CURSO

IAAS / 80

MODULO 2
PREVENCION Y CONTROL
DE LAS IAAS
 HIGIENIZACIÓN DE MANOS.

Transmisión de patógenos asociados con la atención de la salud a través de las

manos.

La transmisión de patógenos asociada con la atención de la salud se produce

mediante contacto directo e indirecto, gotitas, aire y un vehículo común. El contagio
mediante manos contaminadas de los trabajadores de salud es el patrón más común
en la mayoría de los escenarios y requiere cinco etapas secuenciales: los
organismos están presentes en la piel del paciente, o han sido diseminados entre
objetos inanimados inmediatamente cercanos al paciente; los organismos deben
ser transmitidos a las manos de los trabajadores de la salud; los organismos deben
poder sobrevivir durante por lo menos varios minutos en las manos de los
trabajadores de la salud; el lavado de manos o la antisepsia de manos a través de
los trabajadores de salud deben ser inadecuados u omitidos completamente, o el
agente usado para la higiene de manos es inadecuado; y la mano o manos
contaminadas del agente de salud debe entrar en contacto directo con otro paciente
o con un objeto inanimado que entrará en contacto directo con el paciente.

Los patógenos asociados con el cuidado de la salud puede provenir no sólo de

heridas que drenan o infectadas sino también de áreas colonizadas, frecuentemente
de la piel normal e intacta del paciente. Dado que casi 10 de las escamas de la piel
que contiene microorganismos viables se desprenden diariamente de la piel normal,
no resulta sorprendente que las ropas del paciente, la ropa de cama, el inmobiliario
y otros objetos en el entorno inmediato del paciente se contaminen con la flora del
paciente.

Numerosos estudios han documentado que los trabajadores de la salud pueden

contaminar las manos o los guantes con patógenos tales como bacilos
Gramnegativo, S. aureus, enterococos o C. difficile mediante “procedimientos
limpios” o al tocar áreas intactas de la piel de los pacientes hospitalizados.
Luego del contacto con pacientes y/o un entrono contaminado, los microorganismos
pueden sobrevivir en las manos durante lapsos que pueden oscilar entre 2 y 60
minutos, Las manos de los trabajadores de la salud se colonizan progresivamente
con flora comensal así como también con patógenos potenciales durante el cuidado
del paciente. Ante la falta de higiene de manos, cuanto más prolongada es la
atención, tanto mayor es el grado de contaminación de aquellas.

Una limpieza de manos deficiente (ej: Uso de una cantidad insuficiente del producto
y/o una duración insuficiente de la higiene de manos) conduce a una
descontaminación de manos deficiente. Obviamente, cuando los trabajadores de la
salud no se limpian las manos durante la secuencia de atención de un solo paciente
y/o entre contacto con pacientes, se puede producir la transferencia microbiana. Las
manos contaminadas de los trabajadores de la salud han estado asociadas con
IAAS endémicas y también con diversas epidemias de IAAS.

Cumplimiento de la higiene de manos entre los trabajadores de la salud. La higiene

de manos es la principal medida cuya eficacia para prevenir las IAAS y difundir la
resistencia antimicrobiana ha sido demostrada. Sin embargo, se ha demostrado que
los trabajadores de la salud tienen dificultades para cumplir con las indicaciones
sobre la higiene de manos diferentes niveles.

Tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo se han

suministrado índices de cumplimientos insuficientes o muy bajos. El adherencia por
parte de los trabajadores de la salud a los procedimientos de higiene de manos
recomendados han sido proporcionados como variables, cuyos índices de línea de
base media oscilan entre 5% y 89% y un promedio de 38,7%. El desempeño
relacionado con la higiene de manos varía según la intensidad del trabajo y otros
factores varios: en estudios de observación llevados a cabo en hospitales, los
trabajadores de la salud se limpiaron las manos entre 5 y 42 veces promedio por
turno y 1,7 – 15,2 veces por hora. Además, la duración de los episodios de limpieza
de manos osciló entre un promedio de 6,6 segundos como mínimo y 30 segundos
como máximo. Los factores principales que pueden determinar una higiene de
manos deficiente incluyen factores de riesgo por el incumplimiento observado en
estudios epidemiológicos, así como también los motivos brindados por los propios
trabajadores de la salud por el incumplimiento de las recomendaciones sobre
higiene de manos.

ESTERILIZACIÓN Y DESINFECCIÓN.

La atención hospitalaria constituye en la actualidad un desafío importante para el

equipo de salud debido a su alta complejidad y costos asociados. El perfil de los
pacientes que se atienden en los hospitales ha cambiado enormemente los últimos
años, producto de la aparición de nuevas enfermedades, incorporación de nueva
tecnología de diagnóstico o tratamiento y cambios en las modalidades de atención.
Entre los cambios más relevantes deben mencionarse la epidemia de VIH/SIDA, el
creciente número de pacientes tratamiento con drogas inmunosupresoras, el
aumento de intervenciones endoscópicas y laparoscópicas, la tendencia creciente
al uso de alternativas a la atención hospitalaria tradicional como son la
hospitalización domiciliaria y los procedimientos ambulatorios u hospitalización
abreviada, la importancia de la protección del ambiente, la importancia de la salud
ocupacional, el interés social por la calidad de los servicios de salud y la masificación
de la información especialmente con el acceso a Internet.

Proceso de esterilización y desinfección. Todo el instrumental y artículo de uso

clínico y laboratorios del recinto asistencial, debe ser clasificado de acuerdo al
riesgo de IIH que conlleva su uso y se definirá el nivel de eliminación de
microorganismos que requiere: esterilización de alto nivel de bajo nivel o limpieza.
Todas las etapas de esterilización deben ser normadas.

Proceso de esterilización. Limpieza/descontaminación: Es la remoción mecánica de

toda materia extraña en las superficies de objetos inanimados. Se consigue en
general con la utilización de agua y producto desinfectante. La materia orgánica e
inorgánica presente en los artículos interfiere en los métodos de esterilización y
desinfección ya sea impidiendo el contacto del agente esterilizante con todas las
superficies o, en el caso de procedimientos por calor, prolongando los tiempos de
exposición requeridos para lograr el mismo objetivo.
Limpieza/descarga bacteriana: Disminuye la carga microbiana por arrastre pero no
destruye los microorganismos. Puede realizarse a través de métodos manuales o
automáticos. La tendencia actual en las centrales de Esterilización es la
automatización de los procesos de lavados con el fin de lograr mayor
estandarización y disminuir los márgenes de error. Siempre debe realizarse una
prolija limpieza antes de procesar los artículos.

