TRAUMATOLOGÍA

Contenido
ACCIDENTES DEL TRABAJO.............................................................................................................2
OSTEOARTRITIS..............................................................................................................................2
ATRAPAMIENTO NERVIO CUBITAL..................................................................................................4
ATRAPAMIENTO DEL NERVIO RADIAL.............................................................................................5
CERVICOBRAQUIALGIA...................................................................................................................6
CLAUDICACIÓN EN EL NIÑO...........................................................................................................8
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA................................................................................11
ESCOLIOSIS Y DEFORMIDADES VERTEBRALES...............................................................................14
ESGUINCES DE TOBILLO................................................................................................................16
FRACTURA DE CADERA.................................................................................................................17
FRACTURA DE CLAVÍCULA............................................................................................................19
FRACTURA DE MUÑECA...............................................................................................................20
FRACTURA DE TOBILLO.................................................................................................................21
FRACTURAS EXPUESTAS................................................................................................................21
FRACTURAS..................................................................................................................................24
INFECCIONES OSTEOARTICULARES...............................................................................................24
LESIONES DE RODILLA-DOLOR DE RODILLA.................................................................................26
LESIONES TENDINOSAS DE LA MANO...........................................................................................28
LUMBAGO MECÁNICO Y LUMBOCIÁTICA.....................................................................................29
LUXACIÓN DE CODO.....................................................................................................................31
LUXACIÓN DE HOMBRO...............................................................................................................34
PIE PLANO....................................................................................................................................36
POLITRAUMATIZADO....................................................................................................................38
SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR...................................................................................................42
SINDROME DEL TUNEL CARPIANO...............................................................................................43
SOLICITUD DE IMÁGENES RADIOLÓGICAS SEGÚN SOSPECHA DE FRACTURA...............................44
TRAUMA DE PARTES BLANDAS.....................................................................................................45
TRAUMA RAQUIMEDULAR...........................................................................................................46
TUMORES ÓSEOS.........................................................................................................................49

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ACCIDENTES DEL TRABAJO
Se define como accidente del trabajo como toda lesión que sufra una persona a causa o con
ocasión del trabajo (en el trabajo o en su trayecto directo) y que le produzca incapacidad o muerte.
Accidentes de Trayecto: son los ocurridos en el trayecto directo entre la habitación y el lugar de
trabajo y viceversa.
Estos accidentes son cubiertos"por ley, cuyos objetivos son prevenir accidentes o enfermedades
laborales, otorgar la atención médica apropiada y oportuna y otorgar las prestaciones económicas
para: Reparar la pérdida de la capacidad de trabajo, rehabilitar al trabajador, reeducar al afectado
para darle posibilidades de desempeñar un nuevo oficio o profesión.

Están incluidos en la cobertura los trabajadores por Cuenta ajena, funcionarios de la

Administración Civil del Estado, municipalidades y de instituciones descentralizadas del estado,
estudiantes de establecimientos fiscales o particulares, que se ACCIDENTEN a causa o con ocasión
de sus estudios o en la realización de su práctica profesional, trabajadores independientes,
trabajadores familiares.

La fuente principal de financiamiento de esta ley son las cotizaciones de cargo del empleador y que
son: cotización básica corresponde al 0.9% de las remuneraciones imponibles que se cancelen a los
trabajadores + la cotización adicional diferenciada (en relación al riesgo de la empresa de tener
accidentes, pagan más las que tienen más accidentes (0.0-3.4%)

OSTEOARTRITIS
Se denomina artrosis u osteoartritis (OA) a un grupo heterogéneo de padecimientos articulares
que se caracterizan primariamente por deterioro y pérdida de cartílago hialino articular,
alteraciones del hueso subcondral y variados compromisos de tejidos blandos que incluye a la
membrana sinovial.

Es la enfermedad articular más común. Su frecuencia va aumentando con la edad y en los mayores
de 60 años se estima que más del 80% presenta alteraciones radiológicas de OA en al menos una
articulación. En jóvenes generalmente ocurre como consecuencia de trauma articular. Las mujeres
tienen una alta prevalencia de osteoartritis (OA) en las rodillas y manos, mientras que en los
hombres es más frecuente en las caderas.

Etiología: Hoy se sabe que es bastante más que un simple deterioro por envejecimiento. La
actividad diaria de las articulaciones, especialmente en articulaciones que soportan peso como los
tobillos, rodilla, cadera. Las mujeres tienen un riesgo 2,6 veces más alto que los hombres de
desarrollar OA. También es importante el componente hereditario. Como factores de riesgo está la
edad, obesidad, trauma, hormonas sexuales, debilidad muscular y factores ambientales, Displasia
del desarrollo de caderas, Pellizcamiento femoroacetabuar. Lesiones traumáticas al cartílago
articular, ligamentos, meniscos provocan anormalidades mecánicas en las articulaciones y aumenta
la degeneración en forma precoz. La menopausia también aumenta la progresión de OA.

Fisiopatología: Generalmente comienza con edema del cartílago, por aumento de la síntesis de
proteoglicanos, que refleja un esfuerzo de los condorcitos por reparar el daño. A medida que
progresa, disminuyen los proteoglicanos, disminuye la superficie articular, el cartílago pierde

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elasticidad y es más friable (apariencia fibrilar). Lesiones más profundas exponen el hueso
subcondral. Esta superficie expuesta puede formar quistes subcondrales y osteofitos.

Clínica: Dolor es el síntoma más importante, generalmente es leve a moderado, se exacerba con la
actividad y cede con el reposo. Comienza en forma precoz en la evolución de la enfermedad. La
rigidez matinal es breve y localizada, con duración menor a 30 minutos. Al examinar una rodilla o
un tobillo, este se aprecia más grande dada la proliferación ósea. En las manos pueden observarse,
nódulos de Heberden (IFD) y de Bouchard (IFP). Al examen físico puede observarse, sensibilidad
localizada, pérdida de ROM, sensación de crépito articular. A nivel lumbar junto con dolor pueden
encontrarse signos radiculares por estenosis espinal, por cambios facetarios que producen
compresión de raíces nerviosas. También podría ocurrir una espondilolistesis.

Estudio: Generalmente no se encuentran anormalidades en exámenes de laboratorio habituales. El

líquido sinovial puede tener un recuento celular aumentado pero siempre menor a 1000/mm3.
En radiografías podríamos observar disminución del espacio articular en forma no uniforme,
desarrollo de osteofitos, quistes subcondrales, esclerosis subcondral. Ejemplo: Rx manos AP y
Oblicuas. En caderas: Rx Pelvis AP, Cadera AP, Cadera lateral verdadera. En rodillas: AP con carga,
Ronsenberg, Lateral, Axial de rótula. En columna, solicitar según región sintomática, ejemplo,
columna lumbar, AP-lateral-Oblicua-5to espacio, se puede complementar con proyecciones
dinámicas.

Etapificación:
Outerbridge (1961), clasificó el daño del cartílago articular basado en hallazgos artroscópicos en
pacientes afectados por OA. Los 4 grados son:
Grado I: Reblandecimiento y edema
Grado II: Fragmentación y figuración menor a 0.5 pulgadas.
Grado III: Fragmentación y figuración mayor a 0.5 pulgadas.
Grado IV: Erosión del hueso subcondral.

Tratamiento:
Médico: Existe una guía clínica del MINSAL para manejo de la artrosis en pacientes mayores de 55
años de la cadera y/o rodilla, leve a moderada.
 No Farmacológico: Educación al paciente, ejercicios de fortalecimiento muscular, bajar de
peso, protección articular (órtesis en valgo de rodilla), fisioterapia (crioterapia, TENS), uso
de bastón.
 Farmacológico: Paracetamol 2-4gramos al día vo, como primera elección. Si es eficaz,
mantener a largo plazo. Si no es eficaz, pasar a utilizar AINEs (a la menor dosis efectiva,
ejemplo, Ibuprofeno 400 mg cada 8 hrs). Estos últimos también están indicados en caso
de presencia de derrame articular. En caso de pacientes mayores de 65 años con riesgo
gastrointestinal aumentado indicar inhibidores de la bomba de protones. Si es efectivo,
mantener a largo plazo con precaución junto a terapia no farmacológica. Los analgésicos
opioides como tramadol, codeína con o sin paracetamol son alternativas viables en caso
de riesgo GI aumentado. Si es eficaz, derivar a atención secundaria. Cremas analgésicas
tópicas metilsalicilato o capsaicina pueden utilizarse en rodillas. Otras drogas: Sulfato de
glucosamina, el sulfato de condroitina y la diacereina, tendrían algún beneficio
sintomático, aunque no se puede recomendar su uso en forma universal.
 Terapia intraarticular: Esto ya a nivel secundario. Se utilizan corticoides y tendría una
respuesta sintomática corta. Respecto de la seguridad de los corticoides intraarticulares,

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 las infiltraciones realizadas hasta cada 3 meses durante el período de 2 años, no
provocarían daño articular.

Quirúrgico: Está indicado en aquellos pacientes con síntomas significativos que no responden a
tratamiento médico, con importante deterioro de la calidad de vida. En la extremidad inferior
incluye alternativas como: artrocopía con debridamiento, osteotomías valguizantes para genu varo
significativo, artroplastía total de rodilla. En Chile existe una Guía clínica para la indicación de
endoprótesis total de cadera para pacientes con artrosis de cadera mayores de 65 años, con
limitación funcional severa (tratamiento dentro de 240 días desde confirmación diagnóstica).
Seguimiento: 1° Control por especialista dentro de 40 días después de cirugía. Atención
Kinesiológica integral ambulatoria, desde 1° día después de alta.

ATRAPAMIENTO NERVIO CUBITAL

Es la segunda neuropatía por atrapamiento más común de la extremidad superior. El área más
común de atrapamiento es a nivel del codo (surco del olecranon y túnel cubital). En segundo lugar,
a nivel del Canal de Guyon en la muñeca. Una de las consecuencias más severas es la pérdida de
musculatura intrínseca de la mano.

Sitios de atrapamiento:
 Codo: Bajo el septum intermuscular, el área del epicóndilo medial, el olécranon o surco
epicondilar, el túnel cubital, aponeurosis flexora-pronadora.
 Canal de Guyon: Anatómicamente se divide en 3 zonas.
 Zona 1: Área proximal a la bifurcación del nervio ulnar. Frecuentemente provocado por
una fractura del gancho del Hamate o un ganglión.
 Zona 2: Conformada sólo por la rama motora, después de la bifurcación.
 Zona 3: Rama sensitiva o superficial.

Fisiopatología: Seddon en 1972 clasificaron las lesiones nerviosas en:

 Neuropraxia: Es un episodio transitorio de completa parálisis motora con poca pérdida
sensitiva o autonómica. Usualmente es secundario a presión mecánica transitoria. Si esto
se alivia, la recuperación es completa.
 Axonotmesis: Lesión más severa, con pérdida de continuidad del axón con mantención de
la vaina de Schwann. Hay compromiso motor, sensitivo autonómico completo y la atrofia
muscular por denervación es progresiva. Recuperación depende de tiempo transcurrido,
distancia entre músculo denervado y el axón entre otros. La recuperación puede ser
completa.
 Neurotmesis: es la lesión más severa, e incluye pérdida completa de la continuidad del
axón y de la vaina de Schwann. Recuperación rara vez es completa.

Clínica: Dolor en el codo, o muñeca irradiado a la mano o hacia arriba, en el hombro o cuello. Si
descansa con los codos apoyados, aumenta el adormecimiento y parestesias. Dificultad al abrir
tapas. Al examen físico: examinar el cuello y el hombro, luego el codo, buscar masas, dolor al
movimiento. Evaluar fuerza de flexor carpi ulnaris, flexor digitorum profundus. Evaluar musculatura
intrínseca con el crossed finger test: cruzar el dedo medio sobre el índice. Evaluar abductor digitin
quinto, primer dorsal interóseo. Signo de Froment: debilidad del pulgar. Las parestesias
usualmente preceden a los síntomas motores. En casos más severos hay atrofia muscular, dedos en
garra del dedo anular y meñique.

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Estudio:
 Radiología: Rx de codo y muñeca: evaluar anatomía, tumores, calcificaciones.
 Electromiografía y estudios de conducción nerviosa.

Tratamiento:
Médico: En caso de parestesias transitorias por malaposición del codo o por contusión en este. Lo
importante es corregir posturas en el trabajo, evitar apoyarse en la ventana del auto, utilizar codos
al levantarse de la cama, descansa sobre los codos en una mesa. Se puede complementar con uso
de AINEs. También suplementos vitamina B6.
Quirúrgico: Si sintomatología aumentan a pesar de un tratamiento conservador bien llevado
(durante 6-12 semanas) o en caso de compromiso motor progresivo, signos clínicos de lesión de
larga data (atrofia muscular, dedos en garra del 4to y 5to).

ATRAPAMIENTO DEL NERVIO RADIAL

De los 3 principales nervios de la extremidad superior, es el menos frecuente. El sitio más
frecuente de compresión es en la zona proximal del antebrazo, en el área del músculo supinador, y
se compromete la rama interósea posterior. También es frecuente en fracturas humerales, así
como también distal en la zona radial de la muñeca. El nervio radial es la rama más larga del plexo
braquial y es la continuación del cordón posterior, con fibras nerviosas de C6-C7-C8 y
ocasionalmente T1. El nervio radial inerva la musculatura extensora y supinadora del brazo y
antebrazo y da la sensibilidad distal. El nervio luego se divide en ramo superficial (sensitivo:
muñeca radial, porción dorsal de la mano y dorso radial de 3.5 dedos) y profundo (nervio interóseo
posterior puramente motor).

Etiología:
 Parálisis nervio radial: Generalmente es complicación de una fractura humeral, especialmente
del tercio medio.
 Síndrome del túnel radial: El diagnóstico es controversial y se debería a sobreuso. Frecuente
en individuos que realizan labores que requieren extensión repetitiva del codo o rotación del
antebrazo.
 Síndrome del nervio interóseo posterior: Se debería a sobreuso y provoca parálisis completa
de los extensores de los dedos y desviación dorsoradial de la muñeca por parálisis del extensor
carpi ulnaris. Otras causas: trauma (fracturas de Monteggia), sinovitis (reumatoidea), tumores
y lesiones iatrogénicas.
 Síndrome de Wartenberg: Atrapamiento de la rama sensitiva superficial del nervio radial.

Clínica:
 Parálisis nervio radial: Parálisis de la musculatura extensora de la muñeca y de los dedos, así
como también de los supinadores del antebrazo. Adormecimiento en aspecto dorsoradial de la
mano y del aspecto radial de los 3.5 dedos.
 Síndrome del túnel radial: Dolor porción proximal anterolateral del antebrazo en la región del
cuello del radio. Síntomas aumentan con la extensión del codo. La máxima sensibilidad se
ubica 4 dedos más abajo del epicóndilo lateral, lo cual lo distingue de una epicondilitis.
 Síndrome del nervio interóseo posterior: Debilidad o parálisis de la muñeca y extensores de
los dedos, con desviación dorsoradial de la muñeca. No hay déficit sensitivo.

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  Síndrome de Wartenberg: Dolor en zona distal y radial del antebrazo asociado a parestesias en
aspecto dorsal de la mano. Dolor aumenta con movimientos de la muñeca. Signo Tinel positivo
y sensibilidad local. Hiperpronación del antebrazo produce signo Tinel positivo.

Estudio:
Radiografía: Se toman en sospecha de atrapamiento asociado a parálisis.
MRI: Para detectar tumores como lipomas y gangliones, así como también aneurismas y sinovitis
reumatoidea.
Electromiografía: Ayudan a ubicar el sitio de la lesión y monitorizar la recuperación.

Manejo
 Parálisis nervio radial: Exploración inmediata luego de una fractura no expuesta está
contraindicado. Se maneja en forma expectante por 6-12 semanas, para permitir que
disminuya el edema. Se indica exploración abierta si no hay mejora o se sospecha que está
atrapado entre los fragmentos fractuarios. Si se trata e una fractura expuesta, con parálisis
asociada, se indica exploración al momento del debridamiento.
 Síndrome túnel radial: Tratamiento conservador si el único síntoma es dolor. Si no cede en 12
semanas, se indica cirugía.
 Síndrome nervio interóseo posterior: Tratamiento conservador por 6-12 semanas, y cirugía si
no mejora.
 Síndrome Wartenberg: No quirúrgico. Se utilizan corticoides y iontoforesis.

En cuanto al tratamiento conservador, ayuda la inmovilización, antiinflamatorios, para disminuir la

inflamación. También órtesis funcionales previenen la contractura, por ejemplo, extensión estática
de la muñeca y un aparato dinámico para las falanges proximales.

CERVICOBRAQUIALGIA
La radiculopatía cervical se manifiesta por dolor irradiado desde el cuello en la distribución de la
raíz nerviosa afectada. Se puede producir por herniaciones que comprimen la raíz nerviosa, o por
fenómenos degenerativos con desarrollo de osteofitos a nivel posterolateral del cuerpo vertebral.
Se puede complementar estudio con RM. Los niveles más frecuentemente comprometidos son C6
y C7. Las raíces nerviosas cervicales salen sobre el pedículo correspondiente, por ejemplo, la raíz
de C6 sale entre C5 y C6. La excepción es C8, que sale sobre el pedículo de T1.

Clínica:
Dolor cervical, en general unilateral, asociado o no a compromiso neurológico, irradiado a lo largo
de la distribución de la raíz nerviosa. Sin embargo, la ausencia de síntomas irradiados en la
distribución de un dermatoma no excluye la presencia de una compresión radicular. Pueden
consultar principalmente por dolor interescapular, o de hombro, sin más irradiación distal. La
fuerza motora se gradúa con la escala del 0-5. El examen sensitivo debe incluir funciones tanto de
columnas dorsales (como posición articular) y espinotalámico (dolor y temperatura). Evaluar a
coexistencia de mielopatía, buscando signos de motoneurona superior, como signo de Hoffmann,
reflejo braquirradial invertido, clonus, Babinsky, inestabilidad de la marcha. Test provocativos:
Spurling (extensión cervical máxima y rotación del cuello hacia el lado comprometido y se
reproducen los síntomas, muy útil para diagnostico diferencial con atropamiento nervioso
periférico). Síntomas mejoran al flectarle el cuello y se rota el cuello al lado opuesto.

