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 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA
FACULTAD DE PSICOLOGÍA

Cátedra de Psicología Clínica

Prof. Adjunto Mgter. Patricia Cecilia Di Marco
Revisión 2021

“La influencia de la investigación en el alcance y los límites de la psicoterapia y la

formación de los psicoterapeutas”

La Psicoterapia, como el psico-diagnóstico, es un proceso. Comencemos por reflexionar

desde su concepto. Freud (1890, p.115) definía como tratamiento psíquico o del alma al
tratamiento de las perturbaciones tanto anímicas como corporales que utiliza recursos que de
manera primaria e inmediata influyen sobre lo anímico del hombre. Agrega que un recurso de esta
índole es sobretodo la palabra, y las palabras son, en efecto, el instrumento esencial del
tratamiento anímico. Para el creador del Psicoanálisis, éste es una forma de psicoterapia aunque
no toda psicoterapia sea psicoanálisis.
Si nos basamos en la definición de Ávila Espada (1999, p.25): Es el conjunto de sistemas
teórico-técnicos aplicados de carácter interdisciplinar en cuanto a sus objetivos y multiprofesional
en su práctica, derivados de modelos teóricos y de investigación de diferentes ciencias, basado en
la especial relación entre dos o más personas, una de las cuales se encuentra profesionalmente
formada y autorizada para ejercer esa práctica y el otro experimenta algún problema en su ajuste
emocional, conductual o interpersonal y quiere resolverlo para lo cual inicia esta relación
(Rampulla, 1996). Su finalidad principal es la resolución, por medios psicológicos de los trastornos
del comportamiento y/o la inducción de cambios estables en los diferentes niveles de expresión de
la conducta en orden al logro del bienestar biopsicosocial de los individuos en sociedad.
El objetivo es promover la modificación de conductas, actitudes, estados conflictuales que
perturban al paciente, a fin de restaurar (invertir-aliviar y modificar) su bienestar y procurarle una
adecuada relación con el ambiente (fomentar crecimiento y desarrollo de la personalidad). Y
donde, parte de la estrategia es comenzar por una evaluación metapsicológica (Freud, A., 1971),
un proceso psicodiagnóstico (García Arzeno, 1997) o una evaluación cognitiva (Salvetti, 2005) en
donde se reconoce y sistematiza la repetición regular de signos (lo observable y registrable
objetivamente. Ej: conductas, inquietud motora, pérdida de peso, lenguaje, llanto) y de síntomas
(información subjetiva no siempre observable. Ej: estados de ánimo, percepciones, actitudes,
recuerdos, dolor, humor depresivo) y se establecen las recurrencias (proceso que se repite, vuelve
a ocurrir o aparece en otro momento) y las convergencias (lo que coincide visto desde distintos
indicadores), desde la observación e interpretación de los datos detectando el problema lo antes
posible (García Arzeno, 1997, p.14-16) para establecer la incorporación o no de programas
terapéuticos.
Si no tenemos un psico-diagnóstico o una evaluación diagnóstica, deberemos comenzar
por conocer el qué y por qué se consulta, establecer hipótesis diagnósticas presuntivas
(inmediato o por datos directos, mediato o racional y exjuvantibus de Galeno; lo observado e
inferido en un contexto) desde las entrevistas de admisión, y/o las entrevistas preliminares
exhaustivas y/ o el inicio del tratamiento (Freud, 1913), para elegir las estrategias terapéuticas
más adecuadas, que según Othmer (1995) nos guiará en los pasos a seguir en el proceso, como
una “hoja de ruta”(en Di Marco, 2010).
Entonces, el psico-diagnóstico, es como el I Paso del proceso de INVESTIGACIÓN
CLÍNICA, donde para investigar la personalidad total, habrá que:
1) Planear procedimientos para recopilar los datos: interrogantes o preguntas,
observación
2) Recopilar los datos de la evaluación, recolectar el material
3) Procesar datos y formar hipótesis, analizar en el contexto y organizar el material
4) Comunicar datos. Devolver y realizar informe para elaborar un perfil (toda la
información no se considera aislada sino integrada al contexto al que pertenece)
 2
Las primeras entrevistas son de alto valor porque son la puerta de entrada que se ofrece
al que consulta. Es el pasaje previo a través del cual se accede al tratamiento. Cada etapa debe
incluir una evaluación de los resultados permanente porque el diagnóstico es evolutivo, y por
ende, el pronóstico: probable.

Las Estrategias terapéuticas- el plan tentativo de trabajo, la programación (Fiorini, 1980)

implican metas y objetivos terapéuticos, una forma de llevar a cabo los objetivos planteados con
diferentes recursos tácticos o modos de intervenir ante las situaciones clínicas. Es el conjunto de
procedimientos y técnicas que se pondrán en juego para tratar de encontrar una solución al
problema en cuestión. Es el camino que se propone (González, 2004)

La estrategia siempre parte de un diagnóstico exhaustivo de la situación desde un modelo

teórico que permite comprender. ¿Con qué estrategia?
Existen diferentes modelos psicoterapéuticos, basados en distintos cuerpos teóricos
(psicodinámicas, fenomenológicas, de aprendizaje). Frank (1982, en Fernández Álvarez, 1992)
resume en las siguientes características, las notas comunes a todas las psicoterapias:
1) relación particular entre paciente y terapeuta con el ingrediente principal de la
confianza del paciente en la competencia del terapeuta para ayudarlo.
2) Sus entornos son designados por la sociedad como lugares de curación, tal que el
ambiente genera expectativa de alivio y esperanza para aliviar el sufrimiento.
3) Se basan en un mito de salud enfermedad que debe ser compartido por la cultura que
defiende el paciente y el terapeuta.
4) Toda psicoterapia implica un procedimiento que resulta de una prescripción teórica.
5) Facilitan la activación emocional, aumentan las sensaciones de dominio y autoeficacia.
6) Incrementan las oportunidades de verificar los cambios y los logros en la práctica.

Según Samat (2003) es útil describir a la psicoterapia como un campo heterogéneo que se
despliega entre oposiciones conflictivas que determinan tensiones diversas a veces fecundas y
otras estériles que influyen en la eficacia, el alcance y los límites de la psicoterapia y la formación
de los psicoterapeutas. El autor sugiere la existencia de polaridades posibles o ejes de tensión
que es importante evitar:
- 1) Eclecticismo acrítico versus fundamentalismo teórico: se refiere en un polo, al
“todo vale”: donde el terapeuta, ante un conjunto de técnicas guardadas a disposición,
recolectadas a lo largo de su historia personal y profesional (experiencias terapéuticas,
supervisiones variadas, encuentros significativos, cursos realizados, grupos de
estudio), a las que irá sacando, según su intuición o su emoción. No se trataría de
disponer de un amplio abanico de posibilidades terapéuticas, sino de un uso acrítico y
irreflexivo de técnicas y de principios teóricos, que responde a veces a una
contratransferencia ignorada y otras al azar de la circunstancia. Se olvida así la
sabiduría contenida en la conocida proposición de Lewin: “No hay nada más práctico
que una buena teoría”. El segundo polo, hace referencia a una adhesión rígida y ciega
a una teoría, constituyéndose ésta en una verdad absoluta, indiscutida e indiscutible,
que desvaloriza o ataca otras perspectivas, obturando la flexibilidad terapéutica como
la singularidad individual. Así tenemos, por ejemplo, al psicogenetista absoluto que se
niega a derivar a un paciente en medio de una crisis psicótica al psiquiatra, para que
reciba medicación, por entender que el delirio, en tanto intento de restitución, no debe
ser estorbado en su despliegue. O el que niega toda posibilidad de abordaje familiar en
un niño, pensando que su labor debe limitarse al estudio de su mundo interno. O el que
pensando que la mente humana es una caja negra, desestima la posibilidad de
examinar los sistemas de creencias y fantasías del sujeto, pensando que sólo cuentan
las interacciones con el medio. O el que cimienta todos sus razonamientos en textos
sagrados a los que considera infalibles y a los que otorga una autoridad absoluta que lo
exime de la responsabilidad de pensar sobre el caso. Aquí la formación del terapeuta
que se propone, es un adoctrinamiento con pretensiones de cientificidad, dejando a la
singularidad del terapeuta como irrelevante y su función reducida al mínimo de aplicar
la teoría pura y ortodoxamente, que parecería tener una eficacia descarnada desligada
de las características personales del que la pone en práctica. Ello también puede llevar
 3
a descuidar la especificidad diferencial de las distintas patologías, cayendo en un
reduccionismo simplista. Este abordaje homogeiniza los tratamientos en contra de la
actual tendencia a rescatar la heterogeneidad, la variedad y la diversidad de las
estructuras clínicas y de los recursos terapéuticos.
El autor concluye que estos ejes deben ser balanceados mediante una reflexión seria que
indague las bases teóricas de lo que se hace y a través de una revisión epistemológica que ponga
en crisis a toda teoría juzgada como garantía de verdad, apelando al sentido común. Bleichmar
(1998) propone una vigilancia continua sobre las razones emocionales de nuestras adhesiones
teóricas a modelos simplificantes y una autoexigencia a ir profundizando en la producción de
conocimiento particular dentro de modelos complejos. Como dice Morin (2007) luchando contra la
disyunción y a favor de la conjunción, estableciendo ligazones entre cosas separadas.

- 2) La psicoterapia como ciencia versus la psicoterapia como artesanía: otro punto

de tensión es cuando se considera la psicoterapia una actividad solamente científica o
bien como una pura artesanía. Muchas veces es entendida como la aplicación
mecánica de una teoría científica rigurosa con una finalidad práctica, con el sesgo de
una actitud tecnológica. En esta perspectiva, se privilegian criterios de eficiencia y
eficacia que trasuntan la ideología positivista que los impregna. Desde la otra
polaridad, es un producto “casero” en donde prima la espontaneidad y los afectos que
se diferencia muy poco de una charla entre amigos. Esta actitud revela la necesidad de
lectura, estudio, dedicación y reflexión continuos generando informes con fundamentos
teóricos y prácticos clínicos.
- 3) La psicoterapia como proceso omnipotente versus la perspectiva impotente,
pesimista, escéptica: la tensión deriva de concebirla que puede curarlo todo, desde
psicosis crónicas hasta trastornos profundos del carácter, pasando incluso por
enfermedades orgánicas graves como el cáncer. Esta actitud desconoce las
limitaciones de la psicoterapia, basada en motivos más subjetivos que en
investigaciones científicas, exhibiendo los logros y ocultando sobre los fracasos,
dejando la impresión que si la terapia falla, no es por ella misma sino por defecto del
terapeuta que la aplica. Si bien muchas veces es así, no debe omitirse la falta en la
teoría misma, que toda teoría tiene en alguna medida. Como decía Freud en “Sobre la
Iniciación del tratamiento” (1913), aún personas inteligentes olvidan la necesaria
proporcionalidad entre tiempo, trabajo y resultado. Es decir, por ejemplo, que con una
sesión por semana o por quincena, no vamos a poder lograr lo mismo que con una
frecuencia mayor. La actitud opuesta, descree de poder lograr algún resultado con la
psicoterapia, la que se ejerce por inercia o por pensarse que hablar de sus problemas
aliviará de alguna manera al paciente, pero no puede esperarse mucho más. Una
práctica mediocre o irreflexiva pueden conducir fácilmente a esta desesperanza que
confunde la esterilidad de la propia práctica con la de la psicoterapia en general. Si
esta actitud es de un formador o de un jefe de servicio o área, el efecto se podría
multiplicar con nefastas consecuencias.
Las actitudes de omnipotencia- impotencia, que pueden coexistir, van a tener una gran
incidencia sobre el proceso terapéutico y por ende, sobre el paciente mismo.
La eficacia de cada técnica depende de la de las otras, de los aportes de cada una que se
combinan en un proceso creador y flexible como debe ser el plan estratégico. Luego, se reconoce
el campo, las líneas estratégicas, el programa de operaciones según la etapa de abordaje y los
recursos disponibles delimitando el foco terapéutico, delineando objetivos y evaluando los efectos
para reajustar y articular los recursos terapéuticos. Implica operaciones específicas: consideración
de variables; selección de la población, planteo de hipótesis y análisis de los datos (González,
2004), lo cual nos vuelve a llevar a lo que es un proceso de investigación, tarea esencial e
ineludible del psicólogo clínico. El buen entrenamiento supone el conocer la teoría y dominar la
técnica necesaria para aprovechar al máximo las posibilidades de un determinado tratamiento.
Las dimensiones personales del terapeuta son muy importantes pero no cruciales. Lo más
importante es que no sean un obstáculo (Keegan, 2009).