 Descontaminación: Tiene el objetivo de disminuir la carga bacteriana de los

artículos dejándolos seguros para su manipulación. El término se aplica a
artículos contaminados durante la atención de pacientes o por contacto con
fluidos corporales o materia orgánica presentes en artículos contaminados.
La descontaminación se logra a través de la eliminación de la materia
orgánica con métodos de limpieza estandarizados.
 Inspección: Corresponde a la evaluación visual de los artículos lavados en
búsqueda de desperfectos o suciedad que pudieran interferir en los métodos
de esterilización. Esta debe ser realizada en forma minuciosa con apoyo de
una lupa en cada uno de los artículos antes de proceder a su preparación y
empaque.
 Preparación/Empaque: En esta etapa los artículos son preparados y
empaquetados en condiciones que se facilite su uso y se eviten daños y
deterioro del material. Cada artículo tiene requerimientos especiales en
cuanto a preparación que deben ser considerados. El empaque requerido por
cada artículo depende del método de esterilización, su naturaleza y el uso a
que está destinado. Deben ser impermeables al método de esterilización que
se utilice y resistente al almacenamiento hasta el momento de uso a fin de
otorgar seguridad al usuario.
 Esterilización: Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana
de objetos incluyendo esporas. Puede conseguirse a través de métodos
físicos, químicos o gaseosos.
 Almacenamiento: Corresponde al proceso a través del cual, los artículos son
conservados hasta el uso. Las condiciones de almacenamiento deben
asegurar la esterilidad o desinfección del artículo al momento del uso.
Clasificación de Spaulding.

Nivel de eliminación
Categoría Descripción Ejemplos
de Microorganismos
Corresponde a
artículos que se
ponen en contacto
con cavidades Instrumental
estériles del quirúrgico,
organismo o tejido Catéteres
Artículos
vascular. Si estos Esterilización vasculares,
Críticos
artículos están sondas urinarias,
contaminados con un soluciones
inoculo mínimo de intravenosas
microorganismos,
representan un riesgo
alto de infección.

Corresponde a Esterilización, de
artículos que entran preferencia. Círculos de
Artículos
en contacto con piel Si no es posible: al anestesia,
Semicríticos
no intacta o con menos desinfección Endoscopios.
mucosas. de alto nivel.

Corresponde a
artículos que toman Ropa de cama,
Artículos no
contacto con piel sana Limpieza y secado esfigmonómetros,
críticos
o no se ponen en vajilla.
contacto con
 pacientes. El riesgo
de producir
infecciones es mínimo
o inexistente.

Certificación del proceso de Esterilización. La complejidad del proceso, ha

generado la necesidad de certificarlo. La forma más común con el uso de
indicadores de esterilización, que tiene como objetivo documentar que el proceso
se efectuó en forma correcta.

 Indicadores Físicos: Permite visualizar si se cumplieron los parámetros

requeridos de tiempo, temperatura, humedad, presión u otros. Generalmente se
miden con sensores y aparatos (relojes, termómetros y otros) incorporados en
los equipos y varían de acuerdo al método de esterilización y modelos de
equipos. En la actualidad los equipos producen registros en cada ciclo que
deben ser revisados y que son útiles para el seguimiento de los lotes así como
para detectar fallas que requieran reparaciones en los equipos.
 Indicadores Químicos: Son dispositivos que cambian de color o de otra forma
característica visible cuando se exponen a una o más variables críticas del
proceso, por ejemplo: temperatura. Tienen por objetivo la monitorización
rutinaria de los procesos de esterilización. Existen indicadores químicos que son
cintas adhesivas de papel especial o los que se encuentran dentro de un
paquete son tiras o cintas que van dentro de un insumo o paquete. Una gran
ventaja de este tipo de indicadores es que se encuentran en condiciones se ser
interpretados inmediatamente después de haber terminado el proceso de
esterilización.
Ejemplo de métodos de esterilización recomendados de preferencia para
distintos materiales:

Test de Bowie Dick. Es una prueba de rendimiento del equipo que evalúa la
eficiencia del vacío para el ciclo de los autoclaves de vapor. El vacío es
 indispensable para la eliminación el aire de la cámara y facilitar que la entrada de
vapor a la carga se realice en forma rápida, homogénea y previsible. La prueba
consiste en evacuar la cámara esterilizadora hasta lograr el vacío requerido que es
verificado en una hoja de prueba con indicadores químicos que deben cambiar de
color en forma uniforme.

Método de Parámetros
Consideraciones
Material esterilización de
esterilización
Líquidos Autoclave 134 o 135° C Equipo con ciclo de líquidos
Algodones Autoclave 134 o 135° C
Artículos de goma Autoclave 121°C
o látex
Algodón y gasas Autoclave 134 o 135° C
Siliconas Autoclave 121°C
Óxido de etileno 37° - 55°C
Plásticos Plasma Formaldehído 50°C
Formaldehído 50 – 60°C
Autoclave 134 o 135°C
Acero inoxidable
Estufa por calor seco 180°C
Autoclave 134 o 135°C
Aluminio
Estufa por calor seco 180°C
Maderas Autoclave 134 o 135°C
Vidrios Autoclave 134°C
Estufa por calor seco 160 – 180°C
Aceites y De preferencia utilizar
Estufa a calor seco 180°C
petrolatos soluciones estériles de fábrica
Desinfección: Es la etapa del proceso de desinfección, contiene las mismas etapas
de la esterilización: Descontaminación/Lavado, desinfección, almacenamiento y
Distribución.

Desinfección Química: Se puede lograr sumergiendo los dispositivos limpios en un

recipiente con líquido o utilizando equipos automatizados. Los desinfectantes
químicos comúnmente utilizados contienen agentes biocidas (por separado en
conbinación). Glutaraldehído, compuestos de cloro, fenoles, compuestos de amonio
cuaternario, orthoftaladehído y peróxido de hidrógeno son todos los ejemplos de
desinfectantes químicos de uso común en instituciones al cuidado de la salud.

Debido a sus propiedades tóxicas, estos químicos que están reglamentados en

Chile por el Minsal en USA por la FDA y/o la EPA, los funcionarios que ejecutan
técnicas con estos desinfectantes deben usar ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL.