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RAÍZ SÍNTOMAS FUNCIÓN MOTORA REFLEJO
AFECTADA
C2 Cefalea cervical posterior, dolor -- --
temporal

C3 Cefalea occipital, retroorbitaria, -- --

dolor retroauricular
C4 Base del cuello -- --
C5 Dolor brazo lateral Deltoides Bíceps
C6 Dolor cara radial antebrazo, en Bíceps, extensores de la Braquiorradial
pulgar e índice muñeca
C7 Dolor dedo medio Tríceps, flexión muñeca Tríceps
C8 Dolor anular y meñique Flexores dedos --
T1 Dolor cara lunar anetbrazo Intrínsecos de la mano --

Diagnóstico diferencial: Atrapamiento nervioso periférico, lesión plexo braquial, Síndrome Parson-
Tuner, tendinopatías del hombro, codo o muñeca. No olvidar enfermedad coronaria, alteraciones
viscerales. Pueden ayudar en el diagnóstico diferencial, inyecciones de raíces nerviosas y evaluar si
mejora la sintomatología. También electromigrafía para diferenciar si se trata de un atropamiento
periférico.

Evaluación radiográfica: Pueden mostrar disminución altura del disco intervertebral, formación de
osteofitos. En general se complementa con RM para ver mejor la anatomía en un paciente que no
mejora con tratamiento médico o con síntomas severos.

Tratamiento médico: En general la historia natural de esta enfermedad tiende a la resolución no

quirúrgica.
- Inmovilización (Collar cervical): Disminuiría la inflamación alrededor de la raíz irritada y
también el espasmo muscular. Además el calor brindado por este método también podría
ser beneficioso. Su eficacia en disminuir la duración o severidad de los síntomas no ha sido
demostrada. Se podrían utilizar por corto plazo, no se recomienda por períodos
prolongados, sobre 1 semana.
- Tracción: Tracción cervical, sin beneficio comprobado.
- Medicamentos: Se utilizan AINEs, con cuidado por problemas renales o gastrointestinales
asociados. También se pueden utilizar analgésicos narcóticos, en agudo, como
complemento o en pacientes que no toleran AINEs. Considerar relajantes musculares, para
disminuir dosis de narcóticos. Evitar corticoides orales por sus efectos adversos.
- Terapia física: No ha demostrado que altere la historia natural, pero generalmente se
indica después de un período inicial de tratamiento. Incluye: masajes, estimulación
eléctrica, calor, frío, ultrasonido, educación postural, modificaciones de actividades de la
vida diaria. Posteriormente se puede agregar fortalecimiento muscular con ejercicios
isométricos.
- Manipulación cervical: Sin eficacia demostrada, no se recomienda de rutina.
- Inyección corticoides cervicales: Comúnmente usados también en dolor lumbar. Tendría
un efecto antiinflamatorio en la raíz de interés.

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Tratamiento quirúrgico: Se indica en casos de déficit neurológico severo o progresivo (debilidad o
adormecimiento) o dolor significativo que no responde a terapia conservadora.

CLAUDICACIÓN EN EL NIÑO
Se tratará el siguiente tema debido a la importancia para el futuro funcional que puede tener para
el niño en caso de no realizar el diagnóstico adecuado a tiempo.
Es un motivo de consulta relativamente frecuente, alrededor de un 1-2% (Fischer, JBJS, 99), que a
su vez tiene múltiples diagnósticos diferenciales por las múltiples causas que pueden dar
sintomatología parecida, ya sea con dolor (80%) o sin dolor.
En relación a la historia clínica se debe buscar dirigidamente:
Tiempo de comienzo, evolución, evento traumático asociado y otros síntomas asociados como
CEG, calor o aumento de volumen, fiebre, IRA. Además siempre se debe indagar sobre los
antecedentes perinatales y familiares.
Al examen físico dirigido se debe buscar:
 Deambulación
 Columna: movilidad, dolor
 Caderas: principalmente rotación interna y abducción
 Rodillas
 Huesos largos
 Pies: movilidad, plantas

Respecto a la claudicación hay varios tipos de claudicación siendo las más frecuentes:
 Antiálgica
 Trendelenburg
 Debilidad muscular proximal
 Discrepancia de longitud de EEII
 Espástica

Para el diagnóstico diferencial se deben separar las causas por grupos etáreos:

 Niño 1 a 3 años
 Causas inflamatorias
 Sinovitis transitoria
 Artritis Reumatoidea Juvenil
 Infecciosas
 Artritis séptica
 Osteomielitis
 Espondilodiscitis
 Sepsis (1/50 coxalgias)
 Trauma
 Fx del lactante (tibia)
 Maltrato
 Neurológicas
 Parálisis Cerebral
 Distrofia muscular
 Displasia de cadera

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  Coxa vara
 Neoplasias
 Leucemia ( 11,6% se manifiesta por cojera; Tuten, JPO, 1998)
 Osteoma Osteoide

 Niño 4 a 10 años
• Inflamatorias
 Sinovitis transitoria
 Artritis reumatoidea juvenil
 Espondilitis anquilosante
• Infecciosas
 A. Séptica
 Osteomielitis
 Abseso del psoas
• Enf. Perthes
• Menisco discoideo
• Discrepancia de longitud de extremidades
• Neoplasias
 Leucemia
 Sarcoma Ewing
 Histiocitosis X

 Adolescente 11 a 15 años
• Epifisiolisis
• Displasia cadera
• Condrolisis
• Sd. sobreuso
• Osteocondritis disecante

A continuación se describirán con mayor detalle las patologías más frecuentes mencionadas
previamente:

1) Sinovitis transitoria
Causa muy frecuente de claudicación (30 a 40%). No se ha aclarado la etiología de esta
enfermedad, sin embargo es frecuentemente atribuida a infección viral y/o relacionada con un
componente inmunológico.
Tal como se dijo previamente habitualmente se presenta en niños de 3 a 8 años (1 a 10 años),
siendo bilateral en el 5% de los casos. A su vez se describe una mayor incidencia en otoño que en
otras épocas del año. Habitualmente tiene una duración de 10 días.
De la clínica destaca:
• Dolor cadera de comienzo rápido
• Limitación de movilidad
• Claudicación
• T° < o = 38°
Exámenes:
 Inflamatorio: leucocitos, VHS y PCR normales
 Radiografía normal

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  Ecografía articular: derrame articular
 Líquido articular:
• Cel 5000-15000/ml
• 25% PMN (predominio mononuclear)

Respecto al tratamiento se recomienda manejo sintomático con reposo, AINE, y en caso de dudas
diagnósticas citar para control en 24 horas. (no se recomienda la tracción ni aspiración).
Se debe controlar con radiografía de pelvis a los 3 meses (2-20% son Perthes)

2) Artritis séptica y osteomielitis ver sección infecciones osteoarticulares

3) Espondilodiscitis
Se refiere al proceso infeccioso que afecta a la vertebra y disco intervertebral.

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En la clínica destaca la dificultad para deambular, pasos cortos y cuidadosos; dolor lumbar y la
imposibilidad de flectar la columna
Respecto a la microbiología el germen más frecuente es el S. Aureus.
Estudio: La radiografía precoz es normal apareciendo desde la primera a segunda semana
disminución del espacio discal más irregularidad de las placas vertebrales. Otras imágenes muy
útiles para el diagnóstico son la cintigrafía con una sensibilidad de aproximadamente 90% y la
RNM, útil para descartar colecciones y/o compromiso de la médula espinal.

El tratamiento consiste en reposo en cama, corset y antibioterapia endovenosa por 3 semanas y

oral por 2 meses.

4) Enf. de Legg-Calvé-Perthes
Es una necrosis avascular de la cabeza femoral, que principalmente se encuentra de los 4-10 años,
con clara predominancia de hombres (4:1)
La clínica asemejan episodios de sinovitis de cadera, pero con una radiografía de pelvis con un
núcleo de osificación más denso, de menor tamaño y lateralizado.
El manejo depende de la gravedad del cuadro pudiendo ir desde ortopédico o quirúrgico

5) Epifisiolisis
Es la patología de cadera más frecuente en adolescentes. Consiste en el desplazamiento
posteromedial de la epífisis sobre la metáfisis.
De la historia clínica destaca que en general son adolescente con sobrepeso, que refieren dolor en
ingle, muslo o rodilla teniendo una marcha en rotación externa.
La radiografía confirma el diagnóstico en el 98% de los casos. Habitualmente hay un retardo en el
diagnóstico de aproximadamente 3-4 meses.
El tratamiento consiste en un tornillo canulado vía percutánea.

Complicaciones de la inmovilización con yeso

El paciente inmovilizado luego de un traumatismo, tiene riesgo de complicaciones principalmente
dependiente del aumento de volumen secundario, las cuales son:
1) Sd Compartimental:
2) Dolor prominencias óseas
Al instalarse una inmovilización con yeso en lo posible se debe dejar descubierta las zonas distales
para el chequeo de la perfusión. Las primeras 48-72 horas en lo posible indicar reposo con
extremidad en alto
Otras complicaciones:
1) Rigidez articular y atrofia muscular: estimular ejercicios articulares activos e isométricos de
músculos en forma precoz
2) Prurito Intenso: desaconsejar introducción de palillos u otros objetos, cambio de yeso más
papel absorbente y crema corticoidal.
3) Aflojamiento yeso luego de fusión edema; puede perder reducción fractura (generalmente
en niños): requiere cambio de yeso
4) Sd Post Flebítico; aumento de volumen persistente o matinal en inmovilizaciones de más
de 4 semanas, evaluar el uso de anticoagulantes

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DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
Se define como alteración en el desarrollo de la cabeza femoral y/o del acetábulo. Subluxación, es
el contacto incompleto entre las superficies articulares de la cadera. Luxación es la pérdida
completa del contacto entre las superficies articulares. Inestabilidad es la habilidad o capacidad de
subluxarse o luxarse la cadera con manipulación pasiva. Luxación teratológica es la luxación
antenatal de la cadera. La frecuencia global usualmente reportada es de 1/1000 individuos,
aunque Barlow reportó que la inestabilidad de la cadera se podía encontrar en 1/60 RN, de los
cuales más del 60% se volvían estables a la semana de edad y el 88% a los 2 meses, dejando sólo
un 12% con inestabilidad residual.

Anatomía: El cartílago trirradiado es la placa fisiaria de los 3 huesos de la pelvis. El principal factor
que determina la profundidad acetabular es la presencia de la cabeza femoral.

Etiología: La causa no está clara, pero estaría relacionada a múltiples factores, como por ejemplo la
raza (nativos americanos), antecedentes familiares (x10 veces), posición intrauterina (de nalgas),
OHA, sexo femenino, primípara. Otros trastornos asociados a mala posición intrauterina, como
metatarso aducto y tortícolis se han reportado como asociado a DDC. La cadera que con más
frecuencia está afectada es la izquierda, y se debería a una posición intrauterina donde la cadera
izquierda se apoyaría en el sacro de la madre, forzándola a una posición de aducción. También
puede asociarse a trastornos neuromusculares como parálisis cerebral, mielomeningocele,
artrogriposis, Sd Larsen.

Clínica:
-Maniobra de Ortolani: Se refiere al click que se palpa cuando se reduce la cadera teniendo esta en
abducción. El pulgar del examinador se ubica en la porción interna del muslo y el índice y medio en
el trocánter mayor. Luego se abduce la cadera y se aplica fuerza suavemente sobre el trocánter
mayor y se puede sentir un click cuando se reduce (Ortolani, 1976).
-Maniobra de Barlow: Se realiza con la cadera en aducción y se aplica presión posterior a las
caderas y se puede sentir un click al subluxarse fuera del acetábulo (Barlow, 1962).
-Signo de Galeazzy, que indica luxación unilateral. Se realiza con el paciente en decúbito supino,
caderas y rodillas flectadas y se observa que una pierna parece ser más corta que la otra.
-Otros: asimetría de pliegues glúteos o de los muslos, disminución de la abducción del lado
afectado, ponerse de pie o caminar con rotación externa, discrepancia de la longitud de las
extremidades.
-Luxación bilateral, especialmente a edad tardía puede ser bastante difícil de diagnosticar.
Generalmente se manifiesta con marcha como pato con hiperlordosis.
-Buscar comorbilidades o trastornos neuromusculares.
Considerar que, aún en manos expertas, pueden no detectarse los signos de displasia o pueden no
estar presentes en forma evidente.

Estudio
-Evaluación radiográfica: En Chile, debe realizarse a todo lactante a los 3 meses d edad. Evaluación
estándar con Rx AP de Pelvis, con las caderas en posición neutra y una posición con un ángulo de
65º desde la mesa de rayos. En la proyección AP se marca la línea de Hilgenreiner entre las epífisis
del cartílago trirradiado. Se trazan 2 líneas perpendiculares que pasan por la porción superolateral
del borde acetabular (líneas de Perkin), de manera que tengo 4 cuadrantes. La porción proximal
medial del fémur debiera estar en el cuadrante inferomedial o el núcleo de osificación, si está

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presente (generalmente aparece a los 4-7 meses), debiera estar en ese cuadrante. Adicionalmente
puedo medir el índice acetabular, que es un ángulo entre la línea de Hilgenreiner y una línea
dibujada desde la epífisis del cartílago trirradiado al borde lateral del acetábulo. Típicamente
disminuye con la edad y debiera medir menos de 20º a los 2 años de edad (Macnicol, 1990; Scoles,
1987). La línea de Shenton va desde el aspecto medial del cuello femoral al borde inferior de la
rama púbica y debe crear un arco suave que no está interrumpido. Si lo está, indica algun grado de
subluxación.
-Ultrasonografía: El beneficio de realizar screening a todos los niños con US es controversial. Sin
embargo, la mayor parte de los autores está de acuerdo en que es una excelente herramienta para
evaluar niños con sospecha de inestabilidad de la cadera y para el mismo tratamiento en caso de
reducción por métodos cerrados. Se realiza medición del ángulo Alfa y Beta o se realiza evaluación
dinámica. –
-Artrogramas Son evaluaciones dinámicas, realizadas al inyectar contraste a la cadera y ver con la
ayuda de fluoroscopía, usualmente con el paciente bajo anestesia. Puede ser realizado en forma
independiente, pero generalmente se utiliza al momento de realizar una reducción cerrada.

Tratamiento:
La OMS define el diagnóstico precoz de la D.D.C. al que se realiza antes del primer mes de
vida.
Niño menor de 12 meses: El tratamiento es ortopédico. Se usan las correas de Pavlic,
aparato que flecta caderas y rodillas en forma progresiva, restringe aducción y extensión.
De esta manera elonga los aductores de la cadera, promueve la reducción espontánea y el
desarrollo acetabular. Se puede enfrentar el inicio del tratamiento con flexión progresiva o
usando el aparato de Pavlic por horas en el día; por ejemplo primer día 2 h, segundo día 4
h, tercer día 8 h, cuarto día 16 h y quinto día 24 h; o primera semana 30º, segunda semana
60º, tercera semana 90º de flexión.
En esta etapa de vida (primer año) se ha proscrito el uso de yesos en posición forzada para
mantener la cadera reducida (yesos en posición de Lorenz). La necrosis aséptica grave de la
cabeza femoral, es un riesgo inminente. Otra forma de tratamiento de la D.D.C. es el uso
del calzón de abducción o de Frejka.
Cuando hay fracaso de tratamiento con el aparato de Pavlic se puede pasar a otro tipo de
tratamiento, que se usa también en pacientes mayores, como las botas de yeso con yugo
de abducción.
Niños de 12 a 18 meses: Cuando hay displasia, se practica tenotomía de aductores que
tienden a relajar la cadera para evitar la compresión de la cabeza femoral y posterior
necrosis avascular. Esta tenotomía puede o no ir seguida de neurectomía del nervio
obturador superficial. Enseguida se ponen botas con yugo o férula de abducción, que es un
método más rígido que los anteriores, pero ya con cadera relajada, lo que previene la
necrosis avascular de la cabeza femoral.
Si hay subluxación se hace lo mismo, siempre que la cabeza se centre bien (buena
reducción de la cabeza femoral) y no quede alejada del cótilo. Si esto ocurre, es decir, la
cabeza queda fuera cótilo, lo más probable es que el tendón del psoas esté interpuesto,
por lo que se debe hacer su tenotomía.
Si hay luxación, el tratamiento es quirúrgico, practicando la reducción cruenta y reposición
de la cabeza femoral en la cavidad cotiloídea, seguido de inmovilización con yeso. Estos
procedimientos todavía logran caderas prácticamente normales, ya que el niño aún posee
un gran potencial de crecimiento y remodelación.

13
Niños sobre los 18 meses, si hay displasia, se puede tratar con férulas de abducción o
yesos que no signifiquen presión sobre la cabeza femoral, de modo que se colocan sólo en
caderas relajadas (tratadas previamente o con tenotomía de aductores). Si hay
subluxación, el tratamiento es quirúrgico.

Los pañales abductores deben ser usados sólo para caderas en riesgo o caderas
que son inestables antes del tratamiento definitivo con correas de Pavlik.

FOTOS
INCLUDEPICTURE "http://www.emedicine.com/orthoped/images/Large/1295ort0456-01.jpg" \*

MERGEFORMATINET
Figura 1. El signo de Galeazzi

Figura 2. Mediciones radiográficas.

ESCOLIOSIS Y DEFORMIDADES VERTEBRALES

La escoliosis se define como la curvatura lateral de la columna (ángulo de Cobb > 10º), por lo
general se acompaña de rotación vertebral (escoliosis funcional: cuando es compensatoria por
asimetría en largo de EEII). Mayoría mujeres (6-7:1). Inicio y evolución silenciosos.

14
Clasificación:
- Idiopática (3% población infantil general, 5% requiere tratamiento), no dolorosa
- Infantil: 2m-3años, más en hombres, curva torácica izq.
- Juvenil: 3-10 años, alto riesgo de progresión
- Adolescente: >10 años. Son el 80% de los casos totales.
- Secundaria:
• Enf sistémicas: Ehler-Danlos, Sd Marfan, homocistinuria
• Síndromes neuromusculares: siringomielia, neurofibromatosis, polio, parálisis cervical,
etc.