Se aplican medidas tácticas mientras se mantiene la estrategia general siempre al

servicio del paciente.
 4

“Cada decisión vital es irrevocable porque aunque se regrese a la encrucijada del camino
para seguir otra ruta, no es posible suprimir los efectos de la experiencia que provienen de la
primera elección” (Chioza, 1995).

Los objetivos clínicos son (González, 2004, Bohoslavsky, 1984):

- evaluar
- predecir
- intervenir, para estimular el aporte de más datos; corregir distorsiones; sintetizar datos;
informar.
Los resultados finales de una psicoterapia están fuertemente influidos por lo que ocurre en las
primeras sesiones.
Según Fernández Álvarez, 2003, podemos formular principios iniciales de la consulta
terapéutica, que se desdobla en tres fases: inicial (precedentes, fuente, contacto inicial),
central y final (devolución y cierre de la consulta):

1) la mejor psicoterapia es la que aprovecha mejor los recursos disponibles, no la que

persigue un proceso ideal de cambio.
2) Habiendo múltiples programas disponibles, es bueno seleccionar el más adecuado,
evitando la tentación de imponer el que más se practica. o el que está más de moda
3) Un conocimiento equilibrado de los precedentes es el mejor modo de estar preparado para
una consulta. El dominio de ciertos indicadores orienta bien inicialmente.
4) El terapeuta debe ajustar sus preguntas a una economía de medios que le permita
equilibrar una actitud abierta con la necesaria búsqueda de los elementos que le ayuden
para orientar su tarea hacia un fin.
5) Es conveniente no desafiar al paciente a que ahora logrará mejorar lo precedente. Aunque
es bueno marcar la diferencia de este intento, evitando sumarlo a las experiencias previas.
6) Toda consulta terapéutica debe contribuir a que el paciente contemple el trabajo a realizar
como una labor de cooperación con el terapeuta para garantizar el rol activo del paciente
necesario desde las primeras decisiones.

Las entrevistas de admisión (Rampulla, 1996) incluyen la instancia de devolución que es el

paso que más manifiesta la experiencia clínica

“En ciencia, por lo menos la mitad de la batalla está ganada cuando comenzamos por formular
las preguntas correctas” (G. Tyler Miller, 2007)

Es importante conocer del paciente:

- Su nombre.
- Su historia vital personal, su personalidad, sus antecedentes, su estado de salud, la
descripción de su problema con la historia y evolución.
- Cómo llega a la consulta.
- Su motivo manifiesto (síntoma u “historia oficial” del paciente) y latente (síntoma real o
“historia del inconsciente”, de la represión, lo que es necesario des-hacer, des-traducir),
pero prestando especial atención a su pedido.
- su conciencia de enfermedad (qué entiende el paciente de su estar enfermo, cómo impactó
en él su padecimiento qué estrategias defensivas utiliza frente al temor que le despierta
enfermedad y con quién cuenta, Vidal y Benito, 2002).
- su fantasía de enfermedad (lo que cree de su enfermedad, ej: “se arreglará con el tiempo”;
“es incurable”; “no tengo solución”)
- su fantasía de curación (lo que imagina es la solución a sus problemas, ej “ud cree que si
yo…-me muero-se soluciona todo”).
- su fantasía de análisis (cómo cree será su tratamiento).
- sus mecanismos de defensa.
- su motivación para realizar el tratamiento. No todos los pacientes lo saben. Ej “ud cree que
si yo supiera por qué vengo, yo estaría aquí?”. Es importante que la tenga y mantenerla
para que conserve su capacidad de auto-observación.
 5

“Qué es lo más difícil de ver (agrego oir)?. Escuchen bien: lo que más fácil parece. Y es ver
por los ojos (agrego oídos) lo que a los ojos (agrego oídos) se ofrece: lo obvio”. (W. Goethe,
1749,1832)

En el sistema interactúan el paciente y su contexto que incluye también al terapeuta. Hay

necesidades del paciente que pide o demanda, cada paciente con sus características, es único
(con su edad, su nivel sociocultural, su grupo étnico, su contexto, según su calidad y grado de
patología/déficit y lo que lo motiva, según su momento vital) tiene un perfil. Cada uno es distinto,
por lo tanto necesita cosas distintas. Es esencial singularizar al paciente y en función de eso,
planificar la estrategia y el tiempo (Rampulla, 1996).

“El hombre no es un cerebro actuando, ni una conducta ni un complejo socioafectivo: un

hombre es un todo con su historia vivida, con su presente y con su historia por construir” (Mías,
2000)

Hay también necesidades del terapeuta, con su historia personal y profesional, con su
teoría, sus técnicas, instrumentos y recursos, con características personales adecuadas (según
Feixas y Miró, 1993: capacidad de asombro, de aprendizaje, de trabajo en equipo, de manejo
teórico y técnico, de análisis, de síntesis integradora, de escucha, de competencia de habilidades,
de interpretar, de intervenir, de relacionarse, de empatía, de ética)
Requiere (Freud, 1912-13 y Samat, 2003):
- su trabajo o terapia personal;
- estudio teórico práctico y técnico sistemático, con coherencia entre objetivos, estrategia de
cambio e instrumentos (actitudes-intervenciones-encuadre1-tests-técnicas y recursos2-tipo
de entrevista)- Una mirada, una escucha, Un montaje, Una perspectiva
- Supervisión de casos
- Creación de espacios de reflexión

Entonces, deberán considerarse todos los componentes del sistema terapéutico (Feixas y
Miró, 1993, Jorge, 2004)
- Paciente
- Terapeuta
- La relación terapéutica, diferente a otras relaciones por su asimetría, su carácter
retributivo u honorarios, el encuadre y la alianza terapéutica. Ésta está basada en 2 pilares:
en la confianza con la garantía del secreto profesional, la privacidad, la confidencialidad, la
neutralidad, la actitud ética y en la cooperación.
La psicoterapia no es por lo tanto un tratamiento que se “recibe” del terapeuta, sino una
relación de trabajo encaminada a buscar soluciones a los problemas emocionales, afectivos y/o de
relación que los pacientes padecen, con la intención que tales modalidades de enfrentamiento de
las dificultades resulten más efectivas que las que dichos pacientes han estado utilizando hasta
ese momento (Vidal y Benito, 2008, p.209). Lo fundamental del proceso terapéutico no pasa por la
modificación de las estructuras, sino por la experiencia humana de sentirse comprendido,
respetado y valorado por otro, que es figura de autoridad y que está disponible (p.225). Se trata de
un proceso activo y co-participativo que se desarrolla en un contexto interpersonal definido en
tiempo y espacio (Fernández Álvarez y Opazo, 2004). El vínculo personal y emocional es muy
importante y allí influyen los rasgos de la personalidad del terapeuta, estableciéndose además
relaciones transferenciales y contratransferenciales. Debe posibilitarse que predomine la creación
en lugar de la repetición, abriendo un espacio para que el paciente construya su propia historia,
1
Un encuadre (“modus operandi”, variables constantes con una actitud permeable y abierta: plasticidad):
Modalidad, objetivo de trabajo, tiempo, lugar, horarios y duración, honorarios y roles de c/u.
2
Técnicas: procedimientos especiales donde se interpreta, da órdenes/consignas y prohibiciones con
respecto al comportamiento.
Tests: Prueba universalizada en su administración y nomenclatura que ilustra sobre ciertas características-
afectivas-intelectivas o sensoriomotrices-del sujeto, permitiendo situarlo “objetivamente en relación con otros
miembros del grupo al que pertenece.
Recursos: medio de cualquier clase para conseguir un objetivo, elementos para resolver una necesidad.
 6
registrando qué desencadena en nosotros ese paciente para comprender qué desencadena en su
entorno. Por lo tanto es muy importante el reconocimiento de los límites del profesional.
Entonces, independientemente del tipo de estrategia, es clarificador delimitar el problema,
revisar la bibliografía sobre el problema, establecer la estrategia metodológica (González, 2004)
pero, por sobre todo considerar la posición ética del terapeuta, la ética del cuidado, que es
hacer ciencia con el otro, con-ciencia, a la luz de los valores y de los principios. Toda práctica
está atravesada por la ética. De ahí la importancia de nuestra responsabilidad ética donde debe
prevalecer el principio de la autonomía del paciente ya que en los problemas y decisiones de la
vida del paciente sólo cabe su elección personal. Para ello no olvidemos el derecho del paciente al
acceso de la información, empezando por la explicitación del encuadre y en la devolución del
material que nos ofrece. Junto a ello la justicia, la beneficiencia y la no maleficiencia. El de los
Derechos humanos es el código al que debemos adherirnos sin reservas pero no sin pensamiento
crítico y sentido común, más allá de cualquier estrategia terapéutica (Samat, 2003).
La psicología clínica basada en la evidencia implica la integración de la experiencia
clínica con los resultados de la investigación. Sabemos que la palabra puede ser eficaz y
hemos logrado perfeccionar algunos métodos para dirigir esa eficacia en cierta dirección. Aunque
no sea claro cómo se producen los cambios, es importante saber producirlos en forma regular y
predecible. Gran parte de los desacuerdos sobre los objetivos, los métodos y la eficacia de la
psicoterapia se originan en ignorar la diferencia esencial entre un proceso orientado a restablecer
ciertas condiciones “saludables”, que aborda la psicoterapia y otro dirigido a lograr un crecimiento
personal, una percepción nueva de la realidad y de nuestro lugar en ella, que podría abordarse
por medios ajenos a la psicoterapia. Sin embargo, en nuestra cultura y época, se da un valor
especial a nuestra palabra como psicoterapeutas, dándonos la posibilidad de ayudar a rever la
forma de percibir los hechos y con ello, la psicoterapia podría ser un instrumento importante de
prevención primaria, disminuyendo el riesgo de un futuro trastorno psíquico. Así habremos
cumplido un importante servicio para el paciente y su comunidad. Si la crisis derivara en trastorno
que requiriese tratamiento, evaluaremos la situación y haremos la indicación clínica que
corresponda (Keegan, 2009).

“Si de antemano ya sabemos lo que le pasa al paciente, sabremos entonces también qué
necesita para mejorar. Manejando de esta manera el diagnóstico puede tornarse un inconveniente
más que una guía. Por ello, más allá del diagnóstico, deberemos atender a la singularidad del
paciente, que marcará variaciones respecto a cualquier tipo de generalización diagnóstica que
pueda establecerse, y si no es escuchado desde su más personal discurso, la tarea se torna
avasalladora” (Prone, 2002).

Si planteamos el interrogante de cuál es la eficacia de la psicoterapia, habría que precisar

como lo plantea Ávila Espada (1998, p.30): ¿qué tratamiento, realizado por quién, es el más eficaz
para este individuo, con qué problema específico y bajo qué circunstancia?. Aún sin llegar a tal
grado de especificación, podríamos afirmar que su eficacia es limitada, determinada por múltiples
factores, entre los que sobresalen los dependientes del paciente, del terapeuta, de la teoría
utilizada y del contexto, que incidirán sobre el tratamiento. Cada interrogante es un espacio que
promueve la formación del terapeuta, con su responsabilidad y compromiso. La investigación,
instalada en forma sistemática entre los psicoterapeutas, está colaborando significativamente para
que los profesionales puedan tomar decisiones más adecuadas (Fernández Álvarez, 2003). La
psicoterapia como terapéutica de los trastornos psíquicos debe basarse en la investigación,
especialmente la empírica, sujeta a las mismas condiciones que rigen para otras prácticas clínicas
científicas. Ello especialmente para demostrar eficacia, eficiencia y utilidad clínica con un
tratamiento formal, replicable y confiable. Puede argumentarse al decir de Donald Klein3, que
cualquier persona madura y sensata puede hacer psicoterapia sin necesidad de entrenamiento, en
el terreno del crecimiento personal y en el campo de las crisis vitales, hasta cierto punto. Pero es
decididamente falso para el tratamiento de las enfermedades psíquicas. Allí, la psicoterapia tiene
mucho que ofrecer y puede demostrarlo en el terreno empírico de la investigación clínica (Keegan,
2009).

