 (33%); Médicos:
89 (27,3%)) y produciendo un menor número de interpretativas (Psicólogos: 21 (5,3%); Médicos:
30 (9,2%)). Si tenemos en cuenta la variable experiencia, observamos que al final de la capacitación
se mantiene el orden mencionado anteriormente (Primer Año: 131 descriptivas, 200 asociativas y
7 interpretativas; Ultimo año: 89 descriptivas, 242 asociativas y 44 interpretativas) no obstante, se
aprecia un decrecimiento de la proporción de las inferencias descriptivas y un incremento de la
interpretativas.
Si se comparan los resultados, en función de la complejidad (dada esta tanto por la presencia de
inferencias clínicas combinadas y de formulaciones asociativas o interpretativas), entre el comienzo
y el final de la formación en ambas profesiones se puede observar un incremento en la complejidad
de las mismas hacia el final de la capacitación. Si se toma como eje de la comparación la profesión
de origen no parecen hallarse diferencias (ejemplo: los psicólogos formulan 31 inferencias
interpretativas y los médicos 30) mientras que si, se observan diferencias en función del año de
formación, por ejemplo los psicólogos de cuarto año realizan 9 inferencias interpretativas más que
los de primero, y los médicos del último año de formación realizan 18 inferencias más interpre-
tativas que sus colegas de primer año.
Psicoanálisis y Psicoterapia y V Encuentro del Capítulo Sudamer. de la Society for Psychotherapy
Research, Gramado, Brasil. Leibovich de Duarte, A (2000b). Más allá de la información dada: Cómo
construimos nuestras hipótesis clínicas. Rev. de la Sociedad Argentina de Psicoanálisis. No 3, 97-
114.
Leibovich de Duarte, A.; Duhalde, C.; Rutsztein, G.; Huerín V, Torricelli, F. (2001a). “Acerca del
proceso inferencial clínico en psicoanálisis”. En Vertex Revista Argentina de Psiquiatría, Número
dedicado a Investigación en Psicoterapia. Vol.12: 194-203.
CONCLUSIONES
Si se considera los años de formación, resulta relevante señalar que, en el caso de los psicólogos,
el transcurso de su capacitación impacta cuantitativamente en su producción inferencial, ya que la
misma se incrementa sobre el final de la formación. Esta tendencia no se observa en el caso de los
médicos, quienes presentan un número similar de inferencias en el principio de la formación y en
el final de la misma, pudiendo incluso observarse que la producción cuantitativa decrece levemente
en el último año.
A partir de los resultados detallados se observa que en la misma línea de las investigaciones
anteriores, las mayores diferencias estarían determinadas por la variable experiencia. Dicha
variable parece influir en la producción inferencial dado que el
grupo de participantes que produjo formulaciones más complejas fue el que se encontraba al final
de la capacitación y no al principio de la misma. Similares hallazgos se ubican en la producción
total de inferencias clínicas en comparación con el grupo que se encontraba iniciando se formación
y en el total de formulación de inferencias clínicas complejas concentradas en ese mismo grupo.
Respecto de la reiteración de inferencias ligadas a los procesos mentales cabe mencionar que tal
reiteración podría deberse en parte a la naturaleza del material estímulo y que este es un foco
privilegiado en la escucha de los psicoterapeutas.
La profesión de procedencia no parecería intervenir en la complejidad de la formulación de las
inferencias. En ese sentido, la profesión de origen, al igual que los marcos de referencia teórico
clínicos indagados en anteriores estudios, no han arrojado datos que pudiésemos englobar como
factor diferencial.
Estos datos apoyan la conclusión de que a mayor experiencia mayor complejidad y profundidad en
la producción de inferencias. Conforme a lo esperado los sistemas de capacitación tanto para
médicos como para psicólogos parecen contribuir a la adquisición de destrezas clínicas.

Juan santiago, etchebarne- el proceso inferencial clínico, el pronóstico y las

intervenciones del psicoterapéuta.

Las acciones que lleva adelante un psicoterapeuta, a lo largo de los distintos momentos que
atraviesa un tratamiento, pueden estar relacionadas ya sea con el pasado, el presente o el futuro
del paciente. En una situación clínica entran en consideración, por ejemplo, tanto las indagaciones
del psicoterapeuta sobre los antecedentes psicopatológicos del paciente (pasado), como la
evaluación de la situación actual que cristaliza en el motivo de consulta (presente); o las hipótesis
pronósticas sobre la potencial evolución del tratamiento (futuro).

Al considerar la situación de una primera entrevista psicoterapéutica, se plantean dos actitudes

posibles respecto del pronóstico: El psicoterapeuta puede formularlo explícitamente, o bien puede
considerar poco prudente explicitar un pronóstico frente a los primeros datos aportados por un
paciente. De todas formas, el pronóstico está presente en todo acto de curar, tanto si se explicita o
no. El pronóstico surge al menos en la forma de un pronóstico presuntivo o preliminar, e incluso en
el caso de un pronóstico incierto o reservado.

Cobra importancia considerar cómo el pronóstico se relaciona con la modalidad de intervención del
psicoterapeuta, en tanto el juicio pronóstico puede funcionar como punto de partida de las
intervenciones y de la propuesta de tratamiento en general. Las inferencias pronósticas del
psicoterapeuta se relacionan, entonces, con la cuestión de las posibilidades de éxito y fracaso
terapéuticos para el paciente, preocupación central para la investigación empírica en psicología
clínica. La consideración pronóstica plantea una potencial evolución para un proceso
psicoterapéutico en un paciente determinado, lo que la incluye en un tema central en psicoterapia:
El de la problemática sobre la eficacia, la eficiencia y la efectividad de los tratamientos.

La noción de intervención puede comprenderse en forma acotada, es decir, como una acción
específica, o en forma general como al proceso completo de tratamiento (entender el tratamiento
como una intervención). En este caso, el estudio de la intervención implica considerarla como un
proceso global que va más allá del tipo y el contenido de la intervención en sí misma. De esta forma,
la intervención constituye un desarrollo de una secuencia con una lógica propia del terapeuta,
haciendo necesario que el proceso se considere como un todo (Arlow, 1987). Planteos como el de
Lichtenberg (1992) apuntan en la misma dirección, entendiendo a las intervenciones no sólo de
modo individual, sino también como una secuencia de intervenciones con un sentido terapéutico.

Roussos, Etchebarne y Waizmann (2004), en cambio, utilizan para sus investigaciones una
definición restringida de intervención, referida a todas aquellas acciones verbales realizadas por el
psicoterapeuta, que sean de carácter intencional, y que estén dirigidas hacia el paciente en un
contexto psicoterapéutico.
Las intervenciones verbales, en sus distintas modalidades, son la forma en la que el psicoterapeuta
procede en su intercambio con el paciente, y constituyen su contribución fundamental al
tratamiento. En general, toda intervención persigue un objetivo o propósito, tanto si el mismo es
explícito o no para los involucrados en el proceso (paciente y terapeuta).

Existen modelos de clasificación que intentan englobar todas las intervenciones. Un antecedente
importante en esta línea se observa en el trabajo de William Stiles. En un libro que compila el
desarrollo de sus ideas (Stiles, 1992) se plantea el estudio de los modos de respuesta verbal (verbal
response modes) como estrategia para clasificar las intervenciones en psicoterapia. Los distintos
modos de respuesta verbal describen las alternativas comunicacionales del terapeuta. Así, por
ejemplo, la pregunta, el consejo, el silencio y la afirmación, entre otros, se consideran como modos
de respuesta verbal prototípicos del psicoterapeuta.

Investigaciones basadas en este modelo (Wiser y Goldfried, 1996) exploraron las intervenciones
utilizadas por terapeutas cognitivo conductuales y psicodinámicointerpersonales durante sesiones
identificadas como significativas (en tanto juzgadas como asociadas con cambio en el paciente).

Entre otros resultados, se observó que las intervenciones verbales más frecuentemente utilizadas
por los terapeutas de ambos marcos teóricos fueron la pregunta, el espejamiento y las
interpretaciones (éstas últimas definidas en sentido amplio como la provisión, por parte del
terapeuta, de su punto de vista sobre la situación del paciente).

Un modelo asociado de clasificación de intervenciones se encuentra en el trabajo de Clara Hill

(1992). Hill también utiliza el concepto de modos de respuesta verbal, aludiendo - en el mismo
sentido que Stiles - a la estructura gramatical de la respuesta verbal, más allá del tema y/o el
contenido del discurso.
La autora propone un "modelo de proceso" (process model) que consiste en estudiar cómo las
intenciones terapéuticas (entendidas como los propósitos subyacentes, objetivos y estrategias que
el terapeuta tiene para sus intervenciones) se vehiculizan a través de los distintos modos de
respuesta verbal. Así, por ejemplo, para intensificar sentimientos en el paciente, el terapeuta podrá
apelar a parafrasearlo o a usar preguntas abiertas. La reacción del paciente a las intervenciones
del psicoterapeuta le indicará cómo continuar con nuevas intervenciones (siguiendo el caso
anterior, si el paciente se siente contenido, podrá optar por revelar más información a su terapeuta).
Basado en esta percepción sobre las reacciones del paciente, el psicoterapeuta intervendrá
adecuándose al nuevo estado del mismo.