Evaluación inicial:
- Red Flags:
Dolor de espalda significativo o rigidez vertebral importante, curva torácica izquierda,
examen neurológico alterado, progresión rápida súbita en escoliosis previamente estable, inicio <8
años. Estos pacientes (y los con escoliosis infantil o juvenil) deben ser derivados a TMT y
estudiados con RNM.

- Screening de rutina de escoliosis: Test de Adam: paciente de pie, inclinado hacia delante
desde los 8 a los 16 años. Ve deformidad rotacional.

- Ex físico:
o horizontalidad de los ojos y pabellón de las orejas, altura de los hombros (por lo
general uno + bajo), escápulas a diferente altura y prominencia, sobretodo en
espinas y ángulo inferior.
o Triángulo del talle: perfil del tronco, perfil de la región glútea y la extremidad
superior. Se ve asimétrico, es por desplazamiento lateral del tronco a nivel lumbar.
o Altura de las crestas ilíacas: se examina poniendo ambas manos sobre ellas, la
diferencia de altura traduce dismetría en las extremidades inferiores real o
aparente.
o Columna: si Adam alterado, sentar al paciente y reexaminar (eliminar factor
longitud de eeii). Con el tronco inclinado hacia adelante, observar giba costal
(asimetría del tronco), medir en cm. En la escoliosis idiopática lo usual es la giba
costal derecha.
o Descompensación del tronco: es la desviación lateral del tronco, se ve tirando una
línea a plomo desde C7. Cuerda pasa lateral a la línea inter-glútea.

Cualquiera de los exámenes alterado: tomar rx AP de columna completa, de pie, determinar riesgo
de progresión y derivar.
Riesgo de progresión: mujer, ángulo mayor a 25-30°, potencial de crecimiento (edad, menarquía,
madurez puberal (Tanner), madurez esquelética (Risser).
Angulo de Cobb: se mide en Rx columna total trazando una línea perpendicular a las vertebras de
mayor angulación de los extremos de la escoliosis.
Etapa de Risser: considera osificación de ala iliaca (I-V)
Escoliómetro se pone en el nivel vertebral de máxima prominencia costal, mide ángulo de rotación
torácica. >5-6º derivar para estudio
Siempre determinar grado de Tanner al identificar una escoliosis

15
Tratamiento inicial y derivación
En general tomar en cuenta riesgo de progresión (edad, sexo, Tanner, Risser, grado de escoliosis)
pero en términos generales:
- Curvas espinales <25º se pueden seguir con Rx cada 6 meses
- Hay controversia sobre beneficio de usar corsets en curvas 25-40º
- Qx si curva > 40º-50°.

ESGUINCES DE TOBILLO
Esguince no complicado
Se define como una lesión ligamentosa, con antecedente traumático + Radiografía normal. No
complicado se refiere a que no requiere intervención quirúrgica (lesiones que no están
acompañadas de otras que contraindiquen la movilización y rehabilitación temprana).
Cuadro clínico: Antecedente de trauma, dolor, aumento de volumen, equímosis, inestabilidad. El
aumento de volumen y sensibilidad siguen el trayecto del ligamento comprometido.
El tobillo esta estabilizado por múltiples estructuras que son: por medial el ligamento deltoideo,
por lateral el ligamento peroneoastragalino anterior (el menos resistente), el posterior (el más
resistente), la cápsula articular y el ligamento fibulocalcaneo. Toda esguince se asocia a un
mecanismo torsional del pie. El ligamento más frecuentemente comprometido es el ligamento
peroneo-astragalino anterior (mecanismo: inversión + flexión plantar)
Se tratará en este capítulo solo de la lesión mas frecuente, pero no se debe olvidar la existencia de
múltiples otras lesiones (esguince de la sindesmosis, subtalar, Chopart, Lisfranc, etc)
El diagnóstico es clínico. Se pueden realizar radiografías (AP, Lateral, Mortaja), pero solo para
descartar lesiones asociadas.

Clasificación clínica
1) Grado 1: distensión (estable)
2) Grado 2: desgarro parcial de fibras (moderada estabilidad)
3) Grado 3: desgarro total (inestable)

Clasificación anatómica:
1) Grado 1: rotura ligamento P-A anterior
2) Grado 2: Se agrega lesión del ligamento fibulocalcaneo
3) Grado 3: Se agrega además lesión del ligamento P-A posterior

Tratamiento completo y seguimiento

RICE: reposo, hielo (ice), compresión, elevación
- Reposo: depende del grado del esguince, grado 1: 1-2 días, grado 3: 7 días
- Inmovilización: en el caso del tobillo, tobillera con barras estabilizadoras en casos leves, o
ortesis bota corta en casos graves. Con carga a tolerancia.
- Hielo local: 20min cada 2-3 horas por 48 horas o hasta que edema se haya estabilizado.
- Analgesia: AINEs, Paracetamol
- Iniciar a la semana con KNT
- Rehabilitación: iniciar a la semana KNT para acelerar recuperación, pero sólo si hay
estabilidad (no en grado 3). Rango de movimiento, fortalecimiento muscular,
entrenamiento propioceptivo, entrenamiento acorde con actividad.

Esguince complicado

16
Complicaciones de un esguince de tobillo: fractura por avulsión de la base del 5° MTT por tracción
de la fascia plantar, fractura del peroné proximal, lesión de la mortaja
Las complicaciones se deben sospechar inicialmente con el examen físico dirigido y posteriormente
con las imágenes.
Indicaciones para derivación de esguince tobillo: Fractura, compromiso neurovascular, ruptura o
subluxación de tendón, herida que exponga la articulación, bloqueo mecánico de la articulación,
lesión de la sindesmosis, síntomas desproporcionados al examen físico no compatibles con
radiografia, sintomatología > 6 semanas.

Tratamiento inicial y derivación

- Radiografía, Analgesia, inmovilización
- Derivación

Examen físico en el niño

El examen físico del niño siempre debe ir precedido de una adecuada anamnesis, más que nada en
relación a antecedentes pre, peri y postnatales, como por ejemplo enfermedades virales o uso de
medicamentos durante el embarazo, datos antropométricos del recién nacido, APGAR, etc. El otro
punto importante a considerar en la anamnesis son los antecedentes familiares. Buscando
enfermedad luxante de cadera, escoliosis, pie bot, entre otros.
El examen físico debe realizarse en un ambiente acogedor, y en presencia de algún familiar, y en
caso de adolescente cuidar el pudor procurando cubrir las partes del cuerpo que no se están
examinando.
Consta de 5 partes principales:
1) Antropometría: peso, talla (mayor epifisiolisis en obesos, mas pequeños tienen más
Enfermedad de Perthes) y proporciones corporales (envergadura, tren superior y tren
inferior). Debe tenerse en cuenta que en los niños pequeños el tren superior es mayor al
inferior, relación que se invierte con la edad.
2) Análisis de la marcha: chequear alineación de columna y extremidades, simetría de
hombros y crestas iliacas y el rango de movilidad articular. Inicialmente los pasos serán
cortos con base amplia, a los 4 años se alarga el paso y son más seguros, alcanzado a los 7
u 8 años el patrón adulto.
3) Longitud de extremidades: para esta medición se prefiere el uso de bloques de distinto
espesor colocados bajo la extremidad en estudio, hasta poder nivelar las crestas iliacas. Si
hay alteración de la longitud se procede a descubrir si es dependiente del femur, tibia o
ambos a través de 2 test: Galeazzi (femur): en decubito supino, con caderas y rodillas
flexionadas se observa diferencia de altura de las rodillas. Ellis (tibia): en decúbito prono,
rodillas flectadas, se observa diferencia en la la altura de los pies.
4) Perfil rotacional: muy rara vez patológica. Habitualmente son variaciones fisiológicas
transitorias. Inicialmente debido a características anatómicas del niño pequeño se
encuentra una rotación interna de las extremidades inferiores, con marcha convergente,
que sin embargo ya a los 8 años aproximadamente se vuelve ligeramente divergente como
el patrón adulto.
5) Examen físico segmentario específico

FRACTURA DE CADERA
La cadera comprende la articulación coxo-femoral, refiriéndose el término a la fractura del extremo
proximal del fémur.

17
En general afecta a mujeres postmenopausicas, mayores de 65 años, osteoporóticas que frente a
una caída de baja energía sufren la fractura. También puede suceder en personas más jóvenes,
pero en general son mecanismos de alta energía o con patología previa (quistes oseos).
Al examen físico destaca: pie rotado a externo, extremidad acortada, abducción del muslo,
aumento de volumen y/o equimosis del muslo e incapacidad de levantar el talón de la cama.
Se clasifican principalmente en fracturas de cuello de femur e intertrocantereanas. Las primeras
son en general fracturas intracapsulares, sin equimosis, que a su vez se pueden separar en
subcapitales, mediocervicales o basicervicales. Las fracturas intertrocantereanas son en general
fracturas extracapsulares, donde si hay equimosis al examen físico.
Se deben solicitar radiografías de pelvis AP, lateral cadera comprometida y axial de cadera.
La clasificación radiológica más usada para las fracturas cervicales es la clasificación de Garden.
I: rasgo incompleto, sin desplazamiento
II: rasgo completo, sin desplazamiento
III: rasgo completo, con desplazamiento parcial, con interrupción de las líneas de fuerza
del cotilo con la cabeza del fémur.
IV: rasgo completo, con desplazamiento total, sin contacto entre fragmentos, con
continuidad de líneas de fuerza.
La clasificación radiológica para las fracturas intertrocantereanas es la clasificación de tronzo:
I: rasgo incompleto
II: rasgo completo, no desplazado
III: rasgo completo, desplazado, en coxavara, con espolón medial en canal diafisiario, y/o
desprendimiento trocánter menor (compromiso pared posterior)
IV: rasgo completo, desplazado, con espolón medial por medial de diáfisis
V: rasgo oblicuo inverso, invertido

De los nombrados la fractura subcapital es la más frecuente de las cervicales y de las

intertrocantéricas la más frecuente es la tronzo 3.

Tratamiento y derivación:
Se describirá brevemente el tratamiento, aunque es siempre de resorte del especialista
Inmovilización y analgesia: tracción de partes blandas con férula de Brown, analgésicos
Quirúrgico: Se opta siempre por tratamiento quirúrgico en este tipo de fracturas para así permitir
una movilización precoz y así evitar complicaciones.

Las complicaciones se separan en a corto plazo y a largo plazo.

Corto plazo: destacan infecciones respiratorias y urinarias. Derivadas de la inmovilización están la
aparición de escaras en las zonas de apoyo, las cuales tienen riesgo de infección, trombosis venosa
de extremidades.
Largo plazo: necrosis avascular, pseudoatrosis, retardo de consolidación, artrosis, anquilosis,
consolidación viciosa.

Opciones quirúrgicas:
Reemplazo articular (artroplastia): parcial: reemplaza sólo cabeza y cuello con vástago fijo en canal
medular. Total: también reemplaza el cotilo
En fracturas cervicales las opciones de tratamiento dependen de la edad.
En jóvenes, menores de 60 años, con fracturas no desplazadas, se opta en general por tornillos
canulados, más que directamente por artroplastía por la gran expectativas de vida que aún tiene
estos pacientes y la limitada duración de las prótesis.

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En pacientes mayores, 65-75 años, activos, se opta por una artroplastia total de cadera, por su
mayor duración.
En los pacientes mayores, postrados, o con poca actividad, se prefiere la prótesis parcial de cadera,
debido a que no es limitante el gran desgaste que produce la cabeza metálica sobre el cartílago por
su baja movilidad y además por el menor tiempo quirúrgico que implica una prótesis parcial sobre
pacientes en general con pluripatologías.
Existe una opción que es la resección de la cabeza femoral (op. Girdlestone), que está dirigida a
disminuir el dolor en pacientes inestables, con riesgo operatorio alto, programándose una segunda
intervención estando en mejores condiciones vitales

FRACTURA DE CLAVÍCULA
Anatomía
La clavícula es un hueso plano, con forma de “S”, más ancho medialmente, en su articulación con el
esternón y más delgado en el tercio lateral, unidas por una porción central más delgada. La porción
central es, por lo tanto, el asiento más común de las fracturas. La clavícula tiene una importante
función como protector óseo del plexo braquial y de los vasos yugulares y subclavios.
La estabilidad ligamentosa por medial está dada por ligamentos capsulares esternocalviculares,
interclavicular y el costoclavicular. La estabilidad ligamentosa por lateral de la articulación
acromioclavicular, está dada por ligamento trapezoide (lateral) y conoideo (medial), constituyendo
los ligamentos coracoclaviculares. También participan los ligamentos acromioclaviculares,
importantes como freno del desplazamiento anteroposterior de la clavícula distal.
En la porción medial de la clavícula se insertan pectoral mayor, esternohioideo,
esternocleidomastoideo. En la cara inferior se inserta el músculo subclavio. Hacia lateral se
insertan el deltoides y el trapecio. El platisma se origina sobre los músculos deltoides y pectoral
mayor y cruza la cara anterior superficial de la clavícula.
Los nervios supraclaviculares, ramas del plexo cervical, cruzan la cara anterior de la clavícula
profundamente al platisma.

Frecuencia
Corresponden al 5% de todas las fracturas. Es más frecuente en hombres, con una relación hombre
a mujer de 2:1. Se presentan en RN, especialmente cuando el parto ha sido dificultoso y cerca de la
mitad de las fracturas ocurren en niños menores de 7 años.

Mecanismo
El mecanismo más usual (87% de los casos aproximadamente) es una caída sobre el hombro, es
decir, es un mecanismo directo

Clasificación
El sistema más comúnmente utilizado es la clasificación de Allman:
Grupo I- Fracturas del tercio medio
Grupo II-Fracturas del tercio lateral
Grupo III-Fracturas del tercio medial

Aproximadamente el 80% de las lesiones ocurren en el tercio medio, 15% en el tercio lateral al
ligamento coracoclavicular y 5% el tercio proximal o medial.
Posteriormente aparecen otras clasificaciones donde se incluye el desplazamiento, angulación,
extensión articular, entre otros.

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Clínica
Presenta dolor especialmente al palpar la región, al movilizar la extremidad superior, aumento de
volumen, deformidad. Buscar lesiones asociadas en escápula homolateral, costillas superiores,
signos de neumotórax. Realizar examen neurovascular por posible compromiso del plexo braquial
o de la arteria subclavia. Evaluar riesgo de exposición ósea según la tensión observada en la piel.

Imágenes
-Radiografía AP de clavícula: Suele visualizar la mayoría de las fracturas.
-Radiografía con 30º de tilt cefálico: Para visualizar mejor el patrón de fractura y desplazamiento.
-En caso de fractura medial, es útil proyección Serendipity. Si dudas, pedir TAC.
-En caso de fractura el tercio distal puede ser necesaria una proyección con sobrecarga con un
peso de 10 kg apróx., colgado del brazo para analizar la integridad de los lig.coracoclaviculares.
-Una proyección Zanca puede ser útil para visualizar la articulación acromioclavicular, al eliminar
las estructuras superpuestas.

Tratamiento
Médico: La gran mayoría se resuelven con un cabestrillo para sostener la extremidad superior
durante 6 semanas, en fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas. Durante este
período el paciente realiza ejercicios de péndulo para el hombro y ejercicios activos de codo y
mano. Después de 6 semanas, realiza ejercicios pasivos de hombro y activos a tolerancia. Con
mayor desplazamiento, se realiza un vendaje con forma de 8 en un intento por volver los
fragmentos fractuarios a su lugar

Quirúrgico: Pacientes deben ser derivados para determinar si el tratamiento debe ser quirúrgico
en los siguientes casos: fractura con gran desplazamiento sin contacto entre los fragmentos,
tensión de la piel con riesgo de ruptura, fracturas con 2 cm de acortamiento, compromiso
neurovascular, politraumatizado, fracturas expuestas, imposibilidad de tolerar el tratamiento
ortopédico, fracturas con interposición muscular, no-unión sintomática establecida, fractura
concomitante del cuello de la glenoides (hombro flotante).

Complicaciones: No-unión (falta de progresión clínica o radiográfica de consolidación después de

4-6 semanas), mala-unión (consolidación con angulación, acortamiento y mala apariencia)

FRACTURA DE MUÑECA
Correctamente llamada fractura de extremo distal del radio. Muy frecuente en mujeres, 50 años
aproximadamente, ocurre principalmente en la región metafisiaria debido a su debilidad
estructural. Puede tener rasgos intraarticulares, aunque extraarticular es lo más frecuente.
La fractura de colles es la más frecuente de todas. Se caracteriza por ser extra-articular, estar
impactada, con desviación dorsal (en dorso de tenedor) y desviación radial.
Se solicitan proyecciones AP-Lateral de muñeca, en la cual hay 3 parámetros clásicos a medir:
Índice radio-cubital: 0-2 mm mayor radio a cubito
Angulo frontal: orientación a cubital 20-25°, en placa AP
Ángulo sagital: angulación de radio mira a volar en 10-11°, en placa lateral
Manejo: analgesia
Reducción ortopédica: bajo anestesia local, tracción axial

20
Inmovilización: yeso en tenaza de azúcar por 3 semanas siguientes 3 semanas sin codo.
Control radiológico

FRACTURA DE TOBILLO
El tobillo es una articulación compleja, con múltiples articulaciones entre los distintos huesos que
lo forman. La movilidad del mismo asemeja a una cono, más que a una bisagra, permitiendo flexo-
extensión y rotación, tensando a su vez los ligamentos externos e internos, pudiendo existir por lo
mismo múltiples lesiones concomitantes en los traumas de tobillo.
Al enfrentar un paciente con trauma en la zona del tobillo se debe realizar como siempre una
anamnesis en busca principalmente del mecanismo lesional y un examen físico dirigido: es posible
observar edema, equimosis periarticular, deformidades, erosiones y flictenas, compromiso de
partes blandas (determinando la exposición de una fractura), consignarse indemnidad
neurovacular, examinar dirigidamente el peroné en toda su extensión y la base del 5°
Metatarsiano.
En fracturas de tobillo se pueden aplicar las leyes de Ottawa cuando se sospecha fractura para la
indicación de radiografías:
- Si el paciente presenta dentro de los primeros 10 días:
o Sensibilidad ósea en la mitad posterior de los 6 cm distales de la tibia o peroné
o Inhabilidad para cargar peso inmediatamente después de la lesión y en la sala de
urgencias.
o Sensibilidad en el navicular o en la base del 5 metatarsiano también son
indicadores de Radiografía.