AMBIENTE Y CONSTRUCCIÓN FÍSICA PARA LA PREVENCIÓN DE IAAS

El ambiente de los establecimientos hospitalarios puede asociarse a infecciones en

pacientes, personal y visitas. La investigación sobre las infecciones nasocomiales
ha puesto en evidencia riesgos que se vinculan a obras tales como construcción,
renovación o mantención de los recintos de salud, desastres naturales o provocados
por el hombre. En pacientes inmunosuprimidos la infección de aspergillus es
frecuentemente aguda e invasiva con manifestaciones de traqueobronquitis
ulcerativa, infección pulmonar grave pudiendo diseminarse por vía sistémica a otras
localizaciones. La mortalidad de este tipo de infección fluctúa entre 50 y 90%,
incluso en pacientes con detección precoz y terapia oportuna.

Áreas de atención de pacientes que pueden verse afectados por el ingreso de polvo
derivado de construcciones y otras obras (alto riesgo).

 Pabellones quirúrgicos y obstétricos.

 Oncología (hospitalización y ambulatorio).
  Unidades de cuidados paciente crítico.
 Salas de preparto y parto.
 Unidades de cuidado neonatal.
 Salas de recuperación anestésica.
 Unidades de quemados.
 Unidades de trasplante.
 Salas de broncoscopio.

Pacientes de riesgo
Pacientes en que se han notificado
brotes epidémicos asociados
Pacientes hematológicos
particular hemato-oncológicos).
Trasplante de médula ósea
Pacientes oncológicos
Pacientes con leucemia
Trasplantados de órganos sólidos
(riñón-corazón).
Pacientes en condición crítica
Pacientes grandes quemados
Otro grupo de riesgo descrito en la
bibliografía en casos de infecciones
asociadas al polvo pero sin brotes
epidémicos asociados
(en Pacientes con diálisis.
Paciente con limitación del flujo aéreo
en tratamiento esteroidal
Pacientes reumatológicos
Niños prematuros.
Pacientes quirúrgicos (especialmente
cirugía abdominal, oftalmológica y
ortopédica).
Pacientes con patologías renales.
Pacientes en unidades de paciente
crítico.

Áreas que se han visto afectadas porque poseen equipos que pueden dañarse o
procesos que pueden verse alterados por aumento del polvo ambiental deben ser
consideradas para la instauración de medidas de mitigación, incluyendo al menos:

 Salas y laboratorios de hemodinamia.

  Área de preparación de fármacos y medios de cultivo.
 Áreas de preparación alimentación enteral.
 Laboratorios.
 Radioterapia.
 Esterilización.
 Imagenología (rayos, eco tomografía, tomografía computarizadas,
resonancia nuclear magnética y otros).
 Medicina nuclear.
 Ecocardiografía.
 Salas de toma de muestras.

Medidas de mitigación.

El equipo responsable del control de infecciones y los profesionales responsables

de la atención clínica de los enfermos decidirán el traslado y reubicación de los
pacientes en zonas distantes y libres del polvo que genere la construcción.

Si se decide no reubicar a estos pacientes se incorporarán las medidas para control

del polvo ambiental del Anexo B en el o los sectores donde se encuentran estos
pacientes. La supervisión en la aplicación de estas medidas y su eficacia son
responsabilidad del equipo de control de infecciones quien realizará diariamente las
siguientes actividades de evaluación.

 Vigilancia de infecciones asociadas a construcciones.

 Inspección de la presencia de polvo ambiental a la inspección visual.
 Verificación del cumplimiento y mantención de las medidas.

Las medidas implementadas no son eficaces, si en la evaluación diaria se observa

cualquiera de las siguientes situaciones.

 Presencia de infecciones en pacientes asociados a la construcción.

 Aumento visible de polvo en el recinto donde están los pacientes.
 Incumplimiento de medidas para la prevención y control de infecciones.
Ante cualquiera de las situaciones anteriores, los pacientes se trasladarán a un
sector distante de la zona en construcción sin riesgo de contaminación por polvo
ambiental durante todo el periodo que dure la obra.

Tipo de actividades en construcción generadoras de polvo:

Toda actividad relacionada con construcción o mantención del establecimiento se

considera potencialmente generadora de polvo, y deberá incorporar medidas de
mitigación. Estas actividades del ámbito arquitectónico, incluyen pero no se limitan
a:

 Normalizaciones
 Reposiciones
 Alteraciones
 Obras menores y mayores
 Demoliciones
 Remodelaciones o renovaciones
 Rehabilitaciones
 Traslados
 Adecuaciones funcionales
 Modificaciones
 Ampliaciones
 Construcciones
 Reparaciones
 Restauraciones
 Mantenimiento
 Obras interiores y exteriores
 Obras complementarias
 Paisajismo
 Fabricación y reubicación de grandes muebles
 Mudanzas
  Todo tipo de instalaciones incluyendo la puesta en marcha y pruebas, y
cualquier otra actividad que no sea identificada en este listado pero que
afecte directa o indirectamente a áreas que contienen pacientes a los que ya
se mencionaron.

Medidas para la prevención y control de infecciones durante obras

generadoras de polvo.

1. Proveer medios pasivos para disminuir elevación de polvo.

1.1. Limpieza diaria con paños húmedos y aspiración al término de obras o

durante éstas, según necesidad.
1.2. Colocar limpiapiés (elementos húmedos) para polvo en la entrada y salida
de zona de obra.
1.3. Colocar limpiapiés para polvo a la entrada del área de pacientes.