En el trabajo antes citado, Hill propone una clasificación para las intenciones terapéuticas, los
modos de respuestas verbales del terapeuta, y las conductas y respuestas del paciente. Dicha
clasificación de intenciones terapéuticas ha servido de antecedente para el nivel estratégico de la
clasificación de intervenciones que se utiliza en el presente estudio.

Mariane Krause y colaboradores utilizan para la clasificación de intervenciones el concepto de

intención comunicacional (Valdés, Krause, Vilches, Dagnino, Echavarri, Ben-Dov, Arístegui y de la
Parra; 2005). Según estos autores, las intenciones comunicacionales hacen referencia a la
naturaleza del acto comunicacional realizado y reflejan, de esta forma, lo que comunicacionalmente
pretende la persona que las realiza (por ejemplo, expresar acuerdo, solicitar información, verificar
información). En dicho trabajo se propone el estudio de las intenciones comunicacionales para
indagar las secuencias de intervenciones en distintos episodios identificados como momentos de
cambio psicoterapéutico.

Otra línea de estudio para la clasificación de intervenciones apunta a diseñar herramientas

específicas para una evaluación comparativa de las mismas. Por ejemplo, la escala completa de
evaluación de intervenciones psicoterapéuticas (comprehensive psychotherapeutic interventions
rating scale) desarrollada por Trijsburg et al. (2002) plantea una evaluación de intervenciones que
cubre distintas orientaciones teóricas. Dicha clasificación cuenta con una relativamente pequeña
cantidad de intervenciones, derivadas de las principales líneas psicoterapéuticas (terapia centrada
en el cliente, terapia psicodinámica, terapia conductual, terapia cognitiva, terapia psicodinámica de
grupo y terapia sistémica).

Una alternativa no demasiado explorada pero interesante resulta al estudiar las intervenciones del
psicoterapeuta en base a una descripción por parte del paciente. Un ejemplo de esto es el trabajo
llevado adelante por McCarthy y Barber (2009) en el que elaboraron un listado de intervenciones
psicoterapéuticas, multi-teórico, para que sea completado por el paciente.

Roussos, Etchebarne y Waizmann (2004) proponen una evaluación de las intervenciones en

distintos niveles: El nivel descriptivo, en el cual se observan las características formales de la
intervención presentada por el terapeuta; el nivel de contenido, en el cual se analiza la temática
incluida en las enunciaciones; y el nivel témporo-espacial, que describe el momento (pasado,
presente o futuro) y el lugar físico al que hace referencia la intervención.

El estudio del pronóstico en psicoterapia- La noción de pronóstico puede ser comprendida de dos
formas distintas aunque no excluyentes: a) el pronóstico como resultado o síntesis de los
indicadores presentados por el paciente; o b) el pronóstico como una apreciación inferencial que
tiene su centro en la figura del psicoterapeuta.
a) El pronóstico como resultado o síntesis de los indicadores presentados por el paciente
Siguiendo a Lambert, Hunt y Vermeersch (2004) en su revisión de la literatura, existen
características del paciente clásicamente relacionadas con el resultado de la psicoterapia, como
son: La severidad del problema, la motivación, la capacidad de relacionarse, la fortaleza yoica, la
mentalización, la focalización del problema, y la respuesta temprana al tratamiento. Cada una de
estas características del paciente - afirman los autores - es un aspecto de salud o enfermedad que
puede impactar en el plan de tratamiento, el proceso terapéutico y el resultado final para el paciente.

Dentro de esta postura sobre el pronóstico se ubican investigaciones que apuntan, por ejemplo, a
focalizar en el pronóstico para determinada patología, ya sean trastornos de ansiedad (Crits-
Christoph, Connolly Gibbons, Losardo, Narducci, Schamberger y Gallop; 2004); los trastornos
alimentarios (Herzog, Hartmann, Sandholz y Stammer;
1991); los trastornos antisociales (Gabbard y Coyne, 1987; Gerstley, McLellan, Alterman, Woody,
Luborsky y Prout, 1989). Dichos estudios buscan identificar variables en los pacientes que puedan
predecir el resultado de la psicoterapia para el diagnóstico específico.

Otra línea de estudio apunta a evaluar la respuesta al tratamiento mediante un monitoreo continuo
con escalas de evaluación sintomática (Lutz et al., 2006). Comparando distintos modelos de
psicoterapia (cognitivoconductual, cognitivo-conductual integracionista e interpersonal) se intenta
predecir la mejor terapéutica en base a las características preexistentes del paciente y a su posterior
desempeño en el tratamiento, a la vez que se comparan los resultados de los distintos modelos
terapéuticos. Otros trabajos (Leon, Kopta, Howard y Lutz; 1999) apuntan a interrogar las
expectativas del paciente frente al tratamiento y luego comparar con los resultados obtenidos,
intentando identificar predictores de resultados en el paciente.

b) El pronóstico como una apreciación inferencial que tiene su centro en la figura del psicoterapeuta:
Dentro de la segunda postura sugerida, el accionar inferencial del psicoterapeuta constituye el
centro de interés, considerando al pronóstico como parte de la actividad inferencial clínica. Se
entiende por inferencia clínica los pasos que un clínico sigue en la elaboración de sus hipótesis y
juicios clínicos, al proceso cognitivo afectivo por el cual un terapeuta decodifica la producción de su
paciente y elabora sus hipótesis clínicas (Leibovich de Duarte, 2000).
Los estudios pioneros sobre inferencia clínica fueron los de Strupp en 1960, citado por Leibovich
de Duarte (2000) y los de Seitz (1966), cuyo aporte fue tomar como centro de interés las
contribuciones que hace el terapeuta a la situación psicoterapéutica. Strupp se dedicó a investigar
cómo distintos terapeutas evaluaban un mismo material clínico, con especial énfasis en cómo el
marco teórico del terapeuta influía en dicha evaluación. Seitz tomó el tema del consenso entre
terapeutas.

Leibovich de Duarte, Huerín, Roussos, Rutsztein y Torricelli (2002), las inferencias pueden
clasificarse en diferentes tipos, dependiendo de la temática a la que refieran. Las inferencias de los
psicoterapeutas pueden aludir, por ejemplo, a la temática interpersonal del paciente, a sus procesos
mentales, a su estilo vincular, a consideraciones diagnósticas, entre otros. Las inferencias
pronósticas son un ejemplo de un tipo particular de inferencia, que remite específicamente a todo
aquello que el psicoterapeuta considere relevante, o que pueda parecerle significativo, en relación
con la potencial evolución del tratamiento y del paciente. Es necesario diferenciar la evolución del
tratamiento y del paciente, no siempre coincidentes.
La inferencia pronóstica incluye aquellos aspectos que a criterio del psicoterapeuta son indicios del
curso futuro del tratamiento, de la posible eficacia o fracaso del tratamiento, y de la situación del
paciente de no iniciar (o no continuar) un tratamiento (Leibovich de Duarte et al., 2001). La
inferencia pronóstica está íntimamente ligada a la elaboración de la propuesta de tratamiento a
implementar (incluidas las intervenciones) con especial atención hacia el potencial del paciente en
lo que hace a sus limitaciones o posibilidades ciertas de cambio. A diferencia de otro tipo de
inferencias, la inferencia pronóstica implica siempre una evaluación y está frecuentemente asociada
a la conceptualización diagnóstica que el psicoterapeuta tiene sobre su paciente.

En los trabajos de Leibovich de Duarte et al. (2001, 2002) se observa que, frente a la escucha de
una primera sesión psicoterapéutica audiograbada, la inferencia pronóstica sólo es
espontáneamente producida en contados casos, concentrándose la actividad inferencial de los
psicoterapeutas en temáticas de tipo interpersonal y de procesos mentales.

Teniendo en cuenta los datos antes señalados, cabe destacar que, frente a la escucha de un mismo
material clínico, los psicoterapeutas no tienden espontáneamente a producir inferencias
pronósticas en grandes proporciones, concentrándose mucho más en las temáticas vinculares y de
procesos mentales, fenómeno que se repite en todos los estudios mencionados.

Contexto de evaluación de la inferencia pronóstica

Para poder generar el contexto de análisis de las inferencias clínicas pronósticas dentro de un
tratamiento psicoterapéutico, es necesario contar con instrumentos de evaluación y criterios que
vinculen estas herramientas con el material clínico.
En nuestro medio, un primer criterio ya mencionado de evaluación y clasificación inferencial se
encuentra en la elaborada por Leibovich de Duarte, presentada, por ejemplo, en Leibovich de
Duarte y otros (2001, 2002, 2004). La clasificación propone una tipología de inferencias (la
naturaleza de la hipótesis), con una clasificación del tipo de formulación (descriptiva, asociativa o
interpretativa) de la misma, los aspectos afectivos-cognitivos presentes en dicha formulación, y el
nivel de complejidad inferencial (proto-inferencia, inferencia simple o combinada). En esta
investigación también se indaga acerca de los logros terapéuticos priorizados en la práctica clínica
por los psicoterapeutas, presentando a los mismos un listado, publicado, por ejemplo, en Leibovich
de Duarte y otros (2008).

Un segundo criterio para la evaluación de la inferencia pronóstica se encuentra en el modelo de la

formulación de caso (case formulation), trabajado principalmente por Eells (1997). La formulación
de caso comprende un conjunto de hipótesis sobre las causas y las influencias precipitantes y
mantenedoras de los problemas psicológicos, interpersonales y conductuales de un paciente (Eells,
Kendjelic y Lucas; 1998). Siguiendo el planteo de estos autores, el denominador común de la
formulación de caso se resume en tres criterios: 1) Se enfatiza el nivel inferencial del terapeuta; 2)
La información que contiene está ampliamente basada en el juicio clínico más que en la impresión
del propio paciente; y 3) La formulación de caso se compartimenta en subcomponentes que son
evaluados por separado en la formulación para luego reunirse en una síntesis.