Las proyecciones que se deben tomar son: AP, L, mortaja (oblicua)

Clasificación: La de Danis-Weber es la más ampliamente utilizada, sin embargo no tiene valor
pronóstico ni terapéutico:
1) A: Fractura maléolo peroneo infrasindesmal
2) B: Fx transindesmal
3) C: Fx suprasindemal. Variante Maisonneuve con extensión a peroné proximal

Tratamiento inicial y derivación:

Se debe iniciar manejo analgésico, inmovilización y derivación a especialista para tratamiento
definitivo y posterior control.
Manejo ortopédico: en fracturas no desplazadas o con reducción anatómica
Manejo quirúrgico: en fracturas con desplazamiento mayor a 2 mm o inestables.
Rehabilitación: indicada para evitar la atrofia muscular y la rigidez articular. Se indica ejercicios
activos, pasivos, en descarga (por 6 semanas).

FRACTURAS EXPUESTAS
Fractura expuesta es aquella en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente
comunicado con el exterior. Se identifica con el de herida, en la cual uno de sus tejidos, el hueso, se
encuentra en contacto con el exterior.

Clasificación de Gustilo de las Fracturas Expuestas:

Fracturas tipo I: La herida es menor de 1 cm, perforación moderadamente limpia de la piel,

producida por una espícula ósea (desde adentro hacia fuera), escaso compromiso de partes

21
blandas, sin signos de aplastamiento. La fractura es generalmente de rasgo simple, transversa u
oblicua corta, con pequeña cominución. El nivel de contaminación bacteriana es bastante bajo.

Fracturas tipo II: Herida es mayor a 1 cm de longitud y no hay daño extenso de partes blandas ni
presencia de colgajos o avulsiones. Existe un pequeño a moderado aplastamiento y moderada
contaminación y conminución de la fractura.

Fracturas tipo III: Se caracterizan por un extenso daño de partes blandas incluyendo músculos, piel
y estructuras neurovasculares, y por un alto grado de contaminación. La fractura es causada por un
traumatismo de alta energía, resultando en gran conminución e inestabilidad. Se deben considerar
además fracturas tipo III: las lesiones en ambiente agrícola (independiente del tamaño de la
herida), lesiones por arma de fuego, fracturas con lesión neurovascular, amputaciones traumáticas,
fracturas expuestas de más de 8 hrs de evolución u ocurridas en guerra o catástrofes naturales.

-IIIA: Buena cobertura de partes blandas

-IIIB: Gran daño con pérdida de partes blandas, con desperiostización y masiva contaminación y
conminución secundaria a traumatismo de alta energía. Luego de asear y debridar se requiere de
un injerto para cubrir el hueso expuesto. Caudle y Stern agregaron una subdivisión con IIIB1= se
logra cobertura durante la primera semana y IIIB2= no se logra cobertura durante la primera
semana.
-IIIC: Cualquier fractura expuesta con daño arterial que requiera reparación, independiente del
grado de compromiso de partes blandas.

La clasificación final de la fractura expuesta debe realizarse sólo después de que el aseo y
debridamiento.
En el caso de fracturas expuestas de manos y pies, el manejo y la clasificación de las
lesiones es distinto de la de los huesos largos, por ser mejor irrigados.

Principios del tratamiento

1.- Es una urgencia no derivable.
2.- Siempre primero una evaluación inicial para diagnosticar otras lesiones vitales (30% de los
pacientes con fracturas expuestas tienen lesiones en otros órganos). Es fundamental constatar el
estado neurovascular de la extremidad comprometida.
3.- Iniciar terapia antibiótica en la Urgencia (o a lo sumo) en el pabellón, y mantener el esquema
por sólo 2 a 3 días.
4.- Debridar inmediatamente la herida con abundante suero y para las fracturas tipo II y III repetir
debridamiento a las 24 a 72 hrs.
5.- Estabilizar la fractura.
6.- Dejar la herida abierta por 5 a 7 días.
7.- Realizar autoinjerto óseo esponjoso precoz.
8.- Rehabilitar la extremidad comprometida.

Manejo Inicial
Se recomienda el inicio de antibióticos endovenosos en el box de Urgencia, cubrir la herida con
gasas estériles e inmovilizar la extremidad comprometida con una férula.

* Fracturas expuestas tipo I: Cefazolina 2g ev y luego 1g c/6- 8 hrs por 48 a 72 hrs. En pacientes
alérgicos a betalactámicos se puede utilizar Clindamicina.

22
* Fracturas expuestas tipo II o III: Cefazolina en misma dosis que para fracturas tipo I, más algún
aminoglicósido (Tobramicina o Gentamicina), 1.5 mg/kg al ingreso y 3-5 mg/kg/día fraccionado en
2 a 3 dosis, por 3 días (recordar ajuste según función renal).
Si el accidente ocurrió en ambiente agrícola se agrega Penicilina 10 millones de UI al día,
fraccionado c/4 a 6 hrs. Se ha comprobado que prolongar antibióticos por más de 3 días no
previene infección de la herida. Si al cabo de ese lapso se planea realizar un nuevo aseo, no se
recomienda reiniciar antibióticos, a menos que se trate de un procedimiento mayor (colgajo,
fijación interna, etc...), en cuyo caso se recomienda dar un nuevo pulso de 48 a 72 hrs del mismo
esquema.

En cuanto a la toma de cultivos, no hay diferencia significativa en el resultado de los cultivos

tomados en Urgencia o en pabellón.
Luego de una adecuada evaluación, el paciente es trasladado a pabellón para aseo, debridamiento
y estabilización de su lesión.

Aseo Quirúrgico:
Debe ser meticuloso, acompañado de copiosa irrigación intermitente (5 a 10 L de SF). Pequeñas
laceraciones o heridas puntiformes deben ampliarse para lograr una adecuada exposición. Todo
tejido desvitalizado, incluyendo hueso, debe ser extraído. El aseo debe repetirse en 48 a 72 hrs,
para lograr establecer un ambiente viable para la cobertura de partes blandas.

Reconstrucción de Partes Blandas:

La finalidad de lograr una buena cobertura de partes blandas es lograr un cierre precoz de la herida
(idealmente menor a 10 días), evitando la infección y promoviendo la adecuada cicatrización, y
facilitando una reconstrucción futura.
Para fracturas tipo I, II y IIIA, se preconiza un cierre primario diferido o cierre utilizando injertos
cutáneos a los 5 a 10 días.
Las fracturas tipo IIIB y IIIC, frecuentemente requieren de 3 ó 4 aseos para lograr una herida limpia
y estable. Si la herida permanece expuesta por más de 10 a 14 días, es frecuente la colonización
por flora hospitalaria, que produce infección de la herida y pérdida del injerto.
El tipo de injerto depende de variados factores: localización, tamaño y condición del defecto y los
tejidos disponibles para el injerto. El colgajo puede ser fasciocutáneo, transposición de un músculo
pediculado o un colgajo libre microvascularizado.

Estabilización de la Fractura
En fracturas tipo I puede utilizarse una valva de yeso hasta que la herida cicatrice. Posteriormente
se utiliza un yeso cerrado (en fracturas estables), el cual debe evitarse en fases precoces de la
fractura por el riesgo de desencadenar un Síndrome Compartimental.
También se pueden utilizar tracciones trans-esqueléticas, en espera de la estabilización definitiva
de la fractura.
Algunas herramientas de estabilización son:
- Fijador Externo: Fácil de aplicar, con mínimo trauma quirúrgico, y permite acceso a la
herida. Excelente para estabilizar fracturas tipo III.
- Clavos Endomedulares: Su principal uso es en fracturas de pierna.
- OTS con placa y tornillos: su mayor uso es en fracturas expuestas de extremidades
superiores.

23
Injerto Óseo:
Para que exista consolidación ósea debe haber estabilidad y adecuada irrigación. La tasa de
pseudoartrosis disminuye si el injerto se realiza en el momento de mejor irrigación de la herida.

FRACTURAS
Para el diagnóstico de la fractura se debe realizar una anamnesis detallada, buscando
antecedentes del paciente, como comorbilidades, edad, episodios previos, entre otros, y el
mecanismo de la lesión.
Al examen físico destacan algunos signos clásicos de fracturas, sin embargo no deben estar todos
para sospechar una lesión osea. Signos de fractura: Dolor (One finger pain), Impotencia funcional
(absoluta o relativa), Deformación del segmento, Pérdida de ejes, Equímosis, crépito óseo,
movilidad anormal.
El tratamiento inicial depende de cada fractura (ver capítulo respectivo) y su posterior derivación al
especialista, sin embargo la inmovilización, tanto para la disminución del dolor como para evitar
mayores daños posteriores (neurovascular), es un tratamiento útil a cualquier tipo de fractura.

INFECCIONES OSTEOARTICULARES
Cuadro de baja frecuencia (1/2500-5000 niños) con mortalidad de 1%, con secuelas en 6% de los
casos.

Osteomielitis aguda hematógena:

50% ocurre en menores de 5 años y el 30% de los casos tiene un antecedente de trauma reciente.
La localización más frecuente es en la zonas de crecimiento rápido como fémur distal y tibia
proximal.
La microbiología depende del grupo etáreo:

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Grupo clínico Microorganismos causales de IOA
S.aureus, Streptococcus Grupo B, Gram negativos,
Neonatos
Candida albicans
Lactantes, Niños S. aureus, K. kingae, H. influenzae*
Diabéticos S. aureus, Gram negativos, anaeróbicos
Drogadicción IV S. aureus, Pseudomona
Anemia falciforme S. aureus, Salmonella
La mayoría de las OM se originan de foco hematógeno. Más raro inoculación directa o por
vecindad. Inicialmente atacan la metáfisis, produciendo trombosis de sinusoides debido a su
circulación lenta y tortuosa.
A medida que la infección avanza, puede haber una porción de hueso necrótico que va quedando
rodeada del proceso infeccioso, denominado secuestro. Si este proceso no se detiene el periostio
aun viable tiende a hipertrofiarse, creando una “muralla de contención”, conociéndose como
involucro.
Hay zonas donde la infección puede extenderse a la cavidad articular produciendo una artritis
séptica, siendo la OM la causa del 10-16% de las mismas.
Cuadro clínico: pocos signos inflamatorios locales y/o sistémicos. Más característico es dolor
localizado a la zona afectada.

Diagnóstico diferencial:

1. Inflamatorias 3. Traumatismos
- Aguda: Sinovitis transitoria 4. Tumores óseos y hematológicos
- Crónica: Artritis Juvenil - Sarcoma de Ewing
2. Infecciosas - Leucemia ósea
- Artritis séptica 5. Neurológicas
- Osteomielitis aguda 6. Vasculares
- Osteomielitis subaguda 7. Enfermedades Metabólicas y por
depósito
- Osteomielitis crónica 8. Enfermedad de Perthes
- Piomiositis 9. Epifisiolisis
- Espondilodiscitis 10.Osteocondrosis

Estudio:
El examen de laboratorio de más utilidad es la PCR, siendo más útil en el seguimiento. Leucocitos-
VHS son poco sensibles. Hemocultivos 50% de sensibilidad

Imágenes:
Radiografía: lesiones líticas pueden verse luego de 7-10 días
Cintigrama Tc 99: falsos negativos primeras 48 horas
Resonancia magnética: Sensibilidad y especificidad cercana a 100%.

Estudio bacteriológico:
Aspiración de hueso comprometido con aguja espinal 16 o 18 para Gram y cultivo.}

Tratamiento:

25
Basado en antibioterapia y cirugía. Este último para drenar abscesos y remover tejido necrótico,
situaciones en disminución por el diagnóstico más precoz con la RNM.
Consta de curetaje y abundante irrigación con solución salina. La real utilidad de la osteoclisis no
ha sido demostado. Respecto al tratamiento antibiótico en general se recomienda endovenoso por
1-2 semanas seguido por oral por 1 mes. En los recién nacidos se deben completar 4 semanas de
antibióticos endovenosos, debido al frecuente compromiso múltiple en el 40% de los casos.

Complicaciones: OM crónica, fractura en hueso patológico, cierre prematuro de los cartílagos de

crecimiento involucrados.

Osteomielitis subaguda:
En cuadros con patógenos de menor virulencia y/o huésped con mayor resistencia inmunológica.
Cuadro clínico escaso dolor, sin CEG, rara vez fiebre, laboratorio rara vez alterado. Hemocultivo
negativo.
Radiografía: lesiones evidentes, a veces confundidas con neoplasias (sarcoma Ewing, entre otros),
razón por la cual las muestras siempre se mandan a cultivo y a biopsia.
Clasificación en 4 tipos según radiografía.
Absceso de Brodie: lesión lítica delimitada a la metáfisis.
Osteomielitis epifisiaria: se puede confundir con condroblastoma epifisiario.

Artritis séptica
Consiste en una clínica similar a sinovitis transitoria, pero con síntomas progresivos, CEG, fiebre,
aumento de volumen, calor, eritema en la articulación, salvo cadera y exámenes generales
alterados. De estos destacan:
Hemocultivos positivos en un 50% e incremento de parámetros inflamatorios.
De las imágenes la radiografía es normal, las alteraciones (erosiones y disminución del espacio
articular) aparecen desde los 10 a 14 días.
La cintigrafía osea es muy sensible (90%).
La ecografía articular muestra un derrame articular
• Diferencia entre ambos lados < 1,46 mm
 Punción de líquido articular (previa radiografía)
• GB 80.000-200.000
• PMN > 75%
• Gram
• Cultivo
Los gérmenes más frecuentes involucrados en este cuadro son:
• St. Aureus
• Str. Grupo B
• H. Influenza
• K. Kingae

Respecto al tratamiento este consiste en aseo quirúrgico, clisis, yeso de Petrie y antibioterapia
endovenosa por 7 días o hasta obtener PCR normal seguido de oral por 4 semanas.

Entre las complicaciones de la AS destacan:

• Luxación de cadera
• Osteonecrosis Cabeza femoral
• Cese del crecimiento de la fisis de la cadera

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 • Sepsis
• Osteomielitis crónica

Para el cuadro de cadera irritable se han desarrollado múltiples scores para ayudar al diagnóstico
diferencial entre los cuales están dolor al movilizar la cadera, fiebre, VHS >20, impotencia funcional
y leucocitos > 12000, entre otros.
Estos factores aumentan la sospecha, pero hay gran sobreposición de valores.

LESIONES DE RODILLA-DOLOR DE RODILLA

Las lesiones o dolor de rodilla es un cuadro muy frecuente de ver, ya que tanto en los deportistas
como en los pacientes con una movilidad limitada puede ser causante de invalidez, impidiendo
realizar su vida normal o su trabajo en el caso de los deportistas.

La historia clínica como siempre entregará importantes datos sobre la posible etiología del cuadro.
Se debe indagar sobre el mecanismo lesional, historia de trauma, resalte o claudicación, sensación
de bloqueo o de inestabilidad, deporte, agudo vs crónico y tratamientos previos realizados, entre
otros.

Al examen físico:
Observación: alineamiento (varo-valgo), movilidad al sentarse-pararse, trofismo muscular
(atrofias), signos inflamatorios;
Palpación y movilidad: línea articular, tendón patelar, movilidad y dolor rótula (tilt, zohlen, cepillo,
témpano, ola), movilidad cadera y rodilla (resaltes, rango, bloqueo, dolor), signos meniscales
(Apley, Steinman, McMurray), Ligamentos: LCA: estabilidad AP (Lachman, Cajón) LCP: cajón
posterior; Colateral lateral y medial: bostezo a 0° y 30° (se aisla del LCA que estabiliza a 0°).
Realizar imágenes: Rx AP-L-tunel + proyecciones rótula según sospecha

Las lesiones más frecuentes que suceden en la rodilla son el esguince medial y el de cruzado
anterior

• Tratamiento inicial según patología y derivación:

A) Traumatismo de rodilla:
- Artrocentesis (si hay sangre)
- Derrame articular: lesión crónica vs artritis-sinovitis

B) Lesiones ligamento-meniscales

1) Lesiones de ligamentos colaterales:

Anatomía básica:
Lig lateral es extraarticular, estabiliza la posición en varo. No hay union entre ligamento y
menisco.
Lig medial es intraarticular, esta unido a menisco medial. Estabiliza valgo-extensión.

Estudio es con RNM

- Grado I: <1/3 fibras con bostezo <0.5 cm.

27
 Rodillera 2-3 sem + calor local
- Grado II: 1/3 – 2/3 fibras con bostezo 0.5-1cm, derrame y flexo extensión dolorosa.
Rodillera 4-6 semanas, descarga 1 semana
- Grado III: >2/3 fibras con bostezo >1cm.
Rodillera provisoria y derivar.

2) Lesiones meniscales:

Anatomía básica:
M. Medial: es poco móvil, unido a lig col medial, se lesiona más. Examen Steinman,
McMurray, Apley
M. Lateral: móvil (menor valor por tendón poplíteo): Moragas, Mc Murray, Apley
Causas:
Traumáticas o degenerativas (lo + común): dolor agudo con bloqueo o sinovitis recurrente.
Tratamiento: desbloquear (anestesia local intraarticular), vendaje 3-4 días luego férula
articular por 2 semanas. Dg: RNM > Eco >> Rx (no)

3) Lesiones ligamentos cruzados:

Anatomía básica
- LC anterior: restringe desplazamiento anterior de la tibia. Tb valgo, varo y rotación. Lesión
deportiva (desaceleración rotatoria con o sin contacto)
- LC posterior: restringe desplazamiento posterior de la tibia. Lesión por hiperextensión +
rotación externa + impacto tibial anterior.
Lesión aguda: lo más frecuente
Lesión crónica: fallo articular, derrame a repetición, inestabilidad articular.
Ex físico: test de Lachman, cajón anterior y posterior, pivot shift.
Imágenes: RNM.
Tratamiento: Por artroscopia o qx, NO reposo. Se reconstruyen hueso tendón hueso
(ligamento patelar) o con semitendinoso-gracilis.