2. Proveer medios activos para prevenir dispersión de polvo al ambiente.

2.1. Mantener presión negativa de aire utilizando filtración de aire con filtros
HEPA en la zona de obras dependiendo del volumen esperado de polvo que
se producirá.
2.2. Control de polvo al cortar, por ejemplo: pulverizando con agua durante el uso
de sierras circulares.
2.3. Acumular y disponer escombros en contenedores cerrados sellados con
cinta o herméticos antes de su movilización.
2.4. Transporte en un solo tiempo de escombros por sectores alejados de
hospitalización de pacientes por escalera accesoria o de emergencia o
ascensor único dejado transitoriamente para ese efecto.
2.5. Todo el personal que entre en la zona de obras debe usar cobertor de
calzado. Estos deben ser cambiados cada vez que el trabajador salga de la
zona de obras.
2.6. Al terminar las obras
 2.6.1. Limpieza total del área por el contratista antes de remover barreras del
área de obras.
2.6.2. Remover materiales de barrera con delicadeza para minimizar
dispersión de polvo y restos asociados a la construcción durante este
proceso.
3. Proveer medios para establecer barreras que limiten la dispersión de polvo antes
del inicio de la obra y su mantención durante todo el período que dure ésta.
3.1. Sellado con cinta de todas las puertas que no se usarán.
3.2. Sellas ventanas, orificios, tuberías y ductos.
3.3. Bloqueo y sellado de grillas de aire de retorno y provee difusores de aire.
3.4. Uso de cortinas para control del polvo (sellos de polietileno simple o dobles
de piso a cielo verdadero, adecuadamente fijados).
3.5. Limpieza húmeda, aspirar y eliminar al término de obras diarias.
3.6. Desactivar el sistema de ventilación en áreas de obras.
3.7. Usar aire con presión negativa desde el área de construcción con unidad
con filtros HEPA o desviación de sistema de inyección/eyección de aire.
3.8. Aislar sistemas de aire en área de obras para prevenir contaminación de
ductos.
3.9. Aislar área de trabajos con aspiradora equipadas con filtros HEPA.

4. Controlar el tránsito y acceso del personal de la obra.

4.1. El personal de la obra no transitará por áreas de atención de pacientes de
alto riesgo. Si es imprescindible que transiten por esas áreas, se deberá.
4.1.1. Construir antesalas o esclusas para el paso obligado de todo el
personal de la obra a través de ellas y ser aspirado con aspiradora con
filtro HEPA al salir de zonas de la obra.
4.1.2. Usar cobertores de papel o textil para la ropa del personal de la obra
que deben ser removidos cada vez que salen del sitio de obras
AGUA. El suministro de agua debe estar asegurado permanentemente por una red
de agua potable con flujo continuo y presión suficiente para las características de la
instalación. El agua para consumo humano debe tener un aspecto, olor y sabor
aceptables.

Uno de los principales usos del agua es el lavado de manos. La grifería e

instalaciones deberán permitir un flujo de agua con temperatura regulable,
facilitando además otras funciones básicas como la higiene de los pacientes, la
alimentación, el aseo de la planta física, etc. El consumo por paciente/día cama es
de aproximadamente 800 litros por lo que en muchos centros esta demanda es
apoyada por acopios que proveen un suministro en situaciones de emergencia y a
veces es la forma regular de abastecimiento. Estos acopios son estanques de acero
u otro material los que se deben controlar por la alta susceptibilidad de
contaminación, incremento de colonias de microorganismos o por la presencia de
aves, roedores y otros en el depósito mismo. Estos contenedores deben cumplir las
regulaciones vigentes de diseño, capacidad, mantención e higiene que preservan
las condiciones establecidas para el agua y su consumo y usos en humanos. Una
vez que se ha asegurado la disponibilidad de agua potable, las condiciones de esta
tienen relevancia principalmente pero no únicamente en:

 Servicios de diálisis.
 Servicios de esterilización.
 Servicio de preparación de alimentos.

Los principales agentes que pueden diseminarse por el agua son las especies de
Pseudomonas, Acinetobacter baumanii, Legionella pneumophila y oros bacilos no
fermentadores. El agua utilizada en la producción de soluciones que se pondrán en
contacto con el torrente sanguíneo u otros tejidos normalmente estéril debe ser
siempre estéril, al igual que el agua que se utiliza en los sistemas de humidificación
de aparatos para proveer oxígeno o ventiladores mecánicos. Esta agua es
actualmente suministrada por la industria siendo procesada y comercializada en
condiciones aseguran su esterilidad. Las soluciones que entrarán en cavidades
normalmente estériles o en el torrente sanguíneo deben ser de origen comercial con
productos con control de calidad y evitar el uso de soluciones producidas en el
mismo hospital por no poseer las condiciones para asegurar la calidad. Los servicios
de diálisis usan el agua para los procedimientos propios, agua que será
debidamente tratada y a la que se efectuarán controles microbiológicos y de calidad
según normativas vigentes de control de infecciones, diálisis y sanitarias en general.
Existirá un plan de contingencia que asegure al paciente la continuidad de los
procesos de diálisis cuando el centro no se encuentro en las condiciones
establecidas frente a mantenciones o cortes de suministros o cambios de la calidad
del agua originada por catástrofes.

Los servicios de esterilización usan agua para distintos procesos, desde los
procedimientos de lavado y enjuague de artículos hasta la producción de vapor para
autoclaves. La calidad del agua debe ser adecuada a los equipos y detergentes que
se usarán. Agua de calidad distinta a la recomendada para cada proceso puede
afectar el rendimiento de equipos, por ejemplo: en autoclaves de vapor las
impurezas del agua pueden alterar la idoneidad del vapor e interferir en el resultado
final. En líneas generales en una instalación de salud, en casos de cortes del
suministro o de menor disponibilidad del mismo, se contará siempre con un plan de
contingencia que asegure un mínimo para aquellas atenciones no susceptibles de
suspenderse.

AIRE. El polvo ambiental, especialmente el proveniente de construcciones o

remodelaciones, se ha asociado a brotes por Aspergillus spp. agentes que en estas
circunstancias permanece suspendido en grandes concentraciones en el aire.
También puede encontrarse en sistemas de ventilación contaminados, plantas
ornamentales y alimentos. El manejo integral para evitar la diseminación de estos
agentes debe centrarse no sólo en la filtración del aire sino también en identificar y
controla otros nichos. Durante actividades que pueden generar aumento del polvo
ambiental se recomienda tomar las medidas para que los pacientes, en particular
los inmunocomprometidos y pacientes quirúrgicos, sean atendidos en ambiente sin
polvo. El manejo del aire en ambientes asistencial tiene relevancia en:

 Pabellones Quirúrgicos.
  Aislamientos aéreos.
 Sectores de trasplantados.