El pronóstico es estudiado, en este contexto, como parte de la formulación de caso que realiza el
psicoterapeuta, poniéndose en el centro de la atención la actividad inferencial del mismo.
La presente investigación se posiciona en la segunda de las posturas mencionadas sobre el
pronóstico. Es decir, lo considera como una apreciación inferencial que tiene su centro en la figura
del psicoterapeuta, tomando a la noción de inferencia pronóstica como eje ordenador. La
clasificación de inferencias de Leibovich de Duarte antes mencionada (Leibovich de Duarte et al.
2001, 2002) y los criterios del modelo de la formulación de caso de Eells (1997) se utilizarán como
herramientas de evaluación. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que las dos posturas sobre el
pronóstico no son necesariamente excluyentes, desde el momento en que ninguna evaluación
pronóstica puede prescindir de la sintomatología o los indicadores presente en el paciente.

Se puede considerar tanto a la intervención como a la inferencia parte de los elementos activos
esenciales del proceso psicoterapéutico. De esta manera, se ubican en el centro de la indagación
las acciones concretas del psicoterapeuta en los tratamientos, tanto en lo que respecta a aquellas
dirigidas intencionalmente hacia el paciente (intervenciones), como en lo que respecta a los juicios
o las hipótesis que el psicoterapeuta elabora y propone sobre su paciente (inferencias)

Una posible estrategia, entonces, que permita asociar las peculiaridades teóricas de la psicoterapia
con sus elementos comunes, tal como los definieron originalmente Orlinsky y Howard (1986),
consiste en asociar los elementos característicos del proceso terapéutico con los distintos marcos
teóricos (factores específicos), para luego asociarlos a los resultados de los tratamientos (Roussos,
1999).

Dentro de esta línea de investigaciones se pueden encontrar aquellas que apuntan a vincular las
inferencias clínicas propuestas por el psicoterapeuta - considerando que la actividad inferencial es
el punto de partida para el tratamiento - con las intervenciones que conforman dicho tratamiento
(Eells, Kendjelic y Lucas, 1998; Leibovich de Duarte et al., 2002; Roussos, Boffi Lissin y Leibovich
de Duarte, 2007).

Dentro de este contexto, considerar el vínculo entre pronóstico -definido como producción
inferencial- y la modalidad de intervención, permite profundizar la investigación sobre las
contribuciones del psicoterapeuta a la situación clínica, pudiendo lograrse una mayor precisión
acerca de las acciones que se llevan a cabo en los tratamientos y cómo éstas se relacionan con la
eficacia psicoterapéutica.
A su vez, estudiar la vinculación entre la inferencia pronóstica y las intervenciones, permite ampliar
los trabajos sobre evaluación y clasificación de intervenciones, y profundizar en la investigación
sobre la actividad inferencial clínica.

Orlinsky et al. (1999) sugieren la interesante hipótesis de que el sentimiento del terapeuta de
hallarse en continuo crecimiento profesional aporta a los resultados del proceso terapéutico,
constituyendo un atributo no sólo deseable sino necesario para una labor psicoterapéutica efectiva.
También en el trabajo de Frank y Frank (1961/1991) se realiza un análisis detallado de cómo
características personales del terapeuta, tales como su historia personal, sus propios conflictos
emocionales, su nivel socio-económico, las vicisitudes de su entrenamiento y sus convicciones
sobre su formación teórica, entre otras, son variables relacionadas con las posibilidades de éxito
terapéutico.
Al vincular esta información con la que aporte la clasificación de intervenciones en distintos niveles,
se pueden establecer relaciones entre distintos tipos de pronósticos y distintos tipos de
intervenciones, o distintos grados de severidad pronosticada y su relación con el uso de
intervenciones específicas y no específicas, o la interacción de estas variables con el marco teórico
del psicoterapeuta, entre otras líneas posibles de estudio.

En los estudios antes mencionados sobre proceso inferencial clínico, el marco teórico se presenta
como uno de los ordenadores de la producción inferencial. Como explican Leibovich de Duarte y
otros (2001, 2002), la adhesión a una línea teórica no se refleja en la naturaleza de los indicios a
los que los psicoterapeutas atienden, sino en la organización y explicación de estos indicios. Las
diferencias de marco teórico muestran diferentes lenguajes utilizados y diferentes conceptos
teóricos citados al momento de analizar el material. Esto significa que la producción inferencial es
distinta, en base a los distintos marcos teóricos.

Séptimo Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR.

La consulta de urgencia definimos como consulta de urgencia a aquella que se realiza sin cita
previa, debido a que quien consulta, paciente o quien lo trae, considera que el padecimiento re-
quiere atención inmediata, imprimiéndole desde el psicoanálisis el estatuto de subjetiva en tanto
compromete al sujeto, quien tendría una percepción íntima de que ese sufrimiento le concierne,
más allá de la opinión del profesional acerca de la gravedad del caso. Para la medicina la urgencia
se define como la aparición fortuita (imprevista o inesperada) en cualquier lugar o actividad de un
problema de causa diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una necesidad
inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia, por lo cual es necesaria la
intervención y el diagnóstico médicos.
La emergencia, en cambio, es aquella situación urgente que pone en peligro inmediato la vida del
paciente o la función de un órgano. Una emergencia médica es una situación crítica de riesgo vital
inminente en la que la vida puede estar en peligro por la importancia o gravedad de la condición, si
no se toman medidas inmediatas. Para la psiquiatría en particular, la urgencia se define como “la
situación en la que el trastorno del pensamiento, del afecto o de la conducta son en tal grado
disruptivos, que el paciente mismo, la familia o la sociedad, consideran que requiere atención
inmediata” (Sánchez, E. 2001)
Estos trastornos, manifestaciones de una alteración psicológica aguda, pueden implicar riesgo para
sí o para terceros y suelen evidenciar un comportamiento profundamente desorganizado, tal como
ocurre en algunas psicosis. (Sánchez, E. 2001)
Según el Tratado de psiquiatría de Henry Ey, la urgencia psiquiátrica suele presentarse como crisis
aguda emergente. “Las urgencias psiquiátricas vienen representadas sobre todo por crisis agudas
emergentes de situaciones psicóticas o neuróticas muy diversas.” (Ey, H., et al. 1978 [1965])
En la actualidad la psiquiatría hablará de trastorno mental, entendido como la acción o el efecto de
trastornar, invirtiéndose el orden regular de algo o perturbándose el sentido o la conducta de
alguien. Esto implica que existiría una conducta, un afecto y un pensamiento normales, a los que
se contrapondría uno trastornado, que deberá ser tratado con el objetivo que se normalice. Por lo
tanto el trastorno es una manifestación, una apreciación fenomenológica de aquello de lo que el
individuo padece. Aunque desde esta perspectiva, al tomarse en cuenta los aspectos conductuales,
es en muchos casos el otro (familia, sociedad) quien padece la conducta sin que sea considerada,
necesariamente, la implicación por parte del paciente. Desde la perspectiva del psicoanálisis, por
su parte, en el Hospital de Ste. Anne, el Dr. Jacques Lacan afirmará que la urgencia es lo imposible
de soportar para un su-jeto al que nada divierte.
Por su parte Sigmund Freud hablará de quiebre de la homeostasis con que la vida transcurría
(Sotelo, I. C. 2005) cuando se ha roto el equilibrio que sostenía la vida, las relacio-nes con los otros,
con el propio cuerpo, con el trabajo, con los lazos amorosos y familiares. Ruptura que guía al sujeto
por diversos caminos: desde la inhibición, mutismo o aislamiento a la impulsividad, que pueden
conducirlo a actos desesperados que podrían poner en riesgo su vida o la de otros. La urgencia se
manifiesta en una variada presentación sintomática: angustias, miedos, fobias, insomnio,
pesadillas, oscilaciones bruscas del estado de ánimo, irritabilidad, ausencias, amnesia, pérdida de
referencias y en casos más graves desencadenamiento o desestabilización psicótica.
Sí se arriba a definiciones que propician la consideración de una nueva clínica producto de la
ampliación del fenómeno traumático. La “urgencia generalizada” (Be-laga, G. 2005), habla de un
traumatismo, tanto en nivel de lo colectivo como en el de lo singular, donde se encuentra una
impotencia del discurso a la hora de leer el acontecimiento. Es entonces que el psicoanalista,
además de acompañar y conducir muchas veces hacia estas intervenciones de emergencia, frente
a la prisa por concluir con el sufrimiento, introduce un tiempo para comprender; pro-pone una pausa
que le permita al paciente hacer suyo este sufrimiento. (Sotelo, I. C. 2005)
Estos acontecimientos exteriores así como la irrupción sintomática que aparecen como extraños
comienzan a subjetivarse; aparecen las preguntas propias en relación a lo acontecido: el ahogo,
típico de la sintomatología de la angustia, comienza a ligarse con otras experiencias de ahogo en
la vida. La culpa aparece en cada uno con su particularidad: haber participado, no haber hecho lo
suficiente, haber salvado la propia vida... la lista es interminable y en cada sujeto surgirán sus
propios interrogantes, sus propias angustias, sus propias asociaciones en las que se enlazan las
dos dimensiones de lo traumático. Las urgencias que irrumpen en la vida de un sujeto, podrán
entonces ser alojadas en tanto haya quien acuse recibo mediante un dispositivo adecuado para
darle un tratamiento eficaz.
En este trabajo se realizará un recorrido a lo largo de la historia de la salud pública en nuestro país,
localizando los diferentes modelos de alojamiento, abordaje y tratamiento de la urgencia. Se
observará que los mismos guardan relación con la época, y con el concepto de salud, enfermedad,
subjetividad, tratamiento y cura en la urgencia
El de la guardia tradicional de resolución de la urgencia en este diseño está inspirado en el
paradigma médico que entiende que el objetivo de la guardia será alcanzar la desaparición de los
síntomas o su reducción máxima, ponderando fundamentalmente el riesgo y la peligrosidad para sí
o para terceros. Este modelo presenta algunas variantes:a- Hospital sin psiquiatra ni psicólogo de
guardia. La urgencia es atendida por el clínico de guardia, se evalúa patología orgánica y en caso
de detectarse patología psíquica se lo deriva a hospital psiquiátrico o a consultorios externos en
Salud mental. La urgencia la resuelve el profesional en un plazo máximo de 24 hs por alta o
derivación
b- Hospital con psiquiatra de guardia: La urgencia con la presentación de síntomas psíquicos es
atendida por el psiquiatra con intervenciones que apuntan a la remisión inmediata de síntomas, que
de no ocurrir se decidirá la derivación a hospital psiquiátrico o a consultorios externos en Salud
mental. La urgencia la resuelve el profesional en un plazo máximo de 24 hs por alta o derivación.c-
Hospital con psicólogo y psiquiatra de guardia: La urgencia con la presentación de síntomas
psíquicos es atendida por el psiquiatra en forma conjunta con el psicólogo. La intervención
prioritariamente farmacológica deja un espacio para la palabra. La urgencia la resuelve el
profesional en un plazo máximo de 24 hs por alta o derivación a hospital psiquiátrico o a consultorios
externos en Salud mental.
Nuevos dispositivos de resolución de la urgencia en un proceso Este dispositivo está sostenido
desde el paradigma psicoanalítico que entiende que el diagnóstico y tratamiento de la urgencia
abarca en primer lugar la peligrosidad y riesgo, a la vez que la subjetivación de la urgencia, esto es
el compromiso del sujeto con su padecer y con el tratamiento que estará dispuesto a darle.
Será un dispositivo de urgencias integrado por psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales. Se
reciben las urgencias, se localizan las diversas dimensiones de la misma: social, familiar, judicial,
del paciente. Se evalúa la peligrosidad para si o para terceros, en tanto que de presentarse se
decide la internación. Se toman la cantidad de entrevistas necesarias hasta que se verifica que en
el paciente se ha producido alguna subjetivación de la urgencia, esto es: que el paciente pueda
localizar algún sentido propio a lo que le ocurre y consentir a un tratamiento en caso de que fuera
necesario. Este proceso puede incluir varias entrevistas en el día o en la semana extendiéndose
este tratamiento de la urgencia hasta 15 días