C) Ruptura tendón patelar: parcial: rodillera 3-6 sem. Total: quirúrgico

D) Luxación de rodilla: urgencia. Constatar estado neurovascular distal, tomar RX, anestesia y
reducir.
E) Fx rótula: sin desplazamiento, tratamiento ortopédico por 3-4 semanas, desplazada:
quirúrgica
F) Luxación de rótula: reducir y derivar para reparación ligamentosa
G) Fx fémur distal y tibia proximal: derivar.

Diagnóstico diferencial de dolor de rodilla por localización anatómica:

Dolor rodilla:
- Lateral: Síndrome de la banda ileotibial
- Medial: meniscopatía, plica sinovial patológica
- Retro-peripatelar: Disfunción patelofemoral
- Proximal: Tendinosis del cuádriceps
- Distal: Tendinosis patelar

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Disfunción patelofemoral
La DPF cuenta con muchas causas, que se dividen entre funcionales, partes blandas, inestabilidad
patelar y artrosis. Mas específicamente se destaca entre las funcionales el síndrome de compresión
lateral de la rotula y entre las de partes blandas las tendinopatías, y la subluxación-luxación entre
otros. La hipótesis más aceptada como causa del dolor en este cuadro es el aumento del stress de
la articulación patelofemoral y el consecuente desgaste de la unidad patelofemoral.
Se manifiesta por dolor inespecífico sin ubicación fija, aflojamiento, bloqueo-crépitos y aumento
de volumen.
Al examen (descrito más arriba) destacar las desviaciones de eje, test de Zohlen, tensión del
retinaculo lateral, deslizamiento patelar y Tilt patelar.
Como imágenes solicitar Rx Ap, L y axiales para descartar fracturas, artrosis, genu valgo, luxación,
altura de la patela, entre otros.
El manejo es conservador: reposo, frío local, AINE, brace, KNT, fortalecimiento de musculatura y
cambio de actividad deportiva. Mantener por 6 meses, si no responde derivar para eventual
tratamiento quirúrgico.

LESIONES TENDINOSAS DE LA MANO

Lesiones tendones extensores
Se deben sospechar en heridas del dorso de la mano/dedos + incapacidad de extender la
articulación.
El manejo inicial es el de la herida, los tendones extensores no se retraen ni adhieren en exceso,
por lo que el pronóstico funcional postquirúrgico es bueno.
Tratamiento quirúrgico: sutura termino-terminal. Sutura primaria (inmediata) si son heridas
cortantes limpias que permitan la sutura terminoterminal con cierre de la herida, luego
inmovilización x 3 semanas con la muñeca en extensión y leve flexión de los dedos. Si no es así,
tratar la herida y derivar.
Lesión del extensor pollicis longus: su ruptura puede ser espontánea (AR, 2º a Fx Colles);
reparación debe ser precoz (se retrae fácil). Puede ser necesario efectuar una transposición del
extensor propio del índice para su reparación.

Lesiones de los tendones flexores

Son lesiones con mal pronóstico funcional.
Se debe sospechar esta lesión en laceraciones de mano o dedos o heridas cortantes +
imposibilidad de flectar dedo o articulación correspondiente. Descartar compromiso neurológico y
vascular por su íntima relación anatómica.
Tratamiento quirúrgico: realizar el diagnóstico, tratar la herida y se derivan.

LUMBAGO MECÁNICO Y LUMBOCIÁTICA

Introducción
El dolor lumbar (DL) es una condición frecuente, constituyendo la 2ª causa de consulta médica,
superada sólo por las enfermedades respiratorias. Afecta al 80% de las personas en algún
momento de sus vidas, además, es la causa más común de incapacidad en pacientes jóvenes,
menores de 45 años.

29
La mayoría de los DL tienen un curso benigno y se resuelve con poca o ninguna intervención.
Aproximadamente el 60% de los pacientes que sufren DL se recuperan en 1 semana, el 90% en 6
semanas, el 95% dentro de 12 semanas y sólo el 1.2% quedan minusválidos a 1 año.

Generalidades
La historia natural del DL es inespecífica, dejando el médico a la mayoría de sus pacientes sin un
diagnóstico anatómico claro, esperando que las molestias mejoren con medidas terapéuticas
generales.
La mayoría de los pacientes no requiere una evaluación agresiva antes de las 6-8 semanas de
síntomas, ya que en ese tiempo de evolución, el 90-95% de estos ha mejorado considerablemente.
El grupo restante se vuelve un dilema diagnóstico y sería prudente derivarlo al especialista por la
posibilidad de encontrarse con patologías como un tumor oculto, una infección, inestabilidad u
otra lesión seria.

Etiopatogenia
A pesar de que las fuentes potenciales de DL son variadas, los diagnósticos pueden ser divididos en
3 categorías:
1. Mecánica: degenerativa (músculos y ligamentos, articulaciones, disco intervertebral, canal
medular).
2. No mecánica: inflamatoria (AR, espondiloartritis anquilosante, artritis reactiva, artritis
psoríatica, sinovitis facetaria); infecciosa (espondilitis piógena, espondilitis tuberculosa,
brucelosis, abscesos epidurales); neoplásias.
3. Misceláneas: enfermedades óseas y/o metabólicas (osteoporosis, osteomalacia,
enfermedad de Pager, hiperparatiroidismo); causas extraespinales (enfermedades
retroperitoneales o pélvicas, alteraciones de la cadera, enfermedad vascular periférica,
neuropatías primarias); alteraciones psicosomáticas.
Aunque el 98% de las causas de DL podrían ser causadas por factores mecánicos, el otro 2% puede
corresponder a otras causas que deben ser diagnosticadas rápidamente.

Evaluación clínica
La falta de correlación entre la clínica y los hallazgos anátomo-radiológicos, sumado a la
subjetividad del síntoma cardinal (dolor), aún hacen confuso el diagnóstico del síndrome de DL,
siendo lo más práctico realizar un enfoque sindromático para que, en una 2ª etapa se llegue a un
diagnóstico etiológico (realizado principalmente por el especialista).
Se deben reconocer los patrones sintomáticos de alarma, lo que obliga a pensar en etiologías de
mayor gravedad pronóstica como: dolor de reposo y/o nocturno, baja de peso, rigidez matinal y
poliartralgías, dolor agudo persistente (resistente a tratamiento sintomático), déficit neurológico
(trastornos esfinterianos), fiebre y las edades extremas de la vida. En caso de encontrarse con
alguno de estos signos de alarma, se puede realizar un estudio inicial, para posteriormente derivar
al especialista.

Diagnóstico sindromático
El 1er paso es determinar por medio de la historia clínica y el examen físico a que tipo de síndrome
doloroso corresponde. Tenemos 5 tipos fundamentalmente: síndrome de dolor lumbar puro
(SDLP), síndrome de dolor lumbar con irritación radicular (incluye lumbociática), síndrome
facetario, síndrome de claudicación lumbar intermitente, y el síndrome de dolor lumbar atípico. En
este resumen se tocan principalmente los 2 primeros, ya que el resto son de diagnóstico y manejo
por especialista.

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 1. SDLP: dolor ubicado en la región lumbar, localizado de forma axial o paravertebral, uni o
bilateral, en forma de franja o cinturón. Frecuentemente también es referido a la zona
glútea y/o sacroilíaca. Se exacerba con la flexión del tronco.
2. Sd. dolor lumbar lumbociático: al dolor anterior, se agrega una irradiación hacia una o
ambas extremidades inferiores, que puede asociarse a déficit sensorial y/o motor en raíces
lumbosacras (L2 a S1). En el caso del síndrome de dolor lumbociático, el dolor se irradia
más debajo de la rodilla, alcanzando claramente el tercio distal de la pierna, el tobillo y el
pie en caso de comprometer raíces sacras. Este cuadro empeora con la flexión, la posición
sentada, la tos, maniobras de Valsalva y maniobras especiales de irritación radicular (TEPE,
Lasegue, Gowers). Mejora con el reposo y posiciones antiálgicas. Obedece a una causa
irritativa o mecánica, que estimula las raíces anteriores y que se relaciona, en la mayoría
de los casos, con una HNP.

Exámenes de laboratorio
Hemograma, VHS, perfil bioquímico y examen de orina se debe solicitar cuando se sospecha causa
sistémica de DL. En casos específicos, con sospecha de espondiloartritis anquilosante u otras
enfermedades reumatológicas, el especialista puede solicitar factor reumatoídeo, ANA, HLA B27 y
otros.

Estudio imagenológico
Corresponde realizarlo al especialista y un médico general podría pedir a lo más una radiografía de
columna lumbar. En general, la radiografía de columna lumbar no está indicada en la primera
consulta por dolor, pero en caso de existir signos de alerta se debe pedir de entrada (mayores de
50 años, antecedente de traumatismo, antecedentes de cáncer, dolor nocturno o de reposo, baja
de peso inexplicada, adicción a drogas endovenosas, tratamiento prolongado con corticoides,
fiebre sobre 38ºC, sospecha de espondilitis anquilosante u otra enfermedad reumatológica). Debe
considerarse que se han reportado hasta un 46% de hallazgos incidentales patológicos en
pacientes asintomáticos.

Manejo
Existen múltiples alternativas, dentro de las cuales se pueden encontrar medidas no
farmacológicas, farmacológicas y quirúrgicas, según la patología encontrada.
1. Manejo no farmacológico:
 Reposo: la actividad restringida, el reposo laboral, el descanso en cama, y los
analgésicos sintomáticos son el tratamiento más comúnmente recetado para el DL y la
lumbociática. Sin embargo, una larga inactividad puede resultar en el deterioro de
muchas funciones del cuerpo y puede llevar a complicaciones. En resumen, se
recomienda mantener la actividad para evitar las complicaciones del reposo.
 Ejercicio: existe evidencia concluyente de que la terapia con ejercicios específicos no
es eficaz para el DL agudo, en cambio, existiría evidencia limitada de que sería eficaz
en el DL crónico incrementando el regreso a las actividades normales y al trabajo,
resultados similares comparativamente a la fisioterapia.
 Masaje: sería beneficioso para los pacientes con dolor lumbar subagudo y crónico
inespecífico, mejorando la sintomatología y la función. Los efectos del masaje son
mejorados si se combinan con ejercicio y la educación.
 Soporte lumbar: hay poca evidencia sobre su uso. No son eficaces para la prevención
primaria. No hay evidencia clara sobre la prevención secundaria.
2. Manejo farmacológico:

31
  AINEs: son más eficaces que los analgésicos simples y otras drogas en el manejo del
dolor lumbar agudo a corto plazo. No existiría claridad si el uso de AINEs asociado a
relajantes musculares sería mejor que el uso de AINEs sólo.
 Relajantes musculares: su uso sería controversial, principalmente debido a sus efectos
2rios (sedación, somnolencia, dolor de cabeza, visión borrosa, náusea y vómito,
potencial abuso y dependencia también se ha reportado). El papel del espasmo
muscular en la fisiopatología del dolor lumbar también es polémico. Son eficaces en el
dolor lumbar agudo inespecífico.
 Antidepresivos: los triciclitos son eficaces para reducir el dolor causado por neuropatía
diabética y la neuralgia postherpética. A menudo son beneficiosos para los pacientes
con fibromialgia, migrañas y dolor idiopático. Los antidepresivos triciclitos reducirían
moderadamente los síntomas en pacientes con dolor lumbar crónico. Este beneficio
sería independiente del estado de depresión. Los IRSS no serían beneficiosos.
LUXACIÓN DE CODO
El codo es una de las articulaciones más estables del aparato locomotor, está conformada por tres
articulaciones entre el húmero, la ulna y el radio. Corresponde a la luxación más frecuente después
de la del hombro, y ello es especialmente cierto en los niños. Se estima que la luxación
corresponde aproximadamente al 10-25% de las lesiones del codo. La luxación más frecuente es
hacia posterior en un 80-90% de todas las luxaciones de codo.

El codo es una articulación de tipo bisagra, que permite la flexo-extensión, así como también la
prono-supinación. El rango normal de movilidad es de 0º en extensión y 150º en flexión. Está
compuesta por las articulaciones: humeroradial (cabeza radial y capitellum humeral), humeroulnar
(escotadura ulnar y tróclea humeral), y la articulación radioulnar superior formada por las
porciones proximales del cúbito y del radio. La articulación está rodeada por una cápsula,
reforzada por ligamentos (ligamento colateral medial, ligamento colateral lateral, . Por anterior se
encuentra el músculo braquial, el nervio mediano y la arteria braquial. Por posterior y hacia
adentro está el nervio cubital. Hay 3 almohadillas grasas intracapsulares entre la sinovial y la
cápsula. Hacia anterior están los cojinetes radial y de la fosa coronoides, presionadas hacia abajo
por el músculo braquial durante la extensión. En la cara posterior hay otro cojinete graso en la fosa
olecraneana, presionado por el tendón del tríceps y el anconeo.

Mecanismo de lesión: El más frecuente de las luxaciones de codo, es la caída y apoyo con la mano
en extensión, el codo habitualmente se encuentra en extensión y el brazo en abducción. Las
luxaciones anteriores ocurren por golpe directo en la cara posterior del codo, mientras este se
encuentra en flexión. Las fracturas más comúnmente asociadas involucran la cúpula radial y la
apófisis coronoides; ocasionalmente pueden lesionarse también los epicóndilos humerales.

Clínica: El paciente se presenta después de la lesión aguda con aumento de volumen, deformidad y
dolor en relación al codo. Debe realizarse un cuidadoso examen neurovascular antes y después de
la reducción. Evaluar la sensibilidad distal palmar de los 5 dedos de la mano para evaluar lesiones
del nervio mediano y cubital (el nervio cubital proporciona la sensibilidad del 5to dedo y la mitad
cubital del 4 dedo, así como también la sensibilidad de estos mismos por la cara dorsal). Examen
motor de los nervios mediano y cubital es también necesario: evaluar aducción y abducción de los
dedos (ulnar), así como también la aposición del pulgar (nervio mediano). Pese a que la lesión de
arteria braquial o compromiso neurológico (más frecuentemente nervio ulnar) son excepcionales,
debe evaluarse y registrarse correctamente el estado neurovascular. La muñeca y hombro

32
ipsilaterales deben ser evaluados para descartar lesiones concomitantes de extremidad superior,
las cuales ocurren en 10 a 15% de los casos.

Imágenes: Se solicita estudio con radiografía convencional, con una visión AP en completa
extensión y una visión lateral con flexión de 90º. Visiones oblicuas habitualmente son necesarias
para descartar la presencia de fracturas periarticulares asociadas.

Reducción: Requiere de una adecuada relajación muscular y analgesia. Existen varias técnicas
descritas, que incluyen corrección del desplazamiento lateral o medial, seguido por tracción del
antebrazo. Debe presionarse firmemente la parte posterior del olécranon, para desplazarlo hacia
distal y anterior (traslación), en relación a la tróclea humeral. La calidad de la reducción a menudo
da pistas en relación a la estabilidad posterior, la sensación de un “clank” palpable es un signo
favorable de estabilidad articular.
Técnica de Meyn y Quigley: Poner al paciente en decúbito prono con el codo afectado en flexión
de 90º y el húmero apoyado en una camilla. La mano del lado afectado debe apuntar hacia el
suelo. Con una mano, aplicar tracción al antebrazo hacia abajo, el cual se debe tomar con ligera
pronación. Con la otra mano, tomar el húmero y aplicar fuerza al olécranon hacia abajo para
facilitar la reducción.
Manejo postreducción: Debe hacerse una evaluación de estabilidad funcional y re-examen
neurovascular. La inestabilidad es valorada mediante movilización cuidadosa a través del rango de
movilidad articular (ROM). La inestabilidad debe ser evaluada de la mejor manera posible, incluso
puede ser necesario que el paciente sea anestesiado. El codo debe examinarse con el paciente en
decúbito supino y el brazo posicionado sobre la cabeza (hombro en flexión máxima), y así el brazo
y antebrazo remedan al examen de la rodilla. Incapacidad de mover el codo fluidamente debe
hacernos sospechar una fractura del epicóndilo medial atrapada. Deben realizarse maniobras de
stress en varo, valgo y pósterolaterales rotacionales (PLR). Las maniobras en valgo deben realizarse
con el antebrazo completamente pronado, para no confundirlo con inestabilidad PLR. El stress en
Varo es fácil de realizar con el hombro rotado a interno completamente. Las maniobras en varo y
valgo deben realizarse con el codo en extensión completa y luego en 30º de flexión. La
inestabilidad PLR es diagnosticada mediante la maniobra de Pívot-shift lateral, con el paciente en la
posición descrita previamente, el codo es supinado y forzado en valgo a medida que es flectado
cercano a los 40º. Esta maniobra puede provocar aprehensión o franca subluxación del radio y ulna
en relación al humero. El test es positivo cuando se reproduce la inestabilidad o se percibe un
resalte o “clank”. También se considera positivo cuando existe aprehensión o dolor. Otra maniobra
es el “Cajón pósterolateral rotacional”, el codo se flecta en 40º y se aplica presión antero-posterior
a radio y ulna, la cual logra subluxar el antebrazo hacia lateral (pivotando en el LCM, intacto).

Por último, dentro de la evaluación inicial, deben considerarse las Radiografías en stress AP con
stress en varo y en valgo. También con el hombro en 90º de abducción y rotación externa máxima,
se toman proyecciones del codo en supinación y pronación para detectar inestabilidad PLR y
determinar si el lado medial se abre en pronación (indica disrupción de los tejidos blandos
mediales).

Conducta posterior:
-Si la reducción es concéntrica y la articulación es estable (lo más frecuente), el codo es
inmovilizado en 90º de flexión por 5 a 10 días. Evaluación radiográfica a los 3 a 5 días, y luego a las
2 semanas, para confirmar la mantención de la reducción. Luego se comienza con ejercicios de
ROM, para llegar a la extensión completa al cabo de 3 a 6 semanas.

33
-Si el codo parece subluxarse o luxarse, se pone una valva y se toman Rx AP y L. Si no se visualiza
desplazamiento, el paciente es dado de alta con una valva en 90º o cabestrillo y se controla en 5 a
7 días.
-Si el codo se subluxa o luxa en extensión o no es congruente en las Rx (en la evaluación inicial o el
control), el antebrazo debe ser pronado, y la estabilidad reevaluada. Si la estabilidad es restituida,
debe inmovilizarse el codo en pronación máxima mediante un yeso o una férula articulada. Un
bloqueo de la extensión en 30º a veces es necesario.
-Si el codo requiere un bloqueo de extensión mayor a 30-45º, debe considerarse la reparación
quirúrgica. Los bloqueos de extensión deben ser gradualmente disminuidos, para que al cabo de
tres semanas, la férula permita extensión completa.