Otros servicios en donde se encuentren pacientes con déficit inmunológicos. Los

principales agentes que pueden transmitirse por el aire son M. tuberculosis, virus
Varila-zoster, Aspergillus spp y también Legionella pneumophila. Se ha estudiado y
no se ha encontrado evidencia que el aire sea una forma relevante de transmisión
de otros agentes, tales como S, aureus, virus influenza y algunos bacilos Gram (-).
En las centrales de esterilización, el aire filtrado tiene como objeto la disminución de
partículas circulares. Los equipos con filtro HEPA corrientemente usados, filtran
partícula de hasta 0,3 micrones. La eficiencia depende de la rigurosidad en el
cambio de los filtros, el que depende de condiciones como la polución ambiental
más que de duraciones establecidas. Las recomendaciones para áreas con aire
controlado por equipos de filtración son las siguientes:

 Pabellones Quirúrgicos: Presión positiva. Filtración :>99,97% a

microorganismos de 0,3 a 0,13 micrones. 15-25 recambios por hora. Casa tres
recambios, un recambio con toma de aire externo filtrado.
Las intervenciones sobre el aire en los pabellones quirúrgicos se basan en el
conocimiento que la cantidad de partículas en el aire; se asocia al aumento de
las tasas de infecciones del sitio quirúrgico por ciertos agentes como S. aureus
y ocasionalmente por C. perfringens. Dada esta asociación, el control del aire
tiene el supuesto que la disminución de las partículas reduciría el riesgo de
infección. Las partículas en el aire de pabellón se componen de polvo, células
de descamación de la piel y aerosoles respiratorios. Las partículas en
suspensión guardan relación principalmente con el número de personas que
circulan en el pabellón. Se ha observado que la filtración del aire por presión
positiva con 15 o más recambios de aire por hora efectivamente reducen el
recuento de partículas y el sistema por flujo laminar aún más sin embargo, este
último no ha demostrado impacto en disminuir las tasas de infecciones. Otros
estudios han demostrado que recambios de aire superiores o iguales a 25 por
hora comprado con los 16 recambios no muestran diferencias en el recuento
 bacteriano o en las tasas de infecciones de herida. Algunas estudios realizados
en la segunda mitad de siglo XX publicaron que el uso de aire filtrado con filtros
HEPA y el uso de luz ultravioleta en cirugía de implantes ortopédicos
contribuyeron a reducir las tasas de infecciones, en particular si otros factores
se encontraban controlados, pero esos estudios no se han corroborados en las
condiciones actuales de trabajo. En un hospital que tuvo intensos trabajos de
remodelación, se observó que el recuento de partículas en pabellón quir´rugico
antes de la construcción era de 18 mcg/m3, posteriormente durante la
construcción el recuento subío a 1000 mcg/m3 en forma paralelamente al
aumento de las tasas de infecciones quirúrgicas en hernioplastia (RR 3,1; P=
0.22) y artroplastia de cadera (RR 3,8; P= 0,18). También se observaron que el
uso de filtros HEPA redujo las partículas en suspensión pero sin impacto en las
tasas de infecciones quirúrgicas.
 Unidades inmunocomprometidos o “ambientes protegidos”. El manejo del aire
es similar al de Pabellones Quirúrgicos. El término “Ambiente Protegido” se ha
acuñado para los sectores de hospitalización de pacientes neutroénicos y
trasplantados de médula ósea. No hay estudios randomizados que demuestren
claras ventajas para el paciente del uso de ambientes protegidos sobre la
hospitalización en salas individuales por lo que la recomendación del uso de
ambientes protegidos es controvertida. El pronóstico de los pacientes
inmunosupresión y al pronóstico de la enfermedad de base, aunque se han
notificado brotes por Aspergillus en estos pacientes, frecuentemente asociados
a actividades que general polvo. Por lo tanto la recomendación es que los
sectores de pacientes inmunocomprometidos cuenten con sistemas de control
del polvo ambiental.
 Aislamientos aéreos: Presión negativa. Filtración: 90% a microorganismos > 0,3
micrones. Más de 6 recambios por hora. Los agentes que pueden transmitirse
por el aire en los centros de salud son pocos, a saber principalmente M.
tuberculosis, sarampión y varicela. A la fecha no hay evidencias obtenidas con
ensayos clínicos randomizados sobre las ventajas de un sistema de manejo el
aire sobre otros. Los centros que no cuentan con aislamientos aéreos con aire
 controlado, pueden provocar la salida del aire desde la habitación al exterior
impidiendo el reingreso de este a áreas asistenciales. Para ello cerrarán las
ventanas u otros accesos que favorezcan el reingreso del aire “contaminado” a
otras dependencias. Cuando el clima lo permita, los centros hospitalarios
pueden adoptar estrategias de uso de ventilación natural para este tipo de
aislamiento el que tiene iguales beneficios y es menos costosa.

Animales y mascotas. Con la excepción de infecciones por Salmonellas que se

asocian a presencia de ratas, no hay infecciones reportadas en pacientes asociadas
a palomas, gatos, hormigas, cucarachas, ni otros animales. No existen experiencias
chilenas publicadas respecto a los animales en clínicas u hospitales como visitantes,
compañías o como parte de un plan terapéutico. Los animales que pueden ser
mascotas de pacientes, animales entrenados para dar ciertos servicios por ejemplo
para pacientes con pérdida importante de la visión o animales de experimentación,
entre otras. La existencia de animales puede tener algunos riesgos de transmisión
de enfermedades o de microorganismos patógenos y también daños por agresiones
como mordeduras y rasguños. Puede ser más común encontrarlos en lugares de
estadías prolongadas, casas de reposo y similares, en donde se los ha ido
aceptando limitadamente por los cuidados y precauciones que se deben adoptar
rutinariamente. La siguiente son recomendaciones con el propósito de controlar los
riesgos infecciosos asociados a la participación de mascotas o animales a centros
asistenciales. Alguna de las recomendaciones son fundamentalmente racionales y
otras necesitan aún más estudios en la práctica que pueda originarse en nuestro
medio. Pacientes en los que no se recomienda visitas de animales o mascotas:

 Pacientes con compromiso inmunológicos (asunto no resuelto, existe escasa

evidencia sobre efectos adversos).
 Alergias conocidas a mascotas.
 Rechazo o miedo a los animales.

Tipo de animal o mascotas no recomendados:

 Especies exóticas (Cat IB).

  Animales vagabundos.

Requisitos para el animal o mascota:

 Perros mayores de 6 meses.