3
Pionero de la moderna psicofarmacología y expresidente de la American Psychiatric Association.
 7
Muchas gracias por compartir estas reflexiones, que no son más que un cierre abierto para
seguir avanzando.

Bibliografía

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Polemos.
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 APROXIMACIONES AL QUEHACER DEL PSICOLOGO CLÍNICO EN EL MARCO DE
LA LEGISLACIÓN VIGENTE EN SALUD MENTAL

Maricel Costa
Con la colaboración de Lucía Muñoz, Melina Sol Hosicic & Lucía Antonella Lattanzi

“… no sean los conceptos los que convoquen a la realidad,

sino la realidad la que busque a los conceptos;
que no sean las teorías las que definan los problemas de nuestra situación
sino que sean esos problemas los que reclamen su propia teorización…”
Martín Baro, 1998

INTRODUCCION

Se parte de considerar como insumo fundamental para la formación del psicólogo

clínico el conocimiento de la legislación vigente en salud mental (Ley Nacional N° 26657 y
Ley Provincial N° 9848, y sus respectivas reglamentaciones). El acercamiento al debate
que gira en torno a la implementación de las mismas promueve asumirse gradualmente
como actor significativo en el proceso de transformación del sistema de salud mental.
- 51 -

El futuro escenario de inserción profesional requiere repensar las ideas y las

prácticas desarrolladas, propiciando iniciativas innovadoras y espacios de discusión y
reflexión sobre las modalidades de abordaje del sufrimiento psíquico presente en las
problemáticas, en el marco de la intersección entre Derechos Humanos y Salud Mental.
En palabras de Fernando Ulloa (1995), dicha intersección implica operar sobre el tríptico
salud mental / ética / derechos humanos como ruedas-engranajes del abordaje clínico,
conscientes de que el atascamiento de uno de estos engranajes altera los otros, y la
dinamización de uno cualquiera de ellos dinamiza a los demás.
Se apunta a propiciar la continuidad del debate en torno a la antinomia que
encierra la paradoja de proteger los derechos humanos inalienables y la persistencia de
prácticas, especialmente asistenciales y de reinserción social, que vulneran los derechos
de los sujetos con padecimiento psíquico. Así como también la reflexión acerca del
reconocimiento, reforzamiento y multiplicación de buenas prácticas en salud mental.
17
 DESARROLLO

Por qué un psicólogo clínico debe conocer la legislación en salud mental?

La vastedad del campo de acción del psicólogo clínico requiere una aproximación
al conocimiento de la legislación vigente en salud mental, conscientes de su incidencia en
las prácticas de promoción, prevención, de asistencia y reinserción social que implican al
clínico. Esto con la finalidad de aportar a la formación de profesionales comprometidos en
la implementación de la misma, lo cual es parte del proceso de adquisición de
herramientas para involucrarse en la progresiva transformación del sistema sanitario.
La legislación vigente, sin duda, será abordado en profundidad en la currícula de
deontología profesional como parte del marco regulatorio del ejercicio profesional y,
probablemente ha sido introducido en la materia Sanitaria como orientadora del proceso
de replanificación y monitoreo de las políticas en salud mental.
En el caso de Psicología Clínica se considera indispensable conceptualizar y
revisar algunas de las ideas fuerzas que la sustentan, y orientan el quehacer del clínico en
el desempeño de sus funciones en los diferentes campos de ejercicio profesional, a saber:
la noción de padecimiento subjetivo y/o sufrimiento psíquico; la definición de la salud
- 52 -

mental como campo y la interdisciplinariedad e intersectorialidad como ejes rectores de

dicha construcción; el proceso de desinstitucionalización y los dispositivos sustitutivos de
abordaje del sufrimiento psíquico.
Finalmente, se considera que la aproximación del psicólogo clínico en formación a
los principios fundantes y rectores de la legislación vigente operan en beneficio de una
observación de las prácticas que gire en torno a fortalecer el reconocimiento y revisión del
engranaje entre ética / salud mental y derechos humanos.
Desde esta perspectiva, se aspira a que todos los actores implicados (psicólogos y
otros profesionales del sistema, usuarios, familiares y amigos de los mismos, entre otros),
se reconozcan en su condición de semejantes, al implicarse en el proceso poniendo en
juego sus subjetividades y el hecho de estar condicionados por un entorno socio-
económico que contextualiza la producción de sufrimiento psíquico y que dinamiza y
complejiza las posibilidades y el alcance de las intervenciones profesionales, para
aliviarlo. A la vez que interpela al psicólogo clínico como promotor de salud integral de los
sujetos, identificados como protagonistas, y no como destinatarios de sus acciones.
Desde esta perspectiva, se adhiere a lo que propone Stolkiner (2013) al afirmar
que hay modos de definir al sujeto y la subjetividad, renunciando a la idea de individuo
18
 pero no a la de singularidad; y que al hacerlo, se deja de lado los dualismos como mente-
cuerpo, individuo-sociedad, ya que lo singular no hace dupla con lo genérico, sino que lo
particulariza, y que el cuerpo aparece como social y subjetivo.
Esto, además, refuerza la necesariedad de afianzar la implementación del método
clínico como el recurso fundamental del psicólogo clínico, por tratarse del estudio en
profundidad del caso singular; ya que la Ley ordena un campo que ya viene en proceso
de transformación, y produce un sujeto, el paciente y/o internado. Un revés del derecho es
precisamente la apuesta a la invención de la estrategia terapéutica en el caso por caso.
A los fines de esta aproximación se introduce la definición de sujeto y de
subjetividad, propuesta por Agamben (2005): (…) ”El sujeto… es aquello que resulta del
encuentro cuerpo a cuerpo con los dispositivos en los cuales ha sido puesto en juego ...
los dispositivos que ellos mismos han producido: antes que ninguno el lenguaje… Una
subjetividad se produce cuando el viviente, encontrando en el lenguaje y poniéndose en
juego en él sin reservas, exhibe en un gesto su irreductibilidad a él”.
Así, el sujeto y la subjetividad adquieren condición de proceso o devenir constante,
y se abren a una gama de diversidades, sobre la base de una idea de potencia e
innovación, que se aleja de la idea del sujeto como predeterminación o repetición absoluta
- 53 -

(sujeción).
Estas conceptualizaciones son herramientas para comprender variadas formas de
producción de padecimiento actual, siendo el campo de las prácticas en salud un conjunto
de dispositivos en los cuales se concreta el “cuerpo a cuerpo” mencionado por Agamben.
De allí la importancia de ser conscientes de que en los episodios microsociales del
campo de la salud, es posible encontrar las formas más extremas de objetivación, siendo
las prácticas en salud mental una de las más paradigmáticas por su habilitación jurídica
para privar de libertad, a través de las internaciones prolongadas y/o involuntarias.

De la enfermedad mental al padecimiento subjetivo y/o sufrimiento psíquico

La introducción del concepto de sufrimiento y/o padecimiento subjetivo y/o
psíquico1 permite ampliar el campo de comprensión de las problemáticas actuales en el
campo de la salud mental, descentrándolas de la ontologización psicopatologizante.

1
En este texto se utilizarán como sinónimos sufrimiento y padecimiento, así como también subjetivo y
psíquico; en cualquiera de sus posibles combinaciones, a saber: sufrimiento subjetivo, sufrimiento psíquico,
padecimiento subjetivo o padecimiento psíquico. Sin desconocer que los términos subjetivo y psíquico
conservan sus especificidades, no se considera oportuno introducirlas en este artículo, dado su carácter
introductorio. No se utilizará la noción de sufrimiento mental, por considerar que lo mental se encuadra en
19
 Al proponer el concepto de “sufrimiento” psíquico como categoría clave de la
epidemiología en Salud Mental, Cecilia Ausburger (2002) nos recuerda que: “la
emergencia del sufrimiento psíquico no conduce necesariamente a la enfermedad, puede
tanto precederla como ser divergente de ella”…
Stolkiner (2013) sostiene que introducir la dimensión “psíquica” del sufrimiento
incide en las prácticas y está en el centro del debate acerca de la implementación de la
Ley Nacional de Salud Mental 2665; la cual define sus sujetos como “personas con
padecimiento mental” y no como enfermos. …“Sucede que la objetivación es
probablemente un determinante fundamental en todas las formas de producción de
sufrimiento psíquico de la época y es, simultáneamente, un componente de las prácticas
en salud. Todo acto en salud invoca una intervención disciplinaria o técnica,
potencialmente objetivante” (Stolkiner, 2013).
Por otra parte, pensar en términos de sufrimiento y/o padecimiento en lugar de
enfermedad, se asienta en una concepción de transitoriedad más que de estado, que
acentúa no sólo la idea de proceso, sino que nos permite pensarnos como potenciales
sufrientes o padecientes, lo que relativiza la estigmatización del que sufre como enfermo o
loco. Desde la perspectiva de la nueva legislación se debe partir de la presunción de
- 54 -

capacidad de todas las personas; el Estado reconoce a los sujetos con padecimiento
psíquico el derecho a su sufrimiento no sea considerado un estado inmodificable.
La complejidad de la producción de sufrimiento, dolor o malestar, además, pone en
evidencia la imposibilidad de reducirlo a una objetivación nosográfica. En este proceso se
incorpora el cuerpo, dado que no hay “dolor psíquico” que no lo implique, y coloca lo
social en la determinación misma del proceso.
En el marco de una concepción en salud mental fundada en el pensamiento
médico social/salud colectiva y/o comunitaria, se señala la relevancia de la dimensión del
cuidado, como parte el proceso salud-padecimiento-cuidado, que requiere de prácticas
integrales en salud que incorporen la dimensión subjetiva, histórica y social en el abordaje
de poblaciones y de sujetos singulares.
Prácticas que se desplazan de la “ontología de la enfermedad” al sujeto,
produciendo una “clínica ampliada” (De Souza Campos GW, 2001) y que requieren
repensar los modos de gestión en salud. Se trata de prácticas en las cuales el

un marco de referencia ligado a la psiquiatrización del campo de la salud mental, donde el predominio de un
neopositivismo médico pretende entender el padecimiento psíquico exclusivamente como un problema
neuronal.
20
 componente de objetivación, propio de toda intervención disciplinar, queda subordinado al
reconocimiento del otro como sujeto con capacidad de innovación y de derechos. En este
marco uno de las rupturas más significativas con el modelo biomédico2 y asilar-
manicomial3, promovida por la legislación vigente es la defensa de los derechos de los
sujetos; elemento central para impedir las internaciones de personas por su peligrosidad.
Conceptualmente se reemplaza el criterio de internación que obedecía a la noción de
peligrosidad para sí o para terceros por la constatación de riesgo cierto o inminente. Las
internaciones involuntarias quedan restringidas y sujetas a control por un Órgano de
Revisión en el que participarán organismos de derechos humanos.