Cirugía: Principalmente cuando el codo requiere una flexión mayor a 50-60º para mantener la
reducción, y cuando existen fracturas inestables asociadas (Luxación compleja).

Complicaciones
La principal complicación es la rigidez de codo, la cual se ha visto que aumenta significativamente
cuando la inmovilización es mayor a 3-4 semanas y cuando se hace manejo quirúrgico.
La recurrencia o inestabilidad residual es infrecuente, ocurriendo en menos de 1 a 2% de los casos.
La calcificación periarticular postraumática, ocurre en el 3-5% de los casos. Otras complicaciones
son: miositis ossificans, lesiones neurovasculares (8-21% de los casos, especialmente lesión del
nervio ulnar, seguido por lesión arteria braquial), defectos osteocondrales, cuerpos libres
intraarticulares y necrosis avascular del capitellum.

LUXACIÓN DE HOMBRO
Luxación: Es la lesión traumática de una articulación, en la cual hay una descoaptación total y
estable de las superficies articulares.
El hombro es la articulación más móvil del cuerpo. La gran movilidad del hombro se debe al poco
contacto articular, pues la glenoides cubre sólo el 25-30% de la cabeza humeral. El manguito
rotador es el principal restrictor que mantiene la cabeza humeral sobre la glenoides y resiste la
fuerza cizallante deltoidea. La cara anterior de la cápsula articular (muy laxa) está reforzada por
tres ligamentos gleno-humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso
(foramen oval de Weibrecht) y es por allí que escapa la cabeza humeral. La luxación de hombro
corresponde a casi el 50% de todas las luxaciones.

Mecanismo:
 Directo: es raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de
la articulación.
 Indirecto: Es el mecanismo más frecuente. Se produce la luxación estando el brazo en abducción
y rotación externa asociado a carga axial contra la articulación.

En el 95% de los casos la luxación es anterior, pudiendo ocupar 3 posiciones: sub-coracoídea (la
más frecuente), sub-glenoidea, sub-clavicular.
Las luxaciones posteriores son menos comunes (2-10%) y son el resultado de una carga axial
aplicada en aducción y rotación interna del brazo. Tradicionalmente, también están asociadas a
electrocuciones, convulsiones. Luxaciones inferiores son raras y son el resultado de una
hiperabducción que provoca que el cuello humeral haga palanca contra el acromion. Luxaciones

34
superiores son extremadamente raras y se producen por fuerza extrema en dirección cefálica en
un brazo aducido.

Clínica:
Paciente se presenta con el brazo en abducción y rotación externa. Está limitada la rotación interna
y la aducción. La cabeza humeral puede ser palpada. A la inspección, hombro en charretera o golpe
de hacha (por pérdida del contorno deltoideo). En caso de luxación posterior, está rotado a interno
y aducido, está limitada la rotación externa y puede ser palpable una prominencia posterior. Se
debe explorar en forma dirigida el compromiso del nervio circunflejo, que es la complicación
neurológica más frecuente, y dejar constancia de su estado previo y posterior a la maniobra de
reducción. Examen motor: el deltoides está paralizado; pero no es fácil comprobarlo por
imposibilidad de mover el hombro. Examen de sensibilidad: sensibilidad cutánea a lo largo de la
cara postero-externa de la región deltoidea y mitad superior del brazo. Examen vascular: palpar
pulso radial bilateral.

Imágenes
Solicitar el Set de trauma: Radiografía AP hombro, Axilar (puede ser difícil de tomar por dolor),
Axial de escápula. Debe realizarse en todo paciente con sospecha de luxación de hombro, para
confirmar el diagnóstico y excluir fracturas previo a la maniobra de reducción. Aproximadamente
un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquíter.

Manejo
1. Sedación y analgesia: Generalmente se combina un analgésico con algún sedante o relajante
muscular. Morfina o Fentanyl son de uso frecuente. Otra alternativa es la administración
intraarticular de lidocaína (20ml de lidocaína al 1% sin epinefrina, con aguja 20G, 2cm lateral e
inferior (o posterolateral) al acromion. La aguja va hacia la glenoides en una ligera dirección hacia
caudal. Este método se ha comparado a la sedación intravenosa y sería efectivo para aliviar el dolor
y realizar una reducción.
2. Maniobras de reducción:
Existen muchos métodos descritos, sin embargo, lo más importante es realizarlo a tiempo para
evitar el espasmo muscular, lo cual dificulta la maniobra de reducción.
-Método hipocrático: Tracción longitudinal en el brazo y contrafuerza en la axila, usualmente con
el talón del pie.
-Método Kocher: Enfermo acostado, codo flectado en 90º. Tracción del codo con brazo en ligera
abducción, luego realizar rotación externa del húmero siempre manteniendo la tracción. Luego
realizar aducción del codo contra el pecho y finalmente rotación interna colocando la mano del
paciente sobre el hombro del lado opuesto. De inmediato, el operador siente un pequeño impacto
de la cabeza al entrar en su cavidad. Actualmente no se recomienda, por su asociación con
complicaciones neurovasculares y fracturas del húmero proximal.
-Método de rotación externa: Es una modificación del método de Kocher e incluye flexión del
codo a 90ª y lentamente se aduce el brazo hacia el paciente y luego cuidadosamente se realiza
rotación externa. El éxito es frecuente y sólo requiere 1 persona.
-Técnica Stimson: Muy poco usada entre nosotros. Requiere que el paciente esté en prono. Se deja
el brazo luxado del paciente colgando desde el borde de la cama con 10 Kg de peso que cuelguen
desde la muñeca o sobre el codo. Aplicar rot intrna y externa. La reducción tomará 20-30 minutos.
-Técnica Milch: Abducir el brazo, mientras se aplica presión a la cabeza humeral con la otra mano.
Una vez completada la abducción, se hace rotación externa y tracción. Éxito en el 72-89% de los
casos. Sólo 1/3 de los pacientes requiere sedación o analgesia

35
-Manipulación escapular: Se ubica el paciente en prono con 5-15 libras de tracción a la muñeca. Se
rota el ángulo inferior de la escápula hacia medial y la parte superior hacia lateral. Tasa de éxito
varía entre un 92-96%.
-Técnica Spaso: Tracción vertical mientras el médico agarra la muñeca o el antebrazo del paciente
en supino. Se mantiene la tracción mientras roto a externo el hombro.
-Tracción-contra-tracción: Con el paciente en supino, aplicar tracción axial con una sabana
alrededor del antebrazo y el codo flectado en 90º y contratracción con una sabana alrededor de
brazo y cruzada en el pecho. Luego se rota lentamente el hombro hacia interno y externo para
desenganchar la cabeza humeral de la glenoides.
3. Postreducción: Es importante el re-examen neurovascular (indemnidad nervio circunflejo, pulso
radial, temperatura, color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular por
isquemia), tomar radiografía de control con cuidado de no abducir, por lo cual, sólo pedir Rx AP y
Axial de escápula. Coloco cabestrillo en aducción con rotación interna por 4 semanas, que limite la
abducción y rotación externa, para prevenir recurrencias.
4. Rehabilitación: Generalmente se inicia después de 3 semanas de inmovilización, comenzando
con ejercicios activos asistidos con rotación externa limitada a 20º, ejercicios pendulares y
retracciones escapulares al comenzar la 4-6º semana. Después de 7-8 semanas, se indican
ejercicios activos de ROM, con rotación externa limitada a 45º, fortalecimiento isométrico de
manguito rotador, ejercicios escapulares. Pueden volver a actividad de contacto y deportes sobre
la cabeza a los 4 meses.

Pronóstico
En caso de primer episodio, la tasa de recurrencia con manejo conservador varían según la edad:
 1-10 años: 100%
 11-20 años: 27-95%
 21-30 años: 40-79%
 31-40 años: 40-72%
 41-50 años: 0-24%.

Tratamiento quirúrgico
La controversia es cuándo indicarlo. Diversos estudios favorecen el tratamiento quirúrgico después
del primer episodio. En un reciente estudio prospectivo, luxaciones a repetición se presentaron
solo en el 4% de pacientes sometidos a cirugía en tanto los pacientes en tratamiento conservador,
un 94%. (Larrain, 2001).

Complicaciones:
La mayor parte de los pacientes con primer episodio de luxación, tienen asociada una lesión de
Bankart (avulsión del complejo anterior capsulolabral desde el borde de la glenoides con
disrupción del periostio escapular medial). Lesiones Hill-Sachs comúnmente ocurren por
impactación de la cabeza humeral posterolateral contra el borde antero/inferior de la glenoides.
Desgarros del manguito rotador son raros en jóvenes, pero frecuentes en pacientes mayores (30%
en mayores de 40 años). Fracturas tuberosidad mayor también son más frecuentes en pacientes
mayores y han sido asociadas a menor recurrencia de luxaciones. Fracturas de la coracoides
también pueden ocurrir en caso de luxación anterior o reducción dificultosa. Lesiones vasculares
son raras pero pueden ocurrir con luxaciones anteriores y posteriores, especialmente en pacientes
mayores con ATE de la arteria axilar. Alteraciones nerviosas son comunes, especialmente
neuropraxias del nervio axilar, que están presentes en el 8-10% de los pacientes con luxaciones
anteriores. Presentan debilidad para abducir, para rotar a externo, adormecimiento en la cara

36
lateral del brazo. La lesión está provocada por elongación del nervio que circunscribe muy
estrechamente el cuello del húmero, y siendo relativamente corto, su margen de capacidad para
soportar tracción es muy limitada. La lesión generalmente es transitoria, dependiendo de la
magnitud del daño. El diagnóstico debe ser realizado de inmediato, y en lo posible con
confirmación electromiográfica.

PIE PLANO
Introducción
El pie plano flexible es uno de los principales motivos de consulta. Se define como la ausencia o
depresión anormal del arco longitudinal del pie. La gran mayoría de los casos corresponden a pie
plano flexible asintomático, detectado por los padres que consultan por la preocupación de que el
niño no tenga dolores en la adultez. Esta afección generalmente se resuelve sin tratamiento y no
producirá dolor. Un mayor desarrollo del arco plantar ocurre con el crecimiento y no está
relacionado con el uso de zapatos ni soportes externos.

El pie plano se subdivide en 2 categorías generales de acuerdo con la movilidad de las

articulaciones tarsianas: Flexible o rígido.

Pie plano flexible: el pie plano flexible puede ocurrir durante el desarrollo debido a una laxitud
aumentada de los ligamentos y es fisiológico y normal hasta los 4 a 6 años de edad. Si los padres
notaron los pies planos del niño cuando este comenzó a pararse lo más frecuente es que los pies
sean flexibles, siendo esto fisiológico debido a que el arco longitudinal aún no se ha desarrollado
plenamente y existe un gran panículo adiposo en el hueco del pie.
El diagnóstico diferencial es con talo vertical en el cual el retropié está fijo en equino y el
antepié está dorsiflectado y rígido. El talo vertical frecuentemente requiere de corrección
quirúrgica.
La severidad del pie plano flexible se determina inspeccionando el borde medial del pie
con apoyo:
1. Pie plano leve o de primer grado: arco longitudinal deprimido pero presente. Se debe descartar
insuficiencia del tibial posterior.
2. Pie plano moderado o de segundo grado: Arco longitudinal ausente.
3. Pie plano severo o de tercer grado: Arco ausente y borde medial del pie convexo debido a la
flexión plantar de la cabeza del talo.

Pie plano rígido: es raro (<1% de los casos). Puede ser congénito, como en las sinostosis tarsiana
(calcaneonavicular o talocalcánea), o en el pie plano convexo (astrágalo vertical). La sinostosis
tarsiana muchas veces no se detecta hasta el período juvenil o adolescencia temprana que es
cuando aparece dolor y contractura peroneal. El pie plano convexo congénito se caracteriza por un
antepié y mediopié abducidos, con la cabeza del astrágalo en flexión plantar y el talón traccionado
en equino. El pie plano rígido también puede deberse a causas adquiridas: procesos inflamatorios
que involucran a las articulaciones subastragalina y mediotarsiana como la artritis reumatoídea o
una artritis traumática secundaria a fracturas que comprometan la subastragalina.

Enfentamiento
-Borde medial del pie: Con apoyo para determinar el grado de depresión del arco longitudinal
medial. Observando el talón con apoyo también se puede apreciar si hay cierto grado de equino
del retropié. También se debe examinar al niño sobre puntas de pies para ver si el talón se invierte

37
hasta posición neutral o algo de varo. Si la posición del talón se mantiene en valgo se trata de un
pie plano rígido.
-Borde lateral del pie: Ver si es cóncavo y si hay una abducción del mediopié y una columna lateral
cóncava.
Si el paciente se logra apoyar sobre el borde medial y el lateral del pie significa que su musculatura
peroneal y tibial, y la articulación subtalar están funcionando normalmente.
El paciente también debe examinarse sentado para evaluar la fuerza de los músculos del pie y el
ROM pasivo de tobillo y articulación subtalar.
Debe examinarse el calzado: el desgaste normal es en el aspecto lateral del talón. Si no hay
desgaste del talón puede deberse a un tendón de Aquiles acortado. Un abombamiento del borde
medial del zapato puede estar traduciendo un pie plano flexible.
Se debe recordar el examen completo (de la marcha, la columna y ambas extremidades inferiores),
en busca de cualquier otra causa de pie plano.

Imágenes:
Rara vez se indican radiografías en pacientes con pie plano flexible asintomático.

Tratamiento:
Dado que el uso de plantillas, órtesis o calzado especial no han demostrado ser útiles en la
formación del arco, debemos evitar el uso de estos dispositivos que en la mayoría de los casos
incomoda a los niños y constituye un gasto económico innecesario. Las indicaciones de
tratamiento ortopédico son: dolor de pierna o pie, desgaste anormal del calzado, deformidad
progresiva o patología neuromuscular. El tratamiento consistirá en plantillas tipo UCBL o con realce
medial, a nivel del navicular, con el fin de elevar y sustentar el arco medial del pie, mejorando la
sintomatología. En ningún caso se pretende corregir la deformidad. Si el Aquiles o los peroneos
están tensos se pueden elongar con ejercicios, manualmente o con yesos seriados.
El tratamiento quirúrgico del pie plano flexible es muy infrecuente y no debe realizarse en niños
menores de 10 años. Está indicado en pie plano con dolor intratable médicamente, alteraciones de
la marcha y cuando se produce severa hiperkeratosis medial.
En pie plano rígido neurológico como en parálisis cerebral el pie generalmente está en equino-varo
y requiere cirugía correctiva.

POLITRAUMATIZADO
Politraumatizado es aquel individuo que como consecuencia de un accidente o acto provocado,
determina lesiones de 2 o más sistemas o aparato orgánicos que ocasionan riesgo vital. La
mortalidad tiene una distribución trimodal: en la primera etapa, la muerte sobreviene en los
primeros segundos o minutos después del accidente y generalmente es debido a laceraciones
cerebrales, lesiones de tronco y médula espinal alta, lesiones cardiacas, ruptura de la aorta u otros
grandes vasos. En la segunda etapa, la muerte ocurre durante los primeros minutos o después de
algunas horas de producido el trauma. Se llama a esto la “hora de oro” del paciente crítico, período
en cual se puede realizar la evacuación y resucitación rápida para reducir la incidencia de muerte
en esta etapa. En esta fase la muerte sobreviene como consecuencia de un hematoma subdural o
epidural, hemoneumotórax, rotura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones
múltiples asociadas con hemorragia severa. En la tercera etapa, la muerte sobreviene varios días o
semanas después del traumatismo y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple.

Manejo

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I. PREPARACIÓN
Fase Prehospitalaria: Manejo ABCDE, inmovilización adecuada del paciente y traslado inmediato al
sitio más cercano y apropiado, de preferencia a un centro especializado en trauma. Obtener
información necesaria de los sucesos, mecanismo, avisar al centro.
Fase Intrahospitalaria: Equipo adecuado para manejo de vía aérea, soluciones intravenosas
cristaloides tibias, equipo para monitorización asegurar la presencia inmediata del personal de
laboratorio y rayos X.

II. TRIAGE
Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus
necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su atención. El tratamiento se
lleva acabo en las prioridades del ABC. Se atiende primero a los pacientes con problemas que
ponen en peligro inmediato la vida, los que tienen lesiones múltiples. Dar prioridad a los pacientes
que tienen mayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material y
personal.

III. REVISIÓN PRIMARIA

A. Vía Aérea con Control de la Columna Cervical
Se deben realizar las maniobras para establecer una vía
aérea permeable protegiendo simultáneamente la columna cervical (elevación
del mentón y levantamiento de la mandíbula)
.
Mantener un inmovilizador de columna adecuado.
B. Respiración y Ventilación
Para evaluar la ventilación,
el tórax del paciente debe estar expuesto.
Las lesiones que pueden alterar en forma aguda la ventilación son: el neumotórax
a tensión, el tórax inestable con contusión pulmonar, el hemotórax masivo y el neu
motórax abierto. Estas lesiones deben ser identificadas en la revisión primaria.
C. Circulación con Control de Hemorragia
La hipotensión
debe considerarse de origen hipovolémico hasta que
se demuestre lo contrario. Evaluar: estado de
conciencia, el color de la piel y el pulsos centrales (femoral, carotídeo).Control hemorragias por
presión directa sobre la herida. No deben utilizarse torniquetes excepto en circunstancias
inusuales, como la amputación traumática de una extremidad, ya que lesionan los tejidos y causan
isquemia distal.
D. Déficit Neurológico (Evaluación Neurológica)
Los pacientes con un score de GCS menor o igual a 8 se considera que está en un coma y requerirá
alguna forma de control de la vía aérea.

39
E. Exposición/Control Ambiental
Para facilitar el examen y una evaluación completa el paciente debe ser desvestido
totalmente. E
s importante cubrirlo con cobertores tibios para evitar hipo
termia.