 Gatos mayores de 1 año.
 Programa de vacunas completo y al día.
 Programa de desparasitación completo.
 Ausencia de heridas o lesiones en pelaje.
 Baño antes de visita, no mayor a 24 horas (Cat II).
 Cepillado previo inmediato a la visita.
 Uso de capa limpia y puesta al ingreso si se encuentra en etapa de pelecha
(Cat, II).
 No haber presentado diarrea u otro cuadro infeccioso durante la última
semana.
 Alimentado con alimentos cocidos o formulados para animales.
 Certificado de un veterinario sobre las condiciones de salud del animal (Cat.
II).

Otras recomendaciones:

 Higiene de manos después de tocar o acariciar al animal (Cat II).

 El paciente evitará el contacto con deposiciones, orina, saliva o cualquier otra
excreción del animal (Cat II).
 Evitar el contacto del animal con artículos o dispositivos médicos como
catéteres o bolsas recolectoras.
 Visitas alejadas o que no interrumpan horarios en que el paciente se
alimenta, recibe tratamiento u otra asistencia médica.
 Circunscribir al animal solo al área o habitación del paciente.
 Permanencia bajo estricta supervisión.
 Plan de aseo de las áreas posterior al retiro del animal.
PROGRAMA DE USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS Y ANTIBIOPROFILAXIS.

El término antimicrobiano incluye los medicamentos antibióticos, antimicóticos,

antivirales y antiparasitarios y para efectos del Programa de racinalización de
antimicrobianos (PRA) se consideran fundamentalmente especialidades
farmacéuticas parenterales y orales.

Estrategias para el desarrollo del PRA: A) PRA con grupos focalizados de

antimicrobianos. Estos antimicrobianos son definidos por el establecimiento ya que
son considerados como el Uso Restringido. Dichos antimicrobianos, contenidos en
un listado, presentan al menos una de las siguientes características:

 Requieren de especialidad en la toma de decisiones acerca de su utilización.

 Son de costo elevado.
 Son de alta toxicidad.
 Presentan influencia en la emergencia de cepas resistentes hospitalarias.

Por lo anterior, el uso de los antimicrobianos de uso restringido requiere de visación

por parte de los especialistas designados en el establecimiento. Las actividades que
deben realizarse, son las que se señalan a continuación:

 Normar antibioprofilaxis quirúrgica : Cada establecimiento protocolizará las

opciones de antimicrobianos a utilizar considerando: tipo y duración de la
cirugía; frecuencia de microorganismos específicos en las infecciones
observadas localmente, especialmente al seleccionar los antimicrobianos
que se utilizarán en profilaxis de cirugías con uso de prótesis; condiciones
del paciente (nefropatía, alergias, otras); propiedades farmacocinéticas del
antimicrobiano como vida media y posibilidad de utilizar dosis única; espectro
de acción antimicrobiano y efecto bactericida; facilidad de uso; seguridad;
inscripción vigente como producto autorizado en los registros del Instituto
de Salud Pública y costo.
 En caso en que más de un antimicrobiano presente beneficios similares
en los criterios descritos, seleccionar el de menor riesgo de diarrea asociada
a antimicrobianos o por Clostridium difficíle.
 Revisar el listado de antimicrobianos de uso restringido existente en el
establecimiento.

B) PRA en patologías específicas vinculadas al tratamiento y prevención de

infecciones. Actividades que deben realizarse:

 Patologías y productos de tratamiento AB empírico en las patologías

designadas.
 Antibioprofilaxis en cirugías adultas.
 Neumonías en la comunidad.
 Manejo inicial de las sepsis abdominales.
 Infecciones urinarias de la comunidad.
 La antibioprofilaxis es la actividad de mayor relevancia a vigilar, pues es una
de las que mayor consumo de Antimicrobianos conlleva, y es de
implementación más simple, que requieren de normas y aplicación de pautas
de vigilancia directa.
 Crear las pautas de tratamiento de antimicrobianos para las patologías
definidas.
 Enviar las pautas de tratamiento a los Jefes de Servicio involucrados en el
manejo de las patologías mencionadas.
 Evaluar el cumplimiento de las pautas de tratamiento.

C) PRA en áreas críticas. Comprende visitas permanentes a las Unidades de

Cuidados intensivos e intermedios, revisando el total de pacientes con tratamiento
antimicrobiano.

Los servicios clínicos son UCI Adultos – UPC y UCI Pediátrica.

D) PRA y atención farmacéutica especializada. Comprende la realización de
vigilancia farmacológica selectiva a los antimicrobianos de uso en el
establecimiento, a objetivo de evaluar las formulaciones farmacéuticas nuevas
ingresadas desde la farmacia, detectar posibles reacciones adversas e
interacciones de fármacos y verificar la administración correcta de los
antimicrobianos y el cumplimiento terapéutico en las salas de hospitalización.

USO DE ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES. Son compuestos orgánicos o

inorgánicos que se utilizan para eliminar o inhibir la presencia y proliferación de
microorganismo en tejidos vivos, es decir, la flora residente y la transitoria. El uso
de antisépticos es necesario para el lavado de manos, cuidados de heridas y
preparación de la piel para procedimientos invasivos.

Productos utilizados para la higiene de manos:

 Jabones sin antiséptico (sólidos, líquidos, polvo): Pertenecen al grupo de los

tensioactivos aniónicos. Son sales sódicas o potásicas de diversos ácidos
grasos. Su capacidad de limpieza reside en sus propiedades detergentes que
retiran el polvo y la suciedad de las manos así como diversas sustancias
orgánicas. Tienen muy poca o ninguna actividad antimicrobiana intrínseca, y no
son lo suficientemente eficaces para eliminar por completo los microorganismos
patógenos de las manos del personal sanitario.
 Yodo y yodóforos: Pertenecen al grupo de compuestos halogenados. Se
conocen las propiedades antisépticas del yodo desde hace mucho tiempo. Pero
como irrita y tiñe la piel, los más modernos yodóforos los han sustituido como
principio activo de estos antisépticos, ya que consiguen una liberación de yodo
molecular más sostenida en el tiempo y reducen la irritación de la piel. Los
yodóforos son compuestos de yodo elemental y yoduros unidos a un polímero
portador que libera sostenidamente moléculas de yodo que son las realmente
activas. Las moléculas de yodo rápidamente penetran la pared celular de los
microorganismos y los inactivan formando complejos con aminoácidos y ácidos
grasos insaturados impidiendo la correcta síntesis proteica y alterando las
 membranas celulares. El nivel antiséptico de un yodóforo viene determinado por
la cantidad de yodo libre; mientras que el yodo disponible se refiere a la cantidad
de yodo que se puede titular con tiosulfato de sodio. Una solución típica de
povidona yodada al 10% contiene un 1% de yodo disponible y rinde a una
concentración de yodo libre de 1ppm. Pese a que existen varios yodóforos el más
usado es la povidona. El yodo y los yodóforos poseen actividad bactericida frente
a gram positivos, gram negativos y las formas vegetativas de ciertas bacterias
como clostridios y Bacillus spp. También son activos frente a micobacterias,
hongos y virus. A las concentraciones que se suelen emplear, no son esporicidas.
Tienen una relativa actividad residual, según diversos estudios entre 30 y 60
minutos tras el lavado de manos. Hay que tener en cuenta que la actividad
antimicrobiana de los yodóforos se modifica por el pH, temperatura, tiempo de
exposición y se reduce de forma importante en presencia de fluidos biológicos
como la sangre o esputos. La mayoría de yodóforos se preparan a
concentraciones del 7,5-10% que dan una buena actividad antimicrobiana e
irritan poco la piel (soluciones a menor concentración aumentan la actividad en
virtud de que aumenta el yodo libre pero también irritan más la piel). Los
yodóforos causan menos reacciones alérgicas y dermatitis que el yodo, pero más
dermatitis de contacto que otros antisépticos usados para el lavado de manos.
La FDA los clasifica categoría I (como agentes seguros y efectivos para su uso
en el lavado antiséptico de manos).
 Alcoholes: La mayoría de antisépticos de manos en base alcohólica contienen
isopropanol (también llamado alcohol isopropílico, 2-propanol, propan-2-ol),
etanol, 1-propanol (también llamado propan-1-ol o alcohol propílico), o una
combinación de dos de estos productos. La actividad antimicrobiana de los
alcoholes se atribuye a su capacidad de desnaturalizar las proteínas. Soluciones
de alcohol con concentraciones del 60% al 95% son las más eficaces y
concentraciones más altas son menos potentes porque las proteínas no se
desnaturalizan fácilmente en ausencia de agua. Los alcoholes tienen excelente
actividad germicida in vitro contra bacterias gram-positivas y gram-negativas,
incluyendo patógenos multi-resistentes, Mycobacterium tuberculosis, y varios
 hongos. Ciertos virus con envoltura son sensibles a los alcoholes ((VIH,
Herpesvirus, Influenza, VRS). Los alcoholes tienen actividad muy pobre contra
las esporas bacterianas. Su actividad una vez aplicados, es rápida pero no tienen
ninguna actividad residual apreciable (efecto remanente). La adición de
clorhexidina, compuestos de amonio cuaternario, octenidine o de triclosan a las
soluciones en base alcohólica, puede favorecer la aparición de actividad residual.
El uso de alcoholes no es apropiado cuando las manos están visiblemente sucias
o contaminadas con materiales proteicos. Los productos en base alcohólica para
la frotación de manos, previstos para el uso sanitario, están disponibles en
soluciones de baja viscosidad, geles y espumas, que incorporan emolientes,
humectantes u otros agentes dermoprotectores que evitan la sequedad de la piel.
Los alcoholes son inflamables y en este sentido es necesario tomar las medidas
de precaución oportunas tanto en su uso como en su almacenaje, debiéndose
seguir las recomendaciones del fabricante. La contaminación de soluciones a
base de alcohol se ha descrito muy raramente. Para asegurar su eficacia, el
producto de deberá haber superado como mínimo las normas UNE-EN 1040
(Evaluación de actividad bactericida básica de los antisépticos y desinfectantes
químicos); UNE-EN 1500 (Tratamiento higiénico de las manos por fricción) y la
UNE-EN 12791 (Desinfectantes para el lavado quirúrgico de manos).
 Biguanidinas: Clorhexidina: El gluconato de clorhexidina actúa a nivel de las
membranas citoplásmicas generando la liberación de los componentes y la
inmediata muerte celular. La actividad antimicrobiana tarda más tiempo en
alcanzarse que con los alcoholes. Es más activa frente a gram-positivos que
frente a gram-negativos y hongos y apenas tiene actividad frente a micobacterias.
Presenta buena actividad in vitro frente a virus con envuelta (VIH, Herpesvirus,
Influenza, VRS); la actividad es mucho más pobre frente a virus sin envoltura
(Rotavirus, Enterovirus, Adenovirus) y no tiene actividad esporicida. La presencia
de materia orgánica, incluida la sangre, no altera sus propiedades microbicidas.
El gluconato de clorhexidina se ha incorporado a multitud de jabones
estableciéndose que la concentración de clorhexidina debe estar en torno al 2-
4% para que sea útil. La clorhexidina tiene una gran actividad residual y además
 si se añade a concentraciones de 0.5%-1% a soluciones de alcohol, se aumenta
la actividad residual de éstas. Se evitará que las soluciones de clorhexidina
entren en contacto con los ojos, y no se utilizarán para cirugía sobre el oído medio
o interno ya que son ototóxicas. Así mismo se evitará el contacto con tejido
cerebral y meninges. La clorhexidina irrita la piel en función de su concentración:
los productos al 4% causan dermatitis si se usan con frecuencia. Son raras las
alergias a la clorhexidina.
 Fenoles:
o Hexaclorofeno: Es un derivado fenólico (bifenol) con actividad bacteriostática.
Su actividad antiséptica se explica por inactivación de importantes procesos
enzimáticos del metabolismo bacteriano. Tiene actividad frente a bacterias
gram positivas (especialmente frente a S. aureus) pero pobre frente a bacterias
gram negativas, hongos y micobacterias. La eficacia del hexaclorofeno es
modesta después de un lavado, pero tiene actividad residual de varias horas
y efecto acumulativo (con los sucesivos lavados reduce la concentración de
bacterias en la piel). Se formula a una concentración al 3%. Se le ha atribuido
un efecto neurotóxico cuando se emplea para el lavado de neonatos; y en
cuanto al lavado de manos, la Food and Drug Administration (FDA) de los
EEUU, considera que no es seguro ni efectivo, y alerta que no se debe usar
como antiséptico en pacientes con quemaduras o extensas áreas de piel
sensible.
o Triclosán: El triclosán es una sustancia no iónica que tiene cierta actividad
antimicrobiana a baja concentración (0,2-2%) y que se usa en la elaboración
de jabones de manos. Es un antiséptico bacteriostático que ingresa al interior
bacteriano donde afecta la síntesis de la membrana citoplasmática, el ARN,
los ácidos grasos y las proteínas. Es más eficaz frente a bacterias gram
positivas que frente a gram negativas (especialmente resistente es P.
aeruginosa) y posee actividad razonable frente a micobacterias y levaduras
(candidas), aunque esta actividad es más limitada frente a hongos
filamentosos. Posee actividad persistente similar a la de la clorhexidina. La
actividad del triclosán no se modifica por la presencia de materia orgánica,
 pero puede verse afectada por el pH, y la presencia de surfactantes y
emolientes. La mayoría de las fórmulas al 2% o menos son bien toleradas por
las manos y rara vez desencadenan fenómenos alérgicos. En ocasiones se
han reportado contaminaciones de soluciones de triclosán con bacilos gram
negativos debido a la falta de potencia frente a estos microorganismos. La FDA
lo clasificó en el grupo IIISE (no hay evidencia suficiente para clasificar a este
producto como seguro y eficaz para su uso como antiséptico de manos).
o Cloroxilenol: Es un derivado fenólico (halofenol) cuya actividad antiséptica se
explica por la inactivación enzimática y la ruptura de la pared bacteriana. Se le
conoce también como paraclorometaxylenol (PCMX) y se ha usado como
principio activo en varios jabones antisépticos. Tiene muy buena actividad in
vitro sobre los organismos gram positivos y buena sobre gram negativos,
micobacterias y algunos virus. El PCMX es menos activo frente a P.
aeruginosa pero si se le añade ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) esta
actividad se incrementa notablemente frente a éste y otros patógenos. El
PCMX no actúa tan rápidamente como la clorhexidina o los yodóforos y tiene
una actividad residual más corta. No se inactiva en presencia de materia
orgánica pero sí con surfactantes no iónicos. Se formula en concentraciones
del 0,3 al 3,75%. Pese a que el compuesto se absorbe por la piel se tolera bien
y no es común la reacción alérgica. La FDA considera que no hay suficiente
evidencia que apoye la seguridad y efectividad de este compuesto para su uso
como antiséptico.
o Compuestos de amonio cuaternario: Son agentes tensioactivos catiónicos. El
cloruro de benzalconio es el más ampliamente usado como antiséptico de este
grupo. Es básicamente bacteriostático y fungostático. Son más potentes contra
gram positivos que frente a gram negativos. Su actividad contra micobacterias
y hongos es relativamente débil pero aceptable frente a virus con envuelta. Su
actividad antimicrobiana se afecta por la presencia de materia orgánica y no
son compatibles con detergentes aniónicos. Estos compuestos son bien
tolerados por el personal, pero se contaminan fácilmente por bacterias gram
negativas. En general no se recomienda su uso como medida única, aunque
 se están realizando estudios comparando mezclas de alcoholes y amonios
cuaternarios, con la hipótesis de que el uso de esta mezcla consigue mejores
resultados que los componentes por separado. La FDA lo clasifica en el grupo
IIISE (no hay evidencia suficiente para clasificar a este producto como seguro
y eficaz para su uso como antiséptico de manos).