Yasky P., J. (2005) Las entrevistas iniciales.

En general, se llaman así a las entrevistas que sostienen analista y consultante al comenzar su
trato profesional, entrevistas en que se realiza, según Freud (1913), un “... sondeo a fin de tomar
conocimiento del caso y decidir si es apto para el psicoanálisis” (p. 126) antes de dar inicio formal
al tratamiento psicoanalítico.Este encuentro se define por los particulares roles que ocupa cada
parte. Uno, el paciente, acude donde la otra parte, el clínico, con la expectativa de ser ayudado a
tratar con algún tipo de sufrimiento psicológico que lo aqueja y que no ha sido capaz de resolver
por otros medios.
El clínico, en virtud de su formación y cierta experticia adquirida en el tratamiento del sufrimiento
humano, lleva a cabo un procedimiento para enterarse del caso y así poder estimar las posibilidades
de ofrecer al paciente algún tipo de auxilio. Estas entrevistas reciben distintas denominaciones
según se recalque uno u otro aspecto de éstas. Algunas de estas denominaciones son: “entrevistas
preliminares” resaltando que estas entrevistas son los necesarios encuentros preliminares al inicio
del análisis, o sea, que no son el tratamiento mismo o que no siguen necesaria y estrictamente los
lineamientos técnicos de éste; “análisis de prueba” para resaltar que sí se está aplicando la técnica
propia del tratamiento analítico pero a modo de evaluar si éste tiene posibilidades de prosperar; y
“entrevistas diagnósticas” para resaltar que estas entrevistas tienen como objetivo establecer la
naturaleza y el tipo de dolencia que presenta el paciente.
La denominación “entrevistas iniciales” resalta el hecho que estas entrevistas ya son el inicio del
tratamiento. Si bien es cierto son entrevistas en las cuales evaluamos si están dadas las
condiciones necesarias para iniciar un tratamiento, y si bien es cierto que la técnica y el encuadre
no son iguales a los que rigen el tratamiento propiamente tal, en los casos en que sí iniciamos
efectivamente el tratamiento, retrospectivamente éstas ya fueron el inicio. De esta manera se
propicia el inicio inmediato del análisis, aunque como fruto preliminar de éste lleguemos a la
conclusión de que no están dadas las condiciones para iniciar un tratamiento.
Objetivos de la Entrevistas InicialesSon varios los objetivos que se pretenden cumplir a través de
estas entrevistas, objetivos que no son excluyentes entre sí, que representan los intereses tanto
del analista como del paciente y en el fondo se supeditan a un propósito mayor: determinar si es
que en cuanto analista podemos ofrecer ayuda al paciente que nos consulta. Mas específicamente,
tratamos de evaluar conjuntamente con el paciente si se dan las condiciones para iniciar un
tratamiento psicoanalítico. Digo conjuntamente pues es necesario que el paciente participe
activamente de toda esta empresa, lo que incluye la evaluación de la pertinencia de su inicio. Por
supuesto, la participación de ambas partes en esta evaluación no es igualitaria dada la diferencia
de roles; cada parte aporta desde lo suyo para resolver este asunto, pero constatar que el paciente
pueda participar activamente en el tratamiento es clave, ya que el análisis no es algo que se le haga
al paciente, sino algo que él hace, con la colaboración del analista
Como lo planteara Freud en 1913, desconsiderar esta evaluación inicial puede acarrear
consecuencias negativas tanto para el intento de cura que comienza como para el paciente mismo.
No da lo mismo percatarse de la inviabilidad de un tratamiento en la segunda entrevista que
pasados seis meses o un año. En el segundo caso hay más chances que el paciente se desilusione
de la utilidad del tratamiento analítico en general y/o de sus expectativas de mejorar su situación
de vida, y conviene ahorrarle tales penurias, en la medida de lo posible, al paciente. Esta precaución
también protege al analista –y en términos más abstractos- también a la profesión2, pues la
evaluación realista de las posibilidades de ayudar al paciente permite que éste se ahorre la
frustración y potencial merma en la seguridad de sus competencias que un fracaso en un
tratamiento, no previsto pero tal vez previsibles, pudiera acarrear.
Por un lado, es importante sondear el motivo de consulta. Tomar noticia de lo que aqueja al
paciente, intentar bosquejar las características de las problemáticas que nos presenta, tanto las
que plantea a nivel explícito como aquellas que se perfilan o deducen de sus comunicaciones pero
que no están formuladas de manera explícita. Es necesario precisar si las quejas o demandas del
paciente están formuladas en términos de que se reconozca, en cuanto sujeto, involucrado o
aproblemado por aquello que trae como motivo de consulta, o que por lo menos exista el potencial
de que se pueda preguntar qué tiene que ver con aquello que lo está aquejando. Que el paciente
nos diga que fue engañado por su mujer o que tiene un dolor crónico en la espalda no es suficiente,
distinto es si averiguamos que le sorprende su indiferencia ante el engaño de ésta, o que se siente
deprimido por tener tal dolor de espalda, en ambos casos podemos constatar la forma en que el
paciente da cuenta de cómo está involucrado en lo que le pasa o en lo que ocurre en su vida. ¿Cuál
es el grado de precisión y profundidad del conocimiento que se persigue o cuanto es necesario
sondear? Lo necesario para arribar a la conclusión de que el paciente se experimenta, explícita o
implícitamente, conflictuado por aquello que lo aqueja.
Al respecto Bleger (1964) señala “... la observación que se realiza (es) siempre en función de ciertos
supuestos y que, cuando éstos son conscientes y manejados como tales, la observación se
enriquece” “...ir formulando hipótesis mientras se observa, y en el curso de la entrevista verificar y
rectificar las hipótesis durante su transcurso mismo en función de las observaciones
subsiguientes...” “Observar, pensar e imaginar coinciden totalmente y forman parte de un solo y
único proceso dialéctico” (p. 22). El interpretar debiéramos incluir como relativo al imaginar,
comprender. Subrayaría lo que señala Bleger en términos de que estos supuestos e hipótesis están
siempre ahí en nuestra actividad investigativa, sepámoslo o no
Entonces, desde esta óptica clasificatoria, es importante el reconocimiento de ciertas pautas de
funcionamiento psíquico preponderante en el paciente, tales como la presencia de síntomas, de
angustia, de inhibiciones, de rasgos caracterológicos, dinámicas defensivas particulares, recuerdos
o elementos biográficos claves, etc., lo que nos permita establecer si estamos ante un
funcionamiento neurótico, perverso o psicótico5, y en función de tal precisión, estimar la magnitud
de la tarea a emprender o definitivamente, estimar si es que podemos ofrecer un tratamiento viable.
Aunque ya fue mencionado en el punto relativo al motivo de consulta, es necesario hacer hincapié
en la importancia del reconocimiento de la aptitud y disposición del paciente para el “trabajo
psicológico”, para la reelaboración. En términos operativos, importa conocer la disposición a
extrañarse respecto a sus propias producciones mentales y a su experiencia, a tomarse a sí mismo
y a lo que le ocurre como objeto de interrogación e indagación, a pensarse, a explorar la manera
en que está involucrado en la determinación de su experiencia. No se trata de buscar al paciente
perfecto, sino a establecer si existe un mínimo de disposición a hacerse preguntas respecto a sí
mismo, pues, como se planteó anteriormente, en definitiva quien hace el análisis es el paciente, y
si éste no está dispuesto a hacerlo, por muy brillante y laborioso que sea el analista, el análisis no
ocurre.
Un objetivo tácito de las entrevistas iniciales es permitir al futuro paciente conocer al analista y su
forma de trabajo, para que así tenga más elementos para decidirse a iniciar el tratamiento. Es un
hecho que los pacientes nos evalúan y sacan sus propias cuentas y pienso que hay buenas razones
para destacarlo. Explicitar que el paciente es partícipe de la decisión de iniciar o no el tratamiento,
subraya su rol activo y participativo en el tratamiento. Propicia que el paciente se apropie de su
análisis. Aunque al final el paciente termine resolviendo el inicio del tratamiento impulsado por las
vicisitudes de su neurosis (ej. temor a que el analista se desilusione de él) y no tanto por
consideraciones realistas, el delinear esta prerrogativa nos ubica en mejor pie para analizar
justamente del modo en que se inicia el tratamiento. Considerar la participación del paciente en la
toma de esta decisión puede propiciar la manifestación de dudas que tanto la técnica como la
persona del analista puedan despertar en éste, lo que puede constituir un auspicioso punto de inicio
del análisis de la transferencia o puede precipitar el aborto de un análisis con pies de barro.
Ligado a lo anterior está el sondear si es posible establecer una relación de afinidad básica
necesaria entre paciente y analista que permita emprender la labor analítica, unrapport operativo.
Esto tiene que ver con que el analista sienta que puede comprender al paciente, identificarse con
éste tanto en su posición de padeciente respecto a lo que lo aqueja, como también identificarse con
éste en su posición de provocante de aquello que lo aqueja. En general, esta comprensión que el
analista puede tener por el paciente se correlaciona con la sensación de parte del paciente de ser
mínimamente comprendido por el analista, lo que es indispensable para el desarrollo del
tratamiento.Aparte – pero no menos importante - hay variables prácticas que deben considerarse
pues son claves para el inicio y continuidad del tratamiento. La coincidencia y disponibilidad mutua
de horarios y el acuerdo en el valor de los honorarios y forma de pago son puntos que deben
discutirse y acordarse de la manera más franca y abierta posible.
Bleger (1964) plantea este punto en términos de “... permitir en todo lo posible que el entrevistado
configure el campo de la entrevista según su estructura psicológica particular, o –dicho de otra
manera-que el campo de la entrevista se configure al máximo posible por las variables que
dependen de la personalidad del entrevistado” (p. 10).Esto implica permitir o favorecer que el
paciente se exprese de la manera más abierta posible, que tome la delantera en cuanto a
mostrarse, a comunicarse y en general a desplegar su intento por determinar -por acción u omisión
- la relación con el analista, sea lo que sea que ponga o suponga en nosotros (me refiero a que,
por ejemplo, la locuacidad de un paciente o su inhibición ante nosotros son equivalentes en cuanto
a manifestación de una propuesta relacional).
El defenderse lo menos posible del paciente incluye tolerar el lugar idealizado en que el paciente
nos pone y que usualmente lo impulsa a consultarnos y que se corresponde a la transferencia
positiva que Freud (1912) sugiere no analizar en la medida que no haga resistencia, pues como
señalamos antes, es motor del análisis. Es lo que plantea Lacan (1967/68) cuando enfatiza la
importancia de que, para partir, el analista de soporte al lugar de “sujeto supuesto saber” en que el
paciente ubica al analista