La construcción del campo de la salud mental

Es frecuente que se hable de nuevo paradigma en salud mental, lo cierto es que el
paradigma sobre el que se funda la legislación promulgada en 2010, no es nuevo, tiene
antecedentes en el siglo XX, los cuales no son objeto de esta presentación, pero cabe
recordar que hay abundante bibliografía que al respecto los interesados podrían consultar.
Bartenblit (1992), hace más de dos décadas, ya afirmaba: los problemas
vinculados a la salud y enfermedad mental, han tenido transformaciones conceptuales
- 55 -

que promueven la sustitución de principios y prácticas de la asistencia psiquiátrica

tradicional a la fundación del campo de la salud mental. Proponiendo la salud mental
como inherente a la salud integral, al bienestar de los individuos, familias, grupos,
instituciones y comunidades.
Cada cultura, y cada momento histórico imprimen distintas maneras de percibir el
padecimiento subjetivo. Hablar en términos de bienestar, de salud mental, implica un
cambio de paradigma, impulsado y sostenido en pleno siglo XXI y requiere de escenarios
donde sea posible desplegar la subjetividad y la transformación del mundo experiencial en
un espacio multidimensional.
En este sentido, se propone pensar a la salud mental como campo, al modo de lo
planteado por Bourdieu (2000), quien define los campos sociales como “espacios de
juego históricamente constituidos con sus instituciones específicas y sus leyes de
2
Modelo Biomédico propio de la medicina actual, concibe a la enfermedad como un desorden de la physis
humana examinable objetivamente; y propone su abordaje a través de procedimientos desarrollados por
las ciencias naturales, siendo su meta la descripción minuciosa y la cuantificación de su objeto de estudio.
3
Modelo asilar-manicomial en el que en nombre de la cura “científica” se habilita la forma más radical de
destitución subjetiva y construcción de un estado de excepción de derechos, como son las internaciones
prolongadas e involuntarias.
21
 funcionamiento propias”. Campos en tanto estructuras vivas, que se presentan como
sistemas de posiciones y relaciones entre ellas. Se piensa a la salud mental como campo,
porque en su interior se juegan sistemas de pensamiento, en tanto formas de abordar
problemáticas; se definen modos de intervenir, es decir, prácticas; y en el ejercicio de las
mismas se origina cierta producción de pensamiento; se legitima a esas prácticas y a
los agentes de ese campo (usuarios, profesionales, técnicos, etc.); y finalmente, se
genera un sustrato legal-jurídico que las regula en su conjunto (De Riso y otros, 2009).
La delimitación del campo de la salud mental es compleja, en su amplitud cabe lo
relativo a la salud integral –y por ende relativo a la salud pública- así como a la calidad de
vida social de los sujetos, familias, instituciones, comunidades. Campo, a su vez,
fuertemente impactado por los procesos de crisis y transformación de la vida social y su
incidencia en la subjetividad, lo que genera nuevos interrogantes y demandas, que
implican a los sujetos, a los grupos, a las organizaciones, así como a los referentes
institucionales y a sus marcos teóricos. Situaciones que atraviesan la cotidianeidad y
producen condiciones críticas que contribuyen a la generación de sufrimiento psíquico
(Galende, 2000; Ludermir, 2000; Palacios, 2002; Minayo-Gómez, 2002), requiriendo
categorías que lo describan, sin considerarlo necesariamente en términos de enfermedad.
- 56 -

En el marco de la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657 se reconoce a la salud

mental como un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos,
culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una
dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y
sociales de cada sujeto. La Organización Mundial de la Salud (OMS) incorpora a la
definición de Salud Mental la vivencia subjetiva del bienestar dando cuenta de la
construcción activa de dicho proceso.

Otra de las características insoslayables de este campo, es su

interdisciplinariedad, al coexistir múltiples saberes que intentan dar respuesta a las
nuevas demandas del sufrimiento psíquico, en un momento, en que la nosografía
psiquiátrica va dejando de ocupar un lugar hegemónico. Hoy se acepta que los problemas
que generan padecimientos psíquicos pueden ser de orden social, económico, de empleo,
de vivienda, de migraciones, de adaptación cultural; y que, por tanto, requieren del
abordaje de distintos agentes de salud mental (médicos, psicólogos, trabajadores
sociales, antropólogos, psicopedagogos, sociólogos, enfermeros, educadores,
22
 comunicadores sociales); lo cual comprende un tratamiento interdisciplinario,
interinstitucional e intersectorial.
Ejes que, según Barenblit (1992), hay que contemplar en la construcción del
campo de la Salud Mental:
 Enfoque Interdisciplinario: cada disciplina dentro de los “equipos”
democráticamente tiene que ocupar un espacio con su saber.
 Enfoque Interinstitucional: hay que crear “redes” de atención de la salud mental, en
donde se agrupen integralmente los distintos y nuevos problemas de la población.
 Aspecto Intersectorial: con un “fundamento ético” requiere la cooperación con
diversos sectores. Es necesario descentrar el saber y el saber hacer de la psiquiatría.

La nueva legislación plantea que “debe promoverse que la atención en salud

mental esté a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos y
otros trabajadores capacitados con la debida acreditación de la autoridad competente. Se
incluyen las áreas de psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia
ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes…” En relación a esto, agrega: “…el
proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación
- 57 -

hospitalario y en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en los

principios de la atención primaria de la salud. Se orientará al reforzamiento, restitución o
promoción de los lazos sociales”. La internación debe ser lo más breve posible y en
función de criterios terapéuticos interdisciplinarios.

Esta forma de pensar implica la construcción de un lazo social diferente, en tanto

marco de representaciones que asegura una reciprocidad en las interacciones entre
quienes comparten un espacio (De la Aldea, 1999). Lo cual significa trabajar en la
construcción de un lazo social donde el saber y el poder circulen, el del sujeto, la familia,
la comunidad, y/o el otro profesional.
Desde esta perspectiva, ya no se sugieren hablar de enfermo o paciente sino de
usuario4, en tanto sujeto activo en el uso de los servicios de salud mental.

4
La legislación vigente en salud mental propone reemplazar la noción de paciente o enfermo mental por la
de usuario, en tanto agente activo en el uso del sistema, con capacidad potencial para evaluarlo,
cuestionarlo. Desde algunas corrientes de la psicología se critica el uso del término usuario; en atención a
esto, en este artículo se sugiere utilizar el término sujeto (padeciente o sufriente), optando por reforzar el
reconocimiento de su posición activa en el proceso de cura.
23
 El proceso de desinstitucionalización y los dispositivos sustitutivos de abordaje del
sufrimiento psíquico
En el siglo XX se reconocen dos tendencias, que son los antecedentes de lo que
hoy llamamos nuevo paradigma en salud mental, que no lo es en sentido estricto: por un
lado las reformas de salud mental y, por otro, la propuesta de APS.
A mediados del siglo XX, cuando la confluencia de políticas sociales universales
de los estados de bienestar, la expansión de idearios de derechos y la aparición de
recursos médico-farmacológicos con capacidad de mitigar las sintomatologías, dieron
lugar al nacimiento de las políticas en salud mental en los países “centrales” (Galende,
1990). Las cuales coincidían en la meta de terminar con las internaciones prolongadas o
indefinidas y abordar las problemáticas psiquiátricas de manera ambulatoria, desde una
perspectiva comunitaria. Por otro lado, en 1978, el mismo año en que comenzaba la
reforma psiquiátrica liderada por Franco Basaglia en Italia, los países miembros de la
Organización Mundial de la Salud enunciaban en Alma-Ata la estrategia de Atención
Primaria de la Salud.
Ambas se consideraban una nueva estrategia rectora de los sistemas de salud,
que tenía entre algunos de sus postulados la cobertura universal, la articulación
- 58 -

interdisciplinaria e intersectorial, los recursos adecuados y no convencionales, la

participación de la sociedad en las decisiones y acciones en salud y la responsabilidad de
pueblos y gobiernos (Stolkiner, 2012).
Desde comienzos del siglo XXI, sucedió en la región una revitalización de la
propuesta de APS a partir de la crítica a las reformas promercado (OPS/OMS, 2005). En
la Argentina, en un sistema de salud altamente fragmentado, con inequidades importantes
en el acceso y fuertemente hospitalocéntrico, los planteos de estas reformas entrañan un
particular desafío teórico, político y técnico. En el año 2010 se creó la Dirección Nacional
de Salud Mental y Adicciones en el Ministerio de Salud de la Nación y a finales del mismo
año se promulgó la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657, cuya implementación
enfrenta una fuerte puja de actores. Norma que se ajusta a la Convención sobre los
Derechos de las Personas con Discapacidad, al reconocer la autonomía y la capacidad de
personas con padecimiento psíquico para decidir sobre lo que desean, y promover la no
discriminación.
La modalidad de abordaje propuesta –en el capítulo V de la Ley Nacional de Salud
Mental Nª 26.657- consiste en la construcción de la Red de Servicios con Base en la
Comunidad, que implica una nueva manera de gestión de la demanda en el seno de
24
 comunidad; indica que debe promoverse el mantenimiento de vínculos, contactos y
comunicación de las personas internadas con sus familiares, allegados y con el entorno
laboral; recomienda la internación como un recurso terapéutico a utilizarse sólo en
situaciones excepcionales y en hospitales generales; desalienta las internaciones
indefinidas y prohíbe la creación de nuevas instituciones psiquiátricas asilares.
Además, indica que los centros de salud deberán contar con equipos
interdisciplinarios que integre diversas disciplinas como la psiquiatría, la psicología, el
trabajo social, la terapia ocupacional, el saber de la comunidad y la del propio
usuario/sujeto, entre otros, como así también el trabajo intersectorial, participativo y
territorial.
Este modelo de gestión articula Atención Primaria de la Salud (APS) y Salud
Mental, desde un marco que reconoce la complejidad del proceso de salud-enfermedad-
cuidado, así como la necesidad de transformar las políticas de salud mental, desde una
perspectiva de derechos, que promueva prácticas subjetivantes que ponen en el centro de
la escena la dignidad como categoría. El concepto de dignidad, refiere a que ninguna
persona sea ubicada en el lugar de objeto, de medio o de mercancía, constituyéndose en
pilar conceptual de los derechos humanos. Desde la psicología esto implica el
- 59 -

reconocimiento de la voz y la palabra del sujeto en todo proceso que lo implique

(Stolkiner, 2012).
Otro planteo central de la nueva legislación es que prohíbe la creación de nuevos
manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o
privados. En el caso de los ya existentes se deben adaptar a los objetivos y principios
planteados en la reglamentación, hasta su sustitución definitiva por los dispositivos
sustitutivos: hospitales de día, casas de medio camino, talleres de reinserción social,
centros de salud, salas de internación en hospitales generales.
La ley asimismo jerarquiza a todo el equipo interdisciplinario en la toma de
decisiones, y al ubicar a la internación como recurso terapéutico último y acotado,
también restringe el alojamiento indiscriminado de los casos sociales. Así, el artículo 15º
dice que “en ningún caso la internación puede ser indicada o prolongada para resolver
problemáticas sociales o de vivienda”. Pero continúa: “para lo cual el Estado debe proveer
los recursos adecuados a través de los organismos públicos competentes”. Por supuesto,
esto nos confronta con los agujeros del Otro Social, no sin los problemas consecuentes al
momento de dar el alta.
25
 Asimismo, la distinción entre internaciones voluntarias e involuntarias pretende
acotar la hospitalización compulsiva y asegurar un modo de resguardo de lo terapéutico
en juego.
Previo a la ley, la peligrosidad para sí o para terceros era la condición médico-legal
de la internación, y su medida el criterio “riesgo para sí o para terceros”, que encuentra su
origen en el Código Civil (promulgado en 1871 y modificado en 1968), en su artículo 482:
“el demente5 no será privado de su libertad personal sino en los casos en que sea de
temer”, de usarla, “un daño para sí mismo o para otros”. Quedando omitida la dimensión
terapéutica en la internación, si bien en las incumbencias profesionales descriptas por los
Colegios y Códigos de Ética es el profesional justamente el que está habilitado para
indicar la internación, este hecho le es dispuesto judicialmente.
Son los Derechos Humanos en su carácter jerárquico constitucional y los Códigos
de Ética profesionales los que han puesto nombre a alguna brecha en la consideración de
la internación como una medida terapéutica y no de mero control social. Ahora bien, a
partir del 2010, la cuestión de la internación pasa a denominarse “recurso terapéutico”.
Lo agudo, que en algunos casos justifica la internación, en términos de riesgo
cierto e inminente, puede pensarse como del orden de una crisis en la que el sujeto no
- 60 -

logra sostenerse en las coordenadas de la vida. Se trata de un momento de quiebre en la

diacronía vital, donde puede no sólo tratarse de desencadenamientos o
descompensaciones en el caso de las psicosis, sino inminencia de pasajes al acto, acting
outs, intentos de suicidio.
No toda urgencia subjetiva implica una internación: hace falta entonces que fallen
las estrategias ambulatorias, y que se trate de un riesgo “cierto e inminente”, concepto no
poco problemático.
Entonces, “el proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del
ámbito de internación hospitalario y en el marco de un abordaje interdisciplinario e
intersectorial, basado en los principios de la atención primaria de la salud. Se orientará
al reforzamiento, restitución o promoción de los lazos sociales”. Preceptos que apuntan a
un cierre paulatino y/o transformación de los espacios que funcionan como centros de
internación permanente. En el caso de la salud mental, si el centro de atención primaria

5
Para el autor del Código, Vélez Sarsfield, la demencia era definida como la expresión genérica de las formas
de locura.
26
 no es suficiente, la persona puede ir a un hospital de día. Y quien necesite internación
puede recurrir al servicio de salud mental del hospital general.