DESINFECTANTE: Los desinfectantes eliminan los microorganismos que se

encuentran en las superficies de los objetos inanimados. Se clasifican, desde el
punto de vista químico y según su actividad antimicrobiana.

Niveles de desinfección La desinfección es un proceso que elimina

microorganismos patógenos y otros por medios físicos o químicos.

Los procesos de nivel bajo de desinfección, eliminan la mayoría de las bacterias,

algunos virus y algunos hongos, pero no las micobacterias ni esporas bacterianas.

La desinfección de nivel intermedio, elimina los virus, micobacterias, hongos y

bacterias vegetativas, pero no necesariamente las esporas bacterianas.

La desinfección de nivel alto, elimina todos los organismos microbianos, pero no

necesariamente una cantidad grande de esporas bacterianas.

Métodos, mecanismo de acción, ventajas y desventajas

Desinfección térmica. El proceso de desinfección térmica utiliza agua

extremadamente caliente en un dispositivo mecánico; no es un proceso manual. La
desinfección térmica destruye selectivamente los microorganismos, ya que depende
del tiempo y de las temperaturas de exposición. Las bacterias vegetativas son más
fáciles de eliminar por el calor que las esporas o que ciertos virus u hongos. Las
temperaturas del agua caliente utilizadas para la desinfección térmica oscilan entre
60 º C y 95 º C. Ventajas: En comparación, las temperaturas de sanidad térmica
generalmente son, de alguna manera, más bajas y/o este tipo de equipo tiene ciclos
más cortos. El equipo de desinfección térmica reduce la contaminación microbiana
por medio del calor.

Desinfección de alto nivel es el procedimiento por el cual un desinfectante químico

de alto nivel elimina agentes microbianos con el objetivo de evitar la transmisión
cruzada de agentes patógenos como Mycobacterium tuberculoso, Enterobacterias
y otros. Los desinfectantes de alto nivel vigentes en el país son: glutaraldehído,
formaldehído, ácido peracético, peróxido de hidrógeno estabilizado y
orthophthalaldehído. La incorporación de nuevos activos a la norma nacional debe
cumplir con los requisitos enumerados en el Ord. 4G/4175 del 11/08/97 del
Ministerio de Salud.

Desinfección de Nivel Intermedia es el procedimiento por el cual un desinfectante

químico de nivel medio elimina agentes microbianos con el objetivo de evitar la
transmisión cruzada de algunos agentes patógenos. Los desinfectantes de nivel
medio vigentes en el país son: alcoholes y clorados.

Desinfección de bajo nivel es el procedimiento por el cual un desinfectante

químico de nivel elimina algunos agentes microbianos con el objetivo de evitar la
transmisión cruzada de algunos agentes infecciosos. Los desinfectantes de nivel
bajo son principalmente amonios cuaternarios.

BIBLIOGRAFÍA.

 Lavados de mano, Minsal.

 Organización Panamericana de Salud.
 Norma General Técnica N° 61, Minsal.
 Manual de esterilización para centros de salud, Organización Panamericana.
 Resolución 1665, Minsal.
 Circular 07, Norma para la prevención de infecciones asociadas a
modificaciones estructuras y otras actividades que generen polvo ambiental
en establecimientos hospitalarios.
 Apuntes Teleduc.