El defenderse lo menos posible del paciente incluye tolerar el lugar idealizado en que el paciente
nos pone y que usualmente lo impulsa a consultarnos y que se corresponde a la transferencia
positiva que Freud (1912) sugiere no analizar en la medida que no haga resistencia, pues como
señalamos antes, es motor del análisis. Es lo que plantea Lacan (1967/68) cuando enfatiza la
importancia de que, para partir, el analista de soporte al lugar de “sujeto supuesto saber” en que el
paciente ubica al analista
El paciente que ya hizo los esfuerzos necesarios para ubicarse frente a nosotros en la primera
consulta lo ha hecho impulsado por la necesidad de dar cuenta de lo que le pasa, por lo que
expresiones tales como “no sé por qué vine”, “no tengo nada que decir”, el mutismo o la
incoherencia deben ser tomadas en este contexto, como comunicaciones a ser entendidas dentro
de las vicisitudes propias de la dinámica transferencial -contratransferencial.
No es parte del rol del entrevistador provocar angustia –aunque eso sea lo que el encuentro con el
entrevistador genere en el paciente- ni mitigarla por otros medios que no sean los analíticos
(principio de abstinencia). Esto es particularmente importante ante la solicitud tácita o explícita de
parte del paciente por que hagamos cosas o representemos determinados roles que aplaquen las
particulares ansiedades que se actualizan en el encuentro con el analista.
No está de más plantear que lo recién dicho también es válido en sentido inverso: el paciente no
está ahí para atenuar o aplacar la angustia que el encuentro con éste pueda provocar en el analista.
Todo esto en el entendido que nuestra actividad analítica se nutre de que ambos partícipes puedan
efectivamente tratarse con naturalidad, como personas comunes. Desafortunadamente no con
poca frecuencia esto se pierde de vista en nombre de una mal entendida neutralidad, confusión
que como lo señaló Heimann (1949[1950]) años atrás, pareciera responder a un intento por
identificarse con determinado ideal de analista (aséptico, distante emocionalmente) que pareciera
repetirse entre los analista a lo largo del tiempo: no es lo mismo prestarse a ser depositario de una
idealización con que el paciente nos inviste que efectivamente identificarse con determinada
idealización para ubicarse frente al paciente.
“En la contratransferencia se incluyen todos los fenómenos que aparecen en el entrevistador, como
emergentes del campo psicológico que se configura en la entrevista; son las respuestas del
entrevistador a las manifestaciones del entrevistado, el efecto que tienen sobre él. Dependen en
alto grado de la historia personal del entrevistador, pero si aparecen o se actualizan en un momento
dado de la entrevista es porque en ese momento hay factores que operan para que ello suceda así.
Durante mucho tiempo se los ha considerado como elementos perturbadores de la entrevista, pero
progresivamente se ha reconocido que ellos son indefectibles o ineludibles en su aparición, y el
entrevistador debe también registrarlos como emergentes de la situación presente y de las
reacciones que provoca el entrevistado”
En último término, lo importante es sostener una actitud analítica, o sea, la disposición a considerar
lo que hacemos con el paciente, lo que éste nos despierta o provoca como parte del material a
analizar.En cuanto a las intervenciones que realizamos, básicamente se orientan a escuchar y
observar lo que el paciente nos comunica de manera conciente e inconsciente (lapsus linguae,
particulares palabras o particulares articulaciones de frases que se escogen para decir algo,
gestualidad, entonación), lo que incluye clarificar las comunicaciones del paciente a través de
formularle preguntas, señalar aquellas manifestaciones que estimamos relevantes pero que hayan
sido planteadas “al pasar” o con indiferencia, y confrontar al paciente con aquellos aspectos de sus
comunicaciones que parezcan contradictorios. Estas maniobras además de permitirnos
comprender mejor lo que el paciente comunica, nos permite observar su funcionamiento mental,
plantearnos hipótesis, provocar asociaciones, sondear la disposición al trabajo psicológico.
En general, como es un estudio previo al inicio del tratamiento mismo, nos abstenemos de ofrecer
interpretaciones, o sea, aclaramos, resaltamos o reorganizamos aquello que el paciente plantea a
nivel conciente o que está a nivel preconciente, pero todavía no nos proponemos añadir mucho,
salvo que queramos evaluar su reacción a las interpretaciones o que en términos estratégicos
juzguemos necesario interpretar para provocar la adhesión del paciente al proceso analítico.En las
entrevistas iniciales no operamos de la misma manera que cuando iniciamos el análisis
propiamente tal y esto tiene su razón de ser. El tratamiento analítico es una situación bastante
extraña: uno de los partícipes –el analista- no actúa con toda las propiedades de una persona
común sino que durante la relación que mantienen se dedica casi exclusivamente a referirse al
propio paciente inclusive cuando éste lo interpela. El común de los pacientes se ubican y nos ubican
en lugares –socialmente sostenido- dentro de la serie paciente-médico/hijopadre con roles
determinados (el paciente no sabe y acude donde el analista que sí sabe lo que ocurre y sabe lo
que se debiera hacerse). Dado este estado de cosas, es recomendable introducir al paciente al
encuadre psicoanalítico, explicarle e instruirlo respecto a en qué consiste el procedimiento y cual
es su parte en éste.
 Módulo III

Devolución- síntesis de un proceso- Cristina Fernandez, Liliana guerrero.