IV. RESUCITACION
A. Vía Aérea
Ante
cualquier duda sobre la capacidad del paciente de mantener la integridad de
su vía aérea, se debe establecer una vía aérea definitiva.
B. Respiración Ventilación/Oxigenación
La intubación endotraqueal, ya sea por vía nasal u oral, es la forma definitiva de con
trolar la vía aérea en los pacientes que la tienen comprometida
. Este proce
dimiento se debe realizar protegiendo en forma continua la columna cervical. En
aquellos casos en que la intubación endotraqueal está contraindicada o no puede rea
lizarse debe establecerse la vía aérea quirúrgica. Todo paciente traumatizado debe recibir oxígeno
suplementario. Si no está intubado, para obtener una óptima oxigenación lo debe recibir mediante
una mascarilla con reservorio.
C. Circulación
Control de la hemorragia mediante presión directa o intervención quirúrgica.
Se deben establecer un mínimo de dos vías intravenosas con catéteres de gran cali
bre, extraer sangre para determinar clasificación sanguínea, realizar pruebas cruzadas, estudios
hematológicos y químicos basales, incluyendo pruebas de embarazo para todas las mujeres en
edad fértil e iniciar una terapia vigorosa con cristaloides.

V. AUXILIARES DE LA REVISION PRIMARIA y LA RESUCITACION

Monitoreo: Frecuencia cardíaca y respiratoria, GSA, Sat oxígeno, presión arterial, ECG.
Catéteres Urinarios y Gástricos
 Sonda urinaria: Diuresis horaria es un parámetro indicador muy sensible del estado de la
volemia del paciente y refleja la perfusión renal. La colocación de sonda vesical
transuretral está contraindicada en pacien

40
 tes en quienes se sospecha ruptura uretral (
sangre en el meato urinario, equimosis perineal, sangre en
escroto, próstata elevada o no palpable durante el examen digital del recto,
o una fractura pélvica). De acuerdo con esto la sonda urinaria no se debe inser
tar antes de hacer un examen rectal y de genitales. Si se sospecha lesión de uretra
se debe confirmar la integridad de ésta mediante una uretrografía retrógrada antes
de insertar la sonda.
 Sonda nasogástrica: Evitar o reducir la distensión gástrica y disminuir el riesgo de
broncoaspiración. Cuando existe una fractura de la lámina cribosa del etmoides la sonda
gástrica debe insertarse por vía oral para prevenir el paso a cavidad craneal.
Rayos X y Estudios Diagnósticos: No deben retrasar la resucitación del paciente. La radiografía de
columna cervical, anteroposterior (AP) de tórax y AP de pelvis pueden dar información que guíe los
esfuerzos de resucitación del paciente con trauma cerrado. Solicitar otras proyecciones según
sospecha clínica. El lavado peritoneal diagnóstico y el ultrasonido abdominal son procedimientos
útiles en la detección temprana de hemorragia intraabdominal oculta.

VI. CONSIDERACIONES PARA EL TRASLADO DE PACIENTES

Durante la revisión primaria y la fase de resucitación, el médico que evalúa al paciente
generalmente tiene una información suficiente para indicar la necesidad de traslado a
otro hospital.

VII. REVISIÓN SECUNDARIA

Consiste en una revisión de cabeza
a pies, por ejemplo, una historia completa y examen físico, incluyendo una nueva eva
luación de todos los signos vitales.
Cabeza: Lesión de Cráneo/Maxilofacial : El TEC cerrado se asocia significativamente a la
morbimortalidad del paciente politraumatizado.
Cuello y lesiones cervicales:
Los pacientes con sospecha de lesion de la vía aérea se presentan con ronquera, hemoptisis,
crepitación, disfonía, y/o obstrucción de la vía aérea.
Trauma torácico: Las lesiones que requieren intervención terapéutica inmediata incluyen que los
neumotórax a tensión, el neumotórax abierto, tórax volante, hemotórax masivo, y taponamiento
pericardico.
 Neumotórax a tensión: Desviación traqueal, hipotensión, y ruidos respiratorios
hipersonoros en el lado afectado pueden ser señales clínicas de esta condición. Cateter o
bránula grande en el segundo espacio intercostal en la línea media clavicular o en el cuarto
espacio intercostal en la línea axilar anterior. Esto debe ser seguido inmediatamente por
una toracotomía con tubo drenaje con aspiración cerrada.
 Neumotórax abierto: Poner un apósito no absorbente que cubra la herida y afianzarlo a
tres lados, permitiendo al aire así escapar del espacio pleural. Una toracotomía con tubo
cerrado debe realizarse entonces. La herida debe desbridarse y seguidamente cerrada.
 Tórax volante: Ocurre cuando se fracturan dos o más costillas en por lo menos dos lugares.
Esto produce movimiento paradójico del tórax con esfuerzo respiratorio. El tratamiento
incluye intubación endotraqueal y ventilación con presión positiva para estabilizar la pared
del tórax.
 Hemotórax masivo: Acumulación de 1500 ml de sangre dentro del tórax. Esto
normalmente e inicialmente se diagnostica y trata con una toracotomía con tubo cerrado.
La sangre debe coleccionarse en un dispositivo de autotransfusión y debe devolverse al

41
 paciente. Varios de estos pacientes, particularmente aquellos con sangrado persistente
mayor a 200 ml/hora, requerirán toracotomía.
Taponamiento cardíaco: La tríada de Beck que es un grupo de signos clínicos que incluye
hipotensión, ruidos cardiacos apagados y venas del cuello ingurgitadas (aumento de la presión
venosa) puede estar presente sólo en el 10% a 40% de los pacientes. La pericardiocentesis
también puede proporcionar el diagnóstico así como una opción estabilizadora sin embargo por
ningún motivo es el tratamiento definitivo.
Trauma abdominal: Considerar el lavado peritoneal diagnóstico, CT abdominal, Ultrasonido,
angiografía y laparoscopia diagnóstica. Las lesiones del intestino delgado y su mesenterio son las
lesiones de intestino mas frecuente en traumatismo abdominal cerrado (3 –18%). Un mecanismo
típico es el llamado el “síndrome del cinturón de seguridad” en el cual se produce estallido
intestinal en la zona por debajo del cinturón.
Lesiones Genitourinarias: Hematuria en la escena de trauma abdominal cerrado significativo,
trauma penetrante, o las fracturas pelvianas debe señalar la existencia de una lesión del tracto
urinario. Antes de a poner la sonda Foley, un examen rectal digital e inspección visual rápida del
meatus uretral, escroto, o labios debe realizarse.
Lesiones Musculoesqueléticas: Según sospecha diagnóstica, considerar exámenes a solicitar y
posibles lesiones secundarias neurovasculares asociadas, así como también la posibilidad de un
síndrome compartimental.

VIII. AUXILIARES DE LA REVISIÓN SECUNDARIA

Durante la revisión secundaria se pueden realizar estudios diagnósticos especializados
para identificar lesiones específicas.

IX. REEVALUACIÓN
El paciente traumatizado debe ser reevaluado constantemente para asegurar que no se
pase por alto la aparición de nuevos signos y descubrir cualquier posible deterioro de
los signos encontrados previamente.
Para los pacientes adultos la diuresis horaria deseable es de 0.5 ml/kg/hora. En el
paciente pediátrico mayor de un año de edad es adecuada una diuresis de 1 ml/kg/hora.
Una parte importante en el manejo del paciente víctima de trauma es el alivio del dolor
intenso.

X. TRATAMIENTO MÉDICO DEFINITIVO

Según las lesiones y los recursos del hospital, siempre considerar el traslado para el correcto
tratamiento y bienestar del paciente.

SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR

El Síndrome de dolor lumbar comprende entre su diagnóstico diferencial las siguientes entidades
principales:
- Dolor lumbar puro (mecánico): con o sin desencadenante, aumenta con ejercicio, cede con
reposo, no pasa bajo rodilla, localización variable.
- Dolor con irradiación radicular:
o Lumbociática (N. ciático L2- S1): cara posterior muslo
o Lumbocruralgia (Raíz femoral L2-L4): cara anterior muslo
- Sd fascetario: dolor no sobrepasa la rodilla, aumenta en extensión y con rotación de
tronco, alivia en flexión

42
 - Dolor discógeno: dolor aumenta en flexión
- Sd de claudicación neurológica (raquiestenosis)
- Dolor lumbar inespecífico

El 80% es causa funcional. Las causas raras importantes son los tumores y las metástasis
Hay variadas formas de clasificación: Agudo vs crónico // columna sana (por sobrecarga) vs
columna enferma // causa extrarraquidea vs 2º a enfermedad general
El diagnóstico es clínico.

Lumbago mecánico:
El diagnóstico es clínico no siendo necesario ningún método de imagen: dolor aumenta con mov,
baja con reposo, nunca se irradia mas abajo que la rodilla, localización variable uni o bilateral, con
o sin desencadenante (fuerza realizada) y sin signos de alarma (red flags).
Descartar red flags:
1. Molestias peores en la mañana, alivian con ejercicio, empeoran con reposo, más intensas
nocturnas (p.ej: espondiloartritis anquilosante)
2. Dolor empeora al caminar y con hiperextensión de columna (p.ej estenosis espinal)
3. Dolor agudo, muy intenso, sin razón aparente (p.ej: Aneurisma abdominal)
4. Dolor se irradia bajo la rodilla, empeora con valsalva, se siente como disparo oq uemadura,
lancinante (p.ej: HNP- compresión raiz nerviosa)
5. 1er episodio en menor de 30 años o mayor de 50 (p.ej: infección, tumor, enfermedad
metabólica)
6. Fiebre, baja de peso, enf sistémica (p.ej: infección, tumor)
7. Compromiso esfinteriano (p.ej: estenosis espinal, sd cauda equina, tumor)
8. Trauma grave reciente (p.ej: fractura, espondilolistesis)
9. Uso prolongado de esteroides (p.ej: fx por compresión, infección)
10. Abuso de drogas (p.ej: infección)
11. Duración > 2 meses (p.ej: tumor, infección)

Al examen físico destaca: disminución de flexión y extensión muscular, contractura muscular a la

palpación, sin compromiso neurológico.

A continuación se describen las raíces nerviosas y sus puntos específicos a evaluar al examen físico:

Raíz Músculo Sensitivo / Reflejo

L2 Ileo-psoas Cara anterior muslo
L3 Cuádriceps Cóndilo femoral medial
L4 Tibial anterior Maleolo medial, reflejo Rotuliano
L5 Extensor hallucis longus 1º espacio interortejos
S1 Gastrocnemio-soleo Cara lateral pie, reflejo aquiliano

El tratamiento ideal es preventivo, principalmente disminuyendo la sobrecarga y el sobrepeso.

En relación al tratamiento del cuadro se puede separar en agudo y crónico:
Agudo (<6sem): El lumbago mecánico es autolimitado. El reposo no se recomienda por más de 2
días, y la terapia antiinflamatoria con AINEs no usar por más de 1-2 sem. No usar narcóticos.
Crónico: rehabilitación, tratar causa, tratamiento sintomático.

Lumbociática:

43
Es el 5% de los lumbagos agudos. En la historia destacan ciertos hallazgos indicativos de irradiación
ciática:
Dolor agudo, punzante, irradiado a pierna por posterior hasta el pie, aumenta con valsalva,
disminuye con reposo en posición fetal. Pueden haber parestesias y dolor muscular y ser de inicio
brusco o insidioso.

Ex físico:
• Ver simetría y movilidad columna
• Ex neurológico por raíces (Motor, Sensitivo, Reflejos).
• Lasegue (+): dolor se reproduce al flexionar cadera con rodilla flectada y luego
Extender la rodilla, Gowers-Bragard: se agrega dorsiflexion del pie, TEPE (+): dolor irradiado con
flexión cadera con pierna extendida (sobre 60°), O´Connel: decúbito prono realizar hiperextension
de la cadera reproduciendo dolor crural.
En relación a la etiología de la lumbociática se encuentran: Compresión medular (HNP 90%). Raíces
más frec: L5, S1. Descartar otras causas de dolor neurogénico (5%): raquiestenosis
(espondilolistesis, hipertrofia ligamentos y/o cápsulas facetarias), fracturas, infecciones, neoplasias
(ver signos de alarma)
En cuanto al estudio: Imágenes por lo general no necesarias, a menos q haya cuadro progresivo o
déficit neurológico o previo a cirugía. En esos casos solicitar RNM.

El diagnóstico diferencial comprende entre las principales patologías: lesiones traumáticas

tendinosas y musculares, fracturas y luxofracturas vertebrales, espondilosis, estenosis lumbar,
espondilolistesis congénita o adquirida, AR, espondilodiscitis, bursitis del trocánter mayor, TBC,
brucelosis, tumores, neuropatía diabética, etc.

Tratamiento inicial y derivación: reposo, AINEs por 1 mes, corticoides i.m., corticoides peridurales.
Las indicaciones de cirugía son principalmente: síndrome de cauda equina (emergencia), déficit
neurológico progresivo o dolor persistente después de 4-6 sem de tratamiento, dolor intratable.

SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

Neuropatía más común de la extremidad superior. El túnel carpiano es un túnel fibro-óseo en la
muñeca a través del cual pasan 9 tendones flexores y el nervio mediano. La porción dorsal está
compuesta por los huesos del carpo y el aspecto palmar por el ligamento transverso del carpo. El
nervio mediano se forma por el cordón lateral (C6-7) y medial (C8-T1) del plexo braquial.

Etiología:
STC agudo: Existe un rápido aumento de presión sostenida en el túnel carpiano. El inicio de los
síntomas es súbito y requiere de descompresión quirúrgica urgente. Se produce secundario a
trauma, infección, inyección, hemorragia.
STC crónico: Es la condición más frecuente. El aumento de presión dentro del canal carpiano
produce compresión del nervio mediano.
 Idiopático: Corresponde a la mayoría de los casos. Afecta más a mujeres, y la incidencia
aumenta con la edad. Existe edema e hipertofia del tejido tenosinovial, con mínimos cambios
inflamatorios.
 Anatómico: Anomalías como arteria mediana persistente, infección, ganglión o tumor dentro
del túnel carpiano.

44
 Sistémico: Se asocia a condiciones como obesidad, alcoholismo, diabetes, hipotiroidismo,
artritis reumatoidea, amiloidosis primaria, falla renal, intoxicación por drogas. También puede
ocurrir durante el embarazo con una incidencia del 20-45%, típicamente durante el primer
trimestre y que ceden en el postparto.
 Ocupacional: Uso repetitivo de muñecas y dedos y al operar maquinaria vibratoria.

Clínica: Se presenta con edema, dolor y parestesia en dedos pulgar, índice, medio, principalmente,
y puede comprometer el anular y meñique. También hay dolor en la muñeca, que se puede irradiar
hacia proximal Generalmente empeoran en la noche y con actividades como manejar, tomar
objetos. Al examen físico, realizar examen del cuello y extremidad superior. Exámenes sensitivos
con monofilamento, sensibilidad vibratoria, discriminación de 2 puntos (sobre 6 mm es positivo).
Test Phalen donde se flectan las muñecas durante 60 segundos y es positivo si aparecen síntomas.
Test Tinel: se percute en el aspecto volar de la muñeca, sobre el nervio mediano. Test compresión
carpiana (Durkan): Aplicación directa de presión con ambos pulgares en el tunel carpiano durante
30 segundos.

Estudio: Las radiografías de muñeca aportan escasa información de manera que no se solicitan de
rutina. Como examen complementario, es útil la electromiografía.

Tratamiento:
Médico: Incluye inyección de esteroides, inmovilización de la muñeca (durante la noche y en forma
intermitente durante el día), uso de AINEs, complejo vitamina B, rediseño de estación de trabajo,
acupuntura, yoga.
Quirúrgico: Consiste básicamente en la liberación del túnel carpiano, de forma abierta o
endoscópica.

SOLICITUD DE IMÁGENES RADIOLÓGICAS SEGÚN SOSPECHA DE

FRACTURA
Set de trauma hombro: AP, axial de escápula, axilar (limitada por abducción de brazo)
Politraumatizado: Rx torax AP-L, cervical lateral, Pelvis AP
Columna cervical baja-torácica-lumbar: AP-L, panorámica (en evaluación de escoliosis)
Columna cervical alta: transoral

EESS:
Clavícula: AP, 45 grados inclinación cefalocaudal
Disyunción acromioclavicular: AP comparativa de hombro, axilar
Húmero: AP-L
Codo: AP-L-oblicua
Antebrazo: AP-L
Muñeca: AP-L
Escafoides: AP-L-oblicua-muñeca cubitalizada (4 proyecciones)
Carpo-Metacarpianos: mano AP-oblicua
Falanges: dedo AP-L

EEII:
Pelvis: AP, inlet, outlet
Cotilo: Pevis AP, alar y obturatriz

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Cadera: Pelvis AP, cadera AP, axial verdadera
Femur: AP-L
Rodilla: AP-L, túnel, axial de rótula
Pierna: AP-L
Tobillo: AP-L, mortaja
Calcáneo: Lateral, axial
Tarso-Metatarsianos: Pie AP-L-oblicuo
Falanges: dedo AP-L

TRAUMA DE PARTES BLANDAS

El tipo de fractura es una buena guía para saber la magnitud de la energía aplicada. Cuanto mayor
sea la energía disipada al producirse la fractura, más graves serán las lesiones asociadas de los
tejidos blandos. En la evaluación de una factura, es importante evaluar si se trata de una fractura
expuesta o no, si existe compromiso neurológico o vascular, daño muscular, síndrome
compartimental. En cuanto al compromiso de partes blandas, este ha adquirido importancia en
cuanto al pronóstico, dado que la perfusión ósea de la diáfisis depende tanto de la arteria
intramedular como de los tejidos blandos y vascularización perióstica. La clasificación de Tscherne
permite evaluar este daño:

Clasificación de las lesiones cerradas: Tscherne y Oestern 1982

C 0: Poca o ninguna lesión de tejidos blandos; fractura simple; mecanismo indirecto.

C I: Existe contusión de los tejidos blandos. Tipo de fractura generalmente simple

C II: Existe erosión profunda, contusión localizada. Se trata de un traumatismo tangencial. Se

puede asociar a un síndrome compartimental. Puede tratarse de una fractura compleja (a 2
niveles), en general el mecanismo es directo.