A modo de ejemplo del proceso de transformación del sistema en el marco de la

reglamentación en salud mental
Se propone como una manera de reflejar la vigencia del proceso de
transformación, en un contexto específico como un Servicio de Psicopatología de un
hospital general de la Provincia de Córdoba. Las referencias que se introducen a
continuación son parte de una trabajo de sistematización de práctica pre-profesional
titulado: “Dispositivo de guardia en salud mental de un hospital general: posible
adecuación a las reglamentaciones vigentes”
Se tomó en consideración la Ley Nacional de salud mental N°26.657, ya que la
referida institución de salud es de dependencia patrimonial del estado nacional. A su vez,
se incluyeron algunos postulados de la Ley Provincial N° 9.848 De Protección Integral de
la salud mental, a fin de tener en cuenta los desarrollos locales, porque el hospital está
situado en territorio provincial.
Antes de comenzar con el apartado, “(...) es importante aclarar que poder asimilar
- 61 -

una lógica diferente constituye un proceso gradual. El trabajo intersectorial, la

descentralización de los servicios de atención, la creación de dispositivos alternativos, el
trabajo interdisciplinario, la promoción de los vínculos sociales, los procesos de
sensibilización de la sociedad, el entendimiento de la persona que sufre un padecimiento
mental desde sus capacidades sin discriminarlo; son aspectos que permiten modificar las
prácticas cotidianas que representan un sistema” (Hasicic, Lattanzi, Muñoz, 2016).
El hospital se encuentra en una fase inicial de un plan de adecuación a las
normativas vigentes en salud mental que se lleva a cabo desde el Servicio de
Psicopatología. Esta adecuación prevé la incorporación de camas de internación en salud
mental, el proyecto de creación de un hospital de día y la adecuación del dispositivo de
guardia en salud mental a lo previsto por las reglamentaciones: guardias
interdisciplinarias de 24 hs.
Los principales motivos de consulta, que efectivamente se admiten en el
dispositivo son las crisis de pánico y crisis de angustia y ansiedad. Mientras que, por la
inexistencia de dispositivos que asistan a los sujetos, se derivan a otras instituciones los
casos de intento de suicidio, adicciones y excitación psicomotriz. En relación a esto cabe
preguntarse si contar con dispositivos acordes para brindar un abordaje más amplio e
27
 inclusivo puede contribuir a la diversificación de motivos de consulta que se admiten en el
servicio; de manera que, como lo plantea el artículo 7 de la Ley Nacional de Salud Mental
(2010), todas las personas tengan el derecho a acceder a una atención sanitaria y social
integral y humanizada.
Por otro lado, resulta necesario destacar que el servicio no cuenta con un
consultorio específico destinado a la atención de la urgencia. No disponer de este
espacio, como así también la ausencia de camas de internación para salud mental, trae
como consecuencia que en el servicio se admitan sólo aquellos casos que los
profesionales consideran que pueden ser atendidos. Esto dificulta el derecho a la plena
accesibilidad de los usuarios al sistema de salud.
En este sentido, el dejar excluidos de la atención a los usuarios que tienen estos
padecimientos iría en detrimento del artículo 1 de la Ley Nacional de Salud Mental N°
26.657 (2010) que tiene por objeto "(...) asegurar el derecho a la protección de la salud
mental de todas las personas (...)”
Actualmente, el dispositivo de guardia en salud mental tiene carácter bi-disciplinar,
e integra la visión del psicólogo y psiquiatra solamente, dejando pendiente la
incorporación de la perspectiva de otras disciplinas tales como Enfermería y Trabajo
- 62 -

Social, entre otras, que colaboren en la elaboración de un diagnóstico integral. De

acuerdo con los lineamientos presentes en la Guía Básica. Criterios y Sugerencias para la
adecuación y el desarrollo de la Red de Servicios de salud mental (2014) la guardia en
salud mental debe estar conformada por un médico/a psiquiatra, psicólogo/a, trabajador/a
social, enfermero/a con capacitación en salud mental, y servicio legal disponible en el
hospital.
A pesar de la ausencia de otras disciplinas en la atención de la guardia, es
importante destacar la predisposición a trabajar interdisciplinariamente que manifiestan
los profesionales entrevistados. Los mismos entienden que la incorporación de las demás
disciplinas al dispositivo significaría un aporte a la atención integral de los usuarios, lo que
contribuiría al proceso de adecuación, ya que “Una mirada compleja y contextuada
favorecerá la aplicación de respuestas más apropiadas y acertadas para aliviar el
sufrimiento de nuestra población” (Rattagan, en Timpanaro, 2013)
Otro aspecto a tener en cuenta es aquel referido a la aplicación del
consentimiento informado en el contexto de guardia, en el que los requerimientos se
complejizan debido a diversas variables tales como: tiempo, gravedad y urgencia de los
casos, y el espacio físico donde se lleva a cabo la atención (Muiola & Sinigoj en Hasicic,
28
 Lattanzi & Muñoz, 2016). Las legislaciones vigentes prevén que el consentimiento
informado debe realizarse en todo tipo de intervención y que, en caso que el usuario no
se halle en condiciones de brindarlo, es necesario que lo firme su acompañante.
En el caso de la guardia en salud mental de este hospital, el consentimiento
informado no se aplica de manera escrita y sólo en ocasiones se comparte con los
usuarios cierta información verbal. En este sentido, se puede decir que este es un aspecto
que todavía requiere una adecuación a lo establecido en las legislaciones vigentes.
En relación a la incorporación de camas de internación para salud mental y a
su posible ubicación, a través de las entrevistas realizadas a diferentes profesionales del
hospital y del Servicio de Psicopatología, se pudo visualizar que aún existe, como
obstaculizador, una concepción de aquel que sufre un padecimiento mental ligado a la
noción de peligrosidad. Al respecto, un médico del hospital, expresa acerca de la posible
ubicación de las camas de internación: “Me parece una buena idea, siempre y cuando
tomen todos los resguardos necesarios para que, si son pacientes peligrosos, no anden
sueltos por el resto del hospital (...)”. En este sentido, las nuevas legislaciones plantean
un cambio de esta noción de peligrosidad por la de riesgo, aspecto que pretende
favorecer la inclusión y desestigmatización de las personas con padecimiento mental.
- 63 -

Otro aspecto a destacar es que desde el servicio, y específicamente desde el

dispositivo de guardia no existe relación, ni trabajo coordinado con Centros de Atención
Primaria de la Salud, aspecto indispensable para garantizar al usuario el acceso a una
atención integral de la salud. Sin embargo, se observó que al momento de realizar la
atención, desde el dispositivo de guardia se promueve la detección e inclusión de la red
de apoyo del usuario (familia, amigos, vecinos y/o allegados que el usuario considere
significativos como parte de su red vincular).
A partir del análisis de la información recabada a través de las diferentes
entrevistas administradas, del registro de campo y de las observaciones realizadas de las
guardias en salud mental se deduce que los aspectos obstaculizadores del proceso de
adecuación del hospital son: falta de presupuesto, falta de recursos humanos, materiales
y edilicios; y la representación social que subsiste en el imaginario de los profesionales
médicos de las clínicas básicas y las enfermeras de sala acerca del usuario con
padecimiento mental, como peligroso.
No obstante, es necesario destacar el esfuerzo que se está realizando para
capacitar a los profesionales desde los Servicios de Psicopatología y Enfermería en lo
atinente a las reglamentaciones vigentes en salud mental. Asimismo, se resalta la
29
 importancia de estas instancias de capacitación realizadas en el hospital, ya que
significan un avance hacia la plena implementación de la Ley Nacional de Salud Mental Nº
26.657 en una institución polivalente como la referida.
En cuanto a los aspectos favorecedores, los profesionales entrevistados
mencionan: la predisposición para el trabajo interdisciplinario; el propiciamiento de las
redes de apoyo a través de diferentes talleres de extensión. A su vez, expresan como
importantes las acciones efectuadas en el hospital, tendientes a incluir las camas de
internación en salud mental y el proyecto de la creación del hospital de día y la
conformación de una guardia interdisciplinaria, que contemple la mirada compleja e
integral de todas las disciplinas para realizar la atención a los usuarios.
Asimismo, se destaca como facilitador del proceso de adecuación el pedido
realizado por el Jefe del Servicio de Psicopatología para incorporar profesionales de otras
disciplinas (trabajadores/as sociales y enfermeros/as) para la atención de la urgencia.
Tal como lo mencionan Hasicic, Lattanzi & Muñoz (2016) es fundamental tener
presente que las prácticas asilares no son mecanismos excluyentes de la institución
monovalente, sino que pueden reproducirse en cualquier otro dispositivo de salud, por ello
es importante concientizar acerca de la transformación que debe existir para modificar
- 64 -

estas lógicas, independientemente del dispositivo en que se lleven a cabo.

Por lo tanto, la adecuación no requiere solo del cierre de la institución monovalente
y su sustitución por dispositivos alternativos, sino de la transformación de todas las formas
de atención del padecimiento psíquico. La sociedad en su conjunto es una pieza
fundamental de la mencionada transformación, pues son los actores sociales quienes
deben construir un rol activo y comprometido para conocer y defender los derechos y
capacidades de los sujetos; como así también colaborar en la plena inclusión social de
aquellas personas que han estado institucionalizadas y que regresan a la comunidad.

CONSIDERACIONES FINALES
Lo hasta aquí expuesto apenas pretende ser una introducción a los alcances e
implicancias que los postulados sobre los que se funda la legislación vigente en salud
mental tienen sobre el ejercicio profesional del psicólogo clínico. Esto como una posible
manera de fortalecer el compromiso asumido en la formación de psicólogos en un
contexto complejo que requiere de abordajes contextualizados e integrales.
Esto permitiría que los futuros profesionales que se inserten en las instituciones
sanitarias estén capacitados para desempeñarse profesionalmente con una perspectiva
30
 que contemple el espíritu de las legislaciones vigentes. Al decir de Massa (2015) “Si no se
modifican las prácticas no va a haber implementación de la ley, ¿cómo se modifican las
prácticas?, modificando las currículas universitarias” (M. M. Massa, Jornada Regional:
Políticas Públicas de Salud Mental y Derechos Humanos: 5 Años Implementando la Ley
Nacional N° 26.657, 19 de octubre de 2015, en Hasicic, Lattanzi, Muñoz, 2016).
Así, las condiciones del escenario actual y las demandas que de él se derivan,
convocan a formar psicólogos preparados para acompañar la transición: de la asistencia
psiquiátrica a la fundación del campo de la salud mental. Como también aportar al
reconocimiento, reforzamiento y multiplicación de buenas prácticas en salud mental,
poniendo en juego una clínica basada en la ética profesional, en el sentido del buen
hacer.
Sabiendo que desde la psicología interesa indagar la dimensión subjetiva singular
de estas prácticas. No se pretende posicionarse en el lugar de juez, sino incidir en el
proceso de transformación del sistema de salud mental, al comenzar a dimensionar o
seguir dimensionando la influencia en la subjetividad de los actores implicados de las
prácticas que se sustentan en modelos que vulneran derechos humanos o en los que los
respetan y promueven.
- 65 -

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 Rev Méd Chile 2006; 134: 1448-1454

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Consejería: propuesta de un método

de apoyo al paciente terminal
Juan P Undurraga F1,2, Matías González1, Jorge Calderón1.