Partiendo de la teoría psicoanalítica las autoras abren numerosas interrogantes en torno a temas
tan espinosos y discutibles como la interpretación, señalamiento y la explicitación en la entrevista
de devolución. Conocer e investigar en torno a los métodos y técnicas que utilizamos constituye
uno de los componentes esenciales de los postulados éticos.
Diagnosticar implica escuchar, percibir en el paciente lo que ha sido, lo que aún no es pero que de
alguna manera va a ser (pronóstico). No es entonces recolectar datos y saber de este ser humano,
sino sobre el proyecto, el futuro, no en tanto tiempo perdido, sino en lo que aún no es, que nos
permite tener un proyecto. En tanto percibimos el proyecto del paciente sabremos por qué se
enfermó, porque si se enferma será para que algo pase.
Es por esto que el psicodiagnóstico implica movimientos dialécticos a saber: un momento
estructural: que sería ver la reptición y la diferencia, un segundo momento que implicaría la
posibilidad de ordenar y diseminar dentro del material y un tercer momento, de evaluar entre lo sido
y lo que será el paciente. Para que todo esto sea posible importa la manera en que nos acercamos
a una escucha, a un discurso, así psicodiagnósticar es también aprender a habitar dentro de un
discurso. Entonces nos surgen estas preguntas ¿podemos hablar de entrevista de devolución como
una instancia separada?, ¿a quién se le devuelve?. En el presente trabajo ponemos en tela de
juicio el término devolución, ya que la palabra misma anula y condiciona el acto, dado que implica
la pasividad de uno de los integrantes del vínculo, el paciente, quien recibe, el psicólogo, quien da.
Pero nosotros pensamos ese movimiento constante que se produce ene l vínculo con el paciente,
implica un mutuo intercambio, donde ambos son plausibles de modificarse.
Devolución- síntesis de un proceso. Desde una seudoidentidad apoyada en la funciónde
operadores de tests, a cumplidores de demandas de otros profesionales, procurando hacer una
ruptura con esas identidades prestadas para pasar a tener un rol de psicólogos, con una identidad
definida de nuestro quehacer profesional. En un primer momento la entrevista de devolución era
manejada en términos de informe psicológico, informe que el técnico derivante debía realizar
otorgándole, por falta de una identidad clara, una función estrictamente psicológica a aquellos que
no deberían tenerla.
Así cuando logramos re-ubicarnos desde una perspectiva más madura de nuestra tarea, surge la
entrevista de devolución como ese espacio ganado, que debemos mantener y que debemos
instrumental para hacer ese momento del proceso psicodiagnóstico una instancia de síntesis.
Entendemos que hay elementos que hacen a la diferencia entre un proceso de psicodiagnóstico y
un estudio psicológico. Se observa que en este último nos encontramos con que no estaría el
proceso sin que este estaría más delimitado a un objetivo medianamente concreto, por otro lado
desde su presentación a través de la demanda de un tercero y no del deseo del paciente.
El estudio psicológico esta inserto en un marco institucional, lo que ubicaría al paciente en una
posición de pasividad y a veces de alienación en relación a lo que le pasa. La entrevista de
devolución y esta va dirigida a aclarar, explicitar aquello que se presenta como motivo de consulta.
En un proceso de psicodiagnóstico desde el comienzo, nuestra tarea es la dilucidación de aquello
que aparece donde justamente se esconde, dilucidación que no abandonaremos al planificar la
estrategia clínica, desde nuestras intervenciones en palabras, en silencios y en la devolución donde
dilucidamos y se nos dilucida aquello que estando no era escuchado, visto, ese displacer que es
convocado en palabras, en síntomas.
En el proceso psicodiagnóstico así entendido pueden presentarse algunos momentos de
ampliación de conciencia, reconexión, que dependerán del paciente, de la movilidad de sus
representaciones y del vínculo establecido, de las características de sus defensas, estrategis de
abordaje, continentación que sienta el paciente, por parte del técnico como de la situación toda.
La entrevista de devolución es parte del proceso psicodiagnóstico y la síntesis final, no es algo
alienado del sujeto, sino un entender dialéctico que se va dando en y desde el paciente y el
psicólogo. Esto es solo posible en tanto el psicólogo se sepa variable interviniente y se incluya
como constitutivo del campo articulándose en dos niveles: a nivel consciente e inconsciente.
El psicólogo- su presencia esta sustentada por una técnica y una teoría. Ulloa “trataría de
conceptualizar una práctica y no se practicar una teoría, porque, como sabemos, la teoría debe
quedar muda cuando hay una escucha hacia el paciente. Si esto no ocurre se reemplaza el drama
personal por uno impersonal, habla la teoría”.
Por tanto, el psicólogo debe estar en un movimiento dialéctico para poder ser operante. Hacemos
referencia al concepto de Bleger de disociación instrumental, en que el psicólogo permanece como
una variable, siendo sensible a la escucha, pero siendo capaz de tomar distancia con ese yo
observador para lograr la movilidad entre el siento, creo y pienso. De esta forma sería caer en una
ruptura de nuestra escucha psicológica, que intenta oír, detrás del sujeto que habla, aquél que está
presente en un deseo que por medio de la angustia se oculta y se muestra al mismo tiempo.
Así la escucha posibilitaría el re-velar lo oculto. Eso es solo posible si escuchamos atentamente y
no actuamos directamente frente al pedido del paciente en relación a lograr la desaparición o el
aplacamiento del síntoma de forma mágica.
La especificidad de la escucha va a actuar como un llamado a una verdad distinta de la que trae a
través de su síntoma el paciente. Un llamado a develar lo latente, ese discurso que está entre
líneas, del cual muchas veces el paciente poco sabe aunque convive con él, lo habla pero sólo no
tiene la posibilidad de escucharlo.
Esta escucha es un proceso psicodiagnóstico tiene que ver con la comprensión de la situación más
que con la cura, que implicaría a una segunda instancia, claramente delimitada y definida, como
sería un proceso terapéutica. Continentar y sostener a un paciente nada tiene que ver con calmar
el síntoma sino con la posibilidad de que juntos puedan re-significarlo y hablarlo sin temor
escucharlo, en un contexto diferente. Después de lograr una escucha deberemos instrumentar una
estrategia clínica específica para cada paciente. En tanto estrategia clínica tendrá que ver con este
sujeto y esta situación única e irrepetible.
En nuestro caso la actitud clínica reside en la escucha de lo que el paciente dice a través de las
palabras que tratan de esconder sus dolencias: develar, correr el velo. Escuchar lo que habla atrás
de lo que calla es lo que va a definir al psicólogo en una actitud clínica como psicodiagnosticador,
teniendo como eje su escucha.
Los 3 momentos que Ulloa plantea en relación a la estrategia: el siento, creo y pienso, que se
articularán de una forma dialéctica en nuestro trabajo. Así frente a un paciente, lo que siento , creo
y pienso corresponde a la clínica, a la vez que la estrategia se refiere a cómo instrumentamos esto.
El abordaje clínico del proceso psicodiagnóstico hace resignificar el lugar y el sentido del material
de tests.
Las técnicas dejan de tener un valor en sí mismas, no son un fin sino un medio que nos permite
comprender al paciente. Usaremos los tests también como una forma de instrumentar el vínculo
con el paciente. Una técnica que permita veh124iculizar aspectos de la transferencia. Muchas
veces las técnicas más estructuradas son a veces las más proyectivas, en tanto el sujeto se puede
sentir tranquilizado por una técnica pautada y bajar el nivel defensivo y dejar aflorar aspectos más
regresivos. También como ejemplo nos surge la situación de los gráficos, que son muy movilizantes
en los adultos, quienes en general se han distanciado del trabajo gráfico, creatividad, en el dibujo
y el ocupar con su historia un papel en blanco, los inquieta.
Ej: el TAT, es una técnica dinámica que moviliza contenidos históricos y vinculares, favorecerá la
insturmentación de una entrevista de devolución dinámica. Un Weschler, a diferencia de esto,
puede cerrar un campo secuencial.
Valorar el hecho que el paciente entienda algo, que para él es mucho, porque le da una perspectiva
distinta de un aspecto de su vida, y esto ya es importante.
Debemos entender lo que denota y motiva que el paciente hoy este acá, que seguramente tiene
que ver con su historia, pero también con lo que le pasa hoy, lo que para él hoy es un conflicto,
dándole un sentido a lo actual desde un registro histórico.
Lo histórico y lo actual se articulan, y esto no implica una situación de elaboración más profunda
sino el haberle mostrado lo sola que se sentía, hecho que le permitió re- dimensionar la situación.
Muchas veces, el poder ubicar al paciente frente a su conflictiva es tranquilizador para él, porque
de alguna forma la localiza.
La entrevista de devolución tiene una estrategia fque le es propia y merece una elaboración donde
vamos a jerarquizar aspectos supuestamente enfermos supuestamente sanod y a dejar otros de
lado. Se evalúa que la problemática del niño es una forma de expresar el conflicto de la pareja y se
plantea una segunda entrevista.
Debemos tener claro los conceptos de interpretación, construcción, implicitación o señalamiento.
La interpretación es una hipótesis que se elabora y que en general va a tener que pasar por tres
momentos, el actual, el transferencial y el histórico.
La interpretación es el instrumento en la cura en tanto saca a la luz las modalidades del conflicto
defensivo y apunta en último término al deseo que se formula en toda producción del inconsciente.
Debe tener presente para ser eficaz el timing del paciente y que haya un transfondo suficiente de
transferencia positiva que sostenga la formulación develada. También una cura debe pasar por la
interpretación de las resistencias, así podrán aparecer los impulsos instintivos reprimidos que
alimentan las resistencias.
Así la interpretación es el recurso técnico que solo tendría sentido cuando hay un proceso de
transferencia y contratransferencia que permita el decurso del tratamiento en tanto la situación
misma del tratamiento es un proceso que no termina con la interpretación sino que da lugar a la
laboración. Elaboración en términos de profundización que debe realizar el paciente después de
integrar las interpretaciones recibidas. Para que esto sea posible debe mediar el análisis de las
resistencias. En psicoanálisis lo que cura es hacer consciente lo inconsciente y para ello es
necesario la interpretación. Pero la esencia es la disolución de las resistencias a través del
conocimiento.
El insight no sería solo hacer consciente lo inconsciente, sino que el insight implica todo un
movimiento seriado y progresivo que comienza con la disminución de la resistencia, la aceptación
de las interpretaciones y la consiguiente elaboración- insight que permite cambios sustanciales en
el paciente. Insight- deben darse ciertas condiciones: suficiente transferencia positiva, ansiedades
depresivas y un encuadre que permita el margen de tiempo necesario para ahondar.
Para Racker la interpretación debe ser dada cuando el analista sabe lo que el analizado cree no
saber, necesita saber y es capaz de saber.
En una elaboración del analista más extensa y más distante del material que la interpretación y
destinada esencialmente a reconstruir en sus aspectos tanto reales como fantaseados una parte
de la historia infantial del sujeto.
Para Freud- el analista elabora verdaderas construcciones y se las propone al paciente, lo que por
lo demás en los casos favorables (cuando la construcción es precisa y es comunicada al paciente
en el momento en que este se halla preparado para recibirla) puede hacer resurgir el recuerdo o
los fragmentos de recuerdos reprimidos. Es un instrumento técnico.
Señalamiento- es un recurso técnico por el cual en la situación clínica explicitamos en palabras algo
que es dicho o sentido implícitamente. Por tanto, con el señalamiento podemos poner en palabras
aspectos o sentimientos que el paciente trae a la consulta sin poder explicitarlo. Y es el
señalamiento el que permite resignificarlo desde otro lugar. Entendemos que el mismo es la técnica
más pertinente al proceso psicodiagnóstico sin descartar el uso de la interpretación, siempre que
sea para preservar el proceso y tenga en cuenta el timing del paciente y el nivel de profundiad que
se puede abordar desde el psicodiagnóstico. El momento del cierre del proceso, no es una instancia
ajena a todo el proceso y por eso creemos que la posibilidad de resolver este vínculo va a tener
que ver con varios factores: la claridad del rol del psicólogo y cuál es su quehacer en esta instancia,
que el encuadre con el que trabajemos se mantenga claro y se ajuste a lo pensado y explicitado al
paciente.