C III: Existe una erosión profunda, contaminación, contusión difusa. En general se trata de un
traumatismo tangencial, pueden haber signos de un síndrome compartimental. Puede ser una
fractura compleja, generalmente el mecanismo es directo.

C IV: La erosión es profunda, gran contaminación. El traumatismo es tangencial, hay

despegamiento, generalmente asociado a signos de síndrome compartimental. Generalmente se
trata de una fractura compleja, producida por un mecanismo directo. Puede haber lesión vascular
asociada.

Objetivos del tratamiento:

- Mantener la perfusión de los tejidos
- Prevenir la necrosis
- Evitar la infección
- Detectar un posible síndrome compartimental:
1. Dolor permanente insoportable
2. No mejora con los analgésicos
3. Dolor a la movilidad pasiva de los músculos.
4. La ausencia de pulso, palidez, parestesias, déficit sensorial son signos tardios.

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TRAUMA RAQUIMEDULAR
Se define como toda lesión de la columna vertebral, asociada a una lesión neurológica que puede
comprometer a la médula espinal, raíces o cauda equina. Esta lesión puede ser reversible o
irreversible. La causa más frecuente son los accidentes de tránsito (44%). El nivel más frecuente de
trauma es la región cervical media baja (C5-C6) y el siguiente lugar es la unión toracolumbar. Hasta
un 50% de pacientes con TRM tienen otras lesiones asociadas.

Los mecanismos de lesión pueden ser directos o indirectos. Los más frecuentes son los indirectos y
dentro de estos, la hiperflexión e hiperextensión, ya sea disruptiva o compresiva; compresión axial;
rotatorios.

SÍNDROMES MEDULARES

1. Síndrome de sección medular: Es una sección horizontal completa, que causa la pérdida de todo
tipo de sensibilidad, movimientos voluntarios y reflejos por debajo del sitio de la lesión.
2. Síndrome de hemisección medular: También llamado Síndrome de Brown-Séquard. Pérdida de
función motora ipsilateral y pérdida de función sensitiva contralateral.
3. Síndrome Medular Central: Generalmente por una hiperextensión aguda en pacientes mayores
con estenosis del canal cervical de tipo adquirido. Presentan debilidad motora de los miembros
superiores (especialmente musculatura intrínseca de la mano) con menor compromiso de
miembros inferiores, existen también alteraciones sensitivas por debajo del nivel de la lesión y
hallazgos mielopáticos tales como retención urinaria.
4. Síndrome Espinal Anterior: Su cuadro clínico cursa con paraplejia bilateral, con alteración de la
sensibilidad al dolor y temperatura, con cordones posteriores conservados.
5. Síndrome Espinal Posterior: Dolor y parestesias en cuello, extremidades superiores y torso.
6. Síndrome del Cono Medular: Clínicamente se presenta de forma súbita y bilateral, hay poco
dolor localizado hacia el periné, hipoestesia en silla de montar con disociación sensorial, así como
incontinencia urinaria y solamente los reflejos aquileanos están diminuidos.
7. Síndrome de la Cauda Equina: Sus manifestaciones son graduales y preferentemente bilaterales,
con retención urinaria, disminución del tono anal, anestesia en silla de montar, paresia de
miembros inferiores. Las alteraciones de la sensibilidad pueden ser asimétricas, con dolor lumbar
que puede tener irradiación ciática, ausencia de reflejos patelares y aquileanos, además de
disfunción sexual.

El estado de shock espinal se refiere a la pérdida total de función motora y sensitiva distal al nivel
de a lesión. En el examen físico, existe parálisis fláccida y anestesia hacia distal, arreflexia
osteotendínea, pérdida del tono vasomotor y esfinteriano. Este estado dura un período variable
entre 24 hrs hasta 6 semanas. La reversión del shock espinal se manifiesta por reaparición de
reflejos osteotendíneos, tono muscular, puede aparecer hiperreflexia y espasticidad.

Cuando la lesión ocurre a un nivel más alto, cervical bajo o torácico, el paciente se presenta en un
estado de shock neurogénico, caracterizado por hipotensión asociado a bradicardia.

CLÍNICA
Se debe sospechar en un paciente que presenta dolor intenso en columna, con dificultad para
mover extremidades. También debe sospecharse en un paciente que se presenta con un TEC (25 a
50% de traumas cráneo-faciales se acompañan de lesión cervical).

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Dentro de la valoración se deberán de seguir los siguientes pasos:
Historia orientada: Mecanismo de la lesión (flexión, extensión, trauma directo, etc), compromiso
de conciencia, debilidad de brazos o piernas en algún momento después del trauma,
adormecimiento u hormigueo posterior al trauma.
Palpación completa de la columna vertebral: En paciente acostado e inmovilizado, buscar
aumento de volumen, crepitación, edema, deformidad o signo del escalón. Al movilizarlo, hacerlo
en bloque.
Examen neurológico: Debe evaluar motricidad, sensibilidad, reflejos y función autonómica.
 Función motora: Evaluar con escala de evaluación M0-M5. Evaluar además grupos
musculares por raíces: C5 (flexores del codo), C6 (extensores muñeca), C7 (extensores
codo), C8 (flexores interfalángicos distales), T1 (intrínsecos de la mano), L2 (flexores de la
cadera), L3 (extensores de la rodilla), L4 (dorsiflectores del tobillo), L5 (extensor ortejo
mayor), S1 (gastro-sóleo). Otorgar puntaje de 0-5.
 Función sensitiva: El nivel de lesión sensitiva se determina inicialmente para sensibilidad
dolorosa, sirviendo como esquema que la sensibilidad C1 a C4 está en la cara anterior del
cuello, C5 a C8 en la extremidad superior y en la cara anterior del pecho T1, T4 es la areola
mamaria y T10 incluye el ombligo. T12 y L1 en el pliegue inguinal. L2 a L4 en la cara
anterior de la extremidad inferior, dejando el pie para L5 y S1. La sensibilidad S2 hacia
abajo es cara medial de muslos y región perineal. Completar con sensibilidad postural
(dedo gordo del pie) que puede estar conservada en ausencia de sensibilidad al tacto y
dolor.
 Reflejos: Examinar presencia o ausencia de ROT, reflejo cremasteriano, bulbocavernoso.
por raíces y examen rectal para valoración de la contracción voluntaria del esfínter anal.
 Función autonómica: Control esfinteriano anal y vesical, motricidad intestinal, priapismo.

MANEJO
En el sitio del accidente, junto con el manejo del ABC, se debe transportar a todo paciente
traumatizado en una posición neutra, sin angular la columna en ninguna dirección, por lo cual, se
debe colocar un collar rígido conjuntamente con una tabla larga. Debe mantenerse al paciente
inmovilizado hasta que se descarte la posibilidad de lesión. Aportar oxígeno por bigotera o
mascarilla y en los casos que lo amerite, recurrir al manejo avanzado de la vía aérea, Colocar 2 vías
venosas periféricas para aporte de cristaloides. Utilizar herramientas de monitoreo de presión
arterial, frecuencia cardíaca, temperatura, Saturación de oxígeno, ECG, diuresis (por medio de S.
Foley, si no hay signos de lesión uretral). Usar SNG para prevenir el vómito y posibilidades de
broncoaspiración. No olvidar las medidas de protección gastroduodenal, ya que son propensos a
desarrollar úlceras por stress. Al mismo tiempo que se realizan estas maniobras iniciales, realizar
un correcto examen físico para determinar el nivel clínico de la lesión así como también para
buscar lesiones asociadas. Respecto al uso de corticoides, este es controvertido. Su uso se
fundamenta principalmente en los estudios NASCIS, que sugieren que la Metilprednisolona (MTP)
disminuiría el edema, la inflamación y los radicales libres, protegiendo así la médula.

Estudio NASCIS III (1998): la dosis de Metilprednisolona es la siguiente:

- < 3hr de evolución de TRM: 30mg/kg ev bolo + 5.4mg/kg ev de MTP por 23 hrs restantes.
- > 3 hrs y < 8hrs de evolución de TRM: 30mg/kg ev bolo + 5.4mg/kg ev de MTP por 48 hrs.
Con Metilprednisolona se vió una recuperación de hasta un 20% de función motora (versus 8% sin
MTP) en pacientes con parálisis, y hasta un 75% (versus 60%) en pacientes con paresia.

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Si el paciente está en shock neurogénico, las medidas generales son sencillas y consisten en la
elevación de las extremidades, para facilitar el retorno de volumen, uso de dosis pequeñas de
atropina y en caso necesario de Fenilefrina.
Considerar medidas de proflaxis de TVP (medias antitrombóticas, heparina), prevención de
complicaciones pulmonares (apoyo kinésico, nebulizadores, aspiración secreciones), medidas
preventivas de úlceras por presión (taloneras, colchón antiescaras, cambios de posición).
Una vez estabilizado el paciente se procede al estudio radiológico.

ESTUDIO
Radiografías: El paciente inicialmente se puede estudiar con la misma tabla espinal. El estudio
inicial debe incluir radiografías AP y laterales de toda la columna, incluyendo proyección cervical
transoral. La placa lateral cervical debe siempre incluir la primera vértebra torácica. Placas
especiales como la proyección de Twinning (en nadador) y, ocasionalmente tomografías, son
necesarias en algunos pacientes para evaluar detalladamente esta área. Estas radiografías deben
solicitarse a todo paciente conciente (sobrio) que refiera dolor cervical, o déficit neurológico, a
todo politraumatizado o paciente con trauma cráneo-facial, y a todo paciente con antecedente de
trauma y compromiso de conciencia.
En las radiografías se debe evaluar el alineamiento vertebral, determinar el diámetro del canal
raquídeo, altura cuerpos vertebrales, forma cuerpos vertebrales, altura espacio intervertebral,
partes blandas prevertebrales (a nivel de C3, aproximadamente 4 mm).

TAC: Especialmente útil para evaluar la parte baja de la columna cervical que no se logra ver bien
en radiografías. Útil para demostrar fracturas o compromiso del canal en TRM.

RMI: Señala con precisión la médula, los discos y vértebras, además de hematomas u otras
lesiones de partes blandas. Es extremadamente útil para evaluar pacientes con déficit neurológico
establecido o progresivo, o lesión medular. Puede complementar pero no reemplaza al TAC.

TRATAMIENTO DE LA LESIÓN DE COLUMNA VERTEBRAL

El tratamiento definitivo será de acuerdo al tipo de lesión, pudiendo ser quirúrgico o médico.

Tratamiento Médico: Desde el punto de vista médico podemos realizar la reducción de la fractura
o listesis mediante diversos procedimientos como la tracción esquelética y la posterior colocación
de algún tipo de órtesis de acuerdo al sitio de la lesión, ej: la utilización de Halo vest en caso de
lesiones cervicales o de un corsé tipo Taylor o Jewett en lesiones torácicas bajas o de la unión
toracolumbar, ya sea como tratamiento único o complementario a una cirugía.

Tratamiento Quirúrgico: Generalmente la terapéutica quirúrgica consta de dos partes: la

descompresión del canal medular que puede estar ocupado por hueso, fragmentos de disco o un
hematoma, y la posterior estabilización de la columna mediante alguno de los múltiples sistema de
artrodesis con que se cuenta actualmente, esto con el fin de mantener alineada la columna, evitar
dolor y deformidades tardías y evitar un daño secundario a la inestabilidad. Estos dos
procedimientos se realizan habitualmente dentro de un mismo tiempo quirúrgico.

Terapia de Rehabilitación: Es necesario desde las etapas más tempranas iniciar la fisioterapia
mediante ejercicios activos y pasivos, además de mantener las articulaciones en una posición
fisiológica para su posterior rehabilitación. Se recomienda el uso de férulas para mantener los

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tobillos en un ángulo de 90 grados. Posteriormente se busca desarrollar vigor muscular sobre
extremidades superiores si está conservada y una base rígida de extremidades inferiores por
espasticidad en extensión o por férulas metálicas que permitan la estación de pie con apoyo para
luego marchar con barras paralelas y eventualmente con bastones. También se les enseña el uso
de silla de ruedas en la forma que le convenga al tipo de invalidez y por último terapia de apoyo
psicológico y terapia ocupacional.

TUMORES ÓSEOS
Los tumores óseos son lesiones poco frecuentes. La metástasis son los tumores malignos más
frecuentes en el hueso.
En cuanto a los tumores óseos primarios considerar que:
1. Predominantemente ocurren en las primeras 3 décadas de la vida.
2. Los tumores primarios benignos son más frecuentes que los malignos.
3. El tumor óseo benigno más común es el osteocondroma (20 % de todos los tumores
óseos y 44% de los tumores óseos benignos) le siguen en frecuencia fibroma no
osificante, y encondromas.
4. Algunos tumores óseos primitivos son difíciles de clasificar como benignos o
malignos, un ejemplo lo es el T. de células gigantes que es muy agresivo localmente
pero raramente da metástasis.
5. De las lesiones óseas primitivas malignas el osteosarcoma y el Mieloma Múltiple
tienen la más alta incidencia seguidos por el condrosarcoma y el sarcoma de Ewing.

Presentación clínica
Dolor: Constante, en reposo y especialmente nocturno, a veces puede presentarse dolor articular.
Masas: Puede o no puede ser dolorosa, describir patrón de crecimiento.
Deformidad: Las lesiones tumorales óseas pueden afectar el crecimiento, desarrollo óseo.
Fracturas: La localización más frecuente de las facturas patológicas como consecuencia de un
cáncer metastásico es la columna vertebral.
Hallazgo: Por una radiografía o cuando una cintigrafía es realizada por otra razón.

Evaluación clínica
Los aspectos a continuación son importantes para realizar una adecuada aproximación diagnóstica.
Edad: Es un antecedente que presenta un valor superior en lo referente a precisar una posibilidad
diagnóstica (Tabla 1).
Sexo: Algunos tumores tienen una predilección por un sexo determinado (por ejemplo Tumor de
células gigantes es más frecuente en pacientes de sexo femenino y Oteosarcoma ocurre mas a
menudo en los pacientes varones).
Raza: La raza del paciente es de limitada relevancia excepto tal vez para el Sarcoma de Ewing el
cual es raro en individuos negros.
Obviamente, se deben complementar estos datos con los antecedentes clínicos, médico-
quirúrgicos del paciente, ejemplo, ante un antecedente de cáncer pulmonar, sospechar metástasis.

Examen físico
Presencia o ausencia de una masa, incluir la presencia o ausencia de atrofia, limitación funcional,
el estado neurovascular distal del miembro afectado, presencia o no de adenopatías.

Exámenes de Laboratorio

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En general, tienen valor limitado en el diagnóstico y estudio de los tumores óseos.

Tabla 1: Distribución por edad de las lesiones tumorales óseas

Edad Maligno Benigno
0 a 10 Leucemia Osteomielitis
Metástasis neuroblastoma Displasia osteofibrosa
Metást. Rabdomiosarcoma
Sarcoma de Ewing’s
0 a 20 Quiste óseo simple
10 a 20 Osteosarcoma Condroblastoma
Leucemia Osteoma osteoide
Adamantinoma Fibroma no osificante
Sarcoma de Ewing’s Granuloma eosinofilo
Displasia fibrosa
10 a 30 Sarcoma de Ewing’s Osteocondroma
Encondroma
Fibroma condromixoide
Osteoblastoma
Fibroma desmoplástico
Quiste óseo aneurismático
15 a 35 Osteoma
20 a 40 Sarcoma paraostal Tumor de células gigantes.
30 a 40 Fibrosarcoma
Hemangioendotelioma
Sarcoma de cel. Reticulares
Linfoma
30 a 50 Condrosarcoma
30 a 60 Cordoma
40 a 60 Enf. Ósea metástasica Hiperparatiroidismo
Mieloma M Enfermedad de Paget
Sarcoma de Paget Mastocitosis
Sarcoma postradiación
Condrosarcoma
Fuente: AAOS Instructional Course Lectures, Volume 48, 1999

Radiografía
Debemos poner especial atención en los siguientes puntos:
1. Tipo de hueso afectado: Conocer el sitio anatómico es crucial para el diagnostico de tumores
óseos. Algunos tumores tienen predilección por el esqueleto axial, mientras que otros ocurren
principalmente en los huesos largos.
2. Región del hueso afectado: La particular localización de un tumor dentro del hueso puede
proveer claves para su identificación. La ubicación dentro de un hueso largo tiene importancia
diagnostica.
3. Situación de la lesión dentro del hueso: Describir si compromiso es central-excentrica o
cortical-subcortical-supracortical.
4. Tamaño de la lesión: Es un dato importante para considerar la magnitud de la posible exéresis
de la lesión.

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5. Carácter de la lesión: Si es osteolítica, osteoblástica o mixta.
6. Límites (zona de transición): Si es amplia o pobremente demarcada, o si esta tiene una
apariencia permeativo, entonces la lesión es agresiva, lo que puede indicar un tumor maligno.
7. Reacción perióstica: Esto se refiere cuando un tumor destruye la corteza, la modifica o causa
formación de nuevo hueso.
8. Compromiso de partes blandas: Significa la ruptura de la cortical y la progresión e infiltración
de la masa tumoral fuera del hueso.
9. Densidad del tejido tumoral/ contenido o matriz: Ocasionalmente existen dentro de la lesión
tumoral tejidos que pueden presentarse radiológicamente como vacío de contenido de partes
blandas (Quiste óseo simple), contenido de tejidos blandos (Tumor de células gigantes),
corpúsculos o masas de tejidos parcialmente calcificados (Condromas, condroblastomas
epifisiarios), fino trabeculado calcificado como en panal de abejas (defecto fibroso
metafisiario) etc. Los patrones de mineralización (calcificación y osificación), son de ayuda en la
identificación de algunos tumores. Osificación es mineralización de la matriz que confiere la
apariencia de organización o estructura. La calcificación es una mineralización no estructurada
la cual se aprecia en la radiografía simple más desordenada y densas que la osificación. Áreas
calcificadas en una lesión orientan a un proceso cartilaginoso o condroideo, mientras que
lesiones con contenido u áreas osificadas nos indicarán presencia de tumor formadores de
hueso u osteoide.

La conjugación de estos 9 elementos previamente mencionados nos dará una impresión sobre los
caracteres sugerentes de benignidad o malignidad, grado de agresividad local y velocidad aparente
de crecimiento de la lesión, sobre todo si tenemos radiografías previas.

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