Counseling: A comprehensive
method to support the terminally ill
During the last decades we have witnessed a progressive aging of
the general population and a higher prevalence of chronic disease. This fact along with the
appearance of infectious diseases like AIDS, anticipates that more patients will benefit from
comprehensive palliative care. The objective of this article is to propose a simple, integral and
effective method of emotional support to the patient, family and health team in palliative care
(PC). PC receives little attention in medical schools, despite the great impact it has on standard
health practice and quality of life of patients and their families. Our proposed method,
counselling, has been empirically studied and proven to be an effective therapeutic tool in
promoting behavioural changes that favour the outcome of many conditions. We believe that it
- 77 -

facilitates PC practice, promoting direct conversation and identifying issues that can potentially
cause suffering to the patients. It is based on the patient’s autonomy, considers his multiple
dimensions, uses and stimulates patient’s own resources and coping strategies, to improve
quality of life (Rev Méd Chile 2006; 134: 1448-54).
(Key words: Aging; Counseling; Palliative care)

Recibido el 30 de diciembre, 2005. Aceptado el 4 de mayo, 2006.

1Unidad de Enlace y Medicina Psicosomática, Departamento Psiquiatría, Pontificia Univer-
sidad Católica de Chile. 2Centro de Salud Familiar Madre Teresa de Calcuta, Pontificia
Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile.

«Considero que el trabajo del médico no sólo es recobrar la salud,

sino disminuir el sufrimiento y el dolor; y no sólo cuando esto conduce a recuperarse,
sino también cuando sirve para tener un buen pasar»
Francis Bacon

D urante los últimos años, hemos sido testigos

de cambios demográficos importantes en la
población mundial. La llamada «transición epide-
miológica»1, dada por los cambios en el estilo de
vida y la mayor eficacia de los tratamientos de las
principales causas de mortalidad, ha envejecido la
Correspondencia a: Dr. Juan P. Undurraga.
E mail: jpundurr@puc.cl.
población y ha aumentado la prevalencia de las
enfermedades crónicas. Este cambio ha sido más
notorio en los países desarrollados, pero se
observa también en los que están en vías de
desarrollo. Chile es un buen ejemplo de esto, con
una esperanza de vida al nacer, en 2004, de 77,4
años2, y un incremento porcentual estimado de la
población de adultos mayores (65 años o más), de
149%, para el período comprendido entre 1990 y