FRANK DE VERTHELYI – ENTREVISTA DE DEVOLUCIÓN

En el campo psicológico, Ocampo y arzeno, definen la devolución de información como la

comunicación verbal discriminada y dosificada que el psicólogo hace al paciente, padre y al grupo
familiar de los resultados obtenidos en el psicodiagnóstico. El psicólogo le brinda una posibilidad
de confrontarse en una visión que amplíe el espectro que tiene sobre su propia persona e integre
alguna dimensión nueva de sí y por ende de sus posibilidades. Es una evaluación que va más allá
del conocimiento puramente técnico del instrumento. Porque requiere un psicólogo clínico que
prioriza puntos de urgencia y evavlúa la situación total.
Según Ocampo y Arzeno la devolución tiene una serie de objetivos específicos para el consultante
y el psicólogo: 1- paciente- la devolución es importante para lograr un mayor nivel de compromiso
y mejor disposición para colaborar de manera más activa a lo largo del proceso de evaluación. Si
el paciente no cuenta con que le darán una devolución al terminar el psicólogo asumirá para el un
papel amenazador por depositación de todo lo persecutorio que alberga en su mundo interno.
Evitar fantasías de envidia, empobrecimiento, curiosidad y robo, favorecer la comprobación, ha
salido indemne de la depositación de los aspectos más dañados y dañinos del paciente, que los ha
aceptado junto con los buenos y reparadores, disminuir las fantasías de enfermedad, gravedad e
incurabilidad a través de una comunicación abierta en que las dificultades y el o los síntomas dejan
de ser innombrables o misteriosos, lo que brinda una oportunidad de verse con más criterio de
realidad. Restituir al paciente la identidad latente. Dar una terminación clara del proceso
psicodiagnóstico que facilite el contexto de dialogo.
En caso de consultas de niños y adolecentes- devolución por separado a los padres y paciente.
Disminuir las fantasías de enfermedad y culpa, al reintegrar una imagen corregida, actualizada y
ampliada del hijo. Desde el psicólogo- la devolución sirva para preservar su salud mental evitando
que la tarea diagnostica se transforme en insalubre por las depositaciones masivas del paciente,
aumentar el caudal informativo al observar la respuesta verbal y paraverbal del paciente antela
devolución enriqueciendo así el diagnostico y pronóstico previos y la posibilidad de planificar la
terapia.
Establecer una prueba de realidad de su tarea anterior y facilitar su propia separación del
consultante. El examen psicológico implica un proceso que ataca su identidad. No solo el paciente
recibe del psicólogo una imagen ampliada y realista de sí, sino que también el psicólogo crece, en
tanto profesional y como persona, en cada uno de los encuentros con el sujeto a ser evaluado y
orientado. El psicólogo realiza la devolución porque puede manejar las múltiples emociones polares
que se movilizan durante el proceso, como envidia, celos por la capacidad del psicólogo de
comprender, culpa por hacer consciente todo aquello que no han podido reparar, etc, y tiene a su
cargo la tarea de discriminar e integrar los diferentes sentimientos y ubicar al entrevistado en la
realidad.
La tendencia a excluir al derivante puede tener como fundamento los tiempos y distancia que
dificultan planear una entrevista conjunta, pero en muchos otros se relaciona más con la puja por
la autonomía del psicólogo o el énfasis en la privacidad de la información, en el caso de una
interconsulta hospitalaria, muchas veces lo más efectivo es que la devolución la realicen ambos
profesionales, aunque sea el psicólogo quien asuma el papel más activo en el área de su
competencia.
En Uruguay, Jubert señala que la patología en algunos casos severa en los que pueden predecirse
niveles resistenciales elevados, es conveniente que la devolución sea presentada conjuntamente
por el psicólogo responsable de la evaluación y el futuro terapeuta que la solicitó. Así el psicólogo
asume el rol de catalizador de la resistencia, pues queda a su cargo presentar los aspectos más
conflictivos de la devolución a fin de preservar así la figura del terapeuta, con el cual el paciente
tendrá que establecer una relación a largo plazo.
Cuando se planifica una devolución por separado a los padre y niño, es conveniente realizarla
primero a los padres ya que estos deberán decidir si aceptan o no nuestras indicaciones,
necesitaremos esta información previa para poder planificar bien la devolución al niño, y dosificar
su contenido según el posterior destino de la estrategia propuesta. Adolecentes, algunos sienten
desconfianza respecto de la entrevista de devolución que el psicólogo pueda tener con sus padres,
en la que hablaran de lo que le pasa a él. En este caso el psicólogo evaluara las características del
adolecente, familia, y el motivo de consulta si es conveniente realizar primero una devolución
separada con el adolecente y luego programar otra con los padres y con él.
Una buena devolución comienza con la adquisición de un adecuado conocimiento del caso, las
raíces de la devolución se encuentran implitamente en el comienzo mismo del proceso diagnóstico,
la devolución de información forma parte de los objetivos de la entrevista inicial en el contexto de
la interacción dinámica entre consultante y experto.
La devolución en cierto modo se inicia en el momento mismo de la preentrevista y es encuentra
inevitablemente presente en toda la evaluación.
Entendida así, la devolución se convierte en un proceso y no solo en un punto de llegada. Los datos
que solicitamos y a quien o quienes citamos para la primera entrevista anticipan al consultante
algún conocimiento respecto de nuestro futuro abordaje de su problemática.
Las características del lugar de trabajo, como y donde ubicamos el escritorio, si existe un gran sillón
mullido y sillas más incomodas o bien asientos similares para todos, etc. Son hechos que pueden
transmitir y enfatizar el grado de simetría-asimetría y distancia que intentamos darle a la relación.
El monto de información inicial explícita respecto de la tarea de evaluación que brindamos en la
primera entrevista. Ocampo y Arzeno recomiendan, en la planificación de la devolución comenzar
por lo más adaptativo y positivo y esto es así en muchos casos a mi criterio, se va estableciendo
de acuerdo con el énfasis en lo más sano o enfermo del consultante, importa unir el pasado, con el
futuro, mostrando que el presente y futuro funcionan como elementos de reparación siendo una
parte importante de ese proyecto de futuro de haber podido realizar la consulta.
La tendencia a buscar lo oculto detrás de lo manifiesto suele ser especialmente fuerte en el
psicólogo novel, llevando a veces a apresurar inferencias sin una correcta investigación de los
datos. Las preguntas, comentarios, sugerencias, señalamientos que se incluyen durante la
administración de las diferentes técnicas y que funcionan como una devolución parcial. La
devolución al igual que la evaluación son momentos únicos y diferentes.
Ocampo y Arzeno el plan guía sobre el cual basa su devolución el entrevistador debe ser lo
suficientemente elástico como para poder modificarlo sobre la marcha, según sea la reacción del o
los destinatarios y acorde a la aparición de nuevos datos y conductas. El número de entrevistas,
deberá ser breve como para que no se convierta en una miniterapia y a la vez tan extensa que
permita una adecuada comprensión y elaboración de su contenido. Algunos también dicen que más
de una entrevista puede generar dependencia depende del autor.
 En algunos casos la dificultad del psicólogo para establecer un cierre y dar el desprendimiento
puede producir el efecto contrario, que realice una devolución apresurada sin respetar el timing del
consultante, incluyendo un exceso de información no dosificada en el tiempo o forzando la toma de
decisiones sin darle un espacio para la reflexión. La devolución cuanto más abierta sea y más
dependa de un activo intercambio mas imprevisible resultará su duración, aunque en ningún caso
deberá extenderse en exceso.
Cualquier entrevista posterior a la devolución requiere el establecimiento de nuevo contrato que
explicite el encuadre, características y objetivos de la tarea. Que, cuanto, y como devolver para que
el sujeto le resulte útil y enriquecedor es una pregunta que el psicólogo deberá hacerse en cada
evaluación. Si el psicólogo que realizo la evaluación es quien continuará con el abordaje
terapéutico, suele ser operativo que solo señale las áreas de conflicto expresando que luego habrá
tiempo para verlas en mayor profundidad, si la derivación se hace a un profesional o equipo ya
estipulado esta indicado acordar antes con el tipo y cantidad de información que se dará.
El tipo y cantidad de información que dará el psicólogo depende de las características del caso,
destino posterior de la relación y sobre todo de la capacidad y experiencia clínica. Al restringir
mucho la información, se frustra al yo del paciente en su deseo de saber o de poder manifestarse
a la vez que posiblemente se dificulte la comprensión de las indicaciones. Demasiada información
puede ser tan negativo y sádico como una información mal dada o limitada por temor de entrar en
contacto más directo con los sentimientos del examinado.
Ocampo y Arzeno recomiendan discriminar los aspectos más sanos y adaptativos de los menos
adaptativos y enfermos, para luego poder discriminar en aquello que es visualizado como lo más
enfermo que se puede o no decir al paciente y o su familia tras evaluar sus posibilidades yoicas de
absorber y tolerar esa información. Conviene centrarse en el punto de urgencia o motivo de consulta
manifiesto y latente. No hay una única manera de iniciar la presentación, depende de cómo se dio
el primer contacto con el entrevistador, cual fue el grado de autonomía y conciencia de enfermedad
que este presentó de inicio, cuanto se mantuvo rígidamente en su posición y actitud iniciales o fue
cambiando durante la evaluación ,etc. Esta es vivida como recibir el resultado de un examen para
el entrevistado.
El entrevistado puede llegar con una actitud de temor y expectativa manifiesta o defensivamente
mostrar una conducta de desinterés o desvalorización. En ambos casos corresponde darse tiempo
y disponer de un primer momento de recepción e intercambio social (joining) que permita una
disminución de la tensión inicial. Al igual que durante el proceso de evaluación el entrevistador
deberá manejarse con un lenguaje claro, comprensible, sin terminología técnica para facilitar una
adecuada comprensión. La utilización de los test, en la devolución es permitir una mejor
comunicación con el sujeto a partir de su producción, el material elegido deberá ser fácilmente
entendible para el examinado.
Sin embargo, no siempre el material que resulta más significativo o impactante es el adecuado
para la devolución (aunque quizás lo citemos en el informe). Muy por el contario, muchas veces
descartamos aquel dibujo o relato en el que la patología se hace muy evidente, o solo incluimos
aspectos parciales del mismo, para no abrumar al entrevistado con aspectos de sí que no está en
condiciones de conocer y elaborar durante la devolución.
El material más pertinente para esta es el material simbólico que más se acerca a la preocupación
más manifiesta del sujeto. Nuestras hipótesis se construyen a partir de una integración de
materiales y no a partir de un aspecto puntual de una técnica. Sería incorrecto dejar las indicaciones
para los últimos minutos de una única entrevista sin ofrecer un contexto que permita la indagación
y discusión detallada de que es lo que el psicólogo propone, tiempo de duración, etc. Mientras el
tratamiento a proponer no satisfaga ciertas expectativas del paciente, el riesgo de abandono es
inminente, en todo este proceso de intercambio es importante que la apertura a las objeciones del
paciente sea real y sincera, que la libertad de decisión del paciente sea tangible y no meramente
formal.
 Específicamente en la entrevista devolutiva, en que se trabaja el vínculo transferencial y se
incluyen aspectos latentes de la conducta y la producción Ocampo y Arzeno recomiendan recurrir
al señalamiento cuando surgen índices de fracaso en la comunicación, se observan conductas
estereotipadas, una excesiva negación o descalificación de la información brindada, etc. Lo que
dificulta la reintroyección. Este tipo de señalamiento se centrará más en el tipo de vínculo con el
psicólogo que en el contenido de dichas conductas

Kachinovsky, A: Memorias de la Clínicas. Territorios sin diván.

Encuadre: consiste en un marco estable o “no proceso” (factores que se mantienen constantes), en
cuyo seno se desarrolla el proceso analítico. Se trata entonces de mantener fijas algunas variables,
entre las cuales se destacan: el rol del analista, lo espacial, lo temporal, lo económico y otros. Se
establece a través de un “contrato” explícito entre ambas partes de la díada consultante –
consultado. El clínico es el “guardián” del encuadre.
¿Derechos y obligaciones en la clínica? No hay otro modo de pensar lo humano sino en el contexto
de la cultura, y eso supone siempre al menos un mínimo de reglas que condicionan todo posible
encuentro e intercambio. De allí ese inevitables “malestar” que el clínico tomará a su cargo: “…no
puede soslayarse la medida en que la cultura edifica sobre la renuncia de lo pulsional, el alto grado
en que se basa, precisamente, en la no satisfacción (…) de poderosas pulsiones”.
Siguiendo a Bleger diremos que un proceso sólo puede ser investigado cuando se mantienen las
mismas constantes.
Entendiendo al encuadre como un conjunto de normas y actitudes a ser sostenidas, Bleger afirma
que su función es análoga a la de una institución. Si acordamos luego que las instituciones
funcionan como núcleo central de la identidad, es el encuadre donde se depositaría lo más
indiferenciado del sujeto. Por ello se torna en herramienta privilegiada para la labor en clínica, a
condición de su defensa.
Como invariable, y a modo de las instituciones, su presencia es muda, imperceptible. Sólo se
manifiesta cuando se produce una ruptura o una amenaza de ruptura, habilitándose así la
indagación analítica. El “ataque” al encuadre es un mal necesario que reservamos al paciente. Si
cedemos a la tentación de ubicarnos en el lugar de cómplices, habremos perdido la oportunidad de
trabajar con una permanencia en lo “faltante”, permitiendo visualizar y trabajar sobre lo menos
evidente del sujeto en cuestión.
TRAMA CLÍNICA:
El concepto de encuadre requiere de la noción de abstinencia para avanzar en su comprensión.
¿Abstinencia o neutralidad? El concepto de neutralidad no sería pertinente en el campo analítico,
en tanto evoca la ausencia de deseo en el analista. Por lo contrario, al hablar de una “regla de
abstinencia” permite trascender en su aplicación a la creación de un ámbito de privación, que así
habilite la emergencia de lo inconsciente y el despliegue del deseo del lado del paciente:
“…tal vez no se atiende suficientemente la necesidad de privación del lado del analista, en tanto
sus deseos, que tienen que orientarse básicamente hacia la tarea de analizar, muchas veces toman
otros caminos…”
El concepto de abstinencia, por lo tanto, involucra a ambos términos de la pareja analítica. Al no
satisfacerse los deseos de uno u otro, se apuesta al investimento del propio proceso, aquel que se
asienta en el no proceso o encuadre.
La “vigilancia” del encuadre requiere de un constante trabajo de autoanálisis.
OTROS HILOS DE LA TRAMA:
Si el clínico es el custodio del encuadre, la Encargada del Servicio es quien debe velar por el
cumplimiento del convenio en su conjunto (incluyendo el Reglamento previsto de su letra). El
Reglamento es lugar de máxima vulnerabilidad cuando se lo desconoce. Su transgresión es, desde
este punto de vista, una forma de debilitar el poder del encargado; no tanto el que efectivamente
tiene, como dato de realidad, sino el que sobre él se posita en términos de imaginario.
La clínica incomoda porque el inconsciente incomoda. Trabajan con el sufrimiento humano y cargan
sobre sus hombros el peso de múltiples demandas. Le compete sostener las complejas redes
transferenciales, e incluso intervenir para desnudarlas.