1448
43
 PROPUESTA DE MÉTODO DE APOYO AL PACIENTE TERMINAL - JP Undurraga et al
20203. Este envejecimiento progresivo de la pobla-
ción, incorpora un universo mayor de personas
expuestas a patologías incurables4, que potencial-
mente se verían beneficiados de cuidados paliati-
vos (CP) adecuados.
El presente artículo busca proponer un méto-
do simple, integral y efectivo, que aporte una
visión general, sobre un tema de gran importancia
para la práctica clínica diaria de muchos profesio-
nales de la salud: la intervención y apoyo emocio-
nal en CP.
MEDICINA PALIATIVA (MP)
Para discutir el tema, es necesario previamente
definirlo. Existen múltiples definiciones, pero se-
leccionamos ejemplos, que a nuestro juicio encie-
rran conceptos importantes. «MP es el estudio y
manejo de pacientes con enfermedades activas,
progresivas y avanzadas, en quienes el pronóstico
es limitado y en que el principal interés es la
calidad de vida»5, «es la atención activa y total de
los pacientes y sus familias, por parte de un
- 78 -
equipo multiprofesional, cuando la enfermedad
ya no responde a tratamientos curativos y la
expectativa de vida es relativamente corta»6, «la
medicina paliativa es un enfoque (traducción del
original approach) que mejora la calidad de vida
de los pacientes y familiares que enfrentan una
enfermedad que amenaza la vida, a través de la
prevención, evaluación y tratamiento del dolor y
otros problemas físicos, psicosociales y espiritua-
les»7. De estas definiciones quisiéramos destacar
los conceptos de calidad de vida, como principal
objetivo, la atención total y activa de los pacientes
y de sus familiares, a través de la prevención,
evaluación y tratamiento de las diferentes condi-
ciones, y el enfoque multidisciplinario e integral
(biopsicosocial).
Los cuidados paliativos son tan antiguos como
la medicina, pero como disciplina organizada,
basada en estudios empíricos, comenzó recién
hace cerca de 40 años en Gran Bretaña con Cicely
Saunders y el movimiento de los hospicios8.
Cicely Saunders fundó el primer hospicio, St
Christopher’s, Sydenham, en 1967, un centro
creado para dar atención a pacientes terminales,
centrado en el paciente, que combina cuidado
médico y de enfermería de calidad, con apoyo
ARTÍCULO
DE REVISIÓN
44
emocional, espiritual y social. Su labor ha genera-
do estándares de cuidado para este tipo de
pacientes en todo el mundo9.
Actualmente, existen varios modelos que dan
estructura a las intervenciones para los pacientes
que requieren de CP, los que están muy influen-
ciados por la organización y recursos del sistema
de salud local, como también por las característi-
cas socioeconómicas y culturales de cada lugar. Es
difícil comparar el nivel de satisfacción que tienen
los pacientes en relación a los diferentes modelos
aplicados, dada la variedad de maneras en que
esto se puede medir e interpretar. Sin embargo, se
puede afirmar que la satisfacción de los pacientes
y familiares en lugares donde funcionan modelos
de atención que incorporan CP, es alta8.
A pesar del impacto que tiene este tema en el
quehacer médico y en la vida de los enfermos y
su familia, los hechos nos hablan de la poca
relevancia que se le otorga a algunas intervencio-
nes y herramientas importantes en CP, como son
la comunicación efectiva y la participación activa
del paciente en las decisiones médicas que le
afectan. A modo de ejemplo, de acuerdo al
estudio multicéntrico realizado en adultos hospita-
lizados graves, SUPPORT10, menos de la mitad de
los pacientes hablaron con su médico del pronós-
tico de su condición, más de la mitad de los
médicos no sabía cuáles eran los deseos del
paciente en cuanto a si realizar reanimación
cardiopulmonar (RCP) o no, y de los pacientes
que murieron en el hospital, la mitad tuvo dolor la
mayoría del tiempo (según reportes de familiares).
Es probable que la mejoría en el cuidado del
enfermo terminal vaya de la mano con un entre-
namiento adecuado de las personas que trabajan
con este tipo de pacientes. En un estudio reciente
realizado en nuestro país, en residentes de medi-
cina de distintas especialidades de posgrado4, se
evaluó la formación en CP durante los estudios de
pre y posgrado y su impresión subjetiva sobre el
nivel de capacitación alcanzado en relación con la
atención de pacientes terminales. Los resultados
no fueron muy alentadores: 76% de los residentes,
independientemente del área escogida, señalaron
que no tuvieron formación o cursos específicos en
CP, y del porcentaje que sí tuvo cursos específicos,
la mitad consideró que su preparación era menor
de 25% de lo considerado como necesario (por
ellos mismos). En Estados Unidos de Norteaméri-
1449
 Rev Méd Chile 2006; 134: 1448-1454
ca, sólo 6 de las 126 escuelas de medicina tienen
incluido, en la malla curricular, un curso sobre
«muerte y cuidados al final de la vida», en el resto,
es un tópico dentro de otras asignaturas11.
Otro aspecto preocupante de los CP, tiene que
ver con las manifestaciones emocionales en rela-
ción a la enfermedad terminal, o su tratamiento. El
estudio chileno anteriormente citado4, demostró
que «las áreas relacionadas con el control de
síntomas físicos tuvieron una buena evaluación
(autopercibida entre los residentes), como tam-
bién ocurrió con los aspectos éticos relacionados
con la suspensión de terapias fútiles o dar órdenes
de no resucitar (...)», sin embargo, «no ocurrió lo
mismo con las áreas sicológicas y antropológicas
propias de la medicina paliativa, relacionadas con
el sufrimiento de la persona que enfrenta una
enfermedad incurable o ve vecina su muerte».
Según Maguire (Cancer Research UK Phsycological
Medicine Group) «el estrés y morbilidad sicológica
causado por el diagnóstico de cáncer, es resuelto
sólo por una minoría de los pacientes, ya que las
personas que están a cargo de su cuidado tienden
a evitar los aspectos emocionales. Esto sucede por
- 79 -
dos razones fundamentales: porque no tienen las
habilidades para manejar los problemas y emocio-
nes que emergen al hablar con los pacientes y
familiares en profundidad y porque temen que
investigar cómo se ajusta psicológicamente una
persona, hará más daño que bienestar»12.
MODELO DE INTERVENCIÓN
Existen múltiples modelos de estructuración y
organización de equipos de cuidado paliativo.
Estos deben adaptarse a las necesidades de
práctica local, a los recursos disponibles y a las
prioridades establecidas por las autoridades loca-
les y los diferentes servicios. Algunos modelos
frecuentemente utilizados son13:
1. Pacientes hospitalizados en unidades específi-
cas de cuidados paliativos dentro del recinto
hospitalario, o fuera de éste, donde pueden
ser internados para manejo sintomático, o
cuidados terminales.
2. Servicios comunitarios, compuestos por profe-
sionales dedicados al tema de los cuidados
paliativos, que brindan sus servicios en el
lugar de residencia del paciente.
1450
45
3. Hospitales de día, donde acuden pacientes y
familiares desde sus casas para recibir cuida-
dos adecuados.
4. Unidades especializadas en cuidados paliativos
que actúan como interconsultoras dentro de
un hospital general o servicio específico, que
además de sus labores con pacientes y fami-
lias, ejercen una labor educativa a los profesio-
nales en contacto con los pacientes.
Diversos grupos de estudio del área han descrito
maneras de entender al paciente terminal y situa-
ciones a las que se ven enfrentados con frecuen-
cia, por ejemplo, el acuerdo entre familiares de no
informar al paciente de su diagnóstico, y han
establecido maneras más o menos estandarizadas
de enfrentar estas situaciones13-19. Estos modelos
requieren una base conceptual que dé sustrato al
trabajo en cuidados paliativos. En ese sentido, nos
parece interesante el modelo de Arranz et al14,
que nos plantea una manera de entender al
paciente y su entorno, de manera simple e
integradora, ya que incluye, además del paciente,
como el actor más importante, a sus familiares y al
equipo de salud a cargo (esto último, para evitar
el desgaste del equipo, con los costos que
conlleva para todos los actores del proceso17)
(Figura 1).
El modelo propone como objetivo «obtener
bienestar o atenuación del sufrimiento» en estos
tres protagonistas y define como sufrimiento,
cuando a una persona le «acontece algo que
percibe como una amenaza importante para su
existencia personal u orgánica y, al mismo tiempo,
siente que carece de los recursos para hacerle
frente»14.
Ya que el sufrimiento es una sensación subjeti-
va, que depende de la evaluación que el paciente
haga de sus recursos, se puede afirmar que, lo
más importante en la evaluación del paciente (o
cualquiera de los otros actores), no es el síntoma
en sí mismo, sino más bien, el grado de amenaza
que éste le produce. A su vez, la evaluación de las
amenazas y recursos de que dispone cada pacien-
te, está modulado por su estado de ánimo.
De acuerdo a esto, nuestras intervenciones
deben estar encaminadas en cada momento a
evaluar los síntomas, situaciones y alteraciones
psicológicas que el paciente perciba como amena-
zas e identificar, en forma paralela, los recursos
ARTÍCULO
DE REVISIÓN
 PROPUESTA DE MÉTODO DE APOYO AL PACIENTE TERMINAL - JP Undurraga et al
ALTERACIONES
SOMÁTICAS
AMENAZA + IMPOTENCIA
= SUFRIMIENTO
ALTERACIONES ESTADO DE ÁNIMO
PSICOLÓGICAS
PACIENTE
MEDIO
AMBIENTE
ALTERACIONES
SOMÁTICAS
AMENAZA + IMPOTENCIA
= DUELO
ALTERACIONES ESTADO DE ÁNIMO
SICOLÓGICAS
FAMILIAR
Figura 1. Modelo integral de intervención en cuidados paliativos12. Adaptado.
con que cuenta el paciente. De esta manera,
podremos eliminar o atenuar los síntomas (según
la prioridad que establece él mismo) y potenciar
los propios recursos del paciente para enfrentarlos
- 80 -
o mejorar su percepción de control sobre la
situación y, así, disminuir el sufrimiento e incre-
mentar su bienestar. Estaremos, además, pendien-
tes del estado anímico del paciente para intervenir
(psicológica o farmacológicamente) cuando sea
necesario. En caso de que el paciente se encuen-
tre bien adaptado a su situación, puede ser
estimulado positivamente, aumentando su gama
de satisfactores y disminuyendo su sensación de
vulnerabilidad.
Lo descrito anteriormente se puede ampliar y
aplicar en la evaluación tanto del paciente, como
de los familiares, del equipo y la interacción entre
ellos.
No debemos dejar de considerar también, que
todo el proceso terapéutico se lleva a cabo en un
ambiente con características determinadas (físicas,
sicológicas y sociales), que son susceptibles a ser
modificadas de acuerdo a las necesidades (y
posibilidades) de cada situación.
Para aplicar este modelo, es necesario saber a
ciencia cierta, qué es lo percibido como amena-
zante, y la única manera de saberlo es preguntarlo
en forma directa al paciente. No podemos juzgar
por nosotros mismos (se contrapone con la
subjetividad del sufrimiento), y no podemos au-
ARTÍCULO
DE REVISIÓN
46
ALTERACIONES
SOMÁTICAS
AMENAZA +
IMPOTENCIA = BURNOUT
ESTADO DE ÁNIMO ALTERACIONES
PSICOLÓGICAS
PERSONAL DE SALUD
mentarle el sufrimiento al paciente a través de
nuestras preguntas. En ese sentido, debemos
utilizar una herramienta, que permita al paciente
ser el protagonista y que a la vez, tenga un
componente terapéutico.
CONSEJERÍA EN CUIDADOS PALIATIVOS
La consejería (traducción del original, counseling),
que comienza con Rogers, se ocupa específica-
mente de la exploración y resolución de la
ambivalencia21. A través de una relación de
aceptación, respeto y empatía, el paciente es
ayudado a usar sus propios recursos para afrontar
los problemas22. Posteriormente, otros autores
como Carkuff, contribuyeron con otras metodolo-
gías que añaden un cierto directivismo, para
reforzar a la persona del ayudado22. Dietrich14,
nos da una definición más completa «en su núcleo
sustancial, es esa forma de relación auxiliante,
interventiva y preventiva, en la que un asesor, a
través de la comunicación, intenta, en un lapso de
tiempo relativamente corto, provocar en una
persona desorientada o sobrecargada, un proceso
activo de aprendizaje de tipo cognitivo emocional,
en el curso del cual se pueden mejorar su
disposición de autoayuda, su capacidad de autodi-
rección y su competencia operativa». Se basa en el
principio de autonomía, significa reconocer las
1451
 Rev Méd Chile 2006; 134: 1448-1454
capacidades del paciente de pensar, elegir y
decidir, basándose en sus propios valores y su
experiencia personal. Puede ser utilizado por
cualquier profesional con la formación adecuada
para ello, y no sólo por especialistas en salud
mental.
Este método fue creado, inicialmente, como
una manera de intervención para los pacientes
con problemas de abuso de alcohol, para promo-
ver cambios de conducta y evitar confrontaciones
no productivas21. Su aplicación como estrategia
terapéutica, ha demostrado su efectividad para
varias condiciones que involucran cambios con-
ductuales, entre ellas, para dejar el hábito tabáqui-
co23, para reducir el consumo de alcohol en
grupos de riesgo y abuso21,23,24, para aumentar
las conductas preventivas en nutrición y control
de peso, ejercicio, etc23.
Creemos que la consejería es una excelente
herramienta para utilizar en el tratamiento del
paciente terminal, ya que permite tener una
comunicación más directa y abierta, e identificar
los factores que podrían producir o producen
sufrimiento, utilizar los recursos de los que él
- 81 -
dispone y promover cambios conductuales en las
personas involucradas en el proceso, según sus
propias necesidades, con el fin de mejorar su
calidad de vida.
Según Bermejo, Carkhuff describe el proceso
de consejería en fases, atendiendo a la función
principal del «ayudante» y a la tarea principal del
paciente o «ayudado»22. Debe aclararse, que estas
tres fases no son rígidas, ni tampoco están
presentes necesariamente en todas las entrevistas
con los pacientes.
En la primera fase, el «ayudante» debe generar
un buen vínculo con el paciente, comprenderlo,
acogerlo y tratar de penetrar en su punto de vista.
Para esto, son destrezas fundamentales la escucha
activa y la reformulación para comunicar la
comprensión de lo expresado por el paciente. Por
su parte, la meta del paciente sería la autoexplora-
ción de sus propias experiencias y sentimientos,
tomando conciencia de las dificultades que en-
frenta.
En la segunda fase, el ayudante reúne los
diferentes datos que surgen, y los personaliza, de
manera que el paciente los interprete, a través de
la autocomprensión y reestructuración del modelo
1452
47
representacional. Se explora el problema o situa-
ción y sus causas o posibles incongruencias. El
objetivo es que el paciente descubra dónde se
encuentra, en relación a dónde quiere o necesita
estar, preparándose para el cambio. Es la etapa de
discernimiento, ya que se ve enfrentado a sus
valores y los representados y comunicados por el
ayudante.
En la última etapa, se elabora un plan de
acción. El paciente analiza las diferentes alternati-
vas existentes, delimitadas por la comprensión
más profunda y realista de su situación y proble-
mática actual. Se establecen objetivos y se identifi-
can los recursos disponibles. Por último, se
operacionalizan los pasos para lograr las metas en
forma progresiva.
Este esquema básico requiere de conocimien-
tos técnicos acerca de estrategias y variables
comunicativas y, por cierto, de los temas en los
que se está trabajando. También requiere de
actitudes determinadas por parte del terapeuta.
Uno de los pilares fundamentales es la empatía,
que es la comprensión y recepción de los estados
emocionales del otro, desde el punto de vista del
otro. Según Bermejo, Carkhuff define empatía
como «la capacidad de percibir correctamente lo
que expresa otra persona y de comunicar esta
percepción en un lenguaje acomodado a los
sentimientos de ésta»22, es decir, significa meterse
en la experiencia del otro y asumir su situación,
intentando abandonar las propias actitudes de
defensa, y no sólo comprender, sino transmitir
esta comprensión. Otras actitudes importantes,
según Rogers14, son la congruencia, es decir,
expresarse en forma coherente con lo que se vive
y siente, y la aceptación incondicional, o sea,
aceptar al otro sin enjuiciarlo. Según el mismo
autor, «son estas actitudes y no los conocimientos
o la habilidad del terapeuta, los principales facto-
res determinantes del cambio terapéutico».
Respecto a las habilidades del terapeuta, la
consejería pone énfasis en la comunicación aserti-
va, que es cuando expresamos de manera honesta
y abierta lo que pensamos, pero manifestamos
entender la posición del otro (que permite mane-
jar nuestros sentimientos sin dejarnos conducir
por ellos en el comportamiento), la escucha
activa, el diálogo desde la empatía, la comunica-
ción no verbal, el respeto a los silencios.
ARTÍCULO
DE REVISIÓN
 PROPUESTA DE MÉTODO DE APOYO AL PACIENTE TERMINAL - JP Undurraga et al
CONCLUSIONES
La medicina paliativa es un área de gran importan-
cia e impacto dentro de la medicina, cuya deman-
da, probablemente, irá en aumento en los
próximos años, no sólo por los beneficios que
trae para los pacientes y sus familiares, sino
también por los cambios epidemiológicos a nivel
mundial y la incorporación de nuevas condiciones
como el SIDA, que hacen que haya un número
creciente de personas que se beneficiarán de
cuidados adecuados.
Los múltiples modelos para estructurar los equi-
pos y las intervenciones en CP, deben adaptarse a
los recursos y características locales; sin embargo,
deben siempre ser implementados de manera formal
en los distintos lugares. Deben considerar al pacien-
te, sus familiares, y a los equipos de trabajo.
El sufrimiento del paciente es una sensación
subjetiva determinada por las características pro-
pias de cada persona, la evaluación de los
recursos que él hace y el grado de amenaza que
representan para él los diferentes síntomas o
condiciones. Nuestras intervenciones deben estar
- 82 -
siempre encaminadas a evaluar las amenazas y
recursos del paciente, para prevenir o tratar el
sufrimiento y potenciar sus recursos.
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ARTÍCULO
DE REVISIÓN
48
La consejería es una herramienta terapéutica
de efectividad probada para muchas condiciones
que involucran cambios conductuales. Se basa en
el principio de autonomía del paciente, que
considera su multidimensionalidad y que estimula
su autoeficacia, ayudándolo a descubrir sus pro-
pias estrategias adaptativas e incrementando sus
recursos. Permite, además, una comunicación más
directa y abierta con el paciente. Requiere de
conocimientos técnicos, actitudes y habilidades
específicas por parte del terapeuta. Estas caracte-
rísticas, sumadas al hecho que, con una formación
adecuada, puede ser aplicado por profesionales
no especialistas en salud mental, hacen de la
consejería un método atractivo para ser incorpora-
do en los programas de formación general en las
escuelas de medicina.
La literatura científica nos habla de una prepa-
ración insuficiente en el área por parte de los
profesionales de la salud, lo que sin duda tiene un
impacto directo sobre los pacientes, los familiares,
los equipos de tratamiento y el sistema de salud
en general. Es un tema que requiere de mayor
atención de parte de las autoridades sanitarias y
académicas, que deberán, incorporar progresiva-
mente una mayor cantidad de recursos a la
formación e investigación en esta área.
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patients: 1 Handling bad news and difficult
questions. BMJ 1988; 297: 907-9.
16. MAGUIRE P, FAULKNER A. Communicate with cancer
patients: 2 Handling uncertainty, collusion and
denial. BMJ 1988; 297: 972-4.
17. BREWIN T. Three ways of giving bad news. Lancet
1991; 337: 1207-9.
18. FAULKNER A. ABC of Palliative Care. Communica-
tion with Patients, Families, and other Professio-
nals. BMJ 1998; 316: 130-2.
19. FALLOWFIELD L, JENKINS V. Comunicating sad, bad, and
difficult news in medicine. Lancet 2004; 363: 312-9.
- 83 -
1454
49
20. SAUNDERS C, BAINES M, DUNLOP R. Living with
Dying, a Guide to Palliative Care. Oxford Univer-
sity Press, 1995. Tercera Edición.
21. MCCAMBRIDGE. Motivational interviewing is equiva-
lent to more intensive treatment, superior to
placebo, and will be tested more widely. Evid
Based Ment Health 2004; 7: 52. Disponible en
http://ebmh.bmjjournals.com. Consultado el 20
de julio de 2005.
22. BERMEJO C. Apuntes de Relación de ayuda. Centro
de Humanización de la salud. Madrid: Editorial
Sal Terrae, 1998.
23. LANCASTER T, OTEAD LF. Individual counselling for
smoking cessation. The Cochrane Database of Syste-
matic Reviews 2055, Issue 2. Art. N.:CD001292.pub.2
DOI10.1002/14651858.CD001292.pub2.
24. WHITLOCK EP, POLEN MR, GREEN CA, ORLEANS CT,
KLEIN J. Behavioral Counseling Interventions in
Primary Care to Reduce Risky/Harmful Alcohol
Use by Adults. Ann Intern Med 2004; 140: 558-69.
Disponible en: http://www.ahrq.gov/clinic/
3rduspstf/alcohol/alcomissum.htm. Consultado el
20 de julio de 2005.
Agradecimientos
Agradecemos a la Dra. Pilar Arranz, por su ayuda
en la búsqueda de material bibliográfico.
ARTÍCULO
DE REVISIÓN
- 71 - 37
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- 76 - 42
 APORTES A LOS MODELOS TEÓRICOS
I
FUNDAMENTOS ANTROPOLÓGICOS, FILOSÓFICOS Y TEÓRICOS
EN CUIDADOS PALIATIVOS
Por Mgter Patricia Cecilia Di Marco*1

La tarea del psicólogo clínico está relacionada con el posicionamiento previo

respecto de la salud y de la enfermedad y es necesario atenderlo. De allí que la ética no
se separa del saber. A ello no escapa el rol del psicólogo clínico en cuidados paliativos. El
desarrollo se realizará aquí sobre una posición filosófica particular: el existencialismo, la
fenomenología, la ontología dimensional de V. Frankl, centrada en rehumanizar la
psicoterapia.
En los aspectos clínicos es fundamental relacionar con la idea de hombre o
concepción de persona que la sustenta. Según esta concepción, se evaluarán los
fenómenos y los acontecimientos, se inferirá un diagnóstico y se propondrá un
tratamiento. La antropofilosofía que sustenta esta propuesta, puede resumirse en algunas
notas esenciales, que se dirán a continuación desde la Logoterapia2:
- El hombre es un ser único, irrepetible y singular, más allá de sus múltiples
expresiones y aspectos. Es un ser. Para acercarnos no debemos hacerlo en forma
reduccionista.
- El hombre es un ser espiritual. Esta es la dimensión que da cuenta sobre la vida
de la persona, sobre sus posibilidades de ser mejor, sobre su impulso para hacer
algo para sí y para los demás, sobre su capacidad de ir más allá de los límites de
sus condicionamientos. Es la dimensión donde está la fuerza creadora, vital,
enérgica, que le permite sobreponerse a lo dado, al destino, a la fatalidad. Es la
- 67 -

dimensión de los valores que dan sentido a su vida. Desde la concepción

frankleana, la espiritualidad es la existencialidad, lo que el hombre ES. Lo
espiritual es lo personal, no sólo lo más elevado sino la base, el soporte. La fuerza
creadora y propulsora con tendencia al futuro.
- El hombre es un ser fáctico. El hombre no sólo se caracteriza por su
existencialidad, lo espiritual sino por su facticidad, por lo que tiene, lo que le es
dado, o sea su ser biológico, sus rasgos psicológicos, su contexto sociocultural. Es
una integridad en-el-mundo y apuntando a valores. Tanto la dimensión espiritual
como la fáctica son constitutivas del ser humano. Lo espiritual no tiene otra forma
de expresarse que no sea a través de la facticidad: el espíritu se encarna dando la
unidad en las dimensiones y manteniendo la autonomía pese a los
condicionamientos. Por el cuerpo, el espíritu se expresa. Por eso cuando se
enferma, se opaca la posibilidad de expresión. Por ello:
- El hombre es un ser libre y responsable. A nivel psíquico sería el libre albeldrío, la
posibilidad de elegir pero en el nivel ontológico es la libertad interior o creadora, la
que trasciende, de la que no nos pueden despojar porque es intrínseca a nosotros
mismos. Hay condicionamientos biológicos, psicológicos y sociales, pero el
hombre es libre para tomar una actitud frente a ellos. No es libre “de” sino libre
“para”. Podrá elegir una postura frente al mundo. Su posibilidad de responder a los
problemas y situaciones que la vida presenta es lo que lo hace responsable frente
a sí y a los demás. La libertad es en-situación, con posibilidad de equivocarnos.
Pero tiene una meta, un valor un sentido.

1
Profesora Seminario interno: “El rol del psicólogo clínico en cuidados Paliativos”.
2
Corriente humanística existencial, fundada por Víktor Frankl.
33
 Primero nos preguntamos si la persona está enferma y luego por qué sufre, qué lo
aqueja. Tendremos en cuenta su biografía y cómo se configuran sus síntomas en su
existencia.
Bibliografía de referencia
Guberman, M. (1998). Humanismo, logoterapia y proceso psicodiagnóstico. Bs.As.: San Pablo.

LOS CUIDADOS PALIATIVOS: UN POCO DE HISTORIA

La medicina paliativa3 es la especialidad que estudia y asiste pacientes con

enfermedades activas, progresivas y avanzadas con pronóstico limitado, siendo el
objetivo la calidad e vida y/o de muerte. Esta especialidad, sin embargo, se concentra
más en la vida que en la muerte. Es una cuestión no exclusiva del final de la vida sino que
se puede aplicar durante todo el proceso desde el diagnóstico de la enfermedad médica.
Siempre hubo preocupación por reducir el sufrimiento de nuestro prójimo. Desde el
sanador hasta el médico. Lo nuevo, entonces, no es la paliación sino su reorganización y
profesionalización.
Desde la Edad Media se puede documentar el desarrollo de actividades para
auxiliar a pacientes con enfermedad mortal hasta finales de s. XX cuando hubo
proliferación de esa tendencia.
Podríamos hacer una síntesis cronológica con los datos más relevantes de esta
manera (Wenk et al, 1997):
4
Hospicios medievales
380 d.c Con matrona Fabiola
s.XI Caballeros hospitalarios
Hospicios modernos
- 68 -

Cuando disminuye el contexto religioso y cambian su ayuda polivalente a los pobres, moribundos,
huérfanos, etc. por asistencia médica a enfermos incurables.
1842 Lyons Francia Jean Granier
1879 Dublin Irlanda Our Lady´s Hospice- Madre Mary Aikenhead
1885 Londres, Reino Unido The Friendensheim Home of rest
1891 Londres, Reino Unido
1893 Londres, Reino Unido St Luke’s Home, hoy Hospital Barrett
1899 New York, EE.UU.
1905 Londres, Reino Unido
Hospicios independientes5
A partir de ’60 actividades con carácter de disciplina médica con práctica asistencial organizacional,
estudio e investigación.
1967 Londres, Reino Unido Hospicio St Christopher- Dame Cicely Saunders6
1969 Atención ambulatoria en domicilio y Con Dra. Mary Baines y Bárbara Mc Nutty
equipos de control de síntomas.
1975 New York St Luke’s
En 1975, en Canadá, aparece el término cuidados paliativos (CP), como
equivalente a la “medicina de hospicio”. A partir de los 70, algunos países (Reino Unido,

3
Medicina porque la enfermedad que nos convoca es médica.
4
Hospice, del latín hospes: huésped, invitado. Eran para dar acogida y refugio de nuevos
peregrinos: moribundos que van de ésta a la vida eterna.
5
Aquí hay un antes y un después porque aumenta el sistema de atención, se racionaliza el uso
de analgésicos, etc y se incorpora la investigación y la docencia.
6
Cicely Saunders es enfermera y asistente social. El Dr Barrett le aconseja estudiar Medicina para
ayudar más porque son los médicos los que en general, abandonan a los moribundos. Ella acepta
el desafío.
34
 Francia, Australia, Canadá, algunos estados de EE.UU, Polonia, Nueva Zelandia)
adoptaron los CP y en sus universidades se establecieron cátedras sobre esta
especialidad. En 1987 se reconoce en Gran Bretaña como especialidad.

Los CP en la Argentina
En 1976 comienzan los intentos pero fracasan. En 1981-83 ya hay distintos grupos
que brindan CP con profesionales de distintas especialidades, aumentan los voluntarios
que siguen recomendaciones de la OMS y asisten en distintas ciudades con diferentes
métodos organizativos que no son excluyentes, es decir se pueden combinar y/ o alternar
entre sí (ver cuadro a continuación). También se promocionan y enseñan conceptos y
métodos de los CP (Wenk et al, 1997).

Método organizativos alternativos

Individual- En equipo
Simple- Complejo
En internación- En domicilio
Paga- Voluntaria (Ej. Filiales LALCEC)
Comunitaria- Institucional
Privada- Pública

El éxito es el resultado de la gran motivación y la gran cantidad de tiempo y recursos

que dedican sus integrantes al desarrollo de los modelos operativos adaptados a
posibilidades y limitaciones. Estos modelos generan actividad focal sólo con personas
motivadas a cargo de pacientes. Es un modelo lento y desgastante pero efectivo porque
el impacto de la actividad asistencial y docente induce cambios que pueden expandir la
actividad a programas de mayor complejidad. La actividad ininterrumpida implica alto
- 69 -

interés en la comunidad y el personal sanitario responsable de muchos pacientes con

enfermedad avanzada. Pero, aún no hay cambios en el modelo asistencial. Aún hay
sufrimiento.
Los factores que más retrasan los cambios asistenciales o hacen deficiente la
situación son:
- La disponibilidad de analgésicos opioides: No es un problema. Se pueden obtener y
aunque el precio es aún excesivo, en Argentina entre el 60 y 90% de la población
tiene acceso a la morfina, registrando el mayor aumento de consumo en América
Latina.
- La educación: Es un problema. La mayoría de los profesionales de la salud tiene
desconocimiento de los métodos aceptados para el control de los síntomas. No han
recibido instrucción en ninguna etapa del proceso del aprendizaje sanitario. Les falta
entrenamiento en la comunicación y muchos pacientes desconocen su diagnóstico /
pronóstico, dificultando la tarea asistencial.
- La política sanitaria. Es el mayor obstáculo. La falta de política oficial dirigida a los CP,
la burocracia y la pasividad de las estructuras sanitarias porque el confort de los
pacientes no es lo que más les preocupa.

Los CP no es aún una práctica muy reconocida.

Los profesionales:
- no perciben honorarios (los voluntarios) o son muy bajos.
- Trabajan en el área con actividad parcial.
- Tienen escasa competitividad o rivalidad.
Además, pocos sistemas de salud reconocen las enfermedades crónicas y el
tratamiento en domicilio.
35
 Las posibilidades en CP
Siempre es necesaria una institución de apoyo para las prácticas diagnósticas y
terapéuticas para poder derivar a los especialistas.
Operativamente:
1) El equipo es parte de la Institución y brinda asistencia en la institución y la
comunidad.
2) El equipo es comunitario, autónomo (Ej. base en LALCEC) y utiliza una institución
y brinda asistencia en la institución y la comunidad.

Según la relación con el médico derivante (de familia, oncólogo, cirujano, etc.):
1) El paciente consulta al equipo de cuidados paliativos que inicia tratamiento y
continúa siendo asistido en internación o en domicilio.
2) El médico derivante consulta o deriva al paciente al equipo de cuidados paliativos.
Ambos inician el tratamiento y lo continúan en internación o en domicilio. Ésta es
la opción más efectiva.

Según el modo de asistencia:

1) Telefónica: para monitorear, indicar o evaluar regular o espontáneamente a toda
hora, todos los días.
2) Tratamiento en domicilio.
3) Tratamiento en consultorio externo.
4) Internación de unos días.
5) Internación para período terminal.
6) Tratamiento del grupo de los familiares.
- 70 -

Éstas se pueden combinar de varios modos. Por ejemplo la asistencia en consultorio

externo más las consultas telefónicas o el tratamiento a domicilio más las consultas
telefónicas más internación unos días.
La comunicación es fundamental para monitorear el estado del paciente y hacer circular la
información entre las consultas médicas. Ello permite la atención de mayor número de
pacientes.

Palabras finales
La práctica de cuidados paliativos es más compleja e integral cuanto mayor
número de personas integra el equipo y construir este equipo multiprofesional
multidisciplinario es una tarea que requiere esfuerzo y tiempo. Se puede iniciar la
asistencia paliativa de pacientes con un equipo mínimo (médico y enfermera entrenados)
y luego integrar otros profesionales. La meta debe ser construir equipos interdisciplinarios
pero se puede iniciar la asistencia de buena calidad con un equipo mínimo. Lo importante
y urgente es iniciar la asistencia. La mayoría de las técnicas de cuidados paliativos
pueden aplicarse en domicilio y así un mayor número de personas pueden ser tratadas en
sus hogares y pasar más tiempo junto a sus familias. La base del tratamiento en domicilio
es la integración de la familia, con educación y apoyo, al equipo terapéutico (Wenk et al,
1997).
Córdoba, marzo de 2010.
Bibliografía de referencia
Porta Sales, J. y Albó Poqui, A. (1998). Cuidados paliativos: una historia reciente. Barcelona:
Unidad de CP, Hospital de la Sta. Creu.
Wenk, R., Leone, F., Pussetto, J., Bertolino, M., Aresca, L. y Ochoa, J. (1997). Cuidados Paliativos.
Programa argentino de Medicina paliativa. Capital Federal: Fundación FEMEBA. Unidad de
Cuidados Paliativos Hospital “Dr. E. Tornú”. G.C.B.A